Hướng dẫn điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em

Chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em do nhiều nguyên nhân trong đó có virus sởi tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai.

Định nghĩa: Viêm phổi cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (< 14 ngày) của đường hô hấp dưới mắc phải ở cộng đồng dẫn đến ho, khò khè, thở nhanh và co rút lồng ngực.

Mức độ bằng chứng cho Guideline

Mức độ bằng chứng

Định nghĩa

Mức dùng cho guideline

Ia

Tập hợp nhiều nghiên cứu hệ thống gần đây để trả lời câu hỏi quan tâm

A+

Ib

Một hoặc nhiều nghiên cứu riêng lẻ để trả lời câu hỏi quan tâm

A-

II

Một hoặc nhiều nghiên cứu lâm sàng tiền cứu để trả lời câu hỏi nhưng không đủ độ chặt chẽ

B+

III

Một hoặc nhiều nghiên cứu lâm sàng hồi cứu để trả lời câu hỏi như không đủ độ chặt chẽ

B-

Iva

Ý kiến phối hợp của nhiều chuyên gia

C

Ivb

Thông tin khác

D

PGS.Ts. Nguyễn Tiến Dũng - Trưởng khoa Nhi BV Bạch Mai khám bệnh tại giường

Các nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng

Độ nhạy của nhịp thở trong chẩn đoán viêm phổi

Nơi nghiên cứu

Nhịp thở ≥ 50 lần/phút

Nhịp thở ≥  40 lần/phút

2-11 tháng

1-4 tuổi

1-4 tuổi

Goroca (Papua New Ghine)

80%

57%

74%

Vellore (Ấn Độ)

89%

57%

71%

Basse (Gambia)

85%

64%

87%

Manila (Philipin)

86%

58%

89%

Maseru (Lesotho)

74%

64%

75%

Hà Nội (Việt Nam)

76.6%

47.9%

77.2%

 

Độ nhạy của ran ẩm trong chẩn đoán viêm phổi

Nơi nghiên cứu

Số bệnh nhân

Tuổi

Độ nhạy trong chẩn đoán

Niu Haven (Hoa kỳ 1982)

133

0-15 tuổi

33%

Boston (Hoa kỳ 1986)

125

0-17 tuổi

57%

Baltimore (Hoa kỳ 1988)

155

0-19 tuổi

43%

Nairobi (Kenia 1989)

150

0-5 tuổi

66%

Hà Nội (Việt Nam)

125

0-5 tuổi

46.4%

 

Sự thống nhất trong nghe ran ẩm

Nơi nghiên cứu

Số bệnh nhân

Số thầy thuốc

Sự phù hợp

(chỉ số Kappa)

Durbam (Hoa kỳ 1986)

31

6

Kém (0,21)

London (Anh quốc 1988)

24

24

Khá (0,30-0,44)

(Kappa = 1 là phù hợp hoàn toàn không phải ngẫu nhiên)

Rút lõm lồng ngực - Định nghĩa theo WHO

- Rút lõm lồng ngực gặp trong viêm phổi nặng

- Liên quan giữa lâm sàng với Xquang

- Co rút lồng ngực và/hoặc thở nhanh > 50 lần/phút

- Giá trị tiên đoán dương tính là 45%

- Và giá trị tiên đoán âm tính là 83% (II)

Các dấu hiệu khác khi trẻ bị viêm phổi:

- Sốt cao cũng là triệu chứng thường gặp

- Khò khè gặp khoảng 30% ở trẻ lớn VP do mycoplasma.

- Đau ngực hoặc đau bụng (thường liên quan đến tổn thương màng phổi phía cơ hoành)

- Chỉ có 1,6% bệnh nhân đau bụng trong viêm phổi

- Phập phồng cánh mũi, thở rên, bú kém, kích thích và các bất thường khi khám phổi thay

đổi phụ thuộc vào tuổi và độ nặng của bệnh.

- Bỏ bú, thở rên, tím trung tâm gợi ý tình trạng thiếu oxygen nhưng không có độ nhạy và

đặc hiệu cao.

Bằng chứng và khuyến cáo với trẻ viêm phổi

Các bằng chứng

- Trẻ bị viêm phổi cộng đồng thường có sốt, thở nhanh, khó thở, ho, khò khè hoặc đau ngực.

Các biểu hiện này thay đổi theo tuổi (Ivb)

- Thở nhanh thường phối hợp với thiếu oxygen (II)

Khuyến cáo

Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn được đặt ra khi có sốt, ho phối hợp với thở nhanh và

co rút lồng ngực.

Chẩn đoán dựa vào Xquang

Khi nào cần chụp Xquang ngực?

- Nghiên cứu đối chiếu lâm sàng - Xquang trái ngược nhau

- 25% trẻ < 5 tuổi sốt cao ≥  390C và BC ≥  20.000 phát hiện được VP bằng Xquang mà

không có dấu hiệu lâm sàng của VP

- 6% trẻ nhỏ sốt nhưng không có dấu hiệu hô hấp có hình ảnh bất thường trên phim

- Đối chiếu Xquang – Lâm sàng

- Độ nhạy của Xquang trong chẩn đoán VP là 45% và

- Độ đặc hiệu là 92% so với chẩn đoán VP bằng lâm sàng

- Mặt khác, rất khó phân biệt được các bóng mờ phân thùy phổi là do VP hay xẹp phổi

trong viêm tiểu phế quản.

Chẩn đoán dựa vào Xquang không dễ ở trẻ viêm phổi

- Không thống nhất trong nhận định hình ảnh Xquang.

- Tỷ lệ thống nhất kết quả đọc phim cùng giữa các BS thấp

- Xquang không giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây bệnh

- 5/245 trường hợp cần chụp lại phim Xquang để theo dõi sau 4 tuần.

Khuyến cáo về chụp Xquang

- Không cần chụp Xquang thường quy để chẩn đoán VP (A-)

- Trẻ VP nếu không cần nhập viện thì không cần chụp Xquang (A-)

- Cân nhắc chụp Xquang lại cho c ác trẻ VP có hình ảnh tổn thương trên diện rộng, viêm

phổi dạng hình tròn (round pneumonia), xẹp phổi hoặc

- Triệu chứng vẫn dai dẳng, kéo dài dù được điều trị đúng (B+)

Chẩn đoán phân loại trẻ mắc bệnh viêm phổi cộng đồng

Trẻ nhỏ có 1 trong các dấu hiệu sau cần phải nhập viện:

- Bão hòa oxygen < 92% hoặc tím tái

- Nhịp thở > 70 lần/phút

- Co rút lồng ngực

- Thời gian làm dầy mao quản > 2 giây

- Cơn ngừng thở

- Thở rên

- Bỏ bú

- Các bệnh mãn tính kèm theo (Tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính ở trẻ đẻ non, bệnh xơ

nang, giãn phế quản, suy miễn dịch)

Trẻ lớn cần nhập viện khí có một trong các dấu hiệu sau:

- Bão hòa oxygen < 92% hoặc tím tái

- Nhịp thở > 50 lần/phút

- Thời gian làm dầy mao mạch > 2 giây

- Khó thở

- Thở rên

- Các bệnh mãn tính kèm theo (Tim bẩm sinh, bệnh phổi nãm tính ở trẻ đẻ non, bệnh xơ

nang, giãn phế quản, suy miễn dịch)

- WHO đưa thêm suy dinh dưỡng nặng.

Tiêu chuẩn chuyển vào khu điều trị tích cực

- Suy hô hấp nặng cần phải thở máy

- Có biến chứng nhiễm khuẩn huyết

- Không duy trì được SaO­2 > 92% mặc dù được thở oxygen với nồng độ > 0,6 (IVb)

- Shock (IVb)

- Tăng nhịp thở và mạch cộng với suy hô hấp nặng và kiệt sức (IVb)

- Cơn ngừng thở hoặc thở chậm (IVb)

Chẩn đoán nguyên nhân

- Bằng chứng

+ Cấy máu có tỷ lệ dương tính thấp (Ib)

+ Test kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu ít có giá trị

+ Phương pháp sinh học phân tử có ích trong phát hiện virus (Ib)

- Khuyến cáo

+ Chẩn đoán nguyên nhân vi sinh vật gây bệnh cần khuyến khích thực hiện mỗi khi có thể làm được (C) gồm

* Cấy máu

* Cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi

* cấy dịch khí phế quản qua ống NKQ hoặc soi phế quản

* PCR tìm virus gây bệnh ở dịch tỵ, hầu, đờm

* Huyết thanh chẩn đoán vi khuẩn khôg điển hình như M.pneumonia và Chlamydia.

Điều trị kháng sinh ở trẻ mắc bệnh viêm phổi cộng đồng

Tình trạng kháng kháng sinh trên thế giới khác nhau giữa các nước

*Phế cầu

- Tại Mỹ phế cầu không nhạy Penicillin: 51%, kháng Macrolide: 30% (Ib)

- Ở Anh phế cầu không nhạy Penicillin 2006: 6,75 và 2007: 4%

- Tỷ lệ này rất cao ở Pháp và Tây ban nha: 2 – 30% (Ib)

- Phế cầu kháng erythromycin ở Anh năm 2007: 9.3%

- Ngược lại ở Pháp và Ytalia: 35 – 50% (Ib)

* H.influenza

- Tỷ lệ vi khuẩn sinh β - lactamase ngày một tăng

* Tụ cầu

- Tụ cầu kháng Methicillin (MRSA) tăng ở Mỹ, chủ yếu ở bn mủ màng phổi (III)

- Tại Anh, MRSA: 31% trong nhiễm trùng huyết nhưng rất ít gây mủ màng phổi (II).

Tình trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam

Theo ASTS 2003-2004 tại bệnh viện

Kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp

Kháng sinh

Phế cầu (%)

H.influenzae (%)

M.catarrhails (%)

Penicillin

8.4

-

-

Ampicillin

0

84.6

24.2

Cephalothin

14.5

64.3

6.8

Cefuroxime

-

50.0

1.7

Erytromycin

64.6

13.2

17.3

Cefotaxime

0

2.6

4.9

Gentamicin

-

35.1

8.3

Contrimoxazole

62.9

88.6

65.8

cloramphenicol

31.9

73.2

65.8

 

Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh khi trẻ mắc bệnh viêm phổi cộng đồng

- Điều trị kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi bởi vì không thể phân biệt được viêm phổi do vi khuẩn hay virus

- Amoxycillin là thuốc uống được chọn ban đầu. Các thuốc thay thế là co-amoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin (B)

- Có thể thêm macrolides nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu (D) hoặc nghi viêm phổi do mycoplasma/chlamydia hoặc bệnh rất nặng (D)

- Kháng sinh uống an toàn và hiệu quả ngay cả mới một số trường hợp nặng (A+)

- Kháng sinh tiêm cho Viêm phổi nặng có biến chứng hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết hoặc không dung nạp (ví dụ nôn) hoặc có vấn đề hấy thu thuốc qua đường uống.

- Kháng sinh tiêm cho Viêm phổi nặng gồm amoxicillin, co-amoxiclav, ampicillin, penicillin, cefuroxime, cefotaxime hoặc ceftriaxone, gentamicin (D)

- Có thể chuyển sang kháng sinh uống khi bệnh cải thiện nhiều (D)

Không khác biệt giữa pinicillin/ampicillin với cefuroxime trong CAP ở trẻ 3th - 6 tuổi.

Khuyến cáo điều trị kháng sinh

Dưới 2 tháng

Nguyên Nhân

Kháng sinh

VP nặng

Nhập viện

Liên cầu B

Vi khuẩn Gr (-)

Penicilline/Ampicilline + Aminoglycoside

VP rất nặng

Nhập NICU

Liên cầu B

Vi khuẩn Gr (-)

Tụ cầu

Cefotaxime + ampicilline hoặc Carbapenem

± Oxacilline/Vancomycin

 

2 tháng – 5 tuổi

Nguyên nhân

Kháng sinh

VP Nhẹ, trung bình

Điều trị ngoại trú

S.pneumoniae

H.ìnluenzae

Amoxicillin hoặc Amoxi/clavu hoặc Ampicilin + Gentamicin

Dị ứng: Erythromycine, Azithromycine

VP nặng

Nhập viện hoặc ICU

VK Gr(-)…

S.aureus

Cephalosporin 3 + aminoglycoside hoặc Carbapenem + Oxacilline

 

> 5 tuổi

Nguyên nhân

Kháng sinh

VP Nhẹ, trung bình

Điều trị ngoại trú

S.pneumoniae

H.influenzae

M.pneumoniae

C.pneumoniae

Amoxicillin hoặc Amoxi/clavu hoặc

Ampicilin + Gentamicin

Dị ứng: Erythromycine, Azithromycine

VP nặng

Nhập viện hoặc ICU

VK Gr(-)…

S.aureus

M.pneumoniae

C.pneumoniae

Cephalosporin 3 + aminoglycoside hoặc Carbapenem + Oxacilline/Vancomycin

± Macrolides

Meropenem 500mg truyền TM trong 0.5h hoặc 3h giúp cải thin % T > MIC

PD của Meropenem theo thời gian truyền TM

Liệu pháp Oxygen

Dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu oxygen

- Tím trung tâm

- Phập phồng cánh mũi

- Không uống được hoặc không bú được (do suy hô hấp)

- Thở rên liên tục

- Li bì, bán hôn mê

- Co rút lồng ngực nặng

- Thở quá nhanh trên 70 nhịp/phút

- Đầu gật gù theo nhịp thở.

Chỉ định thở oxygen

- SpO2 < 95% và/hoặc

- Có 1 trong các dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu oxygen

Phương pháp thở oxygen

- Canualla (gọng) mũi là lựa chọn hàng đầu

- Cathether mũi hoặc mũi hầu (Nếu không có giọng mũi)

- Đặt nội khí quản thở máy nếu 1 trong 2 phương pháp trên thất bại.

Theo dõi quá trình thở oxygen

- Theo dõi các dấu hiệu sống: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ và các dấu hiệu toàn trạng khác từ 30 phút - 1 giờ 1 lần.

Khi nào ngừng thở oxygen

- Thử cho bệnh nhân ngừng thở oxygen trong 15 phút mà SaO2 = 92 – 95% và tình trạng chung vẫn ổn định.

Phát hiện và điều trị biến chứng bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ

- Nếu trẻ vẫn sốt và tình trạng chung không tốt lên sau 48h điều trị cần khám, đánh giá lại và chụp Xquang ngực để phát hiện biến chứng (D)

- Nếu tràn dịch và tràn khí màng phổi ít - không cần điều trị ngoại khoa mà chỉ cần điều trị KS.

- Nếu tràn dịch nhiều và có suy hô hấp cần phải dẫn lưu màng phổi.

Phòng bệnh

- Cải thiện môi trường

- Vaccin

- Dinh Dưỡng tốt

- Tăng cường miễn dịch.

- Tiêm phòng vaccine

+ Hogà (Bordatella pertusis)

+ H.influenzae type b (Hib)

+ Phế cầu (S.pneumoniae)

+ Cúm

Can thiệp dinh dưỡng và giảm mắc NKHH

Chỉ tiêu

Nhóm chứng

Nhóm can thiệp dinh dưỡng

Số lần mới mắc/trẻ/6 tháng

1.21 ± 0.3

0.54 ± 0.2

(giảm 2.24 lần)

Số ngày mắc trung bình/lần bệnh

3.5 ± 0.5

2.3 ± 0.3

(giảm 35%)

Tỷ lệ trẻ mới mắc bệnh

85.2%

39.0%

 PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng - Trưởng khoa Nhi BV Bạch Mai

adv-content