Chẩn đoán một số bệnh viêm màng não – viêm não thường gặp

Bệnh viêm não Nhật Bản

Viêm não Nhật Bản là loại viêm não thường gặp nhất ở nước ta. Bệnh gặp chủ yếu ở các vùng nông thôn vào mùa xuân-hè-thu. Trẻ em bị bệnh nhiều hơn so với người lớn do chưa có miễn dịch.

Thời gian ủ bệnh kéo dài 6-16 ngày. Virus viêm não Nhật Bản có thể gây sốt đơn thuần, viêm màng não, và viêm não. Ở trẻ em bệnh thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng sốt cao, rối loạn tinh thần, có thể có co giật (hội chứng não cấp). Ở người lớn bệnh ít cấp tính hơn; bệnh nhân mệt mỏi trong một vài ngày, sau đó xuất hiện sốt, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn… Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện tình trạng rối loạn tinh thần, các dấu màng não, liệt vận động, các dấu thần kinh bệnh lý. Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể có các cơn xoắn vặn chi.

Xét nghiệm DNT thường thấy tăng protein vừa phải, tăng tế bào. Thành phần tế bào có thể chủ yếu là bạch cầu đa nhân trong những ngày đầu của bệnh. Trong các trường hợp viêm não không có viêm màng não, DNT có thể hoàn toàn bình thường.

Xét nghiệm chẩn đoán viêm não Nhật Bản có thể thực hiện với DNT và/hoặc huyết thanh của bệnh nhân. Sự có mặt của kháng thể IgM có giá trị chẩn đoán bệnh.

Bệnh viêm não Nhật Bản là một bệnh nặng. Bệnh nhân có thể tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh. Nhiều bệnh nhân có di chứng thần kinh sau giai đoạn cấp của bệnh, bao gồm rối loạn phát triển trí tuệ, động kinh, liệt vận động..). Phụ nữ có thai mắc bệnh viêm não Nhật Bản trong ba tháng đầu và ba tháng thứ hai của thai kỳ có thể bị sảy thai.

Bệnh viêm màng não do quai bị

Là nguyên nhân viêm màng não và viêm não khá phổ biến. Bệnh viêm màng não-não xuất hiện ở khoảng 30-50% số bệnh nhân quai bị; nam mắc nhiều hơn nữ; lứa tuổi dễ mắc viêm màng não do quai bị nhất là trẻ em 5-9 tuổi.

Bệnh viêm màng não và viêm não do quai bị có thể xuất hiện trước, cùng lúc, hoặc sau khi sưng các tuyến nước bọt. Trong một số trường hợp, viêm màng não là biểu hiện duy nhất của bệnh. Các triệu chứng bệnh bao gồm đau đầu, sốt, li bì… Các dấu màng não có thể không rõ rệt. Các bệnh nhân viêm não thường sốt rất cao, có rối loạn ý thức, liệt thần kinh sọ não. Những biểu hiện ít gặp hơn là viêm tủy cắt ngang, hội chứng Guillain-Barre…

Xét nghiệm DNT thường phát hiện tăng tế bào. Trong ngày đầu của bệnh, bạch cầu đa nhân có thể chiếm ưu thế. Protein DNT tăng vừa phải; đường DNT có thể giảm bất thường.

Viêm màng não do quai bị thường diễn biến lành tính. Một số tổn thương não-màng não có thể để lại di chứng vĩnh viễn như điếc, não úng thủy..

Bệnh viêm não Herpes simplex

Virus gây viêm não cấp có hoại tử ở trẻ nhỏ và người trẻ tuổi.

Khởi phát cấp tính với sốt, đau đầu, rối loạn tính cách, rối loạn ngôn ngữ và trí nhớ. Giai đoạn toàn phát bệnh nhân có rối loạn tri giác, có thể hôn mê, liệt nửa người.

Chụp CT thường thấy vùng giảm tỷ trọng ở thuỳ thái dương có phù não xung quanh, đôi khi đẩy lệch đường giữa.

Nhiều trường hợp bệnh đáp ứng ngoạn mục với acyclovir (dùng đường tĩnh mạch).

Bệnh viêm não-màng não do các Enterovirus

Các virus đường ruột (Enterovirus) lây truyền qua tiếp xúc phân-miệng hoặc hô hấp, thường gây bệnh ở trẻ em và người trẻ tuổi vào mùa xuân và mùa hè.

Virus bại liệt có thể gây viêm tủy, viêm màng não, và, rất hiếm khi, viêm não. Bệnh nhân viêm tủy do bại liệt có tình trạng bại hoặc liệt một vài nhóm cơ hoặc cả một cơ lớn dẫn đến di chứng teo cơ các mức độ khác nhau và rối loạn chức năng vận động sau khi bị bệnh.

Các virus Coxsackie nhóm A và B, virus ECHO thường gây viêm màng não nước trong, có thể kèm theo bại nhẹ. Các biểu hiện thường gặp là sốt, mệt mỏi, đau đầu, nôn, hội chứng màng não. Bệnh nhân nhiễm một số virus Coxsackie nhóm A và B có thể biểu hiện bằng hội chứng “tay, chân, miệng” với các nốt phỏng trên niêm mạc miệng, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số Enterovirus khác có thể gây đau cơ ngực và cơ bụng, viêm cơ tim. Phát ban dạng dát-sẩn có thể gặp, nhất là ở trẻ em.

Phần lớn các ca bệnh diễn biến lành tính; liệt thường khỏi hoàn toàn. Một số bệnh nhân có thể tiến triển nặng và tử vong.

Bệnh viêm màng não do Haemophilus influenzae type B

Haemophilus influenzae type B thường gây viêm màng não mủ ở trẻ em dưới 6 tuổi. Ở người lớn, viêm màng não do H. influenzae thường liên quan tới các ổ nhiễm trùng cận kề màng não như viêm xoang, viêm tai xương chũm, viêm tai giữa, hoặc một số bệnh tiềm tàng như đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, viêm phổi, chấn thương nền sọ gây rò rỉ DNT..

Viêm màng não do H. influenzae type B có thể đi kèm với các biểu hiện khác của nhiễm trùng toàn thân như viêm phổi, viêm mủ hầu họng, viêm cơ, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương..

Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não do H. influenzae type B không có gì đặc biệt so với các viêm màng não khác. Sốt, đau đầu, nôn là các triệu chứng nổi bật. Dấu hiệu màng não có thể rõ hoặc kín đáo.

DNT trong viêm màng não do H. influenzae type B có biến loạn đặc trưng cho viêm màng não mủ với tăng protein thường > 1g/l, đường giảm, tế bào tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.

Trên tiêu bản DNT nhuộm Gram, H. influenzae type B có thể nhìn thấy dưới dạng các cầu trực khuẩn Gram(-). Vi khuẩn có thể phân lập được từ DNT, máu và một số dịch thể khác. Các xét nghiệm ngưng kết latex, ELISA có khả năng cho chẩn đoán nhanh, có thể áp dụng ngay cả khi bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh, nhưng hiện chưa có tại Việt nam.

Tỷ lệ tử vong trong viêm màng não do H. influenzae type B vào khoảng 5%. Một số bệnh nhân sau khi khỏi bệnh còn có các di chứng thần kinh như giảm thính lực hoặc điếc, chậm nói, não úng thủy.

Bệnh viêm màng não do não mô cầu

N. meningitidis là tác nhân gây viêm màng não khá phổ biến. Bệnh lây qua đường hô hấp và thường mang tính chất dịch. Trẻ em và người trẻ tuổi là nhóm mắc bệnh nhiều nhất

Viêm màng não do não mô cầu thường khởi phát cấp tới tối cấp. Hầu hết viêm màng não do não mô cầu thường đi kèm với nhiễm khuẩn huyết. Các biểu hiện thường gặp là sốt cao, rét run, đau đầu, nôn, rối loạn tinh thần. Bệnh nhân thường có hội chứng màng não nhưng không phải tất cả mọi trường hợp.

Dấu hiệu đặc trưng nhất cho nhiễm não mô cầu là ban trên da. Ban thường xuất hiện sớm, phân bố rải rác khắp cơ thể, có dạng dát sẩn mầu hồng kích thước 2-10 mm, chấm xuất huyết. Trong các trường hợp nặng, nhiều vùng da lớn bị xuất huyết và hoại tử. Tình trạng bệnh nhân thường nguy kịch, huyết áp hạ hoặc có thể có shock; suy đa cơ quan và đông máu nội quản rải rác có thể xảy ra.

Xét nghiệm DNT có tăng tế bào, chủ yếu bạch cầu đa nhân; protein tăng, đường giảm. Soi DNT có thể phát hiện N. meningitidis dưới dạng song cầu Gram (-). Vi khuẩn có thể phân lập được từ DNT, máu, dịch từ tổn thương da của bệnh nhân. Trong công thức máu, số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng; một vài bệnh nhân có thể có CTM không bình thường.

Nhiễm trùng huyết và viêm màng não do não mô cầu thường có tỷ lệ tử vong cao (10-15%), nhất là trong những trường hợp bệnh tối cấp. Ở những bệnh nhân sống sót, các biến chứng thần kinh thường ít gặp.

Bệnh viêm màng não do phế cầu

Phế cầu (S. pneumoniae) là tác nhân gây viêm màng não thường gặp ở người lớn. Bệnh nhân viêm màng não thường có các ổ nhiễm phế cầu kề cận sọ não hoặc ở các cơ quan khác như viêm phổi, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm xoang, viêm nội tâm mạc… Nhiễm phế cầu nặng thường gặp ở các bệnh nhân có các bệnh cơ địa như nghiện rượu, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, bệnh ác tính, các bệnh suy giảm miễn dịch. S. pneumoniae là vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm màng não mủ ở những người có tổn thương nền sọ và rò rỉ DNT.

Bệnh cảnh lâm sàng và biến đổi DNT trong viêm màng não do phế cầu không có gì khác biệt so với các viêm màng não mủ khác. S. pneumoniae có thể nhìn thấy trên tiêu bản DNT dưới dạng các cầu khuẩn Gram (+) hơi dài, xếp đôi, có vỏ bọc xung quanh. Vi khuẩn có thể phân lập được từ DNT và máu của bệnh nhân.

Bệnh viêm màng não do Listeria monocytogenes

L. monocytogenes lây theo đường tiêu hoá, là tác nhân hay gây viêm màng não mủ ở phụ nữ có thai, người già và trẻ sơ sinh và những đối tượng suy giảm miễn dịch khác.

Viêm màng não có thể cấp hoặc bán cấp với dịch não tuỷ nhiều khi có những thay đổi giống viêm màng não virus hoặc viêm màng não lao. Khi soi dịch não tuỷ có thể thấy vi khuẩn là những trực khuẩn nhỏ Gram dương, có xu hướng ở trong tế bào.

Các kháng sinh nhóm Cephalosporin không có tác dụng với vi khuẩn này. Điều trị đặc hiệu có thể dùng ampicillin hoặc cotrimoxazol.

Bệnh viêm màng não do tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh

Tụ cầu vàng (S. aureus) và trực khuẩn mủ xanh (Ps. aeruginosae) là hai vi khuẩn hàng đầu gây viêm màng não ở những bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh, sau chấn thương sọ não, phẫu thuật dẫn lưu DNT, viêm nội tâm mạc. Diễn biến viêm màng não do các vi khuẩn này thường nặng, điều trị khó, tỷ lệ tử vong cao.

Bệnh viêm màng não do lao

Là loại viêm màng não kéo dài (mạn tính) thường gặp nhất. Bệnh thường khởi phát bán cấp hoặc từ từ trong khoảng 1-2 tuần với sốt và đau đầu tăng dần. Trên lâm sàng, các dấu màng não thường kín đáo. Liệt các dây thần kinh sọ não là dấu hiệu thường gặp (dây VI, VII, III..). Trong các giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể lú lẫn, hôn mê, liệt các chi.

Chọc dò tủy sống và xét nghiệm DNT là cơ sở để chẩn đoán lao màng não. Trong giai đoạn đầu của bệnh, DNT có thể trong hoặc lờ đục, protein tăng vừa phải, đường có thể giảm; tế bào DNT tăng, thành phần tế bào có thể là bạch cầu đa nhân hoặc lymphocyte. Ở các giai đoạn muộn, DNT có màu vàng chanh hoặc vàng đậm; protein tăng cao, đường và chloride giảm. Xét nghiệm soi tìm AFB trong DNT thường có tỷ lệ dương tính rất thấp. Nuôi cấy DNT tìm vi khuẩn lao có tỷ lệ dương tính cao hơn nhiều so với soi BK, hiện có thể thực hiện được ở một số bệnh viện lao lớn. Xét nghiệm PCR và ELISA chẩn đoán lao là những thăm dò cho phép chẩn đoán nhanh, nhưng độ nhạy của hai xét nghiệm vào khoảng 50-60% và độ đặc hiệu từ 85-92%.

Một vài thăm dò có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán lao màng não. Tổn thương lao cũ hoặc lao kê đồng hành có thể tìm thấy trên phim phổi. BK có thể soi thấy hoặc phân lập được từ các bệnh phẩm đờm hoặc dịch viêm ở các cơ quan và tổ chức khác của cơ thể, nếu có (dịch màng phổi, màng bụng, khớp, da..). Cấy máu trong môi trường đặc hiệu cho Mycobacteria có thể giúp phân lập được vi khuẩn lao. Xét nghiệm Mantoux có giá trị tham khảo trong chẩn đoán lao màng não.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não là thăm dò giúp chẩn đoán phân biệt lao màng não với các tổn thương choán chỗ (abscess não, u não..) gây triệu chứng thần kinh khư trú. Các hình ảnh thường thấy trong lao màng não-não là giãn các não thất, các ổ nhồi máu trong nhu mô não; đôi khi có thể thấy tổn thương u lao (tuberculoma) hoặc ổ abscess do lao. Đánh giá tiến triển của tổn thương khư trú trong não sau một thời gian điều trị cũng là một phương pháp giúp chẩn đoán phân biệt lao và các bệnh khác.

Trong nhiều trường hợp, viêm màng não do lao không thể chẩn đoán xác định trên lâm sàng hoặc qua các xét nghiệm cận lâm sàng. Khi các viêm màng não khác đã được loại trừ, hoặc khi lao màng não được nghi ngờ hoặc không thể loại trừ, cần tiến hành điều trị bệnh nhân bằng các thuốc chống lao. Sự cải thiện trong tình trạng của bệnh nhân (giảm các triệu chứng sốt và đau đầu, tình trạng tinh thần tốt lên, giảm các dấu hiệu màng não..) trong quá trình điều trị là bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán. Biến loạn DNT hồi phục muộn hơn tình trạng lâm sàng; protein duy trì hoặc thậm chí tăng lên trong một vài tuần trước khi giảm dần. Đường và chloride DNT trở về bình thường là những dấu hiệu đầu tiên cho thấy có đáp ứng với điều trị. Thành phần tế bào DNT có thể tăng lên sau điều trị; tăng số bạch cầu đa nhân trung tính cũng gặp ở những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị.

Lao màng não là một bệnh nặng. Không được điều trị, tất cả các trường hợp bệnh đều tử vong. Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn thường có các di chứng về thần kinh như giảm trí tuệ, liệt vận động, teo dây thần kinh thị giác gây mù, liệt các dây thần kinh sọ não, não úng thủy…

Bệnh viêm màng não do Cryptococcus neoformans

Là loại viêm màng não thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS, rất hiếm gặp ở người bình thường. Bệnh diễn biến từ từ; các triệu chứng chính là đau đầu, buồn nôn, lú lẫn, giảm thị lực… Sốt và dấu hiệu màng não thường nhẹ hoặc hoàn toàn không có. Liệt các dây thần kinh sọ não thường không đối xứng, xuất hiện ở khoảng 1/4 số bệnh nhân. Bệnh tiến triển dẫn tới hôn mê; bệnh nhân thường tử vong do chèn ép thân tủy.

DNT thường biến loạn không đáng kể; các bào tử nấm có thể dễ dàng tìm thấy với số lượng lớn trển tiêu bản nhuộm mực tàu. C. neoforman có thể phân lập được từ các bệnh phẩm DNT, máu, nước tiểu. Kháng nguyên cryptococcus có thể phát hiện trong DNT và máu bằng xét nghiệm ngưng kết latex.

Bệnh viêm màng não do Angiostrongilus cantonensis

Người nhiễm A. cantonensis khi ăn phải một số động vật nhuyễn thể, tôm, cá, hoặc rau xanh bị nhiễm ấu trùng của loại giun này nhưng chưa được nấu chín kỹ. Trong cơ thể người, ấu trùng A.cantonensis xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây viêm, xuất huyết, hoại tử và sự hình thành các u hạt quanh ấu trùng giun trong tổ chức não.

Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn cảm giác. Sốt, dấu hiệu màng não, rối loạn tinh thần và tổn thương thần kinh khư trú là các triệu chứng thường gặp.

Nhiễm giun A. cantonensis được nghĩ tới khi bệnh nhân viêm màng não có tăng bạch cầu ái toan trong DNT và trong máu ngoại vi. Protein DNT thường tăng, đường không giảm. Ấu trùng giun trong DNT rất hiếm khi được tìm thấy. Chẩn đoán có thể được khẳng định bằng xét nghiệm ELISA tìm kháng thể với A. cantonensis trong huyết thanh người bệnh.

Bệnh  vêm não do Toxoplasma gondii

Thường xảy ra ở người nhiễm HIV ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng (số TCD4 < 100 tế bào/mm3)

Tiến triển từ từ với các biểu hiện thần kinh khu trú như liệt vận động, liệt thần kinh sọ, thất ngôn; đau đầu, co giật, rối loạn ý thức; sốt.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não có cản quang kép: hình ảnh một hoặc nhiều ổ tổn thương hình vòng nhẫn kích thước <2cm ở cả hai bán cầu đại não.

Cần được điều trị sớm; điều trị theo kinh nghiệm nếu không làm được CT sọ não. Bệnh nhân thường tiến triển tốt về mặt lâm sàng trong vòng 1 tuần; các tổn thương trên phim CT sọ não cải thiện trong vòng 2 tuần.

Viện YHLS các Bệnh nhiệt đới Quốc gia.

Ý kiến của bạn