Điều trị bệnh đái tháo đường

1. Điều trị đái tháo đường týp 1

1.1. Mục tiêu điều trị:

– Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu dài, bằng cách kiểm soát glucose máu tốt, với tỉ HbA1c < 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipide, protide tốt, trọng lượng ổn định bình thường, và tránh nhiễm cetone. Tránh phát triển biến chứng thoái hóa (hạn chế biến chứng cấp và mạn tính).

– Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu) và giáo dục bệnh nhân biết bệnh của họ.

1.2. Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị

1.2.1. Giáo dục bệnh nhân về bệnh ĐTĐ: giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng thuốc, tiết thực và các tai biến của thuốc nhất là dấu hạ glucose máu để kịp thời sử trí như dùng đường nhanh hoặc báo cho BS. Chuyên khoa biết hoặc nhập viện ngay.

1.2.2. Tiết thực và vận động

* Tiết thực: bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường là gầy, nên phải tăng nhu cầu calo hàng ngày.

* Vận động và tập thể dục vừa phải, đương nhiên phối hợp insulin. Theo dõi kỹ glucose máu và cẩn thận liều insulin vì dễ nguy cơ hạ glucose máu.

1.2.3. Điều trị bằng insulin

* Các loại insulin được sử dụng

– Insulin thường: tác dụng nhanh; nếu TDD có tác dụng sau 15-30 phút, tác dụng tối đa sau 1 giờ, kéo dài 4-6 giờ., nên được tiêm trước ăn 20- 30 phút. Tiêm bằng nhiều đường (TM, TB, TDD, trong phúc mạc), mỗi cách tiêm có thời gian tác dụng khác nhau, dùng ống tiêm, bút tiêm

– Insulin trung gian (NPH) (tác dụng kéo dài >8 giờ và <24 giờ). Tác dụng sau 1- 2 giờ, tối đa 4-5 giờ.

– Insulin NPH hổn hợp: được trộn giữa insulin nhanh và insulin trung gian loại NPH. Tên thị trường là Mixtard 30 HM, Scillin 30 (Insulin người sinh tổng hợp)…. Thuốc bắt đầu tác dụng sau 30 phút chích, tác dụng tối đa 2-8 giờ, kéo dài 24 giờ. Mixtard 30 HM Penfill cũng tương tự như vậy

– Insulin tác dụng trung gian có kẽm: thời gian tác dụng trong vòng 6-36 giờ. Điểm bất lợi là gây đau chổ tiêm, nên phải tiêm ở đùi và mông

– Insulin tác dụng chậm: không dùng trong bút tiêm, bắt đầu tác dụng 2giờ 30 sau chích, tối đa 7-15 giờ, kéo dài 24 giờ, ví dụ như Monotard HM

– Insulin tác dụng rất chậm (ultra lente): tác dụng kéo dài 36 giờ.

– Tế bào bêta tiết insuline: mỗi tế bào có10.000 hạt hay nhiều hơn, mỗi hạt chứa 200.000 phân tử insulin, và insuline chỉ được phóng thích vào máu khi glucose máu cao sau ăn

* Cách tiêm và đường tiêm: thông thường bằng đường TDD, trường hợp biến chứng cấp như hôn mê toan ceton hoặc tăng thẩm thấu thì truyền TM, tiêm TM.

Chú ý: Chỉ có insuline nhanh là có thể tiêm bằng đường TM, còn các loai trung gian, châm, kẽm thì không dùng đường TM

* Cách bảo quản insulin: insulin ổn định ở nhiệt độ từ 7 oC-27oC, tuy nhiên tốt nhất nên bảo quản 4 -8 oC, không nên tiêm ngay sau khi lấy từ tủ lạnh ra.

* Tác dụng phụ insulin

.- Hạ glucose máu

– Phản ứng miễn dịch do điều trị insulin: Dị ứng insulin: dưới dạng mề đay. Hiện nay hiếm gặp vì đã có loại insulin bán sinh học hay insulin người.

– Đề kháng insulin.

– Loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm: có 2 biểu hiện: teo mô mỡ dưới da; phì đại mô mỡ dưới da vẫn còn là vấn đề khó tránh.

– Tăng glucose máu mâu thuẩn: hiệu ứng Somogyi: quá liều insulin làm hạ glucose, gây kích thích các hormon làm tăng glucose máu (catecholamin, cortisol, glucagon), càng làm nặng thêm các biến chứng.

– Phù: do giữ muối giữ nước.

* Chỉ định điều trị insulin

– ĐTĐ týp 1: điều trị thay thế suốt đời

– ĐTĐ týp 2: điều trị tăng cường hay vĩnh viễn tuỳ thuộc vào biến chứng hay bệnh phối hợp

– ĐTĐ thai nghén

* Phác đồ điều trị insulin

– Đối với insulin nhanh: chỉ định trong trường hợp cấp cứu như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu (truyền TM, bằng seringue chuyền hoặc bơm). Ngoài ra insulin nhanh thường được chỉ định khi glucose máu dao động, khó kiểm soát. Tiêm dưới da trước ăn 30 phút. Tiêm nhiều lần, hoặc tiêm 2 mũi hoặc 3 mũi nhanh trước bữa ăn, hoặc phối hợp thêm với insulin chậm hoặc hỗn hợp vào buổi tối

– Đối với insulin NPH: hoặc chỉ định trong ĐTĐ mà glucose máu ổn định, cần tiêm 2mũi/ngày: 1 buổi sáng và 1 vào buổi chiều. Hoặc phối hợp với insulin nhanh trong kỹ thuật 3 hoặc 4 mũi tiêm: trung gian tiêm vào tối, insulin nhanh thì tiêm sáng, trưa và tối.

– Đối với insulin NPH trộn lẫn: Loại này được sử dụng theo 2 cách sau:

+ Kỹ thuật 2 mũi tiêm/ngày: tiêm 2 mũi trộn lẫn, chọn loại trộn lẫn này với mục đích là loại nhanh làm giảm nhanh glucose máu sau ăn, còn loại chậm tác dụng cả ngày (mũi ban ngày) và suốt trong đêm đến sáng (mũi ban đêm).

+ Kỹ thuật 3 mũi: insulin nhanh tiêm buổi sáng và buổi trưa, mũi trộn lẫn tiêm vào trước ăn buổi tối, kỹ thuật này hiệu quả hơn 2 mũi.

– Đối với insulin chậm. Kỹ thuật tiêm 1 mũi; chỉ định đối với bệnh nhân ĐTĐ có nhu cầu insulin tương đối không nhiều lắm

1.2.4. Thuốc ức chế miễn dịch

Điều trị ức chế miễn dịch trong ĐTĐ týp 1 ở giai đoạn mới khởi phát là một tiến bộ. Mặc dù có vài trường hợp lui bệnh hoặc giảm nhu cầu insulin, phần lớn bệnh nhân biểu hiện không dung nạp đường. Loại ức chế miễn dịch đặc hiệu nhất là KT đơn dòng, chống đặc hiệu trên sự sản xuất tế bào T. Một vài thuốc không nhằm ức chế miễn dịch như Probucol có xu hướng làm mất gốc tự do, và Nicotinamide ức chế sựtổng hợp Poly (ADP ribose) (một loại men phục hồi sự thương tổn NAD) nhằm làm suy yếu tế bào cung cấp NAD.

1.2.5. Ghép tuỵ

2. Điều trị ĐTĐ týp 2.

2.1. Mục tiêu điều trị:

– Kiểm soát glucose máu tốt như đã nói ở trên

– Điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp (thuốc lá, HA. Rối loạn lipid máu)

2.2. Các phương tiện điều trị:

– Giáo dục bệnh nhân

– Tiết thực và vận động thể lực, giảm cân nặng.

– Thuốc hạ glucose máu: Gồm các nhóm thuốc uống chống đái tháo đường sau:

+ Thuốc tăng tiết insulin

Sulfamides (Sulfonyl Uréase)

Metiglinide (Repaglinide) và D. phenylalanine (Nateglinide)

+ Biguanide: Tăng sử dụng glucose ở mô (cơ, tế bào mỡ).

+ Ức chế α-glucosidase

+ Các nhóm thuốc khác: cũng tạo điều hoà glucose máu tốt qua cơ chế tại ruột, và giảm tăng glucose máu sau ăn. Hoặc nhóm Thiazolidinedione giúp cải thiện đề kháng insulin

2.3. Áp dụng thực tế

Đối với ĐTĐ týp 2, nhất là đối với người trẻ tuổi hơn, tiết thực và vận động thể lực là được chọn lựa đầu tiên. Ở bệnh nhân có glucose máu tăng nhẹ < 200 mg/dl và HbA1c < 8.5% nên áp dụng 4-6 vận động và tiết thực, nếu không cải thiện được glucose máu tốt thì mới sử dụng thuốc uống hạ glucose máu

2.3.1. Tiết thực:

* Khẩu phần thức ăn hàng ngày:

– Tiết thực giảm calo ở bệnh nhân béo phì (20 kcalo/kg/ngày)

– Duy trì calo ở bệnh nhân có trọng lượng bình thường (30 kcalo/kg/ngày).

– Tăng calo ở bệnh nhân gầy (40 kcalo/kg/ngày)

* Tôn trọng cân bằng tiết thực giữa 3 loại thức ăn sau

– Glucide: 50-55% (50%) khẩu phần calo hàng ngày (đó là khẩu phần căn bản). Dùng trái cây trong mỗi bữa ăn, nhưng cũng hạn chế. Đường chậm hay đường đa (loại có bột) và những loại có sợi (légume khô) làm chậm tăng đường sau ăn vì hấp thu chậm. Hạn chế dùng đường đơn (hấp thu nhanh). Có thể sử dụng các chất ngọt nhân tạo như đường saccharine, Aspartam

– Lipide: 30-35% (trung bình 35%) khẩu phần calo hàng ngày. Ưu tiên là dầu thực vật

– Protide: 15% khẩu phần calo hàng ngày.

– Rượu: uống bia rượu với lượng vừa ở bệnh nhân ĐTĐ có thể chấp nhận được, với điều kiện phải tính calo/ngày (1g rượu cho 7 Calo) và không nên dùng khi bụng đói, dễ hạ glucose máu.

2.3.2. Vận động, tập thể dục:

Giảm cân; cải thiện được đường máu trong và sau khi vận động thể lực (giảm đề kháng insulin, tăng tính nhạy cảm insulin ngoại biên). Giảm LDL-C, tăng HDL-C. Tác dụng có lợi trên tim mạch. Tăng khả năng tối đa sử dụng oxy, làm chậm lại nhịp tim lúc nghĩ ngơi và lúc gắng sức, giảm vừa phải HA

2.3.3. Các thuốc uống hạ glucose máu:

* Thuốc có tác dụng kích thích tiết insulin:

– Nhóm Sulfonyl Uréase: Chuyển hoá ở gan, 1/2 đời khác nhau, thải theo đường mật hay thận, liên kết proteine máu cao, nguy cơ hạ glucose máu vì kích thích tuỵ tiết insulin.

+ Tác dụng của Sulfonyl uréase (S.U). S.U. có tác dụng chủ yếu là kích thích tuỵ tiết insulin Hoạt động ngoài tuỵ-trên tổng hợp glucose tại gan, vận chuyển glucose, giải phóng glucagon S.U giảm đề kháng insulin và giảm glucose máu sau ăn do giảm độc tính glucose, và tăng tiềm lực trực tiếp trên gan, khi glucose máu giảm thì tế bào gan nhạy cảm hơn đối với insulin S.U còn có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thể.

+ Các nhóm thuốc S.U.

* Thế hệ I: có 1/2 đời kéo dài: hiện nay ít dùng

– Chlorpropamide: Diabénèse 500mg/viên (thời gian 1/2 đời là 36 giờ)

– Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, Tác dụng 1/2 đời là 45 giờ. Tác dụng

kéo dài 24 – 60 giờ. Liều dùng 1/2 – 1 viên/ng, dùng 1 liều duy nhất.

* Thế hệ II: gồm:

– Gliclazide: Diamicron 80 mg, Prédian, Glucodex, Clazic, viên 80mg. Tác dụng 1/2 đời là 12 giờ. Tác dụng kéo dài 12 – 24 giờ. Liều dùng 1-3 viên/ng. Dùng 2 lần/24h (trước hoặc trong bữa ăn sáng và trong bữa ăn tối). Đối với người lớn tuổi, giảm 1/2 liều.

Diamicron MR 30 mg, Clazic SR 30mg, tác dụng chậm, uống 1 lần buổi sáng, liều 1-2 viên/lần

– Glibenclamide: Daonil 5mg, Hémi-Daonil 2,5mg, Daonil faible 1,25mg (5 giờ). Tác dụng 1/2 đời 6 – 16 giờ. Tác dụng kéo dài 12 – 24 giờ. Liều dùng thông thường 1-2viên/ng, có thểø tăng 3v/ng. Uống ngay trước bữa ăn chính. 1 – 3 lần/ng

– Glipizide: Glibénèse, Minidiab: tác dụng 1/2 đời là 3-7 giờ; tác dụng kéo dài 6-12 giờ; 5mg/viên; liều 5 – 20mg/ngày, 2 lần/ng.

* Thế hệ III: Glimepiride (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg. Tác dụng 1/2 đời là 5 – 8 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ, Liều dùng là 1mg/ng, có thểø tăng dần theo bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 1-2 tuần; thông thường liều 1-4 mg/ng. Uống trước bữa ăn điểm tâm hoặc bữa ăn chính, uống một liều duy nhất trong ngày.

– Glinide: có tác dụng kích thích tiết insulin khi glucose máu cao, nên điều hoà được glucose trong bữa ăn, kiểm soát được đường máu sau ăn. Gồm:

+ Répaglinide (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều 4mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút. Kéo dài 3 giờ

+ D-phenylalanine (Natéglinide). Starlix*, viên 60-120mg, liều 60-120mg/lầnx3 lần/ngày, cho trước ăn; kéo dài 1 giờ 30 phút

* Biguanides:

a. Metformin (Dimethylbiguanide): – Metformine tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg,

-Metformine tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCL) 850mg; Siofor 850mg; Fordia 850mg

Glucophage cho liều đầu tiên 500mg, 2-3 lần/ng; uống trong lúc ăn hoặc sau khi ăn; sau 10-15 ngày có thểø thay Glucophage retard 850mg, 2 lần/ng.

– Glucinan, Stagid: liều 2-3 viên/ng, uống trong lúc ăn.

– Tác dụng: không kích thích tiết insulin, nên không có tác dụng phụ hạ đường máu. Tuy vậy do nhiều cơ chế tác dụng nó vẫn làm giảm tác dụng đường máu lúc đói, đặc biệt là sau ăn; thuốc có tác dụng ưu thế trên gan, giảm tân sinh đường ở gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose ở tế bào đích, điều hoà được rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng. Chỉ định ưu tiên cho ĐTĐ týp 2 béo</sp

Ý kiến của bạn