Gãy xương hở, chẩn đoán và xử trí ngoại khoa

– Gãy xương hở là loại gãy xương kèm vết thương phần mềm và vết thương này thông vào ổ xương.

– Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các  tổn thương cơ quan vận động. Trong chiến tranh tỷ lệ này thường cao khoảng 40-45% tổng số các vết thương.

– Gãyxương hở thường có 40-70% kết hợp với chấn thương nơi khác (đầu,ngực, bụng…)

– Gãy xương hở cũng thường xuyên đi kèm với tổn thương mô  mềm gây ra hội chứng chèn ép khoang, đi kèm với tổn thương dây chằng các khớp kế cận.

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

Về mặt tổn thương giải phẫu, một gãy xương hở có thể thấy:

Tổn thương mạch máu, thần kinh

Tổn thương dây chằng của khớp kế cận

Tổn thương phần mềm

Tổn thương xương

Về mặt diễn biến sinh lý bệnh, phải xem  xét hai vấn đề.

– Nhiễm trùng

– Liền vết thương phần mềm và liền xương

Phân tích kỹ các trường hợp gãy xương hở.

Có những vấn đề mà chúng ta cần phải quan tâm:

1.Chảy máu

Gãy xương nói chung gây ra chảy máu rất đáng kể. Theo thống kê của H. Wi llenegger, số lượng máu mất như sau:

Loại  gãy xương        Máu mất (ml)

            Trung bình     Tối đa

Gãy  xương cẳng chân         300     600

Gãy  xương đùi         600     1.000

Gãy  xương chậu      1.700  2.400

Nếu cộng thêm chảy máu của vết thương phần  mềm thì máu mất ở gãy xương hở là quan trọng. Với cùng mức độ thì gãy xương hở  sẽ mất máu nhiều hơn gãy kín. Đặc biệt  trong trường hợp mô mềm bị giập  nát rộng như gãy xương do bom  đạn thì mất máu càng nhiều hơn.

Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong gãy xương hở cũng có thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt. Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức.

2. Tổn thương mô

Phần mềm bị tổn thương nhất là các bó cơ bị giập nát sẽ mất chức năng. Ngoài ra nếu thần  kinh bị  tổn thương có thể làm bệnh nhân liệt, mất cảm giác. Xương và khớp bị  tổn  thương làm cơ năng của chi bị giảm nhiều. Cần chú ý khám kỹ các dây chằng ở các khớp kế cận, nhiều trường hợp tổn thương bị bỏ sót.

3. Nguy cơ nhiễm trùng

Vết thương bị nhiễm  trùng  vì  các yếu tố sau:

– Có sự hiện diện của vi  khuẩn gây bệnh tại vết thương chứng ở da:gãy hở độ I, II, III,          Biến chứng thần kinh

– Có các điều kiện thuận lợi tại vết thương giúp vi khuẩn phát triển nhanh chóng (mô giập nát hoại tử, máu tụ…)

Các mảnh xương vụn rời  tuy bị cắt nguồn nuôi dưỡng, nhưng không là nguyên nhân  gây ra nhiễm trùng, nó rất cần cho  sự liền xương. Nếu vết thương phần  mềm nhiễm trùng làm  mủ, các  mảnh xương  này  sẽ thành xương chết và duy  trì nhiễm trùng.

Sự liền vết  thương phần  mềm như thế nào. Các  vết thương lớn  của mô mềm nếu tự liền sẹo sẽ tạo ra sẹo xơ chai xấu, dính, dễ loét. Muốn vết thương liền bằng sẹo da thực sự mềm mại tốt phải khâu kín các mép da lại.

– Vết thương không bị nhiễm trùng

– Không còn máu tụ và mô hoại tử

– Không có ngoại vật dơ bẩn

– Khâu da  không được căng

– Các mép vết thương được máu nuôi dưỡng tốt

Nếu không đủ các điều  kiện  kể trên, nhất là nếu cắt lọc không kỹ, tốt nhất nên để hở vết thương để đảm bảo dẫn lưu tốt. Khi vết thương hết nhiễm trùng thì sẽ đóng da  kỳ hai.

Sự  liền xương cần có những gì. Các yếu tố để tạo liền xương là:

– Bất động vững chắc vùng xương gãy

– Phục hồi thật tốt máu lưu thông bị gián đoạn  ở vùng gãy xương. Xương bị gãy  vụn nếu không chèn  cơ vào giữa sẽ liền xương  nhanh chóng do diện tiếp xúc với các mảnh tăng lên. Đối với gãy hở, 2 yếu tố gây trở ngại cho liền xương là:

Nhiễm  trùng

Mất nguồn máu nuôi dưỡng xương (do chấn thương hoặc do phẫu thuật viên lấy bỏ)

Phân loại gãy xương hở

Người đầu  tiên đưa ra cách phân loại gãy hở phải kể tới là J. Cauchoix (1961), tác giả quan tâm  nhiều đến kích cỡ của  da  bị mất, mức  độ giập  nát phần  mềm và sự  phức tạp của gãy xương. Rittmann ngoài các yếu tố trên còn chú  trọng đến cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp.

Hầu hết các phân loại gãy xương hở đều giúp ta có hướng điều trị và tiên lượng, nhưng nó còn nhiều khiếm khuyết như là vấn  đề  ngoại vật trong vết thương và những tổn thương liên quan đến cấu trúc mạch máu và thần kinh. Vấn đề này đã được đề cập tới trong những năm  gần đây.

Tscherne và Ocstern (1982) trình bày một bảng phân loại gãy xương  hở gồm  4 độ, dựa vào tổn thương mô mềm và xương gãy, trong đó gãy hở độ 4 chỉ tình trạng chỉ đứt lìa hoặc gần lìa, vì nếu khâu nối  lại thành công  thì nó cũng là gãy xương  hở.

Gustilo (1984) chia gãy xương hở là 3 mức  độ, riêng mức độ 3 được chia thành 3 nhóm: IIIA, IIIB, IIIC. Hiện nay có nhiều nước dùng  bảng phân  loại này. Dưới đây là mô tả cụ thể:

– Độ I

Rách da  < 1cm

Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra

Đụng giập cơ tối thiểu

Đường gãy xương là  đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn

– Độ II

Tổn thương phần mềm rộng, có thể là tróc da còn cuống hoặc tróc hẳn vạt da

Vết rách da  > 1cm

Cơ đụng giập từ nhẹ đến vừa, có khi làm nên chèn ép khoang

Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ

– Độ III

Tổn thương phần mềm rộng bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu. Tốc độ tổn thương cao đưa tới giập nát phần mềm nhiều là hợp thành chèn ép dữ dội.  Loại này gồm 3 nhóm:

+ IIIA: Vết rách phần mềm rộng, với  màng  xương bị  tróc ra và đầu  xương gãy  lộ   ra  ngoài. Vùng xương gãy  hoặc vết thương trong tầm đạn bắn gần.

+ IIIB: Vết  rách  phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương  bị gãy lộ ra ngoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều.

+ IIIC: Vết thương giập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu cần phải phục hồi.

Nói chung phân chia theo Gustilo cũng như Tscherne đều lấy tổn thương mô mềm là chính, kết  hợp với mức độ của  xương gãy (đơn  giản hay phức tạp). Trong đó gãy hở  độ IV là một hình thái đặc biệt.

Biến chứng của gãy xương hở

1. Choáng chấn thương

Hai căn nguyên gây ra choáng chấn thương là:

– Mất máu: Mất máu do chảy tử phần mềm, tổn thương mạch máu hoặc từ trong xương chảy ra mà không cầm máu được.

– Đau: Sau gãy xương do không được bất động ngay. Khi  xác định có gãy xương vấn  đề đầu tiên phải quan tâm xem có bị choáng do chấn thương không. Khả năng khi gãy xương có thể gây choáng.

 – Lâm sàng:

+ Mạch nhanh

+ Huyết áp hạ

Chỉ số:

Dự phòng

+ Giảm đau tốt nhất bằng gây tê ổ gãy xương

+ Bất động tốt xương gãy kết hợp với băng ép vết thương sẽ cầm được chảy máu.

Nhất thiết không vận chuyển nạn nhân khi  đang có choáng nặng hoặc có nhiều nguy cơ đe dọa choáng.

2. Hội chứng tắc mạch máu do mỡ

Sinh lý bệnh: Trong gãy thân xương dài máu tụ làm tăng áp lực trong tuỷ xương, làm tuỷ xương thấm qua thành mạch trong nội tủy gây tắc nghẽn tại chỗ và dẫn đến tắc mạch ở phổi diễn ra theo 3 giai  đoạn:

Tăng áp lực trong tuỷ xương

Trào tuỷ xương vào máu (Giai đoạn I) Tắc nghẽn mạch phổi  (Giai đoạn II)

Suy hô hấp (Giai đoạn III)

Các yếu tố thuận lợi gây tắc mạch máu do mỡ

Gãy xương dài lớn

Gãy nhiều xương

Gãy xương giập nát mô mềm lớn (gãy độ III)

Xương gãy không được bất động

Đã có các bệnh gây suy hô hấp kèm theo

Choáng chấn thương, đa thương tích

Chẩn đoán

Có  nhiều tác giả  đưa  ra các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng  để chẩn đoán tắc mạch máu do mỡ. ở đây chỉ nên chẩn  đoán theo Peltier (1988)

– Điều kiện dễ gây tắc mạch do mỡ:

Gãy nhiều xương dài, Không bất động sớm, Vận chuyển xóc, Có choáng chấn thương do mất máu

Yếu tố thuận lợi:

Loãng xương, Suy  thở do bệnh tim phổi.

– Lâm sàng:

+ Thở nhanh, khó thở, tiết nhiều đờm giải

+ Lo lắng, mê sảng

+ Đốm xuất huyết kết mạc, họng, dưới da

+ PaO2 dưới mức bình thường.

+ Tiểu cầu < 150.000/mm3

Dự phòng

– Cần gây tê ổ gãy và bất động xương sớm

– Điều trị và khắc phục sớm sốc chấn thương

– Không đóng đinh nội tuỷ sớm trong 24 giờ đầu, đồng thời xử trí sớm các thương tổn khác kèm theo.

– Phát hiện sớm tắc mạch máu do mỡ, cho thở oxy sớm.

3. Chèn ép khoang

Là sự tăng cao áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu lượng máu qua  khoang  dẫn tới thiếu máu cục bộ, chèn ép khoang chiếm tỷ lệ 45% tổng số C.E.K cấp tính trong đó C.E.K ở cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất.

Chẩn đoán chèn ép khoang dựa vào:

– Đau tự nhiên, dữ dội  ngày  càng tăng ở chi chấn thương

– Đau khi ấn vào khoang bị chèn ép

– Đau khi kéo dài thụ động, cơ nằm trong khoang bị chèn ép

– Cảm giác tê bì kiến bò đến giảm cảm giác

– Rối loạn vận động của cơ

Cần xác định thời gian CEK và đo áp lực khoang để xác định chẩn đoán.

4. Biến chứng mạch máu

– Mạch máu bị chèn ép do đoạn gãy xương di lệch

– Đôi khi bị thủng

5. Chèn ép thần kinh

* Cơ chế: thần  kinh bị chèn ép do:

– Các đoạn gãy di lệch

– Máu tụ

* Chẩn đoán

Chèn ép cấp tính thường biểu hiện bằng các dấu hiệu rối loạn cảm giác và vận động. Các triệu chứng muộn bằng biểu hiện đau ở vị trí điển hình như ống trụ, rãnh trụ sau khớp khuỷu ống cổ tay.

6. Biến  chứng nhiễm trùng

Trong gãy xương hở:

– Phải có sự  hiện diện của vi trùng ở vết thương

– Môi trường thích hợp cho vi khuẩn phát triển

Chẩn đoán gãy xương hở

Để chẩn đoán là gãy xương hở, cần tìm các dấu  hiệu để chứng minh 2 sự việc sau:

– Có gãy xương và có vết thương

– Vết thương thông vào ổ gãy

– Dựa vào các dấu hiệu:

+ Nhìn thấy xương gãy

+ Chảy máu có váng mỡ (mỡ trong tuỷ xương  chảy ra)

– Đối với các vết thương do đạn, có thể xem đạn đạo

Có khi khám lâm sàng không kết luận được mà phải nhờ đến cắt lọc, khi mổ, cắt lọc cẩn thận từng lớp, nếu có gãy hở sẽ thấy thông vào ổ gãy. Dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại gãy  hở.  Cần phải khám  kỹ  tìm các  biến chứng của  gãy xương nếu có.

Xử trí gãy xương hở

Xử trí các tổn thương có nguy cơ đe doạ tính mạng nếu có như các  biến chứng sốc  chấn thương, tụt huyết áp, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh, các phủ tạng…

Xử  trí gãy xương hở theo đúng phác  đồ  điều trị dựa vào 3 nguyên tắc chính

+ Cắt lọc vết thương để loại bỏ mô giập nát, súc rửa sạch bằng nước muối sinh lý.

+ Nắn và bất động xương gãy chờ  thời gian liền xương

+ Dùng kháng sinh hỗ trợ có thể chống lại nhiễm trùng

 Sau đây là  những việc làm cụ thể:

 * Cắt lọc vết thương

Đây là một việc rất quan trọng và thiết  thực trong điều trị gãy hở. Mục đích của  nó nhằm loại bỏ các mô bị giập nát, hoại tử, máu tụ, dị vậ

Ý kiến của bạn