Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh u tuyến yên

Cách tiếp cận mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý u tuyến yên, u tiết Prolactin từ hội nghị nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013.

Nguyên nhân của những tổn thương vùng dưới đồi - tuyến yên: 

- U tuyến yên không tiết (22%)

- U tuyến yên có hoạt động tăng tiết hormon

+ Prolactinoma (50%)

+ Somatotropinoma (15%)

+ Corticotropinoma (10%)

+ Thyrotropinoma (1%)

+ U tiết hỗn hợp

- Ung thư tuyến yên: carcinoma tuyến yên chức năng và không chức năng.

- Di căn tại tuyến yên (vú, phổi, dạ dày, thận)

- Nang tuyến yên: Nang Rathke’s

- HC hố yên rỗng.

- Bất thường do sự phát triển: U sọ hầu (occasionally intrasellar location), u tế bào mầm

- U nguyên phát ở hệ thần kinh: U màng não cạnh tuyến yên, u thần kinh đệm thị giác

- U mạch máu: Hemangioblastoma

- Bệnh ác tính toàn thân: U Hodgkin, lympho Non-Hodgkin, thâm nhiễm Leukemic Bệnh mô bào, Eosinophilic granuloma, Giant cell granuloma (tumor)

- Bệnh u hạt: sarcoidosis, Bệnh u hạt Wegner,Lao, giang mai

- Phình mạch (trong hố yên)

Tiếp cận chẩn đoán u tuyến yên

- Thăm dò về hình ảnh

- Đánh giá lâm sàng

- Đánh giá hormon.

Thăm dò hình ảnh: MRI

- Chụp MRI là thăm dò hình ảnh được lựa chọn đánh giá tổn thương vùng tuyến yến

- Cho hình ảnh tốt hơn về tổ chức mềm và cấu trúc mạch máu hơn CT

- Không phơi nhiễm với tia ion hóa

- Hình ảnh trên tín hiệu T1-tổ chức mỡ có hình ảnh tăng tín hiệu. Những cấu trúc như mỡ tủy xương, tổ chức mỡ hốc mắt cho hình ảnh trắng.

- Hình ảnh trên tín hiệu T2 tổ chức chứa nhiều nước tăng tín hiệu, như dịch não tủy, tổn thương dạng nang.

Thăm dò hình ảnh: CT

- Đánh giá tốt hơn cấu trúc xương và calxi hóa ở tổ chức mềm

- Chẩn đoán tốt hơn MRI trong các khối u có canxi hóa như: u tế bào mầm (germinomas), u sọ hầu (craniopharyngiomas) và u màng não.

- Có thể hữu ích khi chụp MRI chống chỉ định như BN có đặt máy tạo nhịp hoặc có mảnh ghép kim loại ở não hay ở mắt.

- Nhược điểm:

+ Hình ảnh về tổ chức mềm không tốt bằng MRI

+ Phải sử dụng chất cản quang

+ Phơi nhiễm tia X.

Đánh giá lâm sàng

Hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu:

- Cường năng

- Suy tuyến yên

- Suy thùy sau: đái tháo nhạt

To đầu chi

Bệnh Cushing

Đánh giá lâm sàng: đánh giá tổn thương đường dẫn truyền thần kinh thị giác do Y tuyến yên.

Khám thị trường: bán manh thái dương

Khám thị lực: mất phân biệt màu đỏ trước màu trắng. Hiếm hơn phù gai, teo tk thị giác…

Ảnh hưởng do khối u chèn ép xâm lấn

- Phát triển lên vùng trên hố yên - đau đầu, tổn thương thị trường, thị lực

- Phát triển sang bên - liệt TK sọ IV, V, VI đau đầu, đột qui tuyến yên.

- Phát triển xuống dưới - dò dịch não tu, hiếm hơn là động kinh

- Chèn ép tuyến yên - suy các tuyến.

Đánh giá hormon

- Bao gồm hormon nền và các nghiệm pháp động

- Tất cả các khối u tuyến yên nên được sàng lọc các hormone nền bao gồm

+ Prolactin

+ THS, FT4

+ ACTH, nồng độ cortisol sáng, cortisol nước bọt nửa đêm

+ LH, FSH, estradiol hoặc testosterone

+ Insulin-like growth factor-1 (IGF-1)

Các biện pháp kích thích hoặc ức chế có thể có ích ở một số ca để đánh giá thêm khả năng suy tuyến yên/ hoặc cường chức năng tuyến yên.

- Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethasone

- Nghiệp pháp ức chế GH bằng uống glucose

- GHRH, L-dopa, arginine

- Nghiệm pháp kích thích bằng CRH

- Nghiệm pháp ức chế bằng Metyrapone

- Nghiệm pháp kích thích TRH

- Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin.

Rối loạn chức năng tuyến yên trong U tuyến yên

- Suy tuyến yên:

+ Suy thượng thận thứ phát, suy sinh dục, suy giáp, hoặc thiếu GH

+ suy tuyến yên toàn bộ

+ Suy thùy sau tuyến yên: đái tháo nhạt

- Cường tuyến yên

+ Tăng prolactin máu

+ Bệnh to đầu chi: tăng GH., IGF1

+ Bệnh cushing: tăng cortisol

+ U tiết TSH: FT4 tăng, TSH bt hoặc tăng.

Tiếp cận chẩn đoán U tuyến yên phát hiện tình cờ

Theo dõi tiến triển U

- Nếu U < 20 mm và không có bất thường về thần kinh và hormone: theo dõi kích thước U, sự thay đổi thị tực và tăng tiết hormone vào T6 và T12, sau đó hàng năm trong vài năm.

- U < 10 mm và không tăng tiết hormon:

+ U kt từ 2 to 4 mm: không cần làm test thăm dò

+ U kt từ 5-9: chụp MRI 1-2 lần mỗi năm trong 2 năm; nếu tổn thowng không thay đổi trong thời gian này thì tần suất có thể giảm.

Điều trị u tuyến yên:

- Thuốc

- Phẫu thuật

- Xạ trị

- Theo dõi.

Điều trị nội khoa:

- Hiệu quả nhất trong trường hợp Prolactinomas, có thể điều trị đơn độc hoặc kết hợp với các biên pháp can thiệp khác.

- Có thể được sử dụng ở một số u tiết nhất định như là một biện pháp hỗ trợ kết hợp với biện pháp phẫu thuật và/hoặc xạ trị.

Lựa chọn dùng thuốc tùy thuộc vào loại U:

- Chất đồng vận Dopamine: bromocriptine, cabergline - hiệu quả nhất với U tiết prolactin, ít hiệu quả với U tiết GH

- Chất đồng phân Somatostatin (Octreotide, Octreotide LAR) - hữu ích nhất với bệnh to đầu chi

- Pegvisomant (GH receptor blocker) - hiệu quả với bệnh to đầu chi kháng với đồng phân somatostatin.

- Thuốc khác: ketoconazole, metyrapone, mitoatane - cho bệnh Cushing - sử dựng hạn chế do tác dụng phụ, đắt và hiệu quả thấp.

Phẫu thuật tuyến yên

- Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu cho các u tuyến yên có triệu chứng giảm TC quá tiết hormon và giảm ảnh hưởng chèn ép khối U.

- Hữu ích khi điều trị nội khoa hoặc xạ trị thất bại hoặc trong trường hợp chảy máu tuyến yên có triệu chứng chèn ép.

- Phẫu thuật lấy u qua xương bướm: được sử dụng cho 95% u tuyến yên.

- Lui bệnh tùy NC: 65-91%

- Biến chứng chính (dò DNT, viêm màng não, stroke, xuất huyết nội sọ, tổn thương mạch, mất thị lực)

- Biến chứng nhỏ (bệnh xoang, chảy dịch não tủy, nhiễm khuẩn vết thương, tụ máu, thủng vách).

Xạ trị:

- Chỉ định cho BN khối u lớn và/hoặc vẫn có biểu hiện tăng tiết hormon mặc dù đã được can thiệp phẫu thuật.

+ Xạ trị liều nhỏ thường quy (Conventional radiotherapy)

+ Xạ trị định vị với dao gama (gamma knife radiorurgery)

- Xạ trị chia nhỏ liều thường quy

+ Đáp ứng chậm, sau 5-10 năm kết thúc mới thể hiện đầy đủ hiệu quả

+ Có thể được CĐ cho các bệnh Cushing, HC Nelson, Bệnh to đầu chi, một số u tiết PRL và U tuyến yên không tiết hormon.

+ Tỷ lệ suy tuyến yên cao: tới 60%.

Các BC khác: tổn thương TK thị giác, động kinh, hoại tử mô não do tia xạ.

- Xạ trị định vị với dao gamma (Gamma Knife Radiorurgery)

- Dữ kiện dài hạn chưa đầy đủ nhưng được cho có đáp ứng ở 70% BN to đầu chi và tới 70% cho bệnh Cushing ở một số trung tâm.

- Biến chứng thấp hơn nhưng tỷ lệ suy tuyến yên còn cao (~ 55%)

Tăng protactin máu và u tiết Prolactin

Prolactin

- Prolactin người là polypeptid có 198 acid amin

- Chức năng chính là phát triển tuyến vú trong thời kỳ mang thai và bài tiết sữa.

- Prolactin cũng gắn với các thụ thể đặc hiệu ở tuyến sinh dục, lympho bào và gan.

- Bài tiết theo nhịp xung; tăng khi ngủ, khi có thai, kích thích thành ngực hoặc chấn thương.

- Bài tiết prolactin dưới sự điều hòa ngược ức chế bởi dopamine, thông qua thụ thể D2 ở tế bào Lactotrophs

- Sản xuất Prolactin có thể được kích thích bởi các peptid hạ đồi, thyrotropin -releasing hormone (TRH) và vasoacitve intestinal peptide (VIP)

Nguyên nhân của tăng Protactin máu

- Nồng độ BT - 20 mcg/L

- Bất cứ quá trình nào ảnh hưởng đến tổng hợp Dopamin, vận chuyển Dopamin đến tuyến yên hoặc tác động của Dopamin lên hướng tiết sữa có thể gây tăng tiết Prolactin máu.

Nguyên nhân tăng Prolactin máu

                                    Sinh lý

PATHOLOGICAL

PHARMACOLOGICAL

 

Có thai

Cho con bú

Stress

Ngủ

Vê núm vú

Kích thích

Bệnh tuyến yên ( U tiết Prolactin)

Bệnh lý vùng dưới đồi

Bệnh lý TK

Bệnh lý khác (suy TG, suy thận)

Không rõ nguyên nhân

 

PHENOTHIAZINES

HALOPERIDOL

MAO INHIBITORS

TRICYCLIC

ANTIDEPRESSANTS

RESERPINE

METHYLDOPA

METOCSOPRAMIDE

AMOXEPIN

COCAINE

VERAPAMIL

FLUOXETINE

PROTEASE INHIBITORS

 U tiết Prolactin

- Là u tuyến yên cường chức năng hay gặp nhất

- Chiếm 25% - 30% U tuyến yên

- một số u tiết GH cũng bài tiết cả PRL

- Microprolactinoma hay gặp ở nữ 90%

- Macroprolactinoma: tỷ lệ Nữ/nam = 1/1

- Giới: Nữ/nam = 10/1

- Lứa tuổi: thường gặp 20 – 50 tuổi

- BN thường khám do các triệu chứng/dấu hiệu của:

+ Khối u xâm lấn chèn ép tổ chức xung quanh

+ Tăng prolactin máu.

Biểu hiện lâm sàng của U tiết prolactin

Biểu hiện tăng prolactin

- Với nữ tuổi trước mãn kinh: tăng prolactin gây ức chế ngược sự tiết GnRH dẫn tới giảm tiết LH gây ra các bh lâm sàng như:

+ Vô kinh tiên phát, chậm có kinh, vô kinh thứ phát, tiểu kinh, rong kinh hoặc kinh nguyệt vẫn đều nhưng giai đoạn hoàng thể ngắn dẫn tới vô sinh, giảm libido và khô âm đạo, loãng xương.

+ 50% Bn vú tiết sữa

- Ở Nam: rối loạn chức năng sinh dục thường biểu hiện giảm/mất ham muốn, bất lực, tinh trùng ít hoặc không có tinh trùng

- Có thể gặp vú to, tiết sữa, loãng xương.

Biểu hiện của U tiết prolactin

Biểu hiện của chèn ép xâm lấn của khối U

- U phát triển lên trên: TC chèn ép giao thoa thị gác gây ảnh hưởng thị trường bán manh thái dương hoặc giảm thị lực

- U phát triển sang bên: TC chèn ép liệt dây III, IV, VI hay gặp sau chảy máu trong khối U, động kinh (chèn ép thùy thái dương)

- U xâm lấn xuống xoang bướm: chảy dịch não tủy

- Đau đầu thường gặp

- TC dấu hiệu suy tuyến yên, đái tháo nhạt.

Chẩn đoán U tiết PRL Định lượng PRL máu

- PRL máu bình thường:

+ Ở nữ < 25 ng/dl

+ Ở nam , 20 ng/dl

- Quy đổi đơn vị từ 1ng/dl = 21,2 µ IU/L

- Tránh tăng PRL do KT lấy máu – Đặt canun 30 phút trước khi lấy máu

- Một mẫu máu PRL nền có thể cẩn đoán tăng PRL máu.

- Tất cả BN u tuyến yên cần định lượng prolactin máu

- BN tăng prolactin máu không giải thích được do nguyên nhân khác cần chụp MRI tìm xem có U tuyến yên hay không đặc biệt Prolactin máu > 100ng/ml (trừ Bn đang dùng rispedal)

Loại trừ các nguyên nhân tăng PRL khác

- Ở nữ, phải luôn loại trừ có thai

- Định lượng TSH - suy giáp là nguyên nhân phổ biến khác gây tăng prolactin máu:

- Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, loại trè tăng prolactin do thuốc

- Loại trừ các nguyên nhân phổ biến khác bao gồm:

+ Lấy mẫu máu sau ăn

+ Kích thích núm vú trước XN

+ Tập luyện nặng

+ Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật thành ngực

+ Suy thận, xơ gan

- Tăng Prolactin máu có thể do có High molecular weight Prolactin (Macroprolactinemia). Xét nghiệm bằng kết tủa polyethylene glycol.

Chẩn đoán u tiết prolactin

- Mức prolactin máu thường tương quan chặt với kích thước khối U trong Macroprolactinoma (PRL > 200 ng/dl)

- Thỉnh thoảng gặp BN có mức prolactin rất cao nhưng kết quả xn báo bình thường do hiện tượng Hight dose - Hook effect. Cần hòa loãng huyết tương khi làm XN để có kết quả chính xác…

- Một số U tiết GH và TSH cũng tiết Prolactin: định lượng IGF 1…

Điều trị u tiết Prolactin

Mục đích:

- Bình thường hóa PRL máu tránh hậu quả của tăng PRL: suy sinh dục, vô sinh, loãng xương.

- Tránh hậu quả do sự xâm lấn chèn ép của khối U

Các phương pháp điều trị:

- Thuốc

- Phẫu thuật

- Xạ trị

Điều trị nội khoa:

- Thuốc đồng vận Dopamine là lựa chọn hàng đầu và nền tảng cho hầu hết u tiết prolactinoma

- Các thuốc bao gồm Bromocriptine, Cabergoline: là chất đối kháng thụ thể D2 dẫn xuất của cựa lúa mạch (ergot và nonergot) có thời gian bán hủy ngắn với Bronmocriptine và dài với Carbegoline)

- Tác dụng phụ: hạ áp tư thế, chóng mặt, ngạt mũi, triệu chứng dạ dày. Đặc biệt xơ hóa van tim ở liều carbegolin > 3mg/tuần. Xơ hóa quanh mạch khối u nếu điều trị bằng Bronmocriptin 6 - 12 tuần gây khó khăn cho điều trị phẫu thuật.

Thuốc đồng vận Dopamine

- Bromocriptine: khởi đầu với liều thấp 1.25-2.5 mg/ngày vào tối trước khi tăng tới 2.5-10mg/ngày chia 2-3 lần. Uống trong bữa ăn để giảm tác dụng phụ

- Cabergoline: hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn Bromocriptine nhưng đắt: uống 1 hoặc 2 lần/tuần với liều khởi đầu 0.25mg 2 lần/tuần

- Theo dõi PRL máu sau 4 tuần với Bromocriptin và 8 tuần với Carbegolin tăng liều dần tới khi PRL máu trở về bình thường hoặc có tác dụng phụ

- Trường hợp khối U to gây  tr/c chèn ép chỉnh liều nhanh 3-5 ngày tăng liều gấp đôi cho tới khi có td phụ xuất hiện để đạt hiệu quả điều trị.

Tỷ lệ thành công ở BN tăng PRL vô kinh:

- Sau 1 tháng điều trị ¼ BN kinh nguyệt trở lại bình thường

- Sau 2 tháng số lượng trên sẽ tăng 6/10

- Sau 10 tháng 8/10 BN kinh nguyệt trở lại bình thường

- Khoảng 20% BN còn lại cần phẫu thuật.

Bệnh nhân nào có thể ngừng thuốc?

- Nồng độ PRL máu bình thường (< 25ng/ml ở nữ) và (< 15 ng/ml ở nam) khi đang điều trị với carbegolin (trong thời gain tối thiểu 2 năm)

- Không có u còn lại hoặc kích thước u giảm > 50% trước khi điều trị bằng carbegolin (trong thời gian tối thiểu 2 năm)

- Trong trường hợp còn khối U ngừng carbegolin chỉ khi u cách xa chéo thị giác > 5 mm và không còn biểu hiện xâm lấn xoang hang và các vùng quan trọng khác.

- Bệnh nhân cần theo dõi sau ngừng thuốc ít nhất 2 năm.

Tình trạng kháng thuốc đồng vận Dopamine

- Thế nào là kháng thuốc:

+ Nồng độ PRL không về bình thường khi ĐT liều cao Carbegoline

+ Kích thước u không giảm > 50%

- Yếu tố nguy cơ:

+ Giới nam

+ Macroadenom xâm lấn xoang hang

- Xử trí:

+ Đổi Bromocriptin sang Carbegolin

+ Tăng liều Carbegolin (liều max 3mg/tuần)

+ Phẫu thuật lấy u, xạ trị.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật qua xương bướm được chỉ định khi:

- Điều trị bằng thuốc đồng vận Dopamine thất bại (không giảm prolactin máu hoặc kích thước u) hoặc không dung nạp thuốc đồng vận Dopamine.

- Ở phụ nữ macroadenoma lớn (ví dụ > 3cm và có nguyện vọng có thai thì ngay cả đáp ứng với điều trị thuốc đồng vận dopamine.

- Ở phụ nữ microprolactinoma không dung nạp thuốc đồng vận dopamin có thể phẫu thuật.

Xạ trị

Chỉ định:

- Ít được sử dụng trong u tiết prolactin

- Chủ yếu đề phòng sự tái phát phần còn sót lại của khối u prolactin lớn sau khi đã được phẫu thuật

- Hiệu quả xuất hiện chậm sau 5 - 10 năm.

Hiệu quả của xạ trị trên U PRL:

Nhìn chung, xạ trị có vai trò rất hạn chế trong điều trị BN u tiết Prolactin. Tỷ lệ hiệu quả rất cao của chất đồng vận Dopamin với tỷ lệ biến chứng cao của xạ trị làm ĐT với mô hình này hiếm khi cần thiết. Chỉ ít bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng các đồng vận Dopamin hoặc không thể phẫu thuật cần ĐT xạ trị. Khi khối u vẫn còn to sau phẫu thuật, xạ trị thường quy là phương pháp lựa chọn tốt. Tuy nhiên nếu khối u còn lại nhỏ đặc biệt khi có xâm lấn vào xoang hang có thể được điều trị tố hơn với chùm tia xạ bên ngoài.

Liệu pháp thay thế hormon sinh dục

Chỉ định:

- Bệnh nhân microprolactinoma không dung nạp với thuốc đồng vận Dopamin không có nguyện vọng mang thai và không muốn phẫu thuật.

- Cần định kỳ theo dõi MRI

- Dùng dạng kết hợp Estrogen với Progesterone.

Điều trị u tiết PRL ở Nữ chuẩn bị có thai?

- Nguy cơ to lên ảnh hưởng tới thị trường khi có thai với microadenoma là 1,4% và macroadenoma 15-30%

- Với microadenoma

+ Ngừng thuốc đồng vận Dopamin khi test có thai (+)

+ Định kỳ khám mắt đo thị trường khi có thai. Sau sinh 6 tuần chụp MRI với Macroadenoma.

+ Cân nhắc PT trước khi có thai. Đảm bảo nhạy với Bromocriptin trước có thai

+ Theo dõi thị trường định kỳ. Dùng Bromocriptin khi thị trường bị thu hẹp hoặc tiếp tục dùng Bromocriptin trong suốt quá trình mang thai nếu trước đó thị trường đã bị ảnh hưởng.

+ Cân nhắc PT hoặc corticoid liều caqo nếu thị lực ảnh hưởng hoặc chảy máu khối u

+ Chụp MRI sau sinh 6 tuần.

Kết luận:

- Tất cả khối u tuyến yên cần đánh giá chức năng tiêt hormone

- Không phải tất cả trường hợp tăng prolactin máu nào cũng do u tiết prolactin

- Thuốc đồng vận dopamin là lựa chọn hàng đầu cho hầu hết u tiết prolactin

- Phẫu thuật được chỉ định trong U tiết PRL khi điều trị bằng thuốc đồng vận Dopamin thất bại hoặc khối U to có biểu hiện chèn ép hoặc BN chuẩn bị có thai.

Benh.vn (PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân - Khoa Nội Tiết - ĐTĐ BV Bạch Mai)

adv-content
Các bài viết liên quan