INSULIN

Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ đường huyết xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ.

 

Tên chung quốc tế: Insulin.
Loại thuốc: Hormon chống đái tháo đường.
Dạng thuốc và hàm lượng
Ống tiêm 1,5 ml; 2 ml; 3 ml hoặc lọ 10 ml chứa 5, 10, 40, 80 hoặc 100 đvqt/ml.
Một đơn vị insulin bò chứa 0,03891 mg theo tiêu chuẩn quốc tế lần 1 (1986).
Một đơn vị insulin lợn chứa 0,03846 mg theo tiêu chuẩn quốc tế lần 1 (1986).
Một đơn vị insulin người chứa 0,03846 mg theo tiêu chuẩn quốc tế lần 1 (1986).
Chế phẩm tác dụng:
Insulin hoà tan hay thông thường: Dung dịch hỗn hợp insulin bò và insulin lợn, có pH acid.
Dung dịch insulin trung tính: Các insulin thuộc loại này là insulin được chiết xuất từ một loài động vật chứ không phải của nhiều loài trộn lẫn với nhau.
Chế phẩm tác dụng trung gian:
Insulin hai pha: Tinh thể insulin bò trong dung dịch insulin lợn.
Insulin isophan: Là chế phẩm để phối hợp với insulin hoà tan (pH 3 hoặc 7) nhằm tạo ra một hỗn hợp bền vững mà vẫn giữ được các tính chất của cả hai thành phần.
Chế phẩm tác dụng kéo dài:
Dạng hỗn dịch insulin kẽm tác dụng trung gian.
Dạng tinh thể tác dụng chậm.
Cơ chế tác dụng
Insulin là một hormon polypeptid do tế bào beta của đảo Langerhans tuyến tụy tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết insulin. Ở người bình thường, insulin tiết không đều; nhiều nhất sau bữa ăn. Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ đường huyết xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ. Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu. Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton. Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid. Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận.
Insulin được dùng trong trị liệu thay thế ở người bệnh bị thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần insulin. Insulin dùng có thể là chế phẩm insulin người được tổng hợp hay là chế phẩm có nguồn gốc động vật có tác dụng giống như insulin của người (insulin bò và lợn). Tuy nhiên, cách dùng và nơi tiêm thuốc cũng như thời gian tác dụng khác nhau tùy theo các chế phẩm insulin, mức độ tinh khiết và nồng độ của các chế phẩm cũng là những vấn đề đặc biệt cần chú ý. Phần lớn các insulin được dùng hiện nay là insulin người tổng hợp, hoặc là insulin nguồn gốc động vật được tinh chế cao độ (đã trải qua các quy trình tinh chế nghiêm ngặt để loại bỏ pro - insulin và các tiền chất khác của insulin, do đó ít có tính kháng nguyên hơn các chế phẩm insulin thông thường được tinh chế bằng phương pháp tái kết tinh).
Nếu uống, insulin không có tác dụng hạ đường huyết vì bị các enzym tiêu hóa phân giải. Insulin được hấp thu khá nhanh sau khi tiêm dưới da và tuy nửa đời trong máu rất ngắn (nửa đời của insulin sau khi tiêm tĩnh mạch chỉ khoảng 5 phút), thời gian tác dụng của phần lớn các chế phẩm insulin dài hơn nhiều do cách bào chế. Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào vị trí tiêm (tiêm vào thành bụng trên rốn hay dưới rốn, mông, cánh tay hay đùi), độ sâu của mũi tiêm dưới da, nhiệt độ da, mô mỡ ít hay nhiều, mức độ giảm hoạt tính của chế phẩm... và hấp thu thuốc cũng còn có thể tăng lên khi luyện tập thân thể. Tiêm bắp, insulin được hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da. Insulin người được hấp thu qua mô dưới da hơi nhanh hơn insulin lợn hoặc bò. Luyện tập, lao động nặng làm cho glucose huyết giảm do đó làm tăng tác dụng của insulin. Nhiễm khuẩn và béo phì làm giảm tác dụng của insulin. Khoảng cách và thành phần các bữa ăn cũng có ảnh hưởng đến tác dụng của insulin.
Phần lớn các chế phẩm insulin chứa cả insulin bò và insulin lợn theo các tỷ lệ khác nhau. Có thể xảy ra miễn dịch kháng các insulin này; kháng thể sinh ra chủ yếu kháng insulin bò. Trong trường hợp có kháng với insulin thông thường (insulin chiết xuất từ tụy bò, tụy lợn hoặc hỗn hợp tụy bò và lợn, và chỉ tinh chế bằng cách kết tinh lại) và ở người bệnh dị ứng với các chế phẩm kém tinh khiết thì các insulin đơn loài rất có ích. Cần dùng insulin tinh chế cao độ để điều trị cho trẻ em và người trẻ tuổi mới được phát hiện bệnh. Khi đang dùng các chế phẩm insulin hòa tan thông thường chuyển sang dùng các chế phẩm insulin đơn loài có độ tinh khiết cao cần phải thận trọng vì thường nhu cầu insulin giảm xuống ngay; nếu không chú ý thì các phản ứng hạ đường huyết có thể khá phiền phức.
Ba loại chế phẩm insulin chính là:
Insulin tác dụng ngắn:
Insulin hòa tan hay thông thường: Khi tiêm dưới da thì bắt đầu có tác dụng sau 30 phút - 1 giờ, đạt tối đa sau 2 - 5 giờ và kéo dài tới 6 - 8 giờ; thời gian tác dụng này còn phụ thuộc vào lượng thuốc được tiêm.
Insulin trung tính: Nhiều chế phẩm insulin hòa tan có ưu điểm là có phản ứng trung tính và có tác dụng rất giống insulin hòa tan. Dung dịch thuốc trung tính được hấp thu nhanh hơn và làm giảm đau ở chỗ tiêm. Các chế phẩm đơn loài tinh chế cao độ rất có ích đối với người bệnh bị quá mẫn với insulin của một loài nào khác.
Insulin tác dụng trung gian:
Thường bắt đầu tác dụng sau khi tiêm 2 giờ, đạt tối đa sau 4 - 12 giờ và kéo dài tới 24 giờ.
Insulin hai pha: Là tinh thể insulin bò trong dung dịch insulin lợn. Thường được dùng 2 lần mỗi ngày.
Insulin isophan: Rất có ích khi bắt đầu dùng theo cách tiêm mỗi ngày hai lần, có tác dụng điều hòa glucose huyết tốt hơn loại insulin hòa tan cũng tiêm hai lần mỗi ngày. Dạng này cũng có thể phối hợp với dạng insulin hòa tan (pH 3 hay 7) nhằm tạo thành hỗn hợp bền vững mang tính chất của cả hai dạng. Với cách dùng hai lần một ngày, thuốc là một trị liệu rất linh hoạt và đặc biệt hữu ích trong điều trị ở người mang thai. Tốt nhất là xác định được tỷ lệ giữa insulin hòa tan với insulin isophan cho từng người bệnh dựa trên các kết quả định lượng đường huyết thường xuyên (nếu làm tại nhà là tốt nhất).
Insulin tác dụng kéo dài:
Thường bắt đầu có tác dụng sau khi tiêm khoảng 4 giờ, đạt tối đa sau 10 - 20 giờ và kéo dài tới 36 giờ.
Khi trộn lẫn dạng vô định hình với dạng tinh thể theo các tỷ lệ khác nhau, người ta có thể thu được những hỗn hợp có dải tác dụng rất rộng. Mục đích của việc dùng dịch treo insulin là để chỉ tiêm một lần trong ngày điều trị bệnh đái tháo đường. Dịch treo gồm 3 phần dạng vô định hình và 7 phần dạng tinh thể. Insulin - kẽm hay còn gọi là insulin chậm. Thuốc được dùng chủ yếu để điều trị bệnh đái tháo đường do thiếu insulin ở mức độ vừa mà điều trị bằng chế độ ăn và các thuốc hạ đường huyết uống không kết quả. Thuốc ít tác dụng đối với người bệnh thiếu insulin nặng.
Khác với insulin isophan, insulin protamin kẽm chứa thừa protamin và không được trộn với insulin hòa tan vì sẽ tạo thêm insulin protamin kẽm trong bơm tiêm và đọng ở mô dưới da nơi tiêm.
Chỉ định
Ðái tháo đường phụ thuộc insulin, typ I (điều trị thay thế): Ðái tháo đường khởi đầu tuổi thiếu niên, đái tháo đường nhiễm ceton.
Ðái tháo đường không phụ thuộc insulin, typ II (điều trị bổ sung): Khi nhiễm toan máu, hôn mê đái tháo đường, bị nhiễm khuẩn nặng, phẫu thuật lớn.
Cấp cứu tăng đường huyết trong: Ðái tháo đường nhiễm acid cetonic; hôn mê tăng đường huyết, tăng thẩm thấu mà không nhiễm ceton trong máu.
Khi truyền tĩnh mạch dung dịch tăng dinh dưỡng ở người bệnh dung nạp kém glucose.
Bệnh võng mạc tiến triển do đái tháo đường.
Chống chỉ định
Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc với các thành phần khác của chế phẩm (metacresol/protamin/ methyl-parahydroxybenzoat).
Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường.
Thận trọng
Những triệu chứng báo hiệu sớm hạ đường huyết sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người. Cần nói rõ cho người bệnh biết.
Mũi tiêm dưới da cần phải đủ độ sâu (chọc kim vuông góc với mặt da); phải luân chuyển vị trí tiêm; tại nơi tiêm, các mũi tiêm phải cách xa nhau.
Tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch chỉ được dùng trong điều trị cấp cứu.
Trong các ngày đầu theo dõi đường huyết nhiều lần trong ngày để quyết định liều lượng thích hợp và sự phân bố thích hợp trong ngày.
Thời kỳ mang thai
Insulin, một hormon tự nhiên, là thuốc hàng đầu để điều trị đái tháo đường tụy ở phụ nữ mang thai nhằm tránh dị tật bẩm sinh cho trẻ. Nếu đái tháo đường xuất hiện trong thời kỳ mang thai thì người mẹ cần phải được điều trị càng sớm càng tốt bằng insulin và phải được thầy thuốc chuyên khoa theo dõi chặt chẽ.
Insulin động vật qua nhau thai người dưới dạng phức hợp insulin - kháng thể và lượng ngấm qua nhau thai tỷ lệ thuận với lượng kháng thể kháng insulin ở người mẹ.
Không được dùng insulin có khả năng gây miễn dịch cho các phụ nữ có khả năng mang thai.
Nếu phải dùng insulin thì tốt nhất nên bắt đầu từ trước khi thụ thai để tránh có sự thay đổi đột ngột trong thời kỳ mang thai. Nhu cầu insulin ở người mang thai thường giảm trong nửa đầu thai kỳ và tăng trong nửa cuối thai kỳ.
Thời kỳ cho con bú
Insulin không qua sữa mẹ và dùng an toàn khi cho con bú. Nhu cầu về Insulin của người mẹ có thể giảm xuống trong thời kỳ cho con bú.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Thường gặp, ADR > 1/100
Hạ đường huyết: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ đường huyết sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người.
Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí).
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Toàn thân: Nổi mày đay, phản ứng phản vệ, phù mạch. Hạ kali huyết.
Teo mô mỡ ở chỗ tiêm thuốc dưới da (thường hay gặp hơn khi dùng thuốc insulin thông thường).
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Các phản ứng tại chỗ sẽ dần hết trong quá trình điều trị.
Teo lớp mỡ dưới da: Có thể điều trị khỏi bằng cách tiêm insulin động vật tinh khiết hơn hay insulin người vào trong hay xung quanh chỗ bị teo.
Phì đại mô mỡ: Có thể tránh được bằng cách luân chuyển chỗ tiêm thuốc.
Hạ glucose huyết: Người bệnh phải biết các dấu hiệu báo trước (thí dụ ra mồ hôi, hoa mắt, run) và có thể vượt qua được bắng cách ăn thức ăn hoặc uống nước ngọt.
Liều lượng và cách dùng
Cách dùng:
Các dạng bào chế insulin đều có thể tiêm dưới da (đường dùng lý tưởng) trong đa số trường hợp. Nhưng chỉ insulin tác dụng ngắn hòa tan mới có thể tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, tiêm bắp khi điều trị hôn mê đái tháo đường cần hấp thụ nhanh. Insulin hòa tan cũng được dùng qua đường màng bụng cho người bệnh thẩm tách màng bụng liên tục ngoại trú. Khi dùng đơn độc, insulin hòa tan thường được tiêm 3 hoặc nhiều lần trong ngày. Thuốc được dùng hầu hết phối hợp với một insulin tác dụng trung gian hay dài để phù hợp với nhu cầu của từng người bệnh. Khi đó, insulin hòa tan được rút vào bơm tiêm đầu tiên, và sau khi đã trộn với insulin khác phải tiêm ngay.
Loại chế phẩm insulin (insulin người hay động vật), dạng bào chế, đường và số lần dùng thuốc phải được lựa chọn để phù hợp với nhu cầu của từng người bệnh, tuy nhiên insulin người hiện nay thường được dùng cho những người bệnh mới.
Liều dùng:
Liệu pháp insulin được thực hiện tại bệnh viện giai đoạn đầu. Liều lượng được thầy thuốc quyết định theo nhu cầu của mỗi người bệnh và phải được điều chỉnh theo kết quả giám sát đều đặn nồng độ glucose máu. Liều khởi đầu thông thường ở người lớn vào khoảng 20 - 40 đvqt/ngày, tăng dần khoảng 2 đvqt/ngày, cho tới khi đạt được nồng độ glucose máu mong muốn. Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo nồng độ glucose trong máu tĩnh mạch toàn phần lúc đói phải giữ trong phạm vi 3,3 đến 5,6 mmol/lít (60 đến 100 mg/decilít) và không được thấp dưới 3 mmol/lít (55 mg/decilít). Tổng liều mỗi ngày vượt quá 80 đvqt là bất thường và có thể nghĩ đến kháng insulin.
Nhiều cách điều trị bao gồm dùng insulin tác dụng ngắn hòa tan cùng với một insulin tác dụng trung gian, như insulin isophan hoặc dịch treo hỗn hợp insulin kẽm. Phối hợp như vậy thường được tiêm dưới da ngày 2 lần với 2/3 tổng liều trong ngày tiêm trước bữa ăn sáng và 1/3 còn lại tiêm trước bữa ăn chiều.
Hôn mê đái tháo đường, nhiễm toan ceton: Insulin cũng là một phần điều trị thiết yếu trong xử trí cấp cứu nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Chỉ được dùng insulin tác dụng ngắn hòa tan. Ðiều trị bao gồm bồi phụ dịch thỏa đáng, liệu pháp bicarbonat, bổ sung kali và trị liệu insulin.
Liều đầu tiên: 10 - 15 đvqt insulin hòa tan (hoặc 0,15 đvqt/kg) tiêm tĩnh mạch cả liều.
Tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục insulin: 10 đvqt mỗi giờ (hoặc 0,1 đvqt/kg/giờ)
Hoặc cách khác: Tiêm bắp insulin, liều đầu tiên 10 đvqt (hoặc 0,1 đvqt/kg) mỗi giờ. Nhưng tránh dùng cách này cho người bệnh bị hạ huyết áp vì không dự đoán được sự hấp thu thuốc.
Ðiều chỉnh liều insulin theo nồng độ glucose máu.
Trẻ em: Liều khởi đầu tiêm insulin được khuyên dùng ở trẻ em phát hiện sớm bị tăng glucose huyết trung bình và không có ceton niệu là 0,3 đến 0,5 đvqt/ kg/ngày, tiêm dưới da.
Tương tác thuốc
Các thuốc có tác dụng giảm đường huyết có thể làm giảm nhu cầu insulin: Các steroid tăng đồng hóa, aspirin, fenfluramin, các thuốc ức chế monoamin oxydase, octreotid, các thuốc ức chế men chuyển (captopril), guanethidin, mebendazol, oxytetracyclin.
Các thuốc có thể làm tăng nhu cầu về insulin: Adrenalin, clorpromazin, thuốc tránh thai, các thuốc lợi niệu nhóm thiazid, hocmon giáp, salbutamol, terbutalin, corticoid.
Các thuốc có thể làm tăng hoặc giảm nhu cầu insulin: Rượu, các thuốc ức chế beta, cyclophosphamid, isoniazid.
Không được dùng kết hợp insulin với các amin kích thích giao cảm cho phụ nữ mang thai. Người bệnh đái tháo đường không bài tiết được insulin đầy đủ để chống lại tăng đường huyết do các thuốc cường giao cảm beta gây ra và điều này có thể gây toan huyết và dẫn tới tử vong.
Tương kỵ
Không được trộn các chế phẩm insulin của các hãng khác nhau vì thành phần của chúng (như chất đệm, chất bảo quản) khác nhau nên có thể gây ra tương kỵ.
Các bơm tiêm dùng một lần có thể giải phóng các phần tử silicon vào trong lọ đựng insulin và làm giảm tác dụng của thuốc.
Trong trường hợp truyền insulin vào tĩnh mạch, nếu thêm albumin người vào trong dịch truyền thì sẽ làm giảm rất nhiều sự hấp phụ insulin vào bề mặt ống và bình truyền.
Ðộ ổn định và bảo quản
Bột insulin phải được bảo quản trong các lọ kín, tránh ánh sáng. Ðể ở nơi có nhiệt độ thấp ( - 20C đến 8C). Các chế phẩm insulin để tiêm phải được bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2 đến 8C, nhưng không được để đông băng. Với cách bảo quản như trên thì tác dụng của thuốc được bảo tồn ít nhất là 2 năm.
Người bệnh có thể giữ các chế phẩm insulin ở nhiệt độ tới 25oC trong vòng 1 tháng. Phải dặn người bệnh không được để các lọ thuốc hay hộp thuốc ở nơi nóng và phải tránh bị chiếu nắng.
Trước khi rút một liều thuốc ra khỏi lọ cần phải lắc nhẹ lọ thuốc và nếu thuốc được bảo quản trong tủ lạnh cần đưa về nhiệt độ bình thường.
Quá liều và xử trí
Hậu quả chính của quá liều là hạ đường huyết với các triệu chứng nhược cơ, cảm giác đói, vã mồ hôi toàn thân, nhức đầu, run, rối loạn thị giác, dễ bị kích thích, lú lẫn và rồi hôn mê do hạ đường huyết. Các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện hạ đường huyết là rượu, đói, hoạt động thể lực quá mức so với thường ngày, nhầm liều, do tiêm bắp, đổi dùng từ dạng insulin hòa tan thông thường sang loại insulin đơn loài tinh khiết cao hay do tương tác thuốc.
Việc điều trị quá liều gồm truyền tĩnh mạch dung dịch glucose ưu trương 30% để đưa đường huyết về mức bình thường và nếu cần thiết thì kết hợp với dùng glucagon theo đường tiêm bắp/tĩnh mạch/dưới da (1 mg đối với người lớn; 0,5 mg đối với trẻ em và có thể nhắc lại liều này sau 20 - 25 phút, nếu cần). Trước, trong và sau quá trình điều trị cần theo dõi sát đường huyết.

 

adv-content
Các bài viết liên quan