Mẫu cấp bổ sung hoặc thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu 03

Áp dụng đối với người Việt Nam, người nước ngoài,

người Việt Nam định cư ở nước ngoài

CỘNC HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                     Ngày                           tháng                         năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp bổ sung (hoặc thay đổi) phạm vi hoạt động chuyên môn

trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:

Ho và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiên nay:

Hộ chiếu số:             Ngày cấp:            Ngày hết hạn:            Nơi cấp:

Điện thoai:              Email ( nêu có):

Văn bằng chuyên môn:

Phạm vi hoạt đông chuyên môn đã đươc cấp:

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung/thay đổi:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn băng chuyên môn            □

2. Giấy xác nhận quá trình thực hành       □

3. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành đã được cấp  □

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung/ thay đổi phạm vi hoạt động chuyên

môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

Địa danh

Tên cơ quan cấp chứng chi hành nghề ’ Ghi rõ địa chi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

Văn bằng chuyên môn ghi theo dối tượng xin cấp chứng chi hành nghề quy định tại Điêu 17 luật khám, chữa bênh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

Ý kiến của bạn