Chẩn đoán và xử trí ngoại khoa bệnh ung thư xương

Ung thư xương là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào của xương, trong đó hay gặp nhất là ung thư liên kết tạo xương và tạo sụn.

Ung thư xương là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào của xương, trong đó hay gặp nhất là ung thư liên kết tạo xương và tạo sụn. Đây là loại ung thư thường gặp ở thiếu niên và thanh niên trẻ. Trẻ em nam gặp nhiều hơn nữ. Các lứa tuổi khác, ung thư xương là loại hiếm gặp, tỷ lệ khoảng 0,5%  so với toàn bộ các ung thư.

Nguyên nhân và phân loại

Nguyên nhân gây ung thư xương

Hiện nay hoàn toàn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra ung thư xương. Có một số yếu tố được coi là tác nhân có liên quan nhưng chưa được chứng minh.

Bức xạ ion hóa: là tác nhân vật lý từ môi trường bên ngoài gây ung thư. ở Mỹ, ung thư xương do tia xạ chiếm 18% trong tất cả các ung thư xương.

Chấn thương: tác động va đập từ ngoài xương, chấn thương có thể xảy ra do họat động thể thao; do tai nạn giao thông. Trên thực tế lâm sàng có một số ung thư xương  phát triển tại vùng bị va đập hoặc gãy xương, nhất là vùng đầu trên xương chày.  Những trường hợp này rất khó giải thích chấn thương xảy ra ngẫu nhiên hay là nguyên nhân khởi động các tế bào xương quá sản.

Rối loạn di truyền: là tác nhân bên trong có liên quan đến ung thư xương.  Người ta đề cập đến tác nhân này vì ung thư xương xuất hiện ở tuổi trẻ, khoảng 12-20 tuổi, đây là độ tuổi xương phát triển mạnh, khoảng thời gian còn quá ngắn để xuất hiện các ung thư do môi trường gây ra. Ung thư xương thường xuất hiện ở bệnh nhân có chồi  xương sụn mọc ở chỗ nối bản sụn với đầu xương dài, bệnh này được coi là bệnh di truyền. ở những bệnh nhân mắc ung thư võng mạc mắt, là bệnh được coi là ung thư di  truyền, cũng gặp ung thư xương. Người ta cho rằng do rối loạn loạn gen ức chế ung thư P53 mà cơ thể không kiểm soát được các tế bào có gen biến dị, làm tế bào này  tiếp tục phân chia tạo ra các tế bào ung thư.

Một số bệnh lành tính của xương (có thể chuyển dạng thành ung thư):

+ Bệnh Paget của xương

+ Bệnh Paget có thể thấy ở vú    da, riêng ở xương bệnh Paget phát sinh ung thư từ sau 40 tuổi.

+ Bệnh loạn sản xơ của xương.

Phân loại ung thư xương về tổ chức học

- Ung thư tạo xương

- Ung thư tạo sụn

+ Bệnh sarcom sụn

+ Bệnh sarcom sụn trung mô

- U tế bào khổng lồ ác tính

- Bệnh sarcom Ewing

- Ung thư mạch máu

+ Ung thư tế bào ngoại mạch

+ Ung thư tế bào mạc ngoại

+ Bệnh sarcom mạch máu.

- Ung thư tế bào liên kết xương

+ Bệnh sarcom sợi

+ Bệnh sarcom mỡ

+ U trung mô ác tính

- Các loại u khác:

+ U nguyên sống

+ U men ở các xương dài.

Tần suất xuất hiện các loại ung thư xương    khác nhau, thường gặp nhất là bệnh sarcom tạo xương,  theo Dahlon (1978).

+ Bệnh sarcom tạo xương   45%

+ Bệnh sarcom tạo sụn       25%

+ Bệnh sarcom Ewing         13%

+ U nguyên sống                 9%

+ Bệnh sarcom xơ                    7%

+ Bệnh sarcom mạch máu  1%

+ Loại khác                       1%

Chẩn đoán u xương

Chẩn đoán định hướng dựa vào triệu chứng lâm sàng, X quang, hình ảnh mô bệnh học  khẳng định chẩn đoán và phân lọai.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân thường trẻ tuổi: thiếu niên hoặc thanh niên trẻ, tuổi từ 15-25 là hay gặp  nhất, đặc biệt hay gặp ở trẻ có chiều cao hơn trẻ khác ở cùng lứa tuổi. Tổn thương chủ yếu ở đầu dưới xương  đùi và đầu trên xương chày, nghĩa là hai đầu xương chi dưới gần khớp gối. Vị trí ít gặp hơn là đầu trên xương  đùi và đầu trên xương cánh tay. Các xương dẹt  hay bị  ung thư là xương chậu và xương bả vai.

Đau: đau là triệu chứng khởi đầu hay gặp nhất. Đau mơ hồ ở xương  rồi sớm thể hiện đau rõ  từng đợt ngắn,  rất  khó chịu. Giai đoạn muộn đau liên tục, bệnh  nhân  kêu rên, kém  ăn, mất ngủ, dùng  thuốc giảm đau thông thường và  thuốc kháng viêm giảm đau  hầu  như không có  tác dụng. Một số  bệnh  nhân lúc đầu từ chối điều  trị, sau đành  phải chấp nhận  phẫu thuật    đau  dữ dội  không thể  chịu  nổi,  đồng  thời mất  cơ năng hoàn toàn.

Khối u: có thể xuất hiện trước, đồng thời hoặc sau triệu  chứng đau lúc đầu u là một đám  chắc, đẩy gồ mặt da, bờ không rõ, sờ nắn không đau. Về sau to nhanh, làm biến dạng vùng có u. U thâm nhiễm tổ chức phần mềm, nổi  rõ các  mạch máu dưới da tân tạo các mạch máu nhỏ, đau khi thăm khám, màu sắc da trở nên hồng, ấm hơn nơi khác, mật độ nơi mềm, nơi chắc, nơi căng do máu tụ. ở giai đoạn này hình ảnh lâm sàng rất giống với viêm xương  tủy cấp,  nếu không thận trọng dễ chỉ định mổ nhầm, giai đoạn  muộn u có thể thâm nhiễm phá vỡ mặt da, chảy máu làm cho người bệnh bị bội  nhiễm thiếu máu, thể trạng xấu do kém ăn, mất ngủ và đau đớn.

Gãy xương bệnh lý: do ung thư tiêu hủy xương nên có hiện tượng tự gãy xương,  một số  trường hợp khi  vào viện dễ nhầm gãy  xương thông  thường và thậm chí được bó bột hoặc đóng đinh nội  tủy.

Triệu chứng X quang

Chìa khóa chẩn đoán  thuộc về hình ảnh X quang, thông thường phải chụp cả phim thẳng và nghiêng, chụp đối bên để so sánh càng tốt song cần lưu ý một số dấu hiệu sau:

Vị trí tổn thương trên xương: các loại  ung thư tạo xương và ung thư tạo sụn hay xuất  hiện ở  chỗ  nối  đầu xương và sụn của  xương  dài.  Sarcom Ewing, đa tủy xương và u lympho ác tính thường ở thân xương. U tế bào khổng lồ thường là các  nang xương  hoặc tủy ở đầu xương dài.

Bờ khối u: bờ u thể hiện tốc độ phát triển của  u và phản ứng của  tổ chức xung quanh. Với các u lành  thường có bờ đều, dày, xương chắc hầu như không thấy phá hủy bờ  u.  Đối với các loại u lành tiến triển hoặc có xu hướng ác tính ví dụ như u tế bào khổng lồ độ III và độ IV bờ u rất mỏng, yếu, nhiều chỗ bị phá hủy, không có hiện tượng tạo calci  quanh khối u.

Đối với loại ung thư tạo xương và  sụn không thấy  bờ  u hoặc    tiêu xương,  hoặc tạo calci  ở tổ chức  phần  mềm, bờ u nham nhở.

Dấu hiệu hủy xương: tiêu  xương là dấu hiệu tiêu chuẩn của  ung thư xương. Tùy  theo loại u mà hình ảnh tiêu xương thể hiện khác nhau. Có thể thấy hình nang xương, hình  gậm  nhấm và mất hết calci của xương, đôi khi thấy hình ảnh  gãy xương  do tiêu xương.

Dấu hiệu tạo xương do xen kẽ với tiêu xương: rất dễ nhầm với viêm xương, nhưng đặc biệt không bao giờ có dấu hiệu xương chết.

Phản ứng màng xương: dấu hiệu  phản  ứng màng xương  thường gợi  ý nghĩ  tới ung thư xương  nhưng không phải là đặc  hiệu. Phản ứng màng xương  thường mỏng, tạo  thành  nhiều lá. Trong ung  thư  màng xương không đều, phá vỡ màng xương  hoặc không thấy dấu vết của  màng xương do ung thư xâm lấn vào phần mềm.

Chẩn đoán tế bào học

Chẩn  đoán tế bào học bằng kim nhỏ là phương tiện chẩn đoán vi thể nhằm xác định bệnh nhanh, tiện  lợi, ít  tốn kém. Tuy nhiên, tỷ lệ  phù hợp của chẩn đoán tế bào học  so với mô bệnh học khoản  55%, có  5% dương tính  giả có thể khắc phục nhược điểm này bằng cách sử  dụng loại kim dài, độ cứng thích hợp với mô xương và  phải có chuyên gia đọc tiêu bảng. Trong khi chưa khắc phục được các  nhược điểm trên, chẩn  đoán tế bào học phải  thận trọng, các trường hợp âm  tính không phủ định chẩn đoán.

Chẩn đoán mô bệnh học

Nhận định chẩn đoán mô bệnh học tốt nhất đối với ung thư xương là sinh thiết mỡ, nghĩa là sinh thiết bằng dao, lấy mẫu bệnh phẩm, 1cm3 để phân loại mô bệnh học và  xếp độ mô học. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi làm trong phòng mổ vì có thể  có biến chứng do chảy máu sau sinh thiết, nhiều khi  bắt buộc  phải mổ cấp cứu.

Sinh thiết kim chọc - cắt cho phép lấy mẫu bệnh phẩm đủ chẩn đoán phương pháp này, thực hiện đơn gản, cho kết quả nhanh so với chẩn đoán mô bệnh học đạt từ 85-87% không có dương tính giả, không có biến chứng, song nhược điểm khoảng 13%, còn đau khi chọc kim. Những trường hợp sinh thiết bằng kim chọc không đạt yêu cầu thì có thể sử dụng sinh thiết  tức thì  khi  mổ hoặc sinh thiết mở dễ  có kết quả sau 48 giờ.  Nhờ có kết quả chắc chắn về mô bệnh học trước khi nhập viện, thầy thuốc có đủ thời gian và thông tin trao đổi với bệnh nhân và người nhà  của  họ về phương án điều trị, nhất là với trường hợp cắt cụt  chi.

Chẩn đoán di căn của ung thư xương

Phân loại mô

Di căn phổi là di căn sớm của ung thư xương, vì vậy cần chụp phổi để phát hiện ung thư di căn vào phổi theo đường máu, di căn phổi thường có hình ảnh thể bóng và thể nốt, ít  khi tràn dịch màng phổi do di căn. Cần siêu  âm gan tìm ổ di căn. Hình  thức di  căn nhảy cóc trong ung thư xương, ví  dụ ung thư xương chày nhảy cóc qua khớp gối lên đầu dưới xương  đùi.

Trên thực tế  gặp  khoảng  10-20% di  căn phổi  vào  thời điểm  chẩn  đoán ung thư xương  và nhiều bệnh  nhân  di  căn phổi  trong vòng  6 tháng sau điều trị. Đây là nguyên nhân tử vong  hàng  đầu trong ung thư xương

Chẩn đoán giai đoạn tiến triển

Dựa vào phân loại khối u (T), hạch khu vực (N), di căn xa (M) và độ biệt hoá của tế bào (G- Grading).

- Khối u nguyên phát (T):

+   T0: không thấy u nguyên phát

+   T1: u chưa phá vỡ màng xương

+   T2: u phá vỡ màng xương

- Hạch khu vực (N):

+   N0: không di căn hạch khu vực

+   N1: có di căn hạch khu vực

- Di căn xa (M):

+   M0: không di căn xa

+   M1: di căn xa

- G: độ biệt hoá của tế bào (Grading):

+   G1: ung thư biệt hóa cao

+   G2: ung thư biệt hóa vừa

+   G3: ung thư biệt hóa thấp

+   G4: ung thư không biệt hóa

(Sarcom Ewing xếp vào G4)

Các giai đoạn: (theo ủy ban chống ung thư Mỹ 1993)

Giai  đoạn Ia  G1,2    T1       N0                   M0

Giai  đoạn Ib G1,2    T2       N0                   M0

Giai  đoạn IIa            G3,4    T1       N0                   M0

Giai  đoạn IIb            G3,4    T2       N0                   M0

Giai  đoạn IIIa           Bất cứ G         Bất cứ T         N1                   M0

Giai đoạn IIIb            Bất cứ G         bất cứ T          Bất cứ N         M1

Xếp loại giai đoạn (theo Enneking và cộng sự  1980):

- Khối u (T)

+ T1: u còn khu trú xương  chưa phá vỡ màng xương

+ T2: u lan rộng phá vỡ màng xương

- Di căn (M): di căn vùng và di căn xa

+ M0: chưa di căn

+ M1: có di căn

- Độ biệt hoá của tế bào (G)

+ G1: độ ác tính thấp

+ G2: độ ác tính cao

- Cụ thể cách xếp giai  đoạn của Enneking như sau:

+ Giai đoạn IA:  G1T1M0

+ Giai đoạn IB:  G1T2Mo

+ Giai đoạn IIA: G2T1M0

+ Giai đoạn IIB: G2T2M0

+ Giai đoạn III:  Bất cứ G, bất cứ T, có M1

Chẩn đoán phân biệt

Trên lâm sàng, trước bệnh cảnh khối u và X quang có tiêu và tạo xương cần chẩn  đoán phân biệt với một số bệnh sau  đây:

- Viêm xương tủy: đặc biệt là viêm bán cấp và viêm mạn

- Lao xương

- U lành của xương:  nang xương, dị sản xơ vữa xương

- U lympho ác tính biểu hiện của xương

Nguyên tắc điều trị

Trước năm 1970 ung thư xương là loại bệnh có kết quả điều trị kém. Hầu hết bệnh  nhân chết do di căn phổi. Từ những năm 70 trở lại  đây, thế giới đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể do áp dụng phối hợp điều trị phẫu thuật và hóa chất. Ung thư xương hiện nay được coi là điều trị được, kết quả sống sau 5 năm từ 60-70%. Điều trị hóa chất đóng vai trò chủ  yếu trong việc thay đổi tiên lượng của ung thư xương:

Điều trị hóa chất ung thư xương

Có 2 phương thức điều trị hóa chất  (trước mổ và sau mổ) và có nhiều  hóa chất  được  sử  dụng như Cisplatin, Ifossamide, Adriamicine và đặc  biệt là liều cao Methotrexate phối hợp với acid  folic có tỷ lệ đáp ứng cao nhất.

Điều trị hóa chất trước mổ

Sử  dụng hóa chất  trước  mổ  trong vòng 3 tháng  bệnh  có thể  sẽ được  mổ vào ngày  thứ 8 sau khi sử  dụng Methotrexate đợt cuối cùng. Điều trị hóa chất trước mổ có nhiều ưu điểm.

Có đủ thời gian và điều kiện đánh giá mức độ đáp ứng của ung thư đối với hóa chất  qua xét nghiệm mô bệnh học và độ thu nhỏ của u để góp phần tiên lượng bệnh.

Kiểm soát các vi di căn mà khi  chẩn  đoán không phát hiện được.

Thu nhỏ khối u nguyên phát tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật bảo tồn chi

Thời giai điều trị hóa chất là khoảng thời gian cần thiết để  chuẩn bị cho cuộc mổ bảo tồn (ghép xương,  thay xương  giả)  hoặc thảo luận với người bệnh về khả năng cắt cụt  chi.

Thông thường người lớn khó chấp  nhận liều cao Methotrexate hơn đối với trẻ em.  Vì vậy liều dùng một đợt không vượt quá 8g cho 1m2da. Sử dụng đơn thuần Methotrexate có phối hợp với acid  folic cho tỷ lệ đáp ứng 35%.

Phác đồ sử  dụng hóa chất  hiện nay là phối hợp acid  folic + Methotrexate

+ Vincristine, mỗi  đợt  21  ngày  và chỉ dùng  thuốc vào 3 ngày  đầu.  Cách  dùng như sau:

Vincristine 2mg/m2 ngày  thứ nhất

Methotrexate 3-7,5g/m2 ngày thứ nhất

Axit  folic 75mg/m2 ngày  thứ nhất, 2 và 3

Tất cả  các  thuốc đều dùng đường tĩnh mạch, riêng acid  folic có thể dùng đường  tĩnh  mạch hoặc uống. Để hạn chế độc tính của  Mehotrexate, có thể  sử dụng chất kiềm hóa nước tiểu để dễ dàng thải độc. Trước hết truyền trong 1/2 giờ 500ml dung dịch muối bicarbonat 1,4%. Nếu bệnh nhân cân nặng không quá  25kg thì chỉ  dùng 250ml dung  dịch trên. Sau đó, toàn bộ liều Methotrexate pha với 500ml glucose 5% truyền liên tục trong 4 giờ. Sử  dụng acid  folic bắt đầu 20 giờ sau khi  dùng Methotrexate.

Ngoài  phác đồ trên, có thể dùng phác đồ AC (Adriablastine/Cisplatine)và một số phác đồ khác.

Điều trị hóa chất sau mổ

Sử dụng hóa chất  sau mổ có nhiều nhược điểm so với trước mổ, nhưng dù sao vẫn đạt được mục tiêu giảm tái phát tại chỗ nhất là trong phẫu thuật bảo  tồn và hạn  chế di  căn xa  - thuốc và cách  dùng  tương  tự như các phác đồ đã nêu trên.

Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật là cần thiết ngay cả các trường hợp đáp ứng với hóa chất. Theo  một số nghiên cứu, nếu không  phẫu thuật chỉ có 23%  sống 5 năm không tái phát, cho  dù bệnh lui  hẳn nhờ hóa chất. Trong khi  đó điều trị hóa chất  có phẫu thuật đạt  tỷ lệ cao hơn nhều.

Phẫu thuật bảo tồn chi

Cắt bỏ khối u và ghép phục hồi đoạn xương đã mất hoặc thay xương giả. Chỉ định: Ung  thư còn khu trú, chưa xâm lấn thần  kinh và mạch máu chủ yếu của chi:

Cắt bỏ đủ rộng, cách bờ u 6-7cm

Còn tổ chức cơ để di chuyển, tạo lại cấu trúc vận động

Còn đủ phần mềm và da che phủ.

Kỹ thuật:

 

+ Cắt  bỏ u: cắt đoạn xương và tổ chức bao khối u đủ rộng, tránh tái phát.

+ Tái  thay xương: thay vật liệu giả và ghép xương cùng loại.

+ Chuyển cơ và phần mềm che phủ.

Phẫu thuật bảo tồn cho thấy không làm giảm tỷ  lệ sống thêm nhưng tái  phát tại chỗ khoảng 3-10%. Biến chứng sau mổ cao: gãy ghép và gãy vật liệu giả nhiễm trùng và  chậm liền sẹo 20-30%, 50% các  trường hợp này cần mổ lại.

 Phẫu thuật cắt cụt, tháo khớp

Trẻ con còn ít tuổi (do xương còn phát triển mạnh)

Tổn thương thần kinh của chi

Không đáp ứng hóa chất

Sinh thiết sai vị trí gây khó mổ bảo tồn

Nhiễm trùng, xâm lấn da

Không thể mổ rộng, phẫu thuật bảo tồn gây mất cơ năng hơn cắt cụt

Phẫu thuật ổ di căn

Sau điều trị hóa chất,  nếu di  căn phổi khu trú hoặc tập trung ở một bên phổi có thể phẫu thuật cắt thùy hoặc lá phổi.

Điều trị tia xạ

Tùy theo loại mô bệnh học của ung thư như sarcom tạo xương, sarcom tạo sụn, sarcom xơ và chỉ định cho các  trường hợp không phẫu thuật được. Tia xạ tại chỗ với liều khoảng 55-60  Gy có tác dụng giảm đau và làm  chậm  tốc độ phát triển u.

Sarcom Ewing, sarcom mạch máu, u lympho ác tính hodgkin tốt, đặc biệt là tại  chỗ.  Song  tỷ  lệ sống trên 5 năm  còn thấp, bệnh nhân  thường chết  vì di căn xa.

Tiên lượng

Tiên lượng ung thư xương phụ thuộc vào các yếu tố sau đây:

Vị trí của ung thư: ở đầu xa của chi tốt hơn đầu gần.

Thể mô bệnh học: sarcom sụn và u tế bào khổng lồ.

Phương thức điều trị:

+ Giai  đoạn bệnh: giai đoạn muộn cho kết quả điều trị kém

+ Hóa chất  trước mổ phối hợp phẫu thuật cho tiên lượng tốt.

Nói chung, nếu được điều trị tích cực bằng hoá chất và phẫu thuật có 60-70% ung thư xương sống sau 5 năm. Các bệnh nhân kháng  hóa chất  và có di căn phổi đều có tiên lượng xấu.

adv-content
Các bài viết liên quan