Xét nghiệm sinh hóa Bilirubin trong máu

Xét nghiệm lượng Bilirubin trong máu để chẩn đoán các bệnh lý gan mật và tình trạng tan máu và theo dõi hiệu quả của điều trị quang cho trẻ sơ sinh bị vàng da.

Bilirubin (sắc tố mật) có nguồn gốc chủ yếu từ quá trình phá huỷ các hồng cầu và một mức ít hơn từ các cytochrom và myoglobin. 

Quá trình phá huỷ các HC có thể được tiến hành:

1. Trong tuỷ xương (quá trình tạo HC không hiệu quả).

2. Trong máu tuần hoàn (do có các tự kháng thể).

3. Trong lách (sau một thời gian sống trung bình 120 ngày).

Như vậy, Hb được giải phóng từ các HC sẽ tạo ra Hem, sắt và globin:

1. Globin sẽ được haptoglobin giữ lại.

2. Sắt được gắn với transferrin.

3. Hem  sẽ  được  chuyển  thành  biliverdin  nhờ  enzym oxygenase  của microsom, sau đó thành bilirubin dưới tác dụng của enzym biliverdin reductase.

Như vậy, bilirubin không liên hợp (bilirubin tự do) được tạo thành:

- Chiếm 80% bilirubin toàn phần lưu hành trong máu.

- Gắn với albumin và vì vậy không được lọc qua thận.

- Thường được gọi là bilirubin gián tiếp do cần sử dụng phương pháp gián tiếp để định lượng loại bilirubin này (phối hợp thêm một cơ chất làm gia tốc phản ứng đo màu).

Ở gan, bilirubin không liên hợp (gián tiếp) chịu một quá trình chuyển hoá gồm 3 giai đoạn:

1. Được các tế bào gan giữ lại.

2. Liên hợp với glucuronid nhờ enzym glucuronyltransferase của gan.

3.  Bài xuất vào trong đường mật.

Bilirubin liên hợp được tạo thành:

- Chiếm 20% bilirubin toàn phần lưu hành trong máu.

- Không gắn với protein, tan trong nước, vì vậy được lọc qua thận.

- Thường được gọi là bilirubin trực tiếp do định lượng loại bilirubin này được thực hiện một cách trực tiếp không cần phải phối hợp thêm chất gây gia tốc phản ứng.

20% bilirubin liên hợp được tái hấp thu vào máu, trong khi 80% được thải trừ trong đường mật rồi vào ruột. Ở ruột, dưới tác động của các vi khuẩn, bilirubin được  chuyển  thành Urobilinogen rồi thành stercobilin và được thải trừ trong phân.

Chỉ một phần nhỏ urobilinogen có ở đường tiêu hoá sẽ được tái hấp thu vào hệ thống tĩnh mạch cửa để thực hiện chu trình gan-ruột, và có thể được thấy trong nước tiểu (urobilinogen không gắn với protein).

Chỉ định xét nghiệm

Để chẩn đoán các bệnh lý gan mật và tình trạng tan máu.

Để theo dõi hiệu quả của điều trị quang cho trẻ sơ sinh bị vàng da.

Cách lấy bệnh phẩm

-  XN được thực hiện trên huyết thanh. Yêu cầu BN nhịn ăn từ 4 -8h trước khi lấy máu làm XN song BN có thể được uống nước bình thường.

-  Cần phải tách nhanh HC, do tan máu có thể làm sai lệch kết quả XN.

-  Tránh để bệnh phẩm tiếp xúc với ánh sáng và tiến hành xét nghiệm càng nhanh càng tốt.

Giá trị bình thường

1. Bilirubin toàn phần:

-  Trẻ sơ sinh: < 10 mg/dL hay < 171mol/L.

-  1 tháng: 0,3 - 1,2 mg/dL hay 5,1 - 20,5mol/L.

-  Người lớn: 0,2 - 1,0 mg/dL hay 3,4 - 17,1mol/L.

2. Bilirubin trực tiếp: 0,0 - 0,4 mg/dL hay 0 - 7mol/L.

3. Bilirubin gián tiếp: 0,1 - 1,0 mg/dL hay 1 - 17mol/L.

4. Tỷ lệ bilirubin trực tiếp/ bilirubin toàn phần: < 20 %.

Tăng nồng độ bilirubin toàn phần

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Có thai.

2. Trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non.

3. Hoạt động thể lực mạnh.

4. Các nguyên nhân gây tăng bilirubin không liên hợp.

5. Các nguyên nhân gây tăng bilirubin liên hợp.

6. Suy giáp.

Tăng nồng độ bilirubin không liên hợp (bilirubin gián tiếp)

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Tăng phá huỷ HC quá mức gây tăng sản xuất bilirubin:

- Tan máu (Vd: sốt rét, bệnh do không tương hợp Rh của trẻ sơ sinh, bệnh hemoglobin, thiếu hụt các enzym của hồng cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, tan máu tự miễn).

- Tạo HC không hiệu quả (Vd: bệnh thiếu máu Biermer)

- Truyền máu nhiều.

- Cường lách.

- Khối máu tụ lớn.

2. Suy giảm quá trình liên hợp bilirubin tại gan:

- Bệnh Gilbert.

- Suy tim mất bù.

- Thuốc: Rifampicin,...

- Khiếm khuyết quá trình liên hợp bilirubin:

Vàng da ở trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non.

Hội chứng Crigler-Najjar (do thiếu hụt enzym glucuronyl transferase).

Tăng nồng độ bilirubin liên hợp (bilirubin trực tiếp)

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Bệnh lý tế bào gan

- Viêm gan do virus.

- Viêm gan do thuốc:

INH

Rifampicin

Halothan

Methyldopa

Chlorpromazin

Paracetamol

Salicylat

- Viêm gan nhiễm độc:

CCl4 (tetraclorua carbon).

Amanit phalloide.

- Suy tim mất bù.

- Xơ gan.

- Xâm nhiễm gan hoặc các tổn thương gây choáng chỗ (Vd: bệnh lý khối u, di căn  gan, nhiễm  thiết  huyết tố, bệnh Wilson, u hạt [granulomas], nhiễm amyloidose).

- Thiếu alpha1

- antitrypsin.

- Các rối loạn bẩm sinh:

Bệnh Dubin- Jonson (rối loạn bài xuất bilirubin).

Hội chứng Rotor.

2. Tắc mật

- Trong gan:

Xơ gan mật tiên phát.

Viêm đường mật xơ hoá.

Thuốc: Chlorpromazin, barbituric, thuốc ngừa thai, testosteron, erythromycin.

- Ngoài gan:

Sỏi mật.

Viêm tuỵ cấp hay mạn tính.

Nang giả tụy trong viêm tụy cấp.

Ung thư tụy.

Ung thư bóng Vater.

Ung thư biểu mô (carcinoma) đường mật.

Chít hẹp hay tắc (atresie) đường mật.

Giảm nồng độ bilirubin toàn phần

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

- Do thuốc (Vd: barbiturat).

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm

- Để xẩy ra tình trạng vỡ hồng cầu của mẫu bệnh phẩm có thể làm thay đổi kết quả XN.

- Để mẫu bệnh phẩm tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời hay ánh sáng nhân tạo > 1h sẽ làm giảm nồng độ bilirubin của bệnh phẩm(mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần có thể lên tới 50% mỗi giờ).

- Tiếp xúc trong vòng 24h trước đó với thuốc cản quang sẽ làm thay đổi kết quả XN.

- Các thuốc có thể làm tăng nồng độ bilirubin toàn phần:

Adrenalin, allopurinol, các steroid làm tăng chuyển hóa, thuốc điều trị sốt rét, vitamin  C,  azathioprin,  chlorpropamid,  thuốc  cường cholin (cholinergic), codein, dextran, thuốc lợi tiểu, isoproterenol, levodopa, thuốc ức chế MAO, meperidin, methyldopa, methotrexat, morphin, thuốc ngừa thai uống, phenazopyridin, phenothiazin, quinidin, rifampin, streptomycin, theophyllin, tyrosin, vitamin A.

- Các thuốc có thể làm giảm nồng độ bilirubin toàn phần: Barbituric, caffein, citrat, corticosteroid, ethanol, penicillin, protein, salicylat, sulfonamid, urea.

- Định lượng bilirubin niệu có thể cho kết quả dương tính giả ở BN dùng phenothiazin, trái lại XN này có thể cho kết quả âm tính giả khi có nitrit trong nước tiểu hay BN đang dùng vitamin C.

Lợi ích của xét nghiệm định lượng bilirubin máu

Xét nghiệm hữu ích:

1. Trong thăm dò các thiếu máu (khi phối hợp đồng thời với định lượng haptoglobin, các LDH, HC lưới và sắt huyết thanh) để xác định căn nguyên là do tan máu hay do tạo hồng cầu không hiệu quả.

2.  Đánh giá mức độ nặng của một bệnh lý gan.

3. Trong  thăm dò các tắc mật (trong và ngoài gan):  Một  nồng độ bilirubin toàn phần > 685́mol/L (40mg/dL) chỉ dẫn tình trạng tắc nghẽn ở mức tế bào gan nhiều hơn là ở ngoài gan.

4. Đánh giá mức độ tăng ưu thế thuộc về thành phần bilirubin trực tiếp hay gián tiếp có thể gợi ý các định hướng chẩn đoán:

- Khi có tăng bilirubin trực tiếp và chiếm 20 - 40% bilirubin toàn phần: Gợi ý nhiều cho vàng da do nguyên nhân tại gan hơn là do nguyên nhân sau gan.

- Khi có tăng bilirubin trực tiếp và chiếm 40 - 60% bilirubin toàn phần: gặp ở cả vàng da do nguyên nhân tại gan và nguyên nhân sau gan.

-  Khi có tăng bilirubin trực tiếp và chiếm > 50% bilirubin toàn phần: gợi ý nhiều cho vàng da do nguyên nhân sau gan hơn là do nguyên nhân tại gan.

5. Theo dõi BN được điều trị bằng thuốc kháng lao (INH, rifampicin).

6. Gia tăng đơn lẻ và  từng lúc bilirubin  không liên hợp (gián tiếp) song không có bằng chứng tan máu được gặp ở 2 - 5% dân số (bệnh Gilbert).

Lợi ích của xét nghiệm định lượng bilirubin trong nước tiểu

Bilirubin được tìm thấy trong nước tiểu là bilirubin liên hợp (trực tiếp), loại không gắn với protein. Vì vậy, XN cho phép chẩn đoán phân biệt:

1. Các vàng da do tan máu: Không thấy có bilirubin trong nước tiểu.

2. Các vàng da do bệnh gan hay do ứ mật: Có bilirubin trong nước tiểu.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng

- Các đánh giá ban đầu đối với tình trạng tăng bilirubin máu là cần xác định xem tình trạng tăng bilirubin huyết thanh thuộc loại tăng thành phần trực tiếp (tăng bilirubin liên hợp) hay tăng thành phần gián tiếp (tăng bilirubin không liên hợp).

- Các BN người lớn không có triệu chứng lâm sàng bị tăng đơn độc bilirubin không liên hợp, mức độ nhẹ cần được tìm kiếm các chẩn đoán: hội chứng Gilbert, bị tan máu và tăng bilirubin do thuốc.

- Nếu có tăng bilirubin máu loại liên hợp, cần đánh giá có tình trạng tăng phosphatase kiềm đi kèm hay không để loại trừ tình trạng tắc mật.

- Trong viêm gan do virus, nồng độ bilirubin huyết thanh càng cao sẽ gợi ý bệnh nhân bị tổn thương gan nặng nề hơn và tiến triển lâm sàng kéo dài hơn.

- Trong viêm gan cấp do rượu, một nồng độ bilirubin toàn phần >85́mol/L (5 mg/dL) gợi ý một kết cục xấu đối với bệnh nhân.

- Nồng độ bilirubin liên hợp (trực tiếp) >17 ́mol/L (1,0 mg/dL) ở trẻ nhỏ luôn chỉ dẫn tình trạng bệnh lý.

Các cảnh báo lâm sàng

- Nồng độ bilirubin toàn phần không phải là một chỉ số nhạy để đánh giá chức năng gan và  thông  số  này    thể  không  phản  ánh chính xác mức độ tổn thương gan:

Nồng  độ  bilirubin  phải  >  40 ́mol/L  (2,5  mg/dL)  mới  gây được biểu hiện vàng da trên lâm sàng; tăng nồng độ bilirubin > 85 ́mol/L (5mg/dL) hiếm khi xẩy ra ở các bệnh nhân bị tan máu không biến chứng trừ khi họ có thêm bệnh lý gan mật.

Chỉ tăng bilirubin liên hợp song nồng độ bilirubin toàn phần bình thường được gặp ở tới 1/3 các bệnh nhân bị bệnh gan.

- Trong  tắc  nghẽn  đường mật  ngoài  gan,  nồng  độ  bilirubin máu  có thể tăng lên dần tới mức cao nguyên (510-680 ́mol/L) một phần do cân bằng giữa bài xuất của thận và chuyển đổi bilirubin thành các chất chuyển hóa khác. Song mức cao nguyên này thường không xẩy ra trong vàng da do nguyên nhân tổn thương tế bào gan và nồng độ bilirubin có thể tăng lên trên mức 855 ́mol/L (50 mg/dL).

- Do vai trò bài xuất của thận, nồng độ bilirubin tối đa chỉ ở mức 170-598,5 ́mol/L(10 - 35 mg/dL); nếu có tình trạng suy thận nồng độ bilirubin máu có thể lên tới mức 1282,5 ́mol/L (75 mg/dL).

adv-content