Bệnh loạn thần hưng trầm cảm

Bệnh loạn thần hưng trầm cảm là những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất là 2 lần) trong các mức độ khí sắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể.

KHÁI NIỆM

Khái niệm ban đầu về loạn thần hưng trầm cảm được sử dụng chủ yếu hiện nay như một từ đồng nghĩa với rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

* Các quan niệm khác nhau về bệnh loạn thần hưng trầm cảm:

- Từ thời thượng cổ Hypocrate đã mô tả hai trạng thái hưng cảm và trầm cảm, sau Hypocrate nhiều tác giả đã nó lên mối liên quan giữa 2 trạng thái này.

- 1899, Kraepelin (Đức) mô tả đầy đủ bệnh này và đề nghị đặt tên là PMD (Psychose Maniaco Deressve).

- Khuynh hướng chung của các nhà tâm thần học hiện đại là thu hẹp bệnh này lại theo những tiêu chuẩn chặt chẽ sau đây:

. Các trạng thái hưng cảm và trầm cảm xuất hiện tự phát và chiếm vị trí trung tâm trong bệnh cảnh, thời gian có thể kéo dài nhưng vẫn có giới hạn rõ rệt.

. Các trạng thái bệnh lý không dựa đến dị tật tâm thần mặc dù tái phát nhiều lần, giai đoạn thuyên giảm giữa cơn trở lại gần như bình thường. 

. Trạng thái hưng cảm và trầm cảm có thể xen kẽ nhau hay không xen kẽ nhau.

. Rối loạn khí sắc phải nổi bật lên hàng đầu, giới hạn rõ rệt trong một thời gian, không kèm theo những triệu chứng của quá trình thực thể hay phân liệt.

- Theo ICD.10 rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31 Bipolar affective Desorder): là những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất là 2 lần) trong các mức độ khí sắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể. Trong một số trường hợp rối loạn biểu hiện bằng tăng khí sắc tăng năng lượng và tăng hoạt động hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ và trong một số trường hợp khác là tự hạ thấp khí sắc giảm năng lượng và giảm hoạt động (trầm cảm).

.  Điểm đặc trưng là bệnh thường hồi phục hoàn toàn.

. Tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới gần như bằng nhau.

. Các giai đoạn hưng cảm hay trầm cảm thường xảy ra sau các stress tâm lý xã hội.

. Các giai đoạn hưng cảm thường bắt đầu đột ngột kéo dài trung bình khoảng 4 tháng cơn trầm cảm có khuynh hướng kéo dài hơn khoảng 6 tháng.

- Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau tùy theo quan niệm thu hẹp hay mở rộng. Liên Xô cũ 0,04%, Anh (Slater) 0,4%, Pháp 0,5%. Ở Việt Nam chưa có tỷ lệ thống kê về bệnh này. Tỷ lệ mắc bệnh ở 2 giới (theo WHO) gần như bằng nhau.

CÁC BIỂU HIỆN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

A. Trầm cảm:

Một giai đoạn trầm cảm theo ICD.10 (Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10). Dù ở mức độ nặng, vừa hay nhẹ một giai đoạn trầm cảm phải có những biểu hiện đặc trưng sau:

1. Khí sắc trầm.

2. Mất mọi quan tâm thích thú.

3. Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi, dù chỉ một cố gắng nhỏ.

Thường có những triệu chứng phổ biến khác là:

1. Giảm sự tập trung chú ý.

2. Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

3. Có ý tưởng bị tội không xứng đáng.

4. Nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan.

5. Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.

6. Rối loạn giấc ngủ.

7. Ăn ít ngon miệng.

- Thể nặng thường có các triệu chứng sinh học sút cân, mất 5% trọng lượng cơ thể/1tháng.

Giảm dục năng, mất ngủ, thức giấc sớm.

a. Trầm cảm nhẹ:

1. Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm.

2. 2/7 triệu chứng phổ biến khác hay gặp trầm cảm.

3. Không có triệu chứng sinh học của trầm cảm.

4. Kéo dài ít nhất 2 tuần.

b. Trầm cảm vừa:

1. Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm.

2. Có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến khác hay gặp trong trầm cảm.

3. Gây nhiều trở ngại trong sinh hoạt gia đình, xã hội nghề nghiệp.

4. Kéo dài ít nhất 2 tuần.

c. Trầm cảm nặng:

1. Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm.

2. Có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến khác hay gặp trong trầm cảm.

3. Có triệu chứng sinh học của trầm cảm.

4. Ít khả năng tiếp tục công việc gia đình, xã hội, nghề nghiệp.

B. Hưng cảm:

a. Hưng cảm nhẹ:

1. Tăng khí sắc nhẹ và dai dẳng nhiều ngày.

2. Tăng năng lượng và hoạt động.

3. Cảm giác thoải mái, làm việc có hiệu suất, dễ chan hoà, ba hoa, suồng sã, có thể cáu kỉnh, tự phụ, thô lỗ.

4. Tăng tình dục.

5. Ít ngủ (giảm nhu cầu ngủ).

6. Khả năng tập trung chú ý giảm.

7. Tiêu tiền hơi nhiều.

8. Không gián đoạn công việc.

b. Hưng cảm vừa (Hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần):

1. Khí sắc tăng cao không tương xứng với hoàn cảnh bệnh nhân.

2. Có thể thay đổi từ vui vẻ đến kích động gần như không thể kiểm tra được.

3. Tăng năng lượng, hoạt động thái quá, nói nhanh.

4. Giảm nhu cầu ngủ.

5. Mất khả năng kiềm chế xã hội thông thường.

6. Chú ý không thể duy trì được, đãng trí rõ rệt.

7. Tự cao quá mức, khuếch đại, lạc quan.

8. Đánh giá màu sắc rực rỡ đẹp nhạy cảm chủ quan về ranh giới.

9. Lao vào mưu đồ ngông cuồng, không thực tế.

10. Tiêu tiền liều lĩnh.

11. Công kích, đam mê, si tình, đùa đến không thích hợp.

12. Có thể cau có ngờ vực.

13. Thời gian ít nhất 1 tuần.

14. Gián đoạn công việc xã hội, gia đình.

c. Hưng cảm nặng có các triệu chứng loạn thần:

1. Khí sắc tăng quá cao.

2. Hoạt động thể lực mạnh, kéo dài dẫn đến kích động xâm phạm hoặc hung bạo.

3. Tự đánh giá quá mức dẫn đến ý tưởng tự cao dẫn đến hoang tưởng tự cao hay tôn giáo về nguồn gốc hay vai trò nổi bật. Đôi khi có hoang tưởng được bệnh nhân.

4. Tư duy phi tán, nói nhanh có thể làm cho người khác không hiểu được bệnh nhân.

5. Sao nhãng ăn uống, vệ sinh cá nhân dẫn đến mất nước.

6. Có thể có hoang tưởng hoặc ảo giác có hoặc không phù hợp với khí sắc.

CHẨN ĐOÁN

A. Chẩn đoán xác định:

Tùy theo giai đoạn bệnh hiện tại mà người ta phân thành:

1. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ F31.0 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Hypomanic).

Để chẩn đoán xác định:

a. Giai đoạn hiện nay phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ (F30.0).

b. Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trước đây.

2. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần F31.1 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Manic Without Psychotic Symptoms).

a. Phải có đầy đủ tiêu chuẩn của hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F30.1).

b. Ít nhất có giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.

3. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F31.2) (Bipitar affective Disorder, curent Episode Manic With Psychotic Symptoms).

a. Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2).

b. Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.

4. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa F31.3 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Mild or Moderate Depression).

a. Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F32; F32.1).

b. Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp trong thời gian quá khứ.

5. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần F31.4 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Severe Depresion Without Psychotic Symptoms).

a. Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần F32.3.

b. Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hoặc hỗn hợp trong thời gian trước đây.

6. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần F31.5 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Severe Depresion With Psychotic Symptoms).

a. Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F32.3).

b. Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hoặc hỗn hợp trong quá khứ.

7. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hỗn hợp F31.6 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Mixed).

Bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ và hiện tại biểu lộ hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm. Mặc dù hình thái điển hình nhất của rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm những giai đoạn trầm cảm và hưng cảm thay thế nhau và cách nhau bằng những thời kỳ khí sắc bình thường, các giai đoạn này cũng thường thấy khí sắc trầm kèm theo hoạt động thái quá và nói nhiều vào những ngày hay tuần cuối, hoặc khí sắc hưng cảm và ý tưởng tự cao, kèm theo kích động, mất năng lượng và giảm dục năng. Triều chứng trầm cảm và hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm có thể chuyển đổi một cách nhanh chóng từ ngày này sang ngày khác và từ giờ này sang giờ khác.

Chỉ có thể làm chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hỗn hợp nếu cả hai nhóm triệu chứng đều nổi bật trong phần lớn giai đoạn hiện tại của bệnh và nếu giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần.

B. Chẩn đoán phân biệt:

1. Rối loạn phân liệt cảm xúc F25:

- Là những rối loạn từng giai đoạn trong đó các triệu chứng cảm xúc lẫn phân liệt đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh thường là đồng thời nhưng ít nhất cũng cách nhau khoảng vài ngày. Mối liên quan của chúng với những rối loạn cảm xúc điển hình (F30-F39) và với các rối loạn phân liệt (F20-F24) là không chắc chắn, chúng được coi như một thể loại riêng, bởi vì chúng rất phổ biến nên không bỏ qua được.

- Hoạt động hưng cảm:

. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực: lôi cuốn, hữu ích.

. Tâm thần phân liệt: vô lý, si dại, khó hiểu, phá hoại.

- Ngôn ngữ:

. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực: ngôn ngữ có mục đích, có ý nghĩa sát thức tại.

. Tâm thần phân liệt: ngôn ngữ xa rời thực tại, khó hiểu.

- Cảm xúc:

* Hưng cảm: RLCX lưỡng cực khoan khoái, dễ chịu: TTPL đơn điệu, nghèo nàn, ít di động.

* Trầm cảm: RLCX lưỡng cực buồn sinh thể: TTPL vô cảm xúc, bàng quan.

- Thời gian giữa cơn: giữa cơn rối loạn cảm xúc hoàn toàn bình thường. Giữa cơn TTPL ít nhiều biến đổi nhân cách, thiếu hoà hợp, tự kỷ, thế năng tâm thần giảm sút.

- Tiến triển của bệnh: TTPL càng tiến triển, nét phân liệt ngày càng rõ rệt. Theo một số tác giả sau cơn thứ 3 TTPL làm biến đổi nhân cách rõ rệt.

2. Trạng thái sa sút trí tuệ:

- Khoái cảm, giải thể bản năng, hoang tưởng tự cao rõ rệt.

- Lâm sàng: rối loạn cảm xúc lưỡng cực trí tuệ không sa sút, bệnh nhân không mất hoàn toàn khả năng tự kiểm soát hành vi tác phong.

Sa sút trí tuệ: Trí tuệ sa sút, bệnh nhân mất khả năng tự kiểm soát hành vi, tác phong.

- Cận lâm sàng: Sa sút trí tuệ: Dịch não tuỷ BW (+).

- Triệu chứng thần kinh: bệnh nhân sa sút trí tuệ có biểu hiện tay run, nói khó, lưỡi thập thò.

ĐIỀU TRỊ

A. Nguyên tắc chung:

Điều trị triệu chứng: Nhằm mục đích điều trị các giai đoạn (hưng hoặc trầm). Nếu các giai đoạn nặng phải nhập viện.

- Trầm cảm: nhập viện để phòng ngừa nguy cơ tự sát cao.

- Hưng cảm: nhập viện để đối phó với các hậu quả do kích động gây ra

B. Điều trị giai đoạn trầm cảm:

Hoá dược:

* Lựa chọn thuốc:

- Nếu lo âu, kích thích chiếm ưu thế thì nên dùng thuốc chống trầm cảm gây êm dịu như Amitriptyline liều từ 50-150 mg/ngày.

- Nếu tình trạng ức chế chiếm ưu thế thì dùng chống trầm cảm hoạt hoá Survector 100-250 mg/ngày hoặc chống trầm cảm trung gian Anafanil 50-150 mg/ngày.

- Nếu lo âu chiếm ưu thế dùng thuốc chống trầm cảm mới không 3 vòng, không IMAO như Prozac 20-60 mg/ngày hoặc Stablon 12,5-37,5 mg/ngày.

* Thời gian điều trị: điều trị bằng thuốc chống trầm cảm thường phải được điều trị trong thời gian dài 4-6 tháng đối với trầm cảm mức độ trung bình, 6 tháng đến 1 năm đối với hội chứng trầm cảm nặng. Việc chấm dứt điều trị cần được tiến hành dần dần trong 1 đến 2 tháng.

C. Điều trị giai đoạn hưng cảm:

1. Thuốc an thần kinh: các thuốc an thần kinh được chỉ định để điều trị cơn hưng cảm.

- Chống loạn thần và làm yên dịu:

.  Aminazine 50-300 mg/ngày

. Levomepromazin 50-300 mg/ngày

. Tercian 50-300 mg/ngày

. Thioridazine 50-300 mg/ngày

- Chống loạn thần mạnh, có tác dụng tối đa đối với các loại hoang tưởng, ảo giác:

. Haloperidol 5-20 mg/ngày

Thuốc an thần kinh luôn luôn phải được điều chỉnh tùy theo sự dung nạp và hiệu quả

2. Thuốc điều chỉnh khí sắc:

- Muối Lithium: Muối Lithium có hiệu quả điều trị nhưng chỉ tác dụng sau khoảng 8 ngày sử dụng, vì vậy phải được kết hợp với một thuốc an thần kinh lúc khởi đầu. Sự kết hợp này cần phải có sự theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng chặt chẽ, đặc biệt phải theo dõi nồng độ tập trung của Lithium trong máu, trong khoảng cho phép từ 0,5-1,2 mEq/lít.

- Carbamazepin (Tegretol): Hiệu quả điều trị của Carbamazepin xảy ra nhanh hơn so với Lithium và trong khoảng 3 ngày, được ưu tiên sử dụng trong trường hợp bệnh hưng trầm cảm có chu kỳ ngắn kết hợp với một thuốc an thần kinh lúc khởi đầu điều trị. Cần chú ý theo dõi lâm sàng chặt chẽ để đề phòng dị ứng. Liều dùng: 200-800 mg/ngày.

- Valpromide (Depamide): Depamide là chế phẩm của acide dipropylacetique (Depakin) đã được sử dụng trong điều chỉnh các rối loạn khí sắc của bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực từ 1965.

- Thuốc có tác dụng:

. Làm ổn định cảm xúc.

. Yên dịu và tăng hiệu lực yên dịu của các thuốc hướng thần khác.

Được chỉ định:

- Depamid + An thần kinh ở giai đoạn cấp tính giảm nhanh tình trạng loạn thần và hưng cảm tâm lý vận động hơn là dùng an thần kinh đơn thuần.

- Dự phòng tái phát bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực giảm số cơn và thời gian kéo dài cơn.

. Giảm số lần tới nhập viện từ 60-80%.

. Giảm cường độ cơn (nếu cơn xuất hiện).

Liều lượng:

. Liều cao: 900-1200 mg

. Trung bình: 600-900 mg

. Liều thấp duy trì: 300-600 mg

Sử dụng liều lượng thuốc tùy thuộc vào khả năng dung nạp của từng cá thể điều trị "đa trị liệu" thì liều cần ít hơn khi sử dụng "đơn trị liệu". Thuốc chia làm 2 lần trong ngày 8 giờ sáng và 8 giờ tối. 

PHÒNG BỆNH

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường hay tái phát người bệnh có thể có nhiều giai đoạn phát bệnh trong suốt cuộc đời của mình và giữa những giai đoạn này bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh, do vậy việc điều trị dự phòng là hết sức cần thiết.

- Chỉ định dự phòng: người bệnh bị mỗi năm 1 cơn, hoặc 2 năm 3 cơn. Thuốc dự phòng: Các muối Lithium, Carbamazepin, Depamide với liều lượng duy trì.

- Cần chú ý đến chế độ sinh hoạt, công tác và nghỉ ngơi của người bệnh, đặc biệt tránh tình trạng quá căng thẳng về cảm xúc. Cần chú ý theo dõi người bệnh vào mùa thu, mùa hè là những mùa hay phát bệnh. Điều trị sớm ngay từ khi có các triệu chứng đầu tiên như: Rối loạn giấc ngủ, suy nhược, giảm hoạt động hay tăng hoạt động rõ rệt so với các trạng thái thông thường.