Bệnh dại, chẩn đoán và xử trí sau khi có vết thương chó cắn

Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm do virus dại gây nên. Bệnh lây từ động vật bị dại sang người qua vết thương, thường do động vật cắn.

Đại cương

- Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm do virus dại gây nên.

- Bệnh lây từ động vật bị dại sang người qua vết thương, thường do động vật cắn.

- Bệnh biểu hiện viêm não tuỷ cấp tính, đặc biệt là biểu hiện viêm hành tuỷ, cuối cùng dẫn đến tử vong nếu chưa thu được miễn dịch trước khi phát bệnh.

- Hiện nay đã có nhiều loại vắc-xin phòng bệnh dại có hiệu quả.

Tác nhân gây bệnh

- Virus dại thuộc giống Lyssavirus, họ Rhabdoviridae.

- Virus hình đầu đạn, mang ARN sợi đơn mã âm tính.

- Virus không chịu được pH dưới 3 hoặc trên 11 và bị bất hoạt bởi tia cực tím, ánh sáng mặt trời, làm khô và phơi nhiễm với formalin, phenol, ether, trypsin, β-propiolacton và các chất tẩy rửa.

- Virus dại phân lập từ mô thần kinh của động vật mắc bệnh trong điều kiện thiên nhiên được gọi là virus dại đường phố với đặc điểm thời kỳ ủ bệnh dài, khả năng gây bệnh cao. Sau khi cấy truyền nhiều lần trên não của động vật thí nghiệm, virus dại được gọi là virus dại cố định với đặc điểm có thời gian ủ bệnh ngắn, gây bệnh cảnh bại liệt trên động vật nhưng mất khả năng gây bệnh cho người nên được sử dụng để sản xuất vắc-xin.

Dịch tễ học

1. Ổ chứa, vectơ và phương thức lây truyền

- Các động vật máu nóng vừa là ổ chứa vừa là vectơ lây truyền bệnh. Các động vật này có thể là chó, mèo, cáo, chó sói, chó rừng, chồn hôi, gấu mèo, dơi, dơi hút máu.

- Virus lây nhiễm qua da hoặc niêm mạc. Động vật bị dại cắn, cào, liếm hoặc dính nước bọt lên da bị trợt hoặc niêm mạc của người sẽ có thể truyền virus dại cho người. Khoảng trên 90% các trường hợp dại của người là do chó cắn.

- Các nguồn truyền bệnh dại hay gặp:

+ Dại đường phố: do chó thả rông

+ Dại hoang dã: do cáo (châu Âu), gấu mèo (Mỹ), chồn (Nam Phi), gấu (Rumani).

+ Dại của dơi: do dơi hút máu (Trung-Nam Mỹ), dơi ăn quả và côn trùng (trên khắp thế giới).

2. Phân bố và tỷ lệ mắc

- Trên thế giới mỗi năm ước tính sơ bộ có 55.000 người chết vì bệnh dại. Bên cạnh đó mỗi năm có khoảng 10 triệu người phải tiêm vắc-xin phòng dại sau khi tiếp xúc với động vật nghi ngờ. 

- Bệnh lưu hành ở các nước đang phát triển châu Á (90% các trường hợp), châu Phi, Nam Mỹ là do chó thả rông; ở châu Âu là do cáo còn ở châu Mỹ là do dơi hút máu.

- Ở Việt Nam trước đây dại là một bệnh lưu hành. Từ khi Chương trình phòng chống dại quốc gia được triển khai, hiện bệnh chỉ còn gặp lẻ tẻ ở các địa phương.

Sinh bệnh học

- Sau khi xâm nhập cơ thể qua tổn thương da-niêm mạc, virus dại tồn tại trong vết cắn một thời gian rồi nhân lên tại các tế bào cơ, sau đó xâm nhập sợi trục của tế bào thần kinh và di chuyển hướng tâm theo sợi trục này về trung ương thần kinh cả tuỷ và não, chất trắng lẫn chất xám.

- Tại hệ thần kinh trung ương, virus gây ra hiện tượng tế bào chết theo chương trình (apoptosis), từ đó dẫn đến các biểu hiện lâm sàng.

- Virus có mặt trong nước bọt, nước tiểu, dịch não tuỷ và tập trung nhiều ở tiểu não, cuống não và các hạch nền sọ. Ngoài ra còn có thể thấy virus ở các mô khác trong cơ thể như cơ xương, cơ tim, thận, tuỷ thượng thận, tuyến tuỵ...

- Tổn thương giải phẫu bệnh đặc hiệu của bệnh dại là tiểu thể Negri. Đây là một thể vùi quan sát được trong nguyên sinh chất tế bào thần kinh của sừng Ammon, vỏ não, cuống não, tế bào Purkinje của tiểu não và hạch tuỷ sống lưng. Tiểu thể này từ 1-7 µm hình bầu dục, bắt màu đỏ eosin chứa nucleocapsid virus bên trong.

Lâm sàng

Thể điển hình của bệnh là thể hung dữ. Bên cạnh đó còn gặp thể bại liệt, chiếm khoảng 20% các trường hợp.

1. Thời kỳ nung bệnh

- Trung bình 40 ngày, có thể ngắn 7-10 ngày hoặc dài đến 3-4 tháng hay thậm chí vài năm (hiếm).

- Thời kỳ này hoàn toàn không có biểu hiện gì.

2. Thời kỳ khởi phát

- Kéo dài 1-4 ngày

- Yếu tố thuận lợi để khởi phát bệnh thường là một stress thể chất hoặc tinh thần.

- Bệnh nhân có thể sốt, đau đầu, khó chịu, đau cơ, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn, viêm họng, ho khan.

- Triệu chứng gợi ý: dị cảm, kiến bò, đau ở khu vực vết thương rồi ngứa lan khắp người, thay đổi tính tình, bệnh nhân trông âu sầu trầm lặng, có những lúc cười khóc vô cớ.

- Thường bệnh nhân mất ngủ.

- Bệnh nhân có thể rối loạn tiểu tiện, đái khó.

3. Thời kỳ toàn phát

- Thường thì bệnh nhân tới viện trong thời kỳ này.

- Bắt đầu là quá trình tăng kích thích vận động và cảm giác.

+ Tri giác hoàn toàn tỉnh táo

+ Bệnh nhân trong trạng thái hưng phấn, kích động quá mức, không ngủ được cho dù dùng các thuốc an thần gây ngủ.

+ Tăng cảm giác quan với ánh sáng nhẹ, tiếng ồn, sờ mó rồi ngay cả với cơn gió nhẹ, nghe thính, mũi tinh.

- Khám có thể có sốt và các rối loạn hệ thần kinh thực vật như giãn đồng tử, tăng tiết nước bọt, vã nhiều mồ hôi, nhịp tim nhanh.

- Biểu hiện đặc trưng của bệnh là sợ nước, sợ gió:

+ Khi có kích thích, lúc đầu là kích thích tại chỗ như khi uống nước, hít mạnh rồi sau đó là các kích thích toàn thân khác, cuối cùng là các kích thích chuyển hoán qua các giác quan khác như nghe thấy tiếng nước chảy, cảm giác gió thổi qua, hoặc chỉ nghe nói đến nước là lên cơn.

+ Ngay khi có các kích thích như trên, bệnh nhân xuất hiện cơn co thắt quá mức các cơ hầu họng và thanh quản, co thắt làm bệnh nhân thấy rất đau và rất sợ.

+ Nước bọt tăng tiết không nuốt được nên bệnh nhân nhổ vặt liên tục và có hình ảnh “sùi bọt mép”.

- Tổn thương hạnh nhân tiểu não có thể gây cương đau dương vật và xuất tinh tự nhiên ở nam giới.

4. Diễn biến

- Các cơn vật vã kích thích ngày càng nhiều, càng mạnh và sau khoảng 7 ngày bệnh nhân rơi vào hôn mê, rồi loạn các chức năng sống, ngừng thở rồi tử vong.

- Thời gian sống trung bình 4-20 ngày nếu được hỗ trợ các chức năng sống. Các biến chứng muộn có thể thấy là loạn nhịp tim, đái tháo nhạt, rối loạn vận mạch, xuất huyết tiêu hoá, giảm tiểu cầu, liệt ruột... Mặc dù thời gian sống có thể kéo dài thêm vài ngày song cuối cùng cũng vẫn tử vong.

5. Thể bại liệt

- Thường ở bệnh nhân đã tiêm vắc-xin sau khi bị súc vật dại cắn.

- Lúc đầu dị cảm vết cắn, đau cột sống và đau chi bị cắn.

- Tình trạng liệt tiến triển lan toả lên chi trên, mất phản xạ gân xương.

- Bệnh nhân bí đại tiểu tiện, sau đó liệt cơ mặt, cổ, lưỡi, hầu họng và các cơ hô hấp.

- Thể bệnh này tử vong chậm hơn thể hung dữ, có thể kéo dài 2-20 ngày.

6. Biểu hiện chó dại

- Thời kỳ nung bệnh 3 tuần đến 3 tháng, có thể đến 6 tháng.

- Dãi chó truyền bệnh một thời gian trước khi có triệu chứng, đa phần trong khoảng 1-2 tuần nên quy ước quốc tế phải nhốt chó theo dõi trong 10-15 ngày.

- Bệnh tiến triển từ vài giờ đến 1-2 ngày với các biểu hiện thay đổi tính nết và có những phản ứng bất thường như không dám nhìn thẳng, buồn bã, nằm riêng xó tối hoặc sục sạo, chồm vồ vật động..., chó liếm, gãi và nhay vết cắn, nuốt bất kỳ vật gì như rơm rác, mụn vải, gỗ, đất...

- Thời kỳ toàn phát có hai trạng thái: hung dữ hoặc liệt và câm. Có kích thích mạnh bộ phận sinh dục.

- Chó chết sau 2-10 ngày.

- Ở các súc vật khác, triệu chứng cũng tương tự.

Chẩn đoán bệnh dại

1. Chẩn đoán lâm sàng:

- Chẩn đoán bệnh dại không dễ, gặp nhiều khó khăn.

- Dựa vào các yếu tố:

+ Tiền sử bị chó cắn, sau đó chó chết vì dại.

+ Có biểu hiện sợ nước, sợ gió điển hình.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Biểu hiện sợ nước, sợ gió có thể gặp trong nhiều bệnh ngoài dại như sốt phát ban do Rickettsia, sốt rét ác tính, sảng nhiễm trùng. Đôi khi còn gặp biểu hiện này ở phụ nữ khi thai nghén hoặc viêm màng tim. Ngoài ra còn gặp ở bệnh nhân uốn ván nhưng ở bệnh nhân uốn ván còn có biểu hiện cứng hàm và co cứng cơ liên tục.

- Nhiều trường hợp dại bị chẩn đoán nhầm với các rối loạn tâm thần.

- Sảng rượu cũng có các biểu hiện loạn thần nhưng không có co thắt hầu họng và rối loạn hô hấp. Tình trạng bệnh liên tục chứ không có từng cơn như bệnh dại.

- Có những trường hợp bị chó cắn nhưng chó không phải bị dại mà vẫn sống. Bệnh nhân quá lo sợ nên có các biểu hiện bệnh tưởng như lên cơn sợ gió, sợ nước tuy không co thắt cơ hầu họng và thậm chí còn sủa như chó sủa.

- Dại thể bại liệt cần phân biệt với hội chứng Guillain-Barré và các căn nguyên gây liệt khác, trong đó có viêm tuỷ và ép tuỷ. Cũng không loại trừ được khả năng tai biến liệt do vắc-xin.

3. Chẩn đoán xét nghiệm

- Các xét nghiệm thường quy: không có giá trị chẩn đoán đặc hiệu bệnh dại.

+ Máu: thường bạch cầu tăng cao 12-17 G/l, tỷ lệ đa nhân tăng cao.

+ Nước tiểu: tăng protein niệu và có bạch cầu niệu.

+ Dịch não tuỷ: biến đổi tương tự như một trường hợp viêm não-màng não. Áp lực tăng nhẹ. Tăng chủ yếu bạch cầu đơn nhân nhưng thường không quá 100/mm3.

+ Chẩn đoán hình ảnh: CT hoặc MRI cho các kết quả thay đổi không đặc hiệu.

- Xét nghiệm chẩn đoán bệnh: cho đến nay vẫn ít áp dụng

+ Phân lập virus: vào tuần đầu của bệnh với bệnh phẩm là nước bọt, mô não, dịch não tuỷ và nước tiểu.

+ Huyết thanh chẩn đoán: các kỹ thuật huỳnh quang miễn dịch hoặc miễn dịch gắn men. Xét nghiệm miễn dịch gắn men phát hiện nucleocapsid của virus trong mô não, dễ thực hiện.

+ Tìm kháng nguyên virus: dùng phương pháp miễn dịch huỳnh quang với bệnh phẩm là các mô nhiễm.

- Hiện nay các phòng xét nghiệm tiên tiến áp dụng các kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao như dùng kháng thể đơn dòng, kỹ thuật PCR...

- Đối với động vật có thể chẩn đoán dại bằng cách tìm tiểu thể Negri ở mô não.

Điều trị bệnh dại

Cho đến nay chưa có biện pháp điều trị nào có hiệu quả với bệnh dại. Điều trị hỗ trợ chỉ có tác dụng kéo dài thời gian diễn biến của bệnh nhưng cuối cùng bệnh nhân vẫn tử vong, thời gian kéo dài không quá 3 tuần. Có thể dùng các thuốc an thần để giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân.

Phòng bệnh dại

1. Quản lý súc vật nuôi

- Hạn chế nuôi chó và để chó thả rông. Chó ra đường phải có rọ mõm. Tiêm phòng vắc-xin cho chó mèo nuôi.

- Khi có dịch bệnh dại xảy ra cần tiêu diệt đàn chó đang nuôi, nghiêm cấm bán chạy chó từ vùng có dịch bệnh sang vùng khác.

2. Xử lý người bị súc vật nghi dại cắn

2.1. Xử lý vết thương

- Rửa ngay vết thương thật kỹ bằng nước xà phòng đặc 20%, rửa lại bằng nước muối sinh lý và bôi các chất sát khuẩn như dung dịch iốt đậm đặc.

- Vết thương bẩn, giập nát cần cắt lọc

- Để hở vết thương. Chỉ khâu lại vết thương sau khi bị cắn trên 5 ngày.

2.2. Theo dõi súc vật cắn trong vòng 10-15 ngày. Tuyệt đối không giết chết súc vật cắn.

2.3. Tiêm phòng vắc-xin uốn ván

2.4. Tiêm phòng vắc-xin dại

- Cách xử lý tiêm phòng dại sau khi bị súc vật nghi dại cắn

 

- Trước đây vắc-xin dại được sản xuất từ tinh chất não chuột chứa virus bất hoạt bằng β-propiolacton, có nhiều tai biến và không được chỉ định dự phòng rộng rãi. Hiện nay với công nghệ nuôi cấy tế bào và tái tổ hợp, các vắc-xin có độ an toàn cao hơn, có thể chỉ định rộng rãi cho những đối tượng có nguy cơ cao chứ không chỉ giới hạn để dự phòng sau phơi nhiễm.

Ths Nguyễn Tường Vân - Ths Nguyễn Quốc Thái (Viện YHLSNĐ) 

adv-content