Mẫu cấp bổ sung hoặc thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu 03 Mẫu cấp bổ sung hoặc thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu 03          

Áp dụng đối với người Việt Nam, người nước ngoài,    

người Việt Nam định cư ở nước ngoài     

CỘNC HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc         

                                     Ngày                           tháng                         năm 20          

ĐƠN ĐỀ NGHỊ        

Cấp bổ sung (hoặc thay đổi) phạm vi hoạt động chuyên môn 

trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh        

Kính gửi:                               

Ho và tên:                 

Ngày, tháng, năm sinh:                   

Chỗ ở hiên nay:                   

Hộ chiếu số:             Ngày cấp:            Ngày hết hạn:            Nơi cấp:   

Điện thoai:              Email ( nêu có):                    

Văn bằng chuyên môn:                  

Phạm vi hoạt đông chuyên môn đã đươc cấp:                

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung/thay đổi:                  

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:   

1. Bản sao có chứng thực văn băng chuyên môn            □

2. Giấy xác nhận quá trình thực hành       □

3. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành đã được cấp  □

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung/ thay đổi phạm vi hoạt động chuyên

môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.      

NGƯỜI LÀM ĐƠN 

(ký và ghi rõ họ, tên)

Địa danh

Tên cơ quan cấp chứng chi hành nghề ’ Ghi rõ địa chi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

Văn bằng chuyên môn ghi theo dối tượng xin cấp chứng chi hành nghề quy định tại Điêu 17 luật khám, chữa bênh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.

Các bài viết liên quan
Các bài viết khác