Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh-Mẫu 01

Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh-Mẫu 01

PHỤ LỤC l25

Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /20I5/TT - BYT Ngày 16 tháng 11 năm 2015 cùa Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam

CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                        Ngày   tháng .            .. năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ

HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi:                               

Ho và tên:     

Ngày, tháng, năm sinh:       

Chỗ ở hiên nay:       

Giấy chứng minh nhân dân/Hô chiếu số:             Ngày cấp:               Nơi cấp:           

Điên thoại:                                       Email ( nếu có):       

Văn bằng chuyên môn:      

Phạm vi hoạt đông chuyên môn đề nghị cấp:     

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thục văn bằng chuyên môn                                         □

2. Vãn bản xác nhận quá trình thực hành                                                     □

3. Phiếu lý lịch tư pháp                                                                               □

4. Sơ yếu lý lịch                                                                                         □

5. Giấy chứng nhận sức khỏe                                                                      □

6. Hai ảnh màu (04cm x 06cm)                                                                     □         

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chi hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

cho tôi./.        

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

 

 

25 Phụ lục này được sửa đối. bồ sung theo quv định tại khoản18 Điều 2 cùa Thông tư số 41/2015/TT-BYT. Có hiệu lực kê từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Địa danh Tên cơ quan cấp chứng chi hành nghề Ghi rõ địa chi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chi hành nghề

Các bài viết liên quan
Các bài viết khác