Dạng trình bày

Dung dịch tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

Dạng đăng ký

Thuốc kê đơn

Thành phần

– Thành phần hoạt chất:

Dalteparin natri (INN)

Chất lượng theo Ph Eur và đặc điểm kỹ thuật trong nhà.

Hiệu lực được mô tả bằng các đơn vị chống yếu tố Xa quốc tế (IU) thuộc Tiêu chuẩn quốc tế đầu tiên về Heparin trọng lượng phân tử thấp.

– Hàm lượng hoạt chất

Các ống có chứa natri dalteparin, 10.000 IU (thuốc chống yếu tố Xa) trong 1 ml.

Dược lực học

Natri Dalteparin là một heparin phân đoạn trọng lượng phân tử thấp (trọng lượng phân tử trung bình 6000 Dalton (trong khoảng từ 5.600 đến 6.400 Dalton) được sản xuất từ ​​natri heparin có nguồn gốc từ lợn.

– Cơ chế hoạt động:

Natri Dalteparin là một chất chống huyết khối, hoạt động chủ yếu thông qua khả năng ức chế yếu tố Xa và thrombin của antithrombin. Nó có khả năng ức chế yếu tố Xa mạnh hơn so với kéo dài thời gian đông máu (APTT).

– Tác dụng dược lực học

So với tiêu chuẩn, heparin không phân đoạn, natri dalteparin có tác dụng giảm tác dụng phụ đối với chức năng tiểu cầu và sự kết tập tiểu cầu, và do đó chỉ có tác dụng tối thiểu đối với việc cầm máu nguyên phát. Một số đặc tính chống huyết khối của natri dalteparin được cho là thông qua các tác động trên thành mạch hoặc hệ thống tiêu sợi huyết.

– Bệnh nhi:

Có rất ít thông tin về tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng dalteparin ở bệnh nhi. Nếu sử dụng dalteparin ở những bệnh nhân này, cần theo dõi nồng độ chống Xa.

Dược động học

– Thải trừ:

Thời gian bán thải sau khi tiêm tĩnh mạch và tiêm dưới da tương ứng là 2 giờ và 3,5-4 giờ, gấp đôi so với heparin không phân đoạn.

– Sinh khả dụng:

Sinh khả dụng sau tiêm dưới da khoảng 87% và dược động học không phụ thuộc vào liều. Thời gian bán hủy kéo dài ở những bệnh nhân bị thiếu máu do natri dalteparin được đào thải chủ yếu qua thận.

– Các đối tượng bệnh nhân đặc biệt:

+ Chạy thận nhân tạo:

Ở những bệnh nhân suy thận mạn cần chạy thận nhân tạo, thời gian bán hủy trung bình cuối cùng của hoạt tính chống yếu tố Xa sau khi tiêm tĩnh mạch 5000 IU dalteparin là 5,7 ± 2,0 giờ, tức là lâu hơn đáng kể so với giá trị quan sát được ở những người tình nguyện khỏe mạnh, do đó, tích lũy nhiều hơn có thể được dự đoán trước ​​ở những bệnh nhân này.

+ Bệnh nhi:

Trẻ sơ sinh dưới 2 đến 3 tháng tuổi hoặc <5 kg có tăng nhu cầu sử dụng heparin phân tử lượng thấp (LMWH) trên mỗi kg có thể do thể tích phân bố lớn hơn. Giải thích thay thế cho nhu cầu tăng LMWH trên trọng lượng cơ thể ở trẻ nhỏ bao gồm dược động học của heparin thay đổi và / hoặc giảm biểu hiện hoạt tính chống đông máu của heparin ở trẻ em do giảm nồng độ antithrombin trong huyết tương.

Chỉ định

– Ngăn ngừa đông máu trong tuần hoàn ngoại bào trong quá trình chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu, ở bệnh nhân suy thận mạn hoặc suy thận cấp.

– Điều trị huyết khối tĩnh mạch (VTE) có biểu hiện lâm sàng như huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), thuyên tắc phổi (PE) hoặc cả hai.

– Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không sóng Q (bệnh mạch vành không ổn định-UCAD), dùng đồng thời với aspirin.

– Sử dụng mở rộng: Fragmin có thể được sử dụng sau 8 ngày ở những bệnh nhân đang chờ làm thủ thuật chụp mạch / tái thông mạch

Chống chỉ định

– Đã biết quá mẫn cảm với Fragmin hoặc các heparin trọng lượng phân tử thấp khác và / hoặc heparin, ví dụ: tiền sử giảm tiểu cấu (typ II) qua trung gian miễn dịch xác định hoặc nghi ngờ do heparin, loét dạ dày tá tràng cấp tính; xuất huyết não; xuất hiện tạng hoặc xuất huyết cấp tính khác; rối loạn đông máu nghiêm trọng; viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp tính hoặc dưới cấp tính; chấn thương và phẫu thuật hệ thần kinh trung ương, mắt và tai.

– Ở những bệnh nhân sử dụng Fragmin để điều trị thay vì điều trị dự phòng, gây tê tại chỗ và / hoặc gây tê cục bộ trong các thủ thuật phẫu thuật chọn lọc được chỉ định với liều cao dalteparin (như những thuốc cần thiết để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính, tắc mạch phổi và bệnh mạch vành không ổn định ).

Liều dùng và cách dùng

– Liều dùng khuyến cáo cho người lớn

(i) Ngăn ngừa đông máu trong chạy thận nhân tạo và lọc máu

Trong suy thận mạn cho bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu bổ sung, liều lượng là:

(a) Chạy thận nhân tạo dài hạn hoặc lọc máu – thời gian chạy thận nhân tạo / lọc máu kéo dài hơn 4 giờ;
Một liều tiêm tĩnh mạch Fragmin 30-40 IU (chống yếu tố Xa) / kg thể trọng, sau đó là tiêm truyền 10 – 15 IU (chống yếu tố Xa) / kg thể trọng / giờ.

(b) Chạy thận nhân tạo ngắn hoặc lọc máu – thời gian chạy thận nhân tạo / lọc máu dưới 4 giờ:

+ Liều như trên, hoặc, 1 liều tiêm tĩnh mạch Fragmin 5000 IU (chống yếu tố Xa).

+ Cả chạy thận nhân tạo trong thời gian dài hay ngắn hạn và lọc máu, nồng độ chống yếu tố Xa huyết tương phải nằm trong khoảng 0,5-1,0 IU (chống yếu tố Xa) / ml.

+ Trong suy thận cấp, hoặc suy thận mạn ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, liều dùng là:

1 liều tiêm tĩnh mạch Fragmin 5-10 IU (chống yếu tố Xa) / kg thể trọng, sau đó tiêm truyền 4-5 IU (chống yếu tố Xa) / kg thể trọng / giờ.
Nồng độ chống yếu tố Xa huyết tương phải nằm trong khoảng 0,2-0,4 IU (Anti-Factor Xa) / ml.

Khi cần thiết, nên theo dõi tác dụng chống huyết khối của Fragmin bằng cách phân tích hoạt tính chống yếu tố Xa, sử dụng xét nghiệm cơ chất tạo màu thích hợp. Điều này là do Fragmin chỉ có tác dụng kéo dài vừa phải đối với các xét nghiệm thời gian đông máu như APTT hoặc thời gian thrombin.

(ii) Điều trị huyết khối tĩnh mạch (VTE).

Fragmin có thể được tiêm dưới da dưới dạng tiêm một lần mỗi ngày hoặc tiêm hai lần mỗi ngày.

(a) Dùng 1 lần hàng ngày

Tiêm dưới da 200 IU / kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày một lần. Không cần giám sát tác dụng chống đông máu. Liều duy nhất hàng ngày không được vượt quá 18.000 IU.

(b) Dùng 2 lần hàng ngày

Tiêm dưới da 1 liều 100 IU / kg trọng lượng cơ thể hai lần mỗi ngày có thể được sử dụng cho bệnh nhân tăng nguy cơ chảy máu. Theo dõi điều trị nói chung là không cần thiết nhưng có thể được thực hiện với xét nghiệm chức năng chống yếu tố Xa. Khi cần lấy mẫu, nồng độ tối đa được lấy 3-4 giờ sau tiêm. Nồng độ huyết tương được khuyến nghị là từ 0,5-1,0 IU (chống yếu tố Xa) / ml.

Có thể bắt đầu chống đông đồng thời với thuốc đối kháng vitamin K đường uống. Điều trị bằng Fragmin được tiếp tục cho đến khi nồng độ phức hợp prothrombin (yếu tố II, VII, IX và X) đã giảm xuống mức điều trị. Thông thường cần ít nhất 5 ngày điều trị kết hợp.

(iii) Bệnh động mạch vành không ổn định

Tiêm dưới da 120 IU / kg trọng lượng cơ thể mỗi 12 giờ trong thời gian tối đa 8 ngày nếu bác sĩ xem xét về lợi ích. Liều tối đa là 10.000 IU / 12 giờ

Bệnh nhân cần điều trị sau 8 ngày, trong khi chờ chụp mạch máu / tái thông mạch máu, nên dùng liều cố định 5.000 IU (phụ nữ <80 kg và nam <70 kg) hoặc 7.500 IU (nữ ≥80 kg và nam 70 kg) mỗi 12 giờ. Điều trị được khuyến cáo nên được thực hiện cho đến ngày tiến hành thủ tục tái thông mạch (PTCA hoặc CA BG) nhưng không quá 45 ngày.

– Bệnh nhi:

Sự an toàn và hiệu quả của natri dalteparin ở trẻ em chưa được thiết lập.

+ Theo dõi mức độ chống Xa ở trẻ em

Việc đo nồng độ chống Xa cực đại vào khoảng 4 giờ sau liều nên được xem xét đối với một số bệnh nhân đặc biệt nhận sử dụng Fragmin, chẳng hạn như trẻ em. Đối với điều trị bằng liệu pháp với liều dùng mỗi ngày một lần, nồng độ chống Xa tối đa thường phải được duy trì trong khoảng 0,5 đến 1,0 IU / mL được đo sau 4 giờ sau dùng thuốc. Trong trường hợp chức năng sinh lý thận yếu và thay đổi như ở trẻ sơ sinh, cần theo dõi chặt chẽ mức độ chống Xa. Đối với điều trị dự phòng, nồng độ chống Xa thường được duy trì trong khoảng 0,2-0,4IU / mL.

Như với tất cả các thuốc chống huyết khối, có nguy cơ chảy máu toàn thân khi sử dụng Fragmin. Cần thận trọng khi sử dụng Fragmin trong điều trị liều cao cho bệnh nhân mới được phẫu thuật. Sau khi điều trị được bắt đầu, bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận các biến chứng chảy máu. Điều này có thể được thực hiện bằng cách kiểm tra thể chất thường xuyên của bệnh nhân, quan sát chặt chẽ ống dẫn lưu phẫu thuật và đo huyết sắc tố định kỳ và xác định chống Xa.

– Người cao tuổi

Fragmin đã được sử dụng an toàn ở bệnh nhân cao tuổi mà không cần điều chỉnh liều.

Chú ý đề phòng và thận trọng lúc dùng

Không dùng thuốc bằng đường tiêm bắp. Do nguy cơ của khối máu tụ, nên tránh tiêm bắp các chế phẩm y tế khác khi liều dalteparin 24 giờ vượt quá 5.000 IU.

Cần thận trọng ở những bệnh nhân tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, ví dụ: Sau phẫu thuật hoặc chấn thương, đột quỵ xuất huyết, suy gan hoặc thận nặng, giảm tiểu cầu hoặc chức năng tiểu cầu bị khiếm khuyết, tăng huyết áp không kiểm soát, bệnh lý võng mạc tăng huyết áp hoặc tiểu đường, bệnh nhân được điều trị đồng thời bằng thuốc chống đông máu / kháng tiểu cầu. Cần theo dõi khi điều trị liều cao bằng dalteparin (như những thuốc cần thiết để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính, tắc mạch phổi và bệnh động mạch vành không ổn định).

Nên đếm tiểu cầu trước khi bắt đầu điều trị với Fragmin và cần được theo dõi thường xuyên. Cần thận trọng đặc biệt trong việc giảm tiểu cầu tiến triển nhanh và giảm tiểu cầu nặng (<100.000 / µl) liên quan đến kết quả dương tính hoặc chưa biết của xét nghiệm in vitro đối với kháng thể chống tiểu cầu khi có Fragmin hoặc các heparin phân tử lượng thấp khác và / hoặc heparin

Fragmin chỉ gây ra sự kéo dài vừa phải của thời gian APTT và thrombin. Theo đó, việc tăng liều dựa trên việc kéo dài APTT có thể gây quá liều và chảy máu. Do đó, việc kéo dài APTT chỉ nên được sử dụng như một thử nghiệm quá liều.

– Giám sát nồng độ chống Xa

Theo dõi mức độ chống Xa ở bệnh nhân sử dụng Fragmin thường không được yêu cầu nhưng nên được xem xét cho các nhóm bệnh nhân cụ thể như bệnh nhi, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân rất gầy hoặc béo phì, phục nữ có thai hoặc bệnh nhân có nguy cơ chảy máu hoặc tái phát.

Khi cần theo dõi, các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm sử dụng chất nền tạo màu được coi là phương pháp được lựa chọn để đo mức độ chống Xa. Không nên sử dụng thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT) hoặc thời gian thrombin vì các xét nghiệm này tương đối không nhạy cảm với hoạt tính của dalteparin. Việc tăng liều dalteparin trong nỗ lực kéo dài APTT có thể dẫn đến chảy máu.

Bệnh nhân chạy thận nhân tạo mạn tính với dalteparin cần một quy tắc điều chỉnh liều ít hơn và dẫn tới kiểm soát mức độ chống Xa ít hơn. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo cấp tính có thể không ổn định hơn và cần theo dõi toàn diện hơn về mức độ chống Xa.

Bệnh nhân có chức năng gan bị rối loạn nghiêm trọng có thể cần giảm liều và cần được theo dõi phù hợp.

Nếu nhồi máu cơ tim xuyên thành mạch xảy ra ở những bệnh nhân có thể điều trị tan huyết khối, không bắt buộc phải ngừng điều trị với Fragmin, nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.

Vì các heparin trọng lượng phân tử thấp có các đặc điểm khác nhau, nên chuyển sang sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp thay thế. Các hướng dẫn sử dụng liên quan đến từng sản phẩm cụ thể phải được tuân thủ vì các liều lượng khác nhau có thể được yêu cầu.

– Khả năng thay thế với các thuốc chống đông máu khác

Dalteparin không thể được sử dụng thay thế cho nhau (đơn vị cho đơn vị) với heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp khác, hoặc polysaccharide tổng hợp. Mỗi loại thuốc này khác nhau về nguyên liệu ban đầu, quy trình sản xuất, tính chất hóa lý, sinh học và lâm sàng, dẫn đến sự khác biệt về nhận dạng sinh hóa, liều lượng, và có thể hiệu quả lâm sàng và an toàn. Mỗi loại thuốc này là duy nhất và có hướng dẫn sử dụng riêng.

Heparin có thể ức chế sự tiết aldosterone của tuyến thượng thận dẫn đến tăng kali máu, đặc biệt ở những bệnh nhân bị đái tháo đường, suy thận mạn tính, nhiễm toan chuyển hóa trước đó, tăng kali huyết tương hoặc uống thuốc giảm kali. Nguy cơ tăng kali máu dường như tăng theo thời gian điều trị nhưng thường hồi phục. Nên đo kali huyết tương ở những bệnh nhân có nguy cơ trước khi bắt đầu điều trị bằng heparin và được theo dõi thường xuyên sau đó đặc biệt nếu điều trị kéo dài quá 7 ngày.

Khi gây tê thần kinh (gây tê ngoài màng cứng / cột sống) hoặc chọc dò tủy sống được sử dụng, bệnh nhân có nguy cơ bị tụ máu ngoài màng cứng hoặc cột sống, có thể dẫn đến tê liệt lâu dài hoặc vĩnh viễn. Nguy cơ của những hậu quả này tăng lên khi sử dụng ống thông ngoài màng cứng hoặc sử dụng đồng thời các thuốc ảnh hưởng đến cầm máu, như thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc ức chế tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu khác. Nguy cơ cũng có thể tăng do chấn thương hoặc lặp lại ở màng cứng hoặc cột sống. Bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên các dấu hiệu và triệu chứng suy yếu thần kinh khi dùng thuốc chống đông liên quan đến gây tê ngoài màng cứng / cột sống.

Việc đặt hoặc loại bỏ ống thông ngoài màng cứng hoặc tủy sống nên được hoãn lại đến 10-12 giờ sau khi dùng liều dalteparin để điều trị dự phòng huyết khối, trong khi ở những người dùng liều dalteparin điều trị cao hơn (như 100 IU / kg -120 IU / kg mỗi 12 giờ hoặc 200 IU / kg mỗi ngày một lần), khoảng thời gian này nên tối thiểu là 24 giờ.

Nếu bác sĩ quyết định điều trị chống đông trong khi gây tê ngoài màng cứng hoặc cột sống, cần cảnh giác cao độ và theo dõi thường xuyên để phát hiện bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng suy yếu thần kinh nào như đau lưng, giảm cảm giác hoặc thiếu vận động (tê liệt và yếu ở chi dưới) và rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang. Điều dưỡng nên được đào tạo để phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng như vậy. Bệnh nhân nên được hướng dẫn để thông báo ngay cho y tá hoặc bác sĩ lâm sàng nếu họ gặp bất kỳ trong số này.

Nếu nghi ngờ có dấu hiệu hoặc triệu chứng của tụ máu ngoài màng cứng hoặc cột sống, chẩn đoán và điều trị khẩn cấp có thể bao gồm giảm áp tủy sống.

Chưa có nghiên cứu đầy đủ để đánh giá việc sử dụng Fragmin an toàn và hiệu quả trong việc ngăn ngừa huyết khối van ở bệnh nhân có van tim giả. Liều dự phòng của thuốc Fragmin không đủ để ngăn ngừa huyết khối van ở bệnh nhân có van tim giả. Việc sử dụng Fragmin không thể được khuyến nghị cho mục đích này.

Khi điều trị lâu dài bệnh mạch vành không ổn định, chẳng hạn như trước khi tái thông mạch máu, nên giảm liều khi suy giảm chức năng thận (S-creatinine> 150 μmol / l).

– Bệnh nhi:

Kinh nghiệm lâm sàng điều trị trẻ em còn hạn chế. Nếu sử dụng dalteparin ở trẻ em, cần theo dõi nồng độ chống Xa.
Việc sử dụng các loại thuốc có chứa benzyl alcohol làm chất bảo quản cho trẻ sinh non có liên quan đến Hội chứng thở hổn hển gây tử vong.

– Bệnh nhân cao tuổi (đặc biệt từ 80 tuổi trở lên)

Có thể tăng nguy cơ biến chứng chảy máu trong phạm vi liều điều trị. Cần theo dõi lâm sàng cẩn thận.

Tương tác thuốc

Cần xem xét khả năng của các tương tác sau với Fragmin:

(i) Tăng cường tác dụng chống đông máu bằng thuốc chống đông máu / thuốc chống kết tập tiểu cầu, ví dụ: aspirin / dipyridamole, thuốc đối kháng thụ thể GP IIb / IIIa, chất đối kháng vitamin K, NSAID, ví dụ: indomethacin, thuốc gây độc tế bào, dextran, thuốc tiêu sợi huyết, sulphinpyrazone, probenecid và axit ethacrynic.

(ii) Việc giảm tác dụng chống đông máu có thể xảy ra khi sử dụng đồng thời các thuốc kháng histamine, glycoside tim, tetracycline và axit ascorbic.

Vì NSAID và ASA giảm đau / chống viêm làm giảm sản xuất prostaglandin giãn mạch, và có liên quan tới lưu lượng máu thận và bài tiết qua thận, nên đặc biệt thận trọng khi dùng dalteparin đồng thời với NSAID hoặc ASA liều cao ở bệnh nhân suy thận.

Tuy nhiên, nếu không có chống chỉ định cụ thể, bệnh nhân mắc bệnh mạch vành không ổn định (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu không sóng Q) sẽ được điều trị bằng axit acetylsalicylic liều thấp.

Vì heparin đã được chứng minh là có tương tác với nitroglycerine tiêm tĩnh mạch, penicillin liều cao, quinine và thuốc lá, nên không thể loại trừ tương tác với dalteparin.

Bệnh nhi: Nghiên cứu tương tác chỉ được nghiên cứu ở người lớn.

Tác dụng ngoài ý

Khoảng 3% bệnh nhân đang được điều trị dự phòng có báo cáo về các tác dụng không mong muốn.

– Rối loạn hệ thống máu và bạch huyết:

+ Chung: Giảm tiểu cầu nhẹ (loại I), thường hồi phục trong quá trình điều trị

+ Không rõ: Giảm tiểu cầu do heparin qua trung gian miễn dịch (loại II, có hoặc không có biến chứng huyết khối liên quan)

-Rối loạn hệ thống miễn dịch:

+ Không phổ biến: Quá mẫn

+ Không rõ: Phản ứng phản vệ

– Rối loạn hệ thần kinh:

+ Không rõ: Chảy máu nội sọ đã được báo cáo và một số đã gây tử vong

– Rối loạn tim:

+ Không rõ: Huyết khối van tim giả

– Rối loạn mạch máu

+ Phổ biến: Xuất huyết

– Rối loạn tiêu hóa:

+ Không rõ: Chảy máu sau phúc mạc đã được báo cáo và một số đã gây tử vong

– Rối loạn gan và mật:

+ Phổ biến: Nồng độ cao thoáng qua của transaminase

– Rối loạn da và mô dưới da:

+ Không phổ biến: Mề đay, ngứa

+ Hiếm hoi: Hoại tử da, rụng tóc thoáng qua

+ Không rõ: Phát ban

– Rối loạn chung và trạng thái tại nơi tiêm thuốc:

+ Phổ biến: Tụ máu dưới da tại chỗ tiêm, Đau ở chỗ tiêm

– Các biến chứng do chấn thương, ngộ độc và tiến hành thủ thuật:

+ Không rõ: Tụ máu cột sống hoặc ngoài màng cứng

Nguy cơ chảy máu là tùy thuộc vào liều. Hầu hết là chảy máu nhẹ. Chảy máu nghiêm trọng đã được báo cáo, một số trường hợp với hậu quả tử vong.

Các sản phẩm heparin có thể gây ra chứng hạ đường huyết dẫn đến tăng kali huyết tương. Hiếm khi, tăng kali máu đáng kể về mặt lâm sàng có thể xảy ra đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy thận mạn tính và đái tháo đường.

Điều trị lâu dài bằng heparin có liên quan đến nguy cơ loãng xương. Mặc dù điều này đã không được quan sát thấy với dalteparin, nguy cơ loãng xương có thể được loại trừ.

– Bệnh nhi:

Tần suất, loại và mức độ nghiêm trọng của các phản ứng bất lợi ở trẻ em dự kiến sẽ giống như ở người lớn. Sự an toàn khi sử dụng dalteparin dài hạn chưa được thiết lập.

Quá liều

Tác dụng chống đông máu (tức là kéo dài APTT) gây ra bởi thuốc Fragmin bị ức chế bởi protamine. Vì bản thân protamine có tác dụng ức chế cầm máu nguyên phát nên chỉ được sử dụng trong trường hợp khẩn cấp.

Việc kéo dài thời gian đông máu do Fragmin gây ra có thể được trung hòa hoàn toàn bởi protamine, nhưng hoạt tính chống yếu tố Xa chỉ được trung hòa đến khoảng 25-50%. 1 mg protamine ức chế tác dụng của 100 IU (Anti-Factor Xa) của Fragmin.

Bài viết Fragmine đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Dạng trình bày

Bột pha tiêm

Dạng đăng kí

Thuốc kê đơn

Thành phần

Streptokinase

Dược lực học

Streptokinase là loại thuốc làm tiêu huyết khối

Dược động học

Sau khi truyển tĩnh mạch Streptokinase bị thanh thải nhanh chóng ra khỏi tuần hoàn bởi các kháng thế và hệ thống lưới nội mạc. Vì nồng độ có tác dụng trong máu và tốc độ biến nhất của thuốc phụ thuộc vào nồng độ cơ chất và kháng thể cho nên chúng chỉ là những chỉ số tương đối về tác dụng của thuốc

Streptokinase không qua nhau thai nhưng kháng thể kháng thuốc thì có thể qua được

Chỉ định

• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi cấp, tắc nghẽn động mạch cấp.
• Tắt nghẽn shunt động tĩnh mạch.

Chống chỉ định

Quá mẫn với thành phần thuốc. Mới phẫu thuật, chấn thương. Tăng huyết áp trầm trọng, bệnh lý võng mạc do tiểu đường, xuất huyết não trong vòng 2 tháng, bệnh lý mạch máu não. Nguy cơ xuất huyết cấp. Mới dùng streptokinase. Lao cấp. Hôn mê.

Liều và cách dùng

Nhồi máu cơ tim cấp truyền IV 1,5MIU trong 100mL dịch, truyền 30-60 phút, nếu dùng đường mạch vành: 0,25-0,5MIU trong 100mL dịch, truyền trong 30-60 phút.

Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi cấp, tắc nghẽn động mạch cấp liều đầu 0,25MIU trong 100-300mL dịch truyền trong 30 phút, duy trì: 1,2MIU trong 500mL truyền trong 12 giờ/ngày, hay 0,1MIU/giờ x 3 ngày.

Tắt nghẽn shunt động tĩnh mạch pha 0,1MIU trong 100 mL dịch, dùng 10-25mL tại điểm nghẽn tắt shunt, có thể lập lại sau 30-45 phút.

Chú ý đề phòng và thận trọng

Tránh can thiệp xâm nhập (như tiêm bắp) trong vòng 24 giờ. Sau khi ngưng dùng thuốc, nên dùng kháng đông.

Tương tác thuốc

Heparin. Salycilate, pyrazolone, indole.

Tác dụng không mong muốn

Phản ứng có hại

Hạ huyết áp. Phản ứng quá mẫn. Hội chứng xuất huyết.

Quá liều

Quá liều làm tăng nguy cơ gây tác dụng không mong muốn và tác dụng phụ.

Bảo quản

Bột streptokinase dùng để tiêm phải được bảo quản ở nhiệt độ 15-30 độ C.

Bài viết STREPTASE đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Heparin có tác dụng chống đông máu cả trong và ngoài cơ thể thông qua tác dụng lên antithrombin III kháng thrombin.

Dạng trình bày

Ống tiêm lọ 1 ml, 2 ml, 2,5 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml và 30 ml hàm lượng 10, 100, 1000, 2500, 5000, 7500, 10000, 15000, 25000 và 40000 IU trong 1 ml.

Dạng đăng kí

Thuốc kê đơn

Thành phần

Các muối thường dùng là heparin calci, heparin natri, heparin magnesi và heparin natri trong dextrose hoặc trong natri clorid. Một số dung dịch có thêm chất bảo quản là alcol benzylic hoặc clorobutanol. Liều biểu thị bằng đơn vị hoạt lực heparin xác định bằng phương pháp định lượng sinh vật dùng chất đối chiếu quốc tế dựa vào số đơn vị hoạt tính heparin trong 1 miligam.

Dược lực học

Heparin nội sinh bình thường gắn với protein, là chất chống đông máu có tính acid mạnh. Thuốc có tác dụng chống đông máu cả trong và ngoài cơ thể thông qua tác dụng lên antithrombin III (kháng thrombin). Chất này có trong huyết tương, làm mất hiệu lực của thrombin và các yếu tố đông máu đã hoạt hóa IXa, Xa, XIa, XIIa

. Heparin tạo phức với antithrombin III làm thay đổi cấu trúc phân tử antithrombin III (làm cho dễ kết hợp với thrombin). Phức này thúc đẩy nhanh phản ứng antithrombin III – thrombin (và cả các yếu tố kể trên). Kết quả là các yếu tố đông máu trên bị mất tác dụng, do đó sự chuyển fibrinogen thành fibrin và prothrombin thành thrombin không được thực hiện.

Các tác dụng này ngăn chặn cục huyết khối đã hình thành lan rộng. Ðể chống đông máu, heparin đòi hỏi phải có đủ mức antithrombin III trong huyết thanh. Thiếu hụt yếu tố đông máu như trong bệnh gan, đông máu rải rác nội mạch, có thể cản trở tác dụng chống đông máu của heparin. Heparin không có hoạt tính tiêu fibrin.

Dược động học

Heparin không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh mạch và tiêm dưới da. Heparin liên kết rộng rãi với lipoprotein huyết tương, không qua nhau thai và sữa mẹ. Tác dụng chống đông máu đạt mức tối đa sau vài phút tiêm tĩnh mạch, sau 2 – 3 giờ tiêm truyền tĩnh mạch chậm và sau 2 – 4 giờ tiêm dưới da.

Nửa đời sinh học thường từ 1 – 2 giờ, tuy nhiên có sự khác nhau giữa các cá thể, tăng theo liều dùng và phụ thuộc vào chức năng gan thận. Nếu suy giảm chức năng gan, thận thì nửa đời của thuốc kéo dài hơn, ngược lại nếu nghẽn mạch phổi thì nửa đời của thuốc sẽ rút ngắn lại.

Heparin thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa, nhưng nếu dùng liều cao thì có tới 50% thuốc được thải trừ nguyên dạng.

Chỉ định

Phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu; Phòng và điều trị huyết khối nghẽn mạch phổi;

Chế độ trị liệu liều thấp để phòng huyết khối tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi sau đại phẫu thuật ở người bệnh có nguy cơ cao, thí dụ có tiền sử huyết khối nghẽn mạch và người bệnh cần bất động thời gian dài sau phẫu thuật, nhất là người tuổi từ 40 trở lên; điều trị hỗ trợ trong nhồi máu cơ tim cấp để giảm nguy cơ biến chứng huyết khối nghẽn mạch, đặc biệt ở người bệnh có nguy cơ cao thí dụ bị sốc, suy tim sung huyết, loạn nhịp kéo dài (nhất là rung nhĩ), có nhồi máu cơ tim trước đó;

Ðiều trị huyết khối nghẽn động mạch; Phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai có khả năng dễ bị huyết khối; Ngoài ra heparin còn dùng làm chất chống đông máu trong truyền máu, tuần hoàn ngoài cơ thể khi phẫu thuật, thận nhân tạo và bảo quản máu xét nghiệm.

Chống chỉ định

Mẫn cảm với heparin.

Có vết loét dễ chảy máu, loét dạ dày và u ác tính.

Dọa sẩy thai, trừ khi có kèm theo đông máu nội mạch.

Bị rối loạn đông máu nặng, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, chọc dò tủy sống hoặc quanh màng cứng và phong bế giao cảm.

Các tổn thương, chấn thương và phẫu thuật ở thần kinh trung ương, ở mắt và ở tai (tuy nhiên liều thấp để dự phòng huyết khối thì vẫn dùng).

Giảm tiểu cầu nặng ở các người bệnh không có điều kiện làm đều đặn các xét nghiệm về đông máu (thời gian đông máu, thời gian cephalin) khi dùng heparin liều đầy đủ.

Liều và cách dùng

Cách dùng

Thuốc để tiêm tĩnh mạch (tiêm gián đoạn hoặc nhỏ giọt liên tục), hoặc để tiêm dưới da sâu (trong lớp mỡ).

Phải kiểm tra thuốc bằng mắt trước khi dùng.

Liều lượng heparin phải được điều chỉnh theo kết quả test đông máu (như: Thời gian cephalin-kaolin (APTT), hay thời gian Howell).

Khi tiêm tĩnh mạch gián đoạn: Xét nghiệm thời gian đông máu phải làm trước mỗi lần tiêm trong giai đoạn đầu điều trị.

Khi tiêm nhỏ giọt liên tục, xét nghiệm thời gian đông máu phải được xác định 4 giờ/1 lần trong giai đoạn đầu điều trị.

Nếu tiêm dưới da sâu, xét nghiệm thời gian đông máu làm 4 – 6 giờ sau khi tiêm.

Phải duy trì thời gian cephalin – kaolin gấp 1,5 đến 2 lần bình thường hoặc thời gian Howell gấp khoảng 2,5 đến 3 lần trị số đầu tiên.

Ðịnh kỳ đếm tiểu cầu, hematocrit và tìm máu trong phân trong suốt thời gian điều trị heparin.

Heparin có nhiều loại, muối calci hoặc muối natri, tác dụng không khác nhau.

Liều biểu thị theo đơn vị quốc tế hoặc đơn vị USP. Ðơn vị USP và đơn vị quốc tế (IU) tuy không thực sự tương đương nhưng về cơ bản liều dùng giống nhau.

Chuyển sang thuốc uống chống đông máu (loại coumarin hoặc tương tự):

Phải làm xét nghiệm thời gian prothrombin khoảng 5 giờ sau mũi tiêm tĩnh mạch cuối cùng hoặc 24 giờ sau liều tiêm dưới da cuối cùng. Nếu tiêm tĩnh mạch nhỏ giọt, có thể làm xét nghiệm thời gian prothrombin bất cứ lúc nào. Ðể bảo đảm chống đông máu liên tục, nên tiếp tục điều trị heparin với liều đầy đủ trong vài ngày sau khi thời gian prothrombin đã đạt được mức điều trị.

Liều lượng

Người lớn

Phòng huyết khối tắc tĩnh mạch sau hậu phẫu: Dùng 5000 đvqt tiêm dưới da 2 giờ trước khi phẫu thuật, sau đó 5000 đvqt, 2 – 3 lần trong 24 giờ cho tới khi người bệnh đi lại được, ít nhất 7 ngày sau phẫu thuật. Ðối với phẫu thuật chỉnh hình lớn, hoặc bệnh khác có nguy cơ cao: 3500 đvqt cách nhau 8 giờ/1 lần, điều chỉnh liều nếu cần để giữ thời gian cephalin – kaolin ở mức cao của trị số bình thường (gấp 1,5 đến 2,5 lần số liệu bình thường).

Ðiều trị huyết khối tắc tĩnh mạch ở sâu:

Tiêm tĩnh mạch đầu tiên 5000 đvqt/liều tiêm tĩnh mạch, sau đó 30000 – 35000 đvqt trong 24 giờ nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục, hoặc truyền nhỏ giọt liên tục 1000 – 2000 đvqt mỗi giờ hoặc tiêm dưới da 15000 đvqt, cách 12 giờ/lần, liều được điều chỉnh để duy trì thời gian cephalin hoạt hóa ở mức gấp 1,5 – 2,5 lần mức bình thường.

Hoặc tiêm dưới da sâu 25000 đvqt, cách nhau 12 giờ/1 lần trong 2 ngày, sau đó 12500 đvqt cách nhau 12 giờ/1 lần trong 3 ngày, và sau đó 12500 đvqt mỗi ngày 1 lần trong 2 ngày. Người bệnh có thể trọng trên 85 kg có thể phải cần đến 25000 đvqt cách nhau 12 giờ/1 lần trong 4 ngày (không phải 2 ngày).

Hoặc tiêm truyền liên tục 50 – 100 đvqt/kg ban đầu, sau đó 15 – 25 đvqt/kg/giờ; hoặc 5000 đvqt ban đầu sau đó 1000 đvqt/giờ. Thời gian điều trị viêm tắc tĩnh mạch hoặc nghẽn mạch phổi từ 7 – 10 ngày, tiếp theo chống đông bằng đường uống (nên bắt đầu trong vòng 24 giờ đầu liệu pháp heparin).

Trẻ em

Liều nạp đầu tiên: 50 – 75 đvqt/kg thể trọng, tiêm tĩnh mạch 1 lần.

Duy trì: Nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục: Trẻ dưới 1 tuổi: 28 đvqt/kg thể trọng/giờ; trẻ trên 1 tuổi: 20 đvqt/kg thể trọng/giờ.

Tiêm tĩnh mạch gián đoạn: 100 đvqt/kg thể trọng/liều cách 4 giờ 1 lần. Ðiều chỉnh liều để duy trì thời gian cephalin – kaolin hoặc thời gian Howell gấp 1,5 – 2,5 lần thời gian bình thường.

Tiếp tục điều trị thêm 48 giờ sau khi bệnh ổn định. Ðợt điều trị thường là 5 – 7 ngày.

Truyền máu: Ðể chống đông máu cho 400 – 600 đvqt heparin trong 100 ml máu toàn phần.

Lấy mẫu xét nghiệm: Thêm 70 – 150 đvqt heparin natri vào 100 ml máu làm xét nghiệm để đề phòng đông máu.

Chú ý đề phòng và thận trọng

Người có bệnh mắc kèm

Giảm tiểu cầu, suy gan, thận nặng và thận trọng đặc biệt với người cao tuổi (nữ trên 60 tuổi).

Dùng liều cao cho người bệnh mới có phẫu thuật.

Phối hợp với các thuốc có ảnh hưởng tới chức năng đông máu và/hoặc chức năng tiểu cầu như các salicylat vì tăng nguy cơ chảy máu.

Người bệnh có tiền sử dị ứng đặc biệt người bị dị ứng với các protein động vật vì họ rất có thể sẽ bị dị ứng với thuốc này.

Hội chứng cục máu trắng: Trong khi dùng heparin, có thể xuất hiện huyết khối mới kèm giảm tiểu cầu thì phải ngừng thuốc ngay.

Thời kỳ mang thai

Heparin không qua nhau thai và có thể dùng làm thuốc chống đông máu trong thời kỳ này vì không ảnh hưởng đến cơ chế đông máu của thai. Tuy vậy, cần thận trọng khi dùng heparin trong 3 tháng cuối của thai kỳ và trong thời kỳ sau khi đẻ do tăng nguy cơ xuất huyết của mẹ.

Thời kỳ cho con bú

Heparin không phân bố vào sữa mẹ nên không nguy hiểm cho trẻ bú mẹ, nhưng có một số hiếm báo cáo gây loãng xương nhanh (trong vòng 2 – 4 tuần) hoặc xẹp đốt sống ở các bà mẹ dùng heparin trong thời kỳ này.

Tương tác thuốc

Tương tác

Nên tránh phối hợp heparin với các thuốc có ảnh hưởng đến kết tập tiểu cầu như aspirin, dextran, phenylbutazon, ibuprofen, indomethacin, dipyridamol, hydroxycloroquin… có thể gây chảy máu. Nếu bắt buộc phải dùng, cần theo dõi lâm sàng và xét nghiệm chặt chẽ.

Heparin có thể kéo dài thời gian prothrombin. Vì vậy khi dùng heparin cùng với các thuốc chống đông máu như coumarin hoặc warfarin, phải chờ ít nhất 5 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch liều cuối cùng hoặc 24 giờ sau liều tiêm dưới da cuối cùng thì máu lấy để xét nghiệm thời gian prothrombin mới có giá trị.

Digitalis, tetracyclin, các kháng histamin, nicotin, rượu, các penicilin và cephalosporin, diazepam, propranolol, quinidin, verapamin có thể làm giảm một phần tác dụng chống đông máu của heparin. Vì vậy, có thể phải điều chỉnh liều lượng heparin trong và sau khi phối hợp thuốc.

Thận trọng khi dùng corticoid kèm với heparin do tăng nguy cơ chảy máu. Việc phối hợp phải xác đáng và được theo dõi chặt chẽ.

Tương kỵ

Heparin có tính acid mạnh, tương kỵ với nhiều dung dịch chứa đệm phosphat, natri carbonat, hoặc natri oxalat. Vì vậy không được trộn lẫn heparin hoặc tiêm vào tĩnh mạch cùng với các thuốc khác trừ khi biết rõ chúng tương hợp với nhau.

Heparin cũng bị mất hoạt tính trong chạy thận nhân tạo vì các ion calci, magnesi, acetat có trong dịch thẩm tách.

Tác dụng không mong muốn

Thường gặp

Chảy máu, xuất huyết đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa, giảm tiểu cầu.

Tăng transaminase nhất thời.

Ít gặp

Không thấy.

Hiếm gặp

Dị ứng và choáng phản vệ bao gồm: Thay đổi màu sắc da mặt, ban da, ngứa, thở nhanh không đều, phù nề mi mắt hoặc quanh mắt, hạ huyết áp và trụy tim mạch.

Ức chế aldosteron, gây loãng xương.

Rụng tóc nhất thời, mày đay.

Tụ máu trong cơ.

Quá liều

Triệu chứng

Chủ yếu là chảy máu, cháy máu cam, có máu trong nước tiểu, phân đen là dấu hiệu đầu tiên chảy máu. Dễ bầm tím, hoặc đốm xuất huyết có thể thấy trước chảy máu rõ ràng.

Xử trí

Nếu quá liều nhẹ thì chỉ cần ngừng dùng heparin. Nếu nặng thì phải dùng protamin sulfat để trung hòa heparin. Cứ 1 mg protamin sulfat thì trung hòa được xấp xỉ 80 đvqt heparin phổi bò hoặc 100 đvqt heparin ruột lợn. Thường dùng protamin tiêm chậm vào tĩnh mạch với liều không quá 50 mg trong 10 – 15 phút (cần xem chuyên luận protamin sulfat để biết thêm chi tiết).

Với các trường hợp chảy máu nặng thì phải truyền máu toàn phần hoặc huyết tương. Như vậy có thể pha loãng nhưng không trung hòa được tác dụng của heparin.

Bảo quản

Không được dùng dung dịch heparin khi đã vẩn đục hoặc chuyển màu. Một số nghiên cứu cho thấy heparin bị giảm hoạt tính khi pha loãng với dextrose 5% và không dùng dung dịch này trong vòng 24 giờ, hoặc khi đựng các dung dịch heparin pha loãng với bất cứ dung môi nào trong lọ thủy tinh.

Bảo quản ở nhiệt độ dưới 40 độ C, tốt nhất là từ 15 – 30 độ C và tránh để đông lạnh.

Bài viết HEPARIN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.