Nhận biết dấu hiệu bệnh áp xe phổi

Để nhận biết áp xe phổi cần lưu ý các dấu hiệu lâm sàng có thể xuất hiện trong từng giai đoạn của bệnh là khác nhau.

Dấu hiệu lâm sàng bệnh áp xe phổi

Giai đoạn ổ mủ kín: Ho, sốt có thể 39-40 độ C, đau ngực, có thể có khó thở.

Giai đoạn ộc mủ:

• Sau 6 – 15 ngày bệnh nhân đột ngột ho tăng lên, đau tăng lên. Ho dữ dội và ộc ra rất nhiều mủ (có thể hàng trăm ml), mủ đặc quánh màu vàng hoặc nhầy màu vàng. Vã mồ hôi, mệt lả. Sau đó hết sốt, dễ chịu, ăn ngủ được. Giai đoạn ộc mủ cần đề phòng  mủ tràn vào đường thở gây ngạt thở.
• Có thể ho ra máu hoặc khạc ra ít mủ nhiều lần trong ngày. Quan sát đại thể mủ khạc ra để sơ bộ có chẩn đoán nguyên nhân: mủ màu vàng thường do tụ cầu; mủ màu xanh: thường do liên cầu, mủ màu Socola thường do amip; mủ thối thường do vi khuẩn kỵ khí.

Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản: bệnh nhân vẫn ho dai dẳng nhất là khi thay đổi tư thế và khạc mủ số lượng ít hơn.

Dấu hiệu cận lâm sàng áp xe phổi

X quang phổi: giai đoạn ổ mủ kín thấy một bóng mờ không thuần nhất, khá rộng, bờ mờ, chưa có ổ phá huỷ ở những giai đoạn sau thấy một hoặc nhiều hang dạng tròn, bờ dày, xung quanh là tổ chức phổi đông dặc, trong hang có mức nước – hơi.

Xét nghiệm: công thức máu có bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng.

Nguyên nhân áp xe phổi

Có nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng áp xe phổi, trong đó có những nguyên nhân chủ yếu sau đây.

Viêm nhiễm, hoại tử

Do vi khuẩn làm mủ: Staphylococcus aureus (tụ cầu  vàng), Klebsiella, liên cầu khuẩn nhóm A, Bacteroides sp, Actinomyces, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), E. Coli, Proteus, Fusobacterium và những cầu khuẩn kỵ khí khác.

Nấm: Aspergilus, Candida Abicans, Mucor.

Ký sinh vật: amíp, sán lá phổi.

Nguyên nhân ổ nhồi máu phổi do

Tắc mạch, viêm mạch máu  (viêm nút quanh động mạch, bệnh u hạt).

Ung thư nguyên phát bội nhiễm (u thứ phát ít gặp hơn).

Các nguyên nhân khác gây áp xe phổi

Kén hơi bội nhiễm.

Hoại tử trong bệnh bụi phổi.

Nguyên nhân thuận lợi

Chấn thương lồng ngực có mảnh đạn.

Sau gây mê, đặt nội khí quản, thở máy.

Sau phẫu thuật vùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

Lưu đường truyền tĩnh mạch trung tâm lâu ngày.

Mắc các bệnh nội khoa khác: đái tháo đường, các bệnh phổi mạn tính, giãn phế quản.

Nghiện rượu, tiêm chích ma túy, nghiện thuốc lá.

Chẩn đoán bệnh áp xe phổi

Để chẩn đoán áp xe phổi cần căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm thực thể. Bên cạnh đó cần phân biệt với những bệnh lý khác.

Chẩn đoán xác định

Sốt: 38o5C – 39oC hoặc cao hơn, có thể kèm rét run hoặc không.

Mệt mỏi, toàn trạng thay đổi nhiều.

Đau ngực bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những bệnh nhân áp xe phổi thuỳ dưới.

Ho khạc đờm có mủ nhiều (ộc mủ), đờm mùi hôi hoặc thối, đôi khi có thể ho ra máu lẫn mủ, có khi ho khan.

Khó thở: nhịp thở nhanh, một số bệnh nhân có thể có biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi, PaO2 giảm.

Khám phổi: có thể thấy ran ngáy, ran ẩm, có khi thấy hội chứng hang, hội chứng đông đặc.

Công thức máu: nếu do vi khuẩn, có thể có bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái. Tốc độ máu lắng tăng.

X quang phổi: thấy hình hang thường có thành tương đối đều, hình mức nước- hơi. Có thể chỉ có 1 ổ áp xe, hay nhiều ổ. Cần chụp phim nghiêng (có khi phải chụp cắt lớp vi tính) để xác định chính xác vị trí ổ áp xe giúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp.

Cần lấy máu, đờm hoặc dịch hút từ phế quản để nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn.

Căn cứ vào kết quả của kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh cho phù hợp.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư phổi áp xe hoá: bệnh nhân thường > 45 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bên cạnh triệu chứng áp xe phổi, có thể thấy các triệu chứng khác như nuốt nghẹn, nói khàn, móng tay khum, ngón dùi trống, phù áo khoác… Trên phim X quang phổi thấy thành hang dày, thường lệch tâm, xung quanh có các tua gai, trong lòng lồi lõm mấp mô, ít khi có mức nước ngang.

Kén khí phổi bội nhiễm: biểu hiện lâm sàng giống áp xe phổi, X quang phổi: hình hang thành mỏng < 1 mm, có mức khí dịch và sau khi điều trị thì kén khí vẫn còn tồn tại.

Giãn phế quản hình túi cục bộ: tiền sử ho, khạc đờm hoặc có khi ho ra máu kéo dài nhiều năm, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ tồn tại lâu. Hình X quang phổi có nhiều ổ sáng xen kẽ vùng mờ không đều, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao hoặc chụp phế quản cản quang giúp chẩn đoán xác định.

Lao phổi có hang: lao phổi thường tiến triển từ từ với toàn trạng gầy sút suy sụp, sốt về chiều, ho khạc đờm, hoặc máu. Tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) trong đờm nhiều lần. Phản ứng tuberculin trong nhiều trường hợp dương tính mạnh, máu lắng tăng. X quang phổi: trên nền tổn thương thâm nhiễm hoặc xơ hoá có một hoặc nhiều hang, khu trú thường ở đỉnh phổi.

Điều trị bệnh áp xe phổi

Điều trị áp xe phổi sử dụng thuốc tại khoa nội hoặc có thể phẫu thuật nếu cần thiết.

Điều trị nội khoa áp xe phổi

Điều trị kháng sinh

Nguyên tắc: dùng kháng sinh sớm. Dùng ít nhất từ 2 kháng sinh trở lên. Theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, liều cao ngay từ đầu. Dùng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm để chẩn đoán vi sinh vật. Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần.

Dẫn lưu ổ áp xe

Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp X quang phổi thẳng nghiêng chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần /ngày, để BN ở tư thế sao cho dẫn lưu tốt nhất ổ áp xe, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian và kết hợp với vỗ rung. Vỗ rung mỗi ngày 2-3 lần, mỗi lần lúc đầu 5 phút sau tăng dần đến 10 – 20 phút.

Có thể dùng soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

Chọc dẫn lưu mủ qua da: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7 – 14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

Các điều trị khác

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

Giảm đau, hạ sốt.

Điều trị phẫu thuật

Mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc cả một bên phổi tuỳ theo mức độ.

Ổ áp xe > 10cm.

Áp xe phổi mạn tính điều trị nội khoa không kết quả.

Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặng đe doạ tính mạng.

Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.

Có biến chứng rò phế quản – khoang màng phổi.

Tiến triển và biến chứng của áp xe phổi

Bệnh áp xe phổi tiến triển tương đối nhanh, nếu điều trị tốt sẽ khỏi hoàn toàn, nếu không có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm.

Tiến triển

Điều trị tốt khỏi hoàn toàn sau một thời gian để lại sẹo xơ.

Điều trị không đáp ứng tốt thành áp xe mạn tính (trên 2 tháng, có ngón tay dùi trống) hoặc để lại hang di sót.

Biến chứng

Giãn phế quản quanh ổ áp xe. Mủ màng phổi, màng tim (do vỡ ổ áp xe).

Áp xe não, viêm màng não.

Ho máu nặng (ho máu sét đánh).

Phát triển nấm Aspergillus trong hang.

Suy kiệt, thoái hoá bột các cơ quan.

Phòng bệnh áp xe phổi

Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.

Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt, tai, mũi, họng, nhất là các thủ thuật ở các vùng này phải tránh các mảnh tổ chức rơi vào đường phế quản.

Khi cho bệnh nhân ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh không để sặc thức ăn.

Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.

Cẩm nang truyền thông các bệnh thường gặp – BV Bạch Mai

Bài viết Bệnh áp xe phổi đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

– Sốt: 3805C – 390C hoặc cao hơn, có thể kèm rét run hoặc không.

– Đau ngực bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những người bệ áp xe phổi thuỳ dưới.

– Ho khạc đờm có mủ, đờm thường có mùi hôi hoặc thối, có thể khạc mủ số lượng nhiều (ộc mủ), đôi khi có thể khạc ra mủ lẫn máu hoặc thậm chí có ho máu nhiều, có khi chỉ ho khan.

– Khó thở, có thể có biểu hiện suy hô hấp: Thở nhanh, tím môi, đầu chi, PaO2 giảm, SaO2 giảm.

– Khám phổi: Có thể thấy ran ngáy, ran nổ, ran ẩm, có khi thấy hội chứng hang, hội chứng đông đặc.

Cận lâm sàng

– Công thức máu: Thường thấy số lượng bạch cầu > 10 giga/lít, tốc độ máu lắng tăng.

– X-quang phổi: Hình hang thường có thành tương đối đều với mức nước hơi. Có thể có 1 hay nhiều ổ áp xe, một bên hoặc hai bên.

– Cần chụp phim X-quang phổi nghiêng (có khi phải chụp cắt lớp vi tính) để xác định chính xác vị trí ổ áp xe giúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp.

– Cấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp sốt > 3805C và làm kháng sinh đồ (nếu có điều kiện).

– Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn từ đờm, dịch phế quản hoặc mủ ổ áp xe. Làm kháng sinh đồ nếu thấy vi khuẩn.

Chẩn đoán nguyên nhân

– Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật đờm, dịch phế quản, máu hoặc bệnh phẩm khác.

– Các tác nhân gây áp xe phổi thường là Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, vi khuẩn kỵ

khí, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae. Một số trường hợp do nấm, ký sinh trùng (amíp). Tuy nhiên phải nhấn mạnh rằng áp xe màng phổi thường là tình trạng nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc (polymicrobial infections).

– Cần tìm các yếu tố thuận lợi như nghiện rượu, suy giảm miễn dịch do HIV hoặc các thuốc ức chế miễn dịch, tìm các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: Răng hàm mặt, tai mũi họng,…

Điều trị

Điều trị nội khoa

Điều trị kháng sinh

a) Nguyên tắc dùng kháng sinh:

– Dùng kháng sinh sớm ngay khi có chẩn đoán.

– Phối hợp từ 2 kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

– Nếu đờm có mùi thối dùng kháng sinh diệt vi khuẩn kỵ khí: Metronidazol 500mg x 2 lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia sáng, tối.

– Liều cao ngay từ đầu.

– Sử dụng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật.

– Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

b) Thời gian điều trị kháng sinh

– Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi).

c) Các loại kháng sinh có thể dùng như sau

– Penicilin G 10 – 50 triệu đơn vị tuỳ theo tình trạng và cân nặng của ngƣời bệnh (trong trường hợp người bệnh không có điều kiện chi trả để sử dụng các thuốc khác), pha truyền tĩnh mạch chia 3 – 4 lần/ngày hoặc amoxicilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam, liều dùng 3 – 6 g/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid.

+ Gentamicin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc

+ Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250ml dung dịch natri clorid 0,9%.

– Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase thì thay penicilin G bằng amoxicilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim 3 – 6 g/ngày hoặc ceftazidim 3 – 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liều tương tự như đã nêu ở trên.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn kỵ khí thì kết hợp nhóm beta- lactam-clavulanat với metronidazol liều 1- 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần/ngày, hoặc penicilin G 10 – 50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1- 1,5g/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc penicilin G 10 – 50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1,8g/ngày truyền tĩnh mạch.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: Oxacilin 6 – 12g/ngày hoặc vancomycin 1-2 g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

– Nếu áp xe phổi do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần /ngày kết hợp với kháng sinh khác.

– Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 lần trong một tuần đối với người bệnh có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid để phát hiện sớm biến chứng suy thận do thuốc.

d) Đáp ứng với phác đồ và thời gian điều trị

– Người bệnh áp xe phổi thƣờng sẽ có cải thiện lâm sàng sau 3-4 ngày dùng phác đồ kháng sinh đầu tiên (như giảm sốt). Cắt sốt sau khoảng 7 đến 10 ngày. Nếu sau thời gian này mà người bệnh vẫn sốt chứng tỏ người bệnh chậm đáp ứng với phác đồ đầu và cần phải xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân.

– Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi).

– Một số chuyên gia khuyến cáo rằng nên tiếp tục dùng kháng sinh cho tới khi trên phim X-quang không còn tổn thƣơng hoặc chỉ còn những vết tổn thương nhỏ và ổn định.

Dẫn lưu ổ áp xe

– Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: Dựa vào phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực chọn tư thế người bệnh để dẫn lưu tư thế kết hợp với vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần /ngày, để người bệnh ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của người bệnh có thể đến 15 – 20 phút/lần. Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2-3 lần.

– Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

– Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: Áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7-14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

Các điều trị khác

– Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho người bệnh. – Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

– Giảm đau, hạ sốt.

Điều trị phẫu thuật

– Mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc thùy phổi hoặc cả 1 bên phổi tuỳ theo mức độ lan rộng với thể trạng người bệnh và chức năng hô hấp trong giới hạn cho phép (FEV1>1 lít so với số lý thuyết):

+ Ổ áp xe > 10cm.

+ Áp xe phổi mạn tính điều trị nội khoa không kết quả.

+ Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặng đe doạ tính mạng.

+ Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.

+ Có biến chứng rò phế quản – khoang màng phổi.

Phòng bệnh

– Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.

– Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt, tai, mũi, họng. Thận trọng khi tiến hành các thủ thuật ở các vùng này để tránh các mảnh tổ chức rơi vào khí phế quản.

– Khi cho người bệnh ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh để sặc thức ăn.

– Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.

Tài liệu tham khảo

1. Antoni Torres, Rosario Menyndez, Richard Wunderink (2010), “Pyogenic Bacterial Pneumonia and Lung Abcess”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.

2. Guidelines for antimicrobial usage. Cleverland Clinic, 2011-2012.

3. Jay A. Fishman (2008), “Aspiration, empyema, lung abcesses and anaerobic infections”,

Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 2141–2161. 4. “Lung abcess”. The Merck Manual (18th ed), Gary Zelko, 437-439.

5. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al (2004), “Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy, IDSA guidelines”, Clin Infect Dis, 38(12):1651-72

6 Áp xe phổi. “Hướng dẫn và điều trị bệnh nội khoa”. Nhà xuất bản Y học 2011: 354-358.

Benh.vn

Bài viết Hướng dẫn điều trị áp xe màng phổi của Bộ y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.