Gan nhiễm mỡ

Gan nhiễm mỡ được xác định khi có trên 5% mỡ trong gan. Biếu hiện sự tích luỹ triglycerid được tổng hợp từ acid béo trong tế bào gan.

Gan nhiễm mỡ có hai thể:

• Thể không bào lớn do ứ đọng mỡ trong nguyên sinh chất, là thể hay gặp nhất, không biểu hiện triệu chứng lâm sũng, thường do rối loạn lipid máu với nhiều nguyên nhân: uống nhiều rượu, béo phì, nối ruôt-hỗng trũng, nuôi dưỡng qua ngoũi đường tiêu hoá, suy dinh dưỡng, đái đường, Cushing, rối loạn giáp trạng.
• Thể không bào nhỏ do thoái hoá mỡ của bộ ty thể cấp tính, có nhiều nguyên nhân: thoái hoá mỡ cấp ở phụ nữ có thai nghén, nhiễm siêu vi trùng, thuốc đôc cho gan, hôi chứng Reye, thoái hoá xốp tế bào do viêm gan siêu vi trùng. Thường biểu hiên triệu chứng (đau, nôn), tiến triển đôi khi dẫn đến tử vong.

Trên siêu âm, gan nhiễm mỡ là hình tăng âm lan toả không suy giảm những sóng âm ở sâu (H.10a), khác với xơ gan giai đoạn đầu là hình tăng âm lan toả không đều có suy giảm những sóng âm ở sâu. Gan nhiễm mỡ lan toả phát hiện dễ dàng dựa vào sự tăng chênh lệch đâm đô âm giữa nhu mô gan và nhu mô thân. Gan nhiễm mỡ khu trú có thể thấy là hình nốt tăng âm hoặc hình đám âm không đều với bờ không đều do xen lẫn giữa vùng tăng âm nhiêm mỡ với vùng giảm âm của gan lành giống hình “bản đổ”, các mạch máu không bị đè đẩy (H.lOb).

Gan nhiêm mỡ không đổng đều thường tôn trọng môt số vùng nhu mô gan tạo thành “đảo” gan lành, như vùng tiếp giáp chỗ phân chia cửa (phân thuỳ IV) (H.lOc) hoặc vùng giường túi mật (phân thuỳ V), với biểu hiên là vùng gan lành trên nền gan sáng cho hình ảnh nốt giảm âm. Sự tôn trọng này được giải thích bởi những biến đổi giải phẫu tĩnh mạch. Các tĩnh mạch của các vùng này có thể từ tĩnh mạch vị phải (tĩnh mạch môn vị) hoạc tĩnh mạch túi mật, thâm chí từ tĩnh mạch vị trái. Máu của các tĩnh mạch này không chứa vi dưỡng chấp, nên giải thích tạo sao các vùng này không bị nhiêm mỡ.

Đôi khi, gan nhiễm mỡ có thể tôn trọng môt số tổn thương như trong trường hợp có khối trên gan nhiêm mỡ, làm môt số u tăng âm như u máu trở thành khối giảm âm hoạc đổng âm. Chẩn đoán xác định cần dựa vào CLVT và CHT.

Trường hợp ngược lại có thể xảy ra là: gan có thể hoàn toàn không nhiêm mỡ, chỉ có môt hoạc nhiều vùng xuất hiên gan nhiêm mỡ dạng nốt. Vùng thường thấy nhất là phân thuỳ IV ở phía trước phân chia cửa và quanh rãnh dây chằng liềm. Chẩn đoán phân biêt giữa môt nốt gan nhiêm mỡ với môt u gan đôi khi không thể dựa vào siêu âm với hình ảnh nốt tăng âm so với nhu mô gan còn lại, cũng như không thể dựa vào CLVT với hình ảnh nốt giảm tỷ trọng trên cả các lớp trước và sau tiêm, trong trường hợp này chẩn đoán xác định cần dựa vào CHT.

Xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xơ gan: là một bênh tiến triển, thường thứ phát sau nhiễm độc rượu mạn tính, nhiễm siêu vi trùng viêm gan B và C. Các nguyên nhân khác có thể là bênh nhiễm sắc tố sắt (hemachromatosis); các bất thường chuyển hoá khác như: bênh Wilson (rối loạn chuyên hoá đổng), thiếu hụt alpha-antitrypsine, bênh sinh đường (glycogenosis); viêm gan nhiễm mỡ không do rượu; bênh tắc tĩnh mạch, hội chứng Budd-Chiari; viêm gan tự miễn; xơ đường mật nguyên phát hoặc thứ phát.

Những biến đổi của gan:

• Biến đổi hình thái: Giai đoạn đầu của xơ gan không thấy thay đổi hình thái của gan. Sau đó là teo một số phân thuỳ gan do phá huỷ tế’ bào, trong khi đó các phân thuỳ khác có xu hướng phì đại. Thường thấy là phì đại thuỳ trái và phân thuỳ IV, trong khi đó thuỳ phải giảm kích thước rõ rêt hoặc teo phân thuỳ IV (H.11a) hoặc phì đại phân thuỳ I (H.11b). Giai đoạn tiến triển hơn, bờ gan trở lên lổi lõm do teo không đều giữa các vùng khác nhau (H.11c).
• Biến đổi nhu mô gan: nhu mô trở lên không đều do xơ, do nhiễm mỡ, hoặc do bất thường hấp thu sắt. Trong đó xơ là yếu tố chính, vì vậy giải thích tại sao có cấu trúc âm khác nhau giữa những vùng xơ và những vùng nhu mô còn lành trên siêu âm. Khi xơ gan phối hợp với viêm gan rượu, nhu mô gan có thể rất không đổng đều do phối hợp với nhiễm mỡ. Những nốt xơ thoái hoá thường khó thấy do có kích thước nhỏ thường dưới 3mm và có cấu trúc âm giống nhu mô gan lành. Nếu dùng đầu dò tần số cao, có thể thấy nhưng không đặc hiệu.

Phát triển của ung thư biểu mô gan trên xơ gan:

Phần lớn ung thư biểu mô gan xuất hiên trên một gan xơ, nhưng có nhiều nốt khác cũng xuất hiên trên gan xơ. Có ba dạng nốt có thể thấy trên gan xơ: Nốt xơ tương đương với một nốt thoái hoá lành tính không bất thường tế bào, kích thước thường dưới 3 mm. Nốt loạn sản đặc trưng bởi có mặt các tế’ bào không điển hình gồm các tế bào lớn hoặc nhỏ, kích thước lớn hơn nốt xơ nhưng không quá 2 cm, thường gọi là thoái hoá nốt lớn. Cuối cùng là nốt ung thư biểu mô gan, đó là nốt mà bên trong có thể có những bất thường tế bào và cấu trúc đặc trưng cho một thoái hoá ác tính, thoái hoá này có thể chiếm toàn bộ hoặc một phần của nốt. Dường như có liên quan giữa nốt xơ thoái hoá bình thường và nốt ung thư biểu mô gan qua trung gian nốt loạn sản.

Bênh nhân xơ gan có nguy cơ ung thư biểu mô cao với 2% mỗi năm. Đó là một u ác tính mà thời gian tăng thể tích gấp đôi trung bình là 4 tháng. Điều trị rất khó khăn do u xuất hiên trên một gan xơ. Hiên nay điều trị hoá chất không có hiêu quả. Với u trên 5 cm, ít có khả năng điều trị. Kết quả tốt hơn cho điều trị ngoại hoặc các kỹ thuật điều trị qua da (nút mạch hoá chất, sang cao tần, tiêm cồn) đối với u không vượt quá 3 cm. Vì vậy cần phải phát hiên u sớm nhất có thể trên bênh nhân xơ gan bằng thăm khám siêu âm gan và đinh lượng alpha-foetoprotein đinh kỳ thường 3-6 tháng/lần. Một hội nghị ở Barcelone đã đưa ra chẩn đoán một ung thư biểu mô gan trên xơ gan với 4 tiêu chuẩn sau:

• Bênh nhân có xơ gan.
• Nốt trên 2 cm.
• Nốt này thấy được bằng hai thăm khám khác nhau gồm siêu âm, CLVT, CHT và chụp mạch.
• Nốt này tăng sinh mạch hoặc nồng độ alpha-foetoprotein trên 400ng/ml.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Được xác định khi có chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch chủ dưới với tĩnh mạch cửa trên 5 mmHg hoặc nếu áp lực tĩnh mạch cửa trên 10 mmHg. Nó là hâu quả của cản trở trên gan (hôi chứng Budd chiari), trong gan (xơ gan) hoặc dưới gan (bệnh sán máng schistosomiasis). Trong xơ gan, sức cản mạch máu tăng do liên quan đến những thay đổi về cấu trúc tế’ bào và tăng sinh xơ, dẫn đến tăng sức cản dòng chảy của tĩnh mạch cửa, giảm lưu lượng hệ cửa kéo theo những vòng nối cửa- chủ, các vòng nối này có thể chiếm tới 90% tuần hoàn hệ cửa.

Trên siêu âm và Doppler:

• Thân tĩnh mạch cửa: ở giai đoạn đầu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa giãn với khẩu kính trên 13 mm (H.12a), sau đó giảm. Có thể có huyết khối cục đống trong lòng tĩnh mạch cửa (H.12b).
• Dòng chảy thân tĩnh mạch cửa thay đổi trên Doppler: có thể thấy thay đổi dòng chảy theo nhịp nhở, hướng về gan khi hít vào, ra khỏi gan khi thở ra; nặng thấy có đảo chiều hoàn toàn dòng chảy với hướng ra khỏi gan.
• Tuần hoàn bàng hệ: Các tĩnh mạch giãn biểu hiện là hình giảm âm ngoằn ngoèo hoặc tròn tuỳ theo lớp cắt.
  • Giãn tĩnh mạch vùng rốn gan hoặc túi mật thường thấy.
  • Có thể thấy tĩnh mạch cạnh rốn di trong dây chằng tròn để nối với đám rối tĩnh mạch quanh rốn, là tĩnh mạch duy nhất có vòng nối ở hạ lưu của thân cửa từ nhánh cửa trái.
  • Tĩnh mạch vành vị, dẫn lưu ngược dòng tạo nên đám giãn tĩnh mạch thực quản. Thường nằm ở phía bên trái của tĩnh mạch cửa, bất thường khi có đường kính giãn trên 7mm và có dòng chảy ra khỏi gan.
  • Tĩnh mạch lách có các nhánh nối trực tiếp với tĩnh mạch thân trái hoặc gián tiếp với các tĩnh mạch ngắn của dạ dày tạo thành đám tĩnh mạch giãn vùng hang vị trước khi nối với tĩnh mạch thân trái.
• Có thể dày phù nề thành dạ dày trên 5mm, dày phù nề thành ruột non với giãn mạch máu vùng mạc treo.
• Lách to trên 12 cm (H.13), có thể nhu mô không đổng đều nhẹ.
• Dịch cổ chứng tự do trong các khoang ổ bụng (khoang Morrisson, khoang lách-thân, túi cùng Douglas, rãnh thành đại tràng..).
• Túi mật có thể thấy thành dày (do dịch cổ chứng, giảm albumin máu).

Bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemachromatosis)

Là bệnh di truyền, do ruột tăng hấp thu sắt. Ban đầu, sắt được tích luỹ ở gan, sau đó ở tuỵ, muộn hơn ở hầu hết các cơ quan (tim, da, sinh dụcũ). Bệnh biểu hiện lâm sàng khi ở giai đoạn muộn, thường là đau khớp và đái tháo đường. Bệnh không tiến triển xơ gan, nhưng nhiễm độc do ứ sắt là nguy cơ lớn tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan.

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong bệnh này là đánh giá ứ sắt trong gan và tìm một ung thư biểu mô tế bào gan. Siêu âm không cho dấu hiệu đặc biệt.

Trên CLVT, khi ứ sắt nặng, gan biểu hiên tăng tỷ trọng, còn trên CHT giảm tín hiêu hơn tín hiêu của cơ cạnh sống.

Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai

Bài viết Hình ảnh bệnh gan lan tỏa trên siêu âm bụng đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.