Tổn thương đường ruột nghiêm trọng khi bị bệnh Crohn

Hình ảnh đại thể

Bệnh Crohn có đặc tính là viêm mạn lan rộng, có thể gặp tổn thương bất cứ nơi nào của ống tiêu hóa: từ khoang miệng tới hậu môn. Có khoảng 30-40% tổn thương đơn độc ở ruột non, 45-55% tổn thương phối hợp cả ruột non và đại tràng và chỉ gặp 15-25% chỉ tổn thương ở đại tràng. Trong số 75% bệnh nhân bị tổn thương ruột non thì gặp 90% các trường hợp tổn tương ở đoạn cuối hồi tràng. Tổn thương trực tràng ít gặp trong bệnh Crohn, đây là đặc điểm có giá trị giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu, tuy nhiên tổn thương ống hậu môn gặp ở 1/3 các trường hợp Crohn. Crohn cũng có thể gặp tổn thương ở gan, tụy.

Tổn thương viêm có thể gặp ở tất cả các lớp của thành ruột và làm tổn thương mạc treo ruột cũng như các hạch bạch huyết trong vùng. Quá trình bệnh lý cơ bản là giống nhau dù là ở ruột non hay ở đại tràng.

Các đoạn ruột bị bệnh được phân cách bằng ranh giới rõ với phần ruột bình thường kế cận, vì thế nên có tên gọi là “viêm đoạn” hồi tràng. Các u hạt biểu mô kiểu sacôm ở thành ruột và đôi khi trong các hạch của mạc treo ruột bị bệnh là nét đặc trưng của bệnh, nhưng vì các u hạt này không xuất hiện ở một nửa số bệnh nhân nên đấy không là điều thiết yếu để chẩn đoán bệnh.

Hình thái vi thể

Về mô học, cũng như đại thể, bệnh Crohn có những đoạn đại tràng viêm xen kẽ với những đoạn đại tràng lành (tổn thương nhảy cóc)

Chẩn đoán bệnh Crohn trên các bệnh phẩm sinh thiết có thể gặp khó khăn do nhiều đặc điểm tổn thương của bệnh nằm ở vị trí kìm sinh thiết không với đến được.

Hầu hết những bất thường của niêm mạc không đặc hiệu khi đánh giá chúng độc lập và chẩn đoán bệnh phải dựa trên sự đánh giá tổng hợp những bất thường, hình ảnh gián đoạn giữa những mẫu xét nghiệm được lấy từ cùng một vùng và tích chất cách đoạn này phân bố theo suốt các mảnh mô. Những mẫu sinh thiết lấy từ cùng một vùng thường có hình thái khác nhau, bình thường, viêm, hay loét có thể xem kẽ. Thông thường, chẩn đoán bệnh cần kết hợp giữa lâm sàng, hình ảnh nội soi đại tràng và mô bệnh học của nhiều mảnh sinh thiết lấy từ những vùng riêng biệt xác định của đại tràng bởi vì viêm loét đại trực tràng chảy máu đã điều trị có thể có hình thái giống bệnh Crohn chưa điều trị.

Các tổn thương trong bệnh Crohn

– Tình trạng viêm: ổ viêm có thể là sự pha trộn hoặc chiếm ưu thế của lympho bào và tương bào, bạch cầu trung tính hay u hạt. Sự khác nhau về thành phần tế bào nổi trội giữa các ổ viêm trong niêm mạc tạo nên tính không đồng nhất của bệnh Crohn.

– Lympho bào và tương bào: tính hỗn tạp về đậm độ và phân bố của viêm lypho – tương bào là dấu hiệu phân biệt về hình thái của bệnh Crohn. Vùng mô bình thường có thể liên tiếp đột ngột với những đoạn viêm dày đặc lympho, tương bào. Những mảng viêm nhỏ chủ yếu là lympho, tương bào thường bị chia cắt bởi những vùng niêm mạc bị phù, ít tế bào. Trong bệnh Crohn, các lympho bào có thể tập trung thành nang với trung tâm là một hoặc một số tuyến; khác với nang lympho trong niêm mạc bình thường, các tuyến bị đẩy ra vùng rìa của nang.

– Bạch cẩu trung tính: Bạch cầu trung tính trong bệnh Crohn cũng tập trung thành mảng. Chúng có thể hòa trộn với vùng viêm có nhiều lympho, tương bào những cũng có thể là thành phần tế bào chiếm ưu thế trong vùng niêm mạc khác. Nếu bạch cầu trung tính là thành phần tế bào ưu thế, chúng thường tập trung ở vùng đáy của mô đệm, xung quanh hay xâm nhập một phần vào đáy tuyến tạo hình đám nhân vỡ.

– U hạt: Có hai loại u hạt.

• U hạt quanh tuyến (pericryptal microgranulomas) là hiện tượng tập trung các mô bào thành những ổ nhỏ xung quanh ống tuyến. Tổn thương này phân bố thành từng đoạn gợi ý bệnh Crohn nhưng thỉnh thoảng cũng có thể gặp trong viêm loét đại trực tràng chảy máu và những bệnh viêm đại tràng khác. Không nên chỉ sử dụng một tiêu chuẩn này để chẩn đoán bệnh Crohn. Trong trường hơp bệnh Crohn điển hình, vi u hạt quanh tuyến thường hòa lẫn với những vùng viêm có nhiều lympho, tương bào tập trung thành mảng và thường hiếm bạch cầu trung tính. Sinh thiết cách đoạn theo thứ tự có thể làm tăng khả năng thấy được những vi u hạt xung quanh ống tuyến.
• Một u hạt không có hoại tử hoàn chỉnh thường nằm ở dưới niêm mạc, nhưng thỉnh thoảng có thể gặp ở lớp niêm mạc. Có thể chẩn đoán được bệnh Crohn nếu tìm thấy chúng trên niêm mạc binh thường qua nội soi. Các mạch máu thành dày, những mảng nguyên bào sợi xung quanh tuyến, mặt cắt qua tiếp tuyến trung tâm sinh sản có thể giống với một u hạt hoàn chỉnh của bệnh Crohn.

– Tổn thương tuyến và loét: tổn thương tuyến bệnh Crohn hoạt động thường không phải là một tổn thương đồng nhất, phá hủy tuyến rộng và những tuyến tái tạo có hình dạng rõ như thường thấy trong viêm loét đại trực tràng chảy máu. Trong bệnh Crohn, có một hay vài tuyến ở vùng tiếp giáp với vùng bình thường bị viêm, giảm chế nhầy. Các tuyến tổn thương do các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập một phần tuyến và chỉ tế bào biểu mô nằm gần sát trung tâm tuyến tổn thương mới giảm tiết.

Số lượng ổ loét tiến triển tỷ lệ thuận với độ hoạt động, tổn thương tế bào hiểu mô phủ và tuyến. Có hai loại loét điển hình – loét áp tơ (aphthous ulcer) và loét có khe nứt (fissuring ulcer).

• Loét áp tơ thường thấy trong bệnh Crohn hoạt động nhẹ, khu trú. Chúng thường nhỏ, giới hạn rõ, ở bề mặt; chúng phát riển từ những đám lympho bào. Giai đoạn sớm nhất là xâm nhập rải rác các bạch cầu đa nhân trung tính ở nửa trên đám lympho. Các bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhâp tuyến và tạo nên áp xe khe tuyến ở đáy, gây hủy hoại biểu mô và tiết dịch trong lòng đại tràng. Hiện tượng xâm nhập đồng thời của các bạch cầu đa nhân trung tính và trợt biểu mô phủ tao nên những vi áp xe nhỏ bao lấy những mảng lympho bào khi ổ loét mở rộng. Các tuyến hình thái bất thường với những tế bào biểu mô tái tạo gặp ở rìa những ổ loét cũ đã hồi phục. Loét áp tơ có thể mở rộng, nối với nhau tạo hình ảnh da báo (serpiginous) hay những vết loét theo chiều dài.
• Loét dạng vết nứt có thể xuyên qua toàn bộ thành ruột. Sinh thiết từ nhú và thành đại tràng thường có mô hạt viêm không đặc hiệu và những mảnh vụn fibrin, Nhiều tế bào viêm tập trung thành đám gợi ý giai đoạn đầu tiên của quá trình hình thành mô hạt. Những ổ loét này có giá trị phân biệt giữa bệnh Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu.

– Cấu trúc tuyến lộn xộn và biến dạng: vùng niêm mạc viêm, phù, loét áp tơ và tổn thương tuyến khu trú cùng gây nên sự phân bố bất thường của tuyến trong mô đệm.

Kích thước tuyến thay đổi cũng làm các tuyến sắp xếp lộn xộn. Chỉ điểm của tổn thương mạn tính chính là biến dạng do tuyến viêm lâu ngày nên lòng tuyến phân nhánh và ngắn lại. Các tuyến sắp xếp lộn xộn xuất hiện trong bất cứ giai đoạn nào của bệnh Crohn và là bằng chứng của tình trạng viêm mạn tính. Cũng giống như viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm mạn tính chỉ có thể khẳng định khi thấy các thành phần dị sản hay tuyến lộn xộn.

Các biến thể của bệnh

Viêm đại tràng Crohn mạn tính (chronic crohn’s colitis)

Hình thái của tuyến viêm mạn tính khá quan trọng trong chẩn đoán bệnh Crohn do những típ viêm đại tràng khác có thể có hình thái giống với viêm đại tràng hoạt động. Tuy nhiên, chứng minh tính mạn tính trong Crohn đại tràng có thể khó khăn do các tuyến ngắn và phân nhánh thường khu trú, các tuyến phân nhánh đơn độc có thể phân bố rải rác trong vùng niêm mạc lành. Dị sản tế bào Paneth, tuyến nhầy là những chỉ điểm của tính chất mạn tính, thường xuất hiện trong Crohn đại tràng hơn là viêm loét đại trực tràng chảy máu. Ít gặp tế bào Paneth ở đại tràng từ đoạn xa đến đại tràng góc gan, nếu tìm thấy chúng ở đây nên xem như tình trạng dị sản. Dị sản tuyến nhầy (tuyến hang vị) rất hay gặp ở manh tràng và đại tràng phải.

Bệnh crohn đại tràng bề mặt (supeficial crohn’s colitis)

Đôi khi, tình trạng viêm trong Crohn đại tràng chỉ giới hạn ở niêm mạc, rất giống với viêm loét đại trực tràng chảy máu. Chẩn đoán trong những trường hợp này phải dựa vào tổn thương điển hình của bệnh ở những vị trí khác của đại tràng, ruột non. Bệnh Crohn đại tràng bề mặt thường ít gặp. Tình huống hay gặp hơn là các mảng bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn cho hình ảnh giống với Crohn  đại tràng bề mặt.

Bảng 1.1. Phân loại Vienna đã chia bệnh Crohn dựa trên 3 yếu tố: tuổi, vị trí tổn thương và thái độ xử trí.

Bảng 1.2: Đặc điểm MBH giúp phân biệt VLĐTTCM, Crohn, viêm đại tràng nhiễm khuẩn

Yếu tố thúc đẩy bệnh

– Thuốc lá: nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của thuốc lá ảnh hưởng tới tiến triển bệnh Crohn. Đã có những bằng chứng lâm sàng chỉ ra thuốc lá là một trong yếu tố thúc đẩy bệnh và những bệnh nhân bị bệnh Crohn có hút thuốc lá không những tiên tượng tồi hơn so với nhóm không hút thuốc lá mà còn gặp những biến chứng nặng hơn so với nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá. Do đó bệnh nhân bị bệnh Crohn phải từ bỏ thuốc.

– Vi khuẩn: nhiễm khuẩn liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh. Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột bao gồm: Clostridium dificile, E. coli, Samonella, Shigella và Campylobacter.

– Tâm lý: Căng thẳng về thể lực, stress về tinh thần, hoạt động tình dục quá mức cũng là yếu tố góp phần làm nặng bệnh.

Bài viết Bệnh học bệnh Crohn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Triệu chứng lâm sàng bệnh Crohn

Biểu hiện lâm sàng của bệnh Crohn phản ánh rộng rãi vị trí giải phẫu của bệnh và ở mức độ nào đó có thể tiên đoán được các biến chứng của bệnh sẽ tiến triển. Các biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh Crohn:

Triệu chứng cơ năng bệnh crohn

– Đau bụng: thường đau ở ¼ dưới phải, ăn vào có thể là yếu tố khởi phát hoặc làm tăng mức độ trầm trọng của cơn đau. Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân đến khám lần đầu với một “hội chứng bụng cấp” giống như viêm ruột thừa cấp hoặc tắc ruột, cả hai bệnh này cần phải loại trừ.

– Tiêu chảy: thường không có máu đây là đầu mối quan trọng giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu.

– Chảy máu trực tràng: ít phổ biến hơn so với viêm loét đại trực tràng chảy máu và phản ánh trực tràng không bị tổn thương ở nhiều bệnh nhân, tính chất xuyên thành của bệnh chỉ có tổn thương niêm mạc không đều.

Triệu chứng toàn thân bệnh Crohn

– Sốt: có thể sốt cao liên tục

– Chán ăn, giảm cân: thường xuất hiện, do tổn thương rộng đặc biệt tổn thương ruột non, tình trạng dinh dưỡng kém và bệnh nhân ăn cảm giác không ngon miệng.

– Rối loạn nước điện giải: xuất hiện khi số lần đi ngoài quá nhiều và kéo dài, phản ánh tình trạng nặng của bệnh.

– Thiếu máu: gần nửa số bệnh nhân Crohn có biểu hiện thiếu máu. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu: có thể do chảy máu, có thể do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu sắt, thiếu acid folic, vitamin B12… do giảm hấp thu ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng khi ruột bị tổn thương. Biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, rối loạn giấc ngủ.

Triệu chứng thực thể bệnh Crohn

– Rò nứt, áp xe hậu môn: Có thể kết hợp các biến chứng hậu môn trực tràng nặng như lỗ rò, vết nứt và áp xe quanh trực tràng. Các tổn thương này có thể có trước khi khởi đầu lâm sàng của viêm đại tràng và bao giờ cũng phải nghĩ tới bệnh Crohn kết hợp.

– Khối ở trong ổ bụng: Thăm khám lâm sàng có thể sờ thấy khối thương ở ¼ dưới bên phải.

– Các biểu hiện đường tiêu hóa trên. Các biểu hiện ở thực quản dạ dày rất hiếm gặp, tuy nhiên có thể thấy các biểu hiện như:

• Loét miệng họng: loét dạng áp tơ, có thể là triệu chứng khởi đầu, nếu không được điều trị vết loét có thể lan rộng, bệnh nhân khó há miệng. Có thể khởi đầu bệnh nhân đến khám chuyên khoa Tai mũi họng. Loét miệng họng thường thuyên giảm trong quá trình điều trị bệnh.
• Loét thực quản: thường bệnh nhân kêu nuốt đau, nóng rát sau xương ức kiểu viêm thực quản trào ngược.
• Loét dạ dày: thường kèm theo đau bụng thượng vị và cảm giác ăn nhanh no, khi làm nội soi không có bằng chứng của vi khuẩn H.pylori
• Loét tá tràng: có thể biểu hiện của tắc nghẽn tá tràng, bệnh nhân biểu hiện như tắc ruột cao: đau bụng, nôn

Biểu hiện ngoài ống tiêu hóa của bệnh Crohn

Được xếp vào 3 nhóm chính:

– Các biến chứng thường đi song song với hoạt động của bệnh ở ruột và có thể đại diện cho những bệnh cấp tính thuộc về miễn dịch học hay vi sinh học đồng thời xảy ra với sự viêm ruột bao gồm:

• Viêm khớp ngoại vi: gặp khoảng 25% bệnh ruột viêm nói chung. Có thể biểu hiện đau hoặc viêm khớp. Viêm khớp thường không biến dạng, ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di chuyển. Vị trí hay gặp nhất là khớp gối, cổ chân, bàn chân, cổ tay, nhưng cũng có thể biểu hiện bất cứ khớp nào.
• Viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt, viêm mạng mach nho: gặp khoảng 10% bệnh nhân, là biểu hiện nặng của bệnh. Tổn thương mắt thường đi kèm với biểu hiện da và khớp.
• Viêm miệng áp tơ
• Ban đỏ nốt: thường gặp ở nữ, có thể khỏi không để lại sẹo
• Viêm da mủ hoại tử: tổn thương loét thường thấy ở chân, không đau, thường để lại sẹo.

Các biểu hiện này có thể được ghi nhận ở trên 1/3 bệnh nhân điều trị tại bệnh viện. Khi có cả tổn thương ở ruột non và đại tràng thì bệnh nhiều gấp 2 lần khi bệnh chỉ giới hạn ở ruột non.

– Các rối loạn có liên quan với bệnh ở ruột do viêm nhưng lại diễn ra theo một quá trình độc lập, bao gồm:

• Viêm cột sống dính khớp
• Viêm khớp cùng chậu
• Viêm màng mạch
• Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát: gặp khoảng 5%, biểu hiện vàng mắt, da, ngứa, đau bụng. Xét nghiệm thất phosphatase kiềm tăng cao. Cần sinh thiết hoặc chụp đường mật để chẩn đoán. Cũng có thể gặp xơ gan mật nguyên phát trên bệnh nhân Crohn nhưng rất hiếm.

Người ta cho ràng có mối liên hệ qua lại về mặt di truyền giữa các hội chứng này và kháng nguyên HLA-B27.

– Các biến chứng liên quan trực tiếp với sự rối loạn sinh lý học của bản thân ruột lại chủ yếu là những vấn đề về thận

• Sỏi thận được sinh ra do rối loạn chuyển hóa acid uric, suy giảm khả năng pha loãng và kiềm hóa nước tiểu, hấp thụ quá nhiều oxalat từ trong chế độ ăn uống.
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra khi có sự rò rỉ giữa đường tiêu hóa và tiết niệu.
• Khối ở hố chậu phải có thể đè ép vào niệu quản gây giãn niệu quản hây quả gây ứ nước thận.
• Các biến chứng khác có thể gặp như hội chứng kém hấp thu nhất là khi cắt bỏ nhiều ở hồi tràng hay sự phát triển vi khuẩn quá mức do tắc nghẽn hay rò rỉ ruột non.
• Sỏi mật, liên quan đến sự suy giảm tái hấp thu của hồi tràng đối với muối mật.
• Gan nhiễm mỡ: gặp khoảng 30% các bệnh lý ruột viêm
• Thoái hóa dạng tinh bột sinh ra do hiện tượng viêm và mưng mủ lâu ngày.
• Có thể gây thiếu máu mạn tính, loãn xương, hạ protid máu.
• Tắc mạch: có thể xuất hiện huyết khối ở bất cứ nơi nào nhưng thường là nguyên nhân gây huyết khối ở tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi. Xét nghiệm nồng độ Homocystein máu tăng.

Ngoài ra, bệnh còn liên quan tới một số hội chứng và bệnh lý tự miễn khác như: Hội chứng Raynaud, viêm tụy tự miễn, bệnh lý tuyến giáp.

Một số dấu hiệu lâm sàng theo vị trí tổn thương của bệnh Crohn

– Viêm hồi manh tràng: hay gặp nhất, chiếm 75% các trường hợp, biểu hiện 3 loại viêm hồi tràng thường xảy ra:

• Viêm: đặc trung bởi sốt, đau và ấn đau ở ¼ dưới bên phải bụng, có thể đau dữ dội dễ lầm tưởng là viêm ruột thừa.
• Tắc: tổn thương viêm xuyên thành ruột gây ra tắc nghẽn từng phần tái phát với sự đau bụng dữ dội, trướng bụng, táo bón và nôn bệnh cảnh giống như tắc ruột.
• Rò và áp xe bụng: thường xuất hiện về sau, biểu hiện sốt, khối cứng gây đau ở bụng và sự suy mòn toàn thân. Sự rò rỉ có thê xảy ra giữa ruột non và ruột non, ruột non với bàng quang – âm đạo, phía sau màng bụng và giữa ruột với da. Sự tắc, rò và tạo áp xe là những biến chứng thường gặp. Chảy máu ruột và ung thư ruột non ít khi gặp.
• Có thể gặp một số triệu chứng như: sờ thấy khối ở hố chậu phải, chèn ép niệu quản, đôi khi có thể gặp áp xe cơ đái chậu.

– Viêm đại tràng và ống hậu môn:

• Crohn đại tràng thường có biểu hiện ỉa chảy, sốt nhẹ, giảm cân, mệt mỏi, đau bụng kiểu co thắt, ỉa máu có thể gặp khoảng 50% số bệnh nhân có tổn thương đại tràng và chỉ có khoảng 1-2% có chảy máu nặng ống tiêu hóa. Phình đại tràng nhiễm độc có thể gặp trong bệnh Crohn nhưng ít gặp hơn so với viêm loét đại trực tràng chảy máu. Dò đại tràng âm đạo gặp khoảng 10% ở những phụ nữ bị bệnh Crohn.
• Bệnh lý quanh ống hậu môn: gặp khoảng 1/3 số bệnh nhân bị Crohn đại tràng biểu hiện có thể là: nứt kẽ ống hậu môn, lỗ dò quanh hậu môn, những mụn mủ quanh ống hậu môn hoặc áp xe quanh hậu môn. Có thể gặp bệnh nhân ỉa không tự chủ, đau quanh hậu môn. Có khoảng 5-10% bệnh nhân chỉ biểu hiện bất thường bệnh lý ở ống hậu môn mà không có bằng chứng nào trên nội soi thấy viêm đại tràng.

– Viêm hỗng hồi tràng: thường gây suy dinh dưỡng và hội chứng kém hấp thu: tổn thương ruột non kéo dài gây hậu quả giảm hấp thu chất dinh dưỡng, các yếu tố vi lượng, mất protein qua ống tiêu hóa biểu hiện: hạ albumin máu, hạ magnesi máu, hạ kali máu và có thể gặp rối loạn đông máu. Xương dễ gãy có thể là hậu quả của thiếu hụt vitamin D, hạ canxi máu và việc dùng corticoid kéo dài. Cũng có thể biểu hiện ỉa chảy hoặc sự tắc nghẽn.

– Viêm dạ dày tá tràng: có thể biểu hiện nôn, buồn nôn, đau bụng thượng vị. Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết không có bằng chứng của nhiễm H.pylori. Biểu hiện muộn hơn có thể giống như hẹp môn vị hoặc tắc ruột cao.

– Crohn ở trẻ em: các biểu hiện ngoài ruột thường lấn át các triệu chứng dạ dày ruột. Viêm khớp, sốt không rõ nguồn gốc, thiếu máu và chậm lớn có thể là một triệu chứng bào hiệu. Có thể không có đau ở bụng hay tiêu chảy. Do đó việc đánh giá các triệu chứng toàn thân ở bệnh nhân nhỏ tuổi phải có sự khám ruột non và kết tràng bằng sử dụng Barium vì đây có thể là những dấu mốc duy nhất để chẩn đoán bệnh.

Triệu chứng cận lâm sàng bệnh Crohn

Khi nội soi, xét nghiệm cận lâm sàng trên bệnh nhân bị bệnh Crohn, có thể thấy nững đặc trưng của bệnh giúp phân biệt với các bệnh khác.

Nội soi bệnh Crohn

Nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh Crohn. Yêu cầu đầu tiên để chẩn đoán bệnh Crohn trên nội soi là kiểm tra toàn bộ đường tiêu hóa từ khoang miệng đến hậu môn.

Nguyên nhân là bệnh Crohn thường gây tổn thương toàn bộ ống tiêu hóa. Nhiều trường hợp phát hiện bệnh trong khoang miệng, thực quản, dạ dày, đặc biệt ruột non. Hình thái nội soi của bệnh Crohn rất thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh khác nhau.

Tuy nhiên, hình ảnh nội soi không tương ứng với hình thái niêm mạc trong quá trình điều trị. Trong một số trường hợp, hình thái nội soi đại tràng của bệnh có thể bình thường như trong viêm đại tràng Crohn mạn tính (chronic Cohn’s colitis). Nhiều trường hợp hình ảnh nội soi rất nặng nhưng sinh thiết trực tràng bình thường. Những tổn thương hay gặp trên nội soi đại tràng toàn bộ của bệnh Crohn là: trực tràng bình thường, tổn thương không liên tục, còn thấy mạch máu dưới niêm mạc. Hay gặp ổ loét dạng vuốt gấu (Bearclaw type) và những vùng phù. Niêm mạc lành xen kẽ những ổ loét tạo nên hình ảnh lát cuội (cobble – stone appearance). Có thể gặp những vết nứt, đường rò.

Có 3 tổn thương đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Crohn và giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu là loét áp tơ (aphthous ulcers), tổn thương lát cuội và tổn thương không liên tục. Các tác giả khác cũng đồng ý với quan điểm trên.

– Loét áp tơ có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm. Những ổ loét này nhỏ như đồng xu, gọn, nông. Niêm mạc xung quanh phù nề hoặc không. Niêm mạc phủ trên những nang lympho bị trợt là nguyên nhân của loét áp tơ. Có tác giả đánh giá hình ảnh loét áp tơ có hoặc không kèm theo ban đỏ niêm mạc xung quanh ổ loét. Tác giả kết luận rằng ban đỏ xuất hiện trên những nang lympho có giá trị chẩn đoán sớm cho bệnh Crohn. Ngoài ra, loét áp tơ còn có thể gặp trong viêm loét đại trực tràng chảy máu và viêm đại tràng do vi khuẩn.

– Những vết loét dạng mảng, viền gợn sóng kéo dài theo trục dọc của đại tràng có thể kéo dài vài cetimet gặp trong bệnh Crohn, tạo nên hình ảnh lát cuội đặc trưng. Những tổn thương theo chiều dọc, sâu là những “vết nứt” giữa những “hòn cuội”, trong khi đó niêm mạc lành hay bị viêm là những “hòn cuội”.

– Những tổn thương trong bệnh Crohn có tính không liên tục điển hình tạo thành hình ảnh “nhảy cóc”. Trong khi đó viêm loét đại trực tràng chảy máu có xu hướng tổn thương liên tục và thu gọn dần tổn thương. Một mảnh sinh thiết lấy tại vùng niêm mạc lành cạnh ổ loét mà có cấu trúc mô học bình thường là hình ảnh gợi ý bệnh Crohn.

Những hình ảnh khác cũng có thể hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Crohn nhưng không đặc hiệu, bao gồm:

• Niêm mạc trực tràng bình thường, trong khi viêm loét đại trực tràng chảy máu luôn luôn gây tổn thương trực tràng. Mặt khác, tổn thương đại tràng trái thường ít gặp trong bệnh Crohn hơn là trong viêm loét đại trực tràng chảy máu.
• Sự hiện diện của lưới mạch bình thường liên tục với vùng tổn thương gặp trong bệnh Crohn, trong khi đó viêm loét đại trực tràng chảy máu thường không thấy mạch và niêm mạc mủn nát.
• Tổn thương liên quan ở đoạn cuối hồi tràng gợi ý nhiều đến bệnh Crohn. Viêm đoạn cuối hồi tràng hay “viêm hồi tràng xoáy ngược” có thể gặp trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, nhưng chỉ có thể thấy trong bệnh cảnh viêm đại tràng toàn bộ và không vượt quá góc hồi – manh tràng 10cm, là điểm đặc trưng của bệnh Crohn.

– Nội soi đại tràng không những giúp chẩn đoán mà còn đánh giá kết quả đáp ứng điều trị cũng như nội soi can thiệp trong những trường hợp hẹp đoạn ngắn (< 4cm) đại tràng hoặc hẹp miệng nối sau phẫu thuật bằng bóng.

– Nội soi đường tiêu hóa trên có thể gặp tổn thương thực quản, tá tràng, dạ dày. Đặc biệt có thể thấy tổn thương viêm dạ dày từng ổ mà không có sự tham gia của vi khuẩn HP.

– Với những tổn thương ruột non, ngày nay có thể dùng nội soi bóng đơn, bóng kép để soi và sinh thiết đánh giá tổn thương. Tuy nhiên tiến hành không dễ đàng đặc biệt những bệnh nhân tổn thương viêm dạ dày thành ruột gây hẹp.

– Có thể sử dụng viên nang nội soi (video capsule endoscopy) tuy nhiên tiến hành cũng không dễ trên những bệnh nhân có nguy cơ hẹp tắc ruột non và thời gian tiến hành của viên nang nội soi kéo dài từ 40 – 48h.

Chẩn đoán hình ảnh bệnh Crohn

– Thăm khám bằng thụt Baryt ở bệnh nhân Crohn ở đại tràng có một số dấu hiệu đáng lưu ý:

• Không thấy hoặc ít thấy tổn thương ở trực tràng
• Có tổn thương kiểu ngắt quãng (nhảy cách)
• Tìm thấy các ổ loét nhỏ trên các cục nhỏ không đều.
• Các loét nhỏ thường lan rộng để tạo thành loét dọc và các vết nứt ngang. Các tổn thương có thể lan rộng vào các mô kề bên tạo thành lỗ dò.
• Dày không đều và xơ hóa thành ruột tạo thành ống hẹp.
• Trào ngược Baryt vào đoạn cuối hồi tràng trong khi thụt baryt có thể phát hiện được các biến đổi hồi tràng.
• Khi bệnh Crohn liên quan đến ruột non, phần cuối hồi tràng bị tổn thương đặc thù nhất với các dấu hiệu tương tự như tổn thương đại tràng. Thăm khám X quang kỹ ruột non có thể thấy mất các chi tiết niêm mạc và đoạn ruột non bị tổn thương cứng đờ do phù dưới niêm mạc hoặc do hẹp. Viêm dưới niêm mạc có thể dẫn đến hình dạng rải sỏi “đá cuội” đặc thù về điện quang của niêm mạc và có thể thấy các lỗ dò đặc biệt trong vùng hồi manh tràng.
• Tổn thương dạ dày tá tràng thường xuất hiện trên Xquang như niêm mạc bị cứng và thâm nhiễm, có thể giống như khối thâm nhiễm. Nếu có hình ảnh như vậy thì hầu như bào giờ cũng có tổn thương đồng thời hoặc hỗng tràng hoặc hồi tràng.
• Chụp transit ruột: đánh giá sự lưu chuyển thuốc qua ruột non, có thể phát hiện vị trí tổn thương, các đoạn ruột bị hẹp lại tạo thành “hình ảnh ống nước” hoặc phát hiện các biến chứng như lỗ dò.
• Ngoài ra có thể sử dụng siêu âm ổ bụng, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ giúp phát hiện các biến chứng của bệnh như: áp xe, lỗ dò quanh hậu môn, khối trong ổ bụng.
• Những năm gần đây người ta áp dụng kỹ thuật chụp cắt lớp và cộng hưởng từ ruột non có giá trị gợi ý trong việc đánh giá tổn thương ruột non.
  • Thành ruột dày > 2cm
  • Áp xe, khối trong ổ bụng, các lỗ dò quanh ống hậu môn.
  • Tổn thương ruột từng đoạn
  • Phát hiện tổn thương ruột non.

Huyết thanh chẩn đoán bệnh Crohn

– Có một vài markers huyết thanh chẩn đoán có thể phân biệt giữa hai bệnh Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu giúp tiên lượng bệnh. Có hai kháng thể có thể tìm thấy trong huyết thanh của những bệnh nhân mắc bệnh ruột viêm đó là pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) và ASCA (anti – Saccharomyses cerevisiae antibodies). Kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính với màng quanh nhân có thể phát hiện gián tiếp qua miễn dịch huỳnh quang và thường gặp trong bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu. pANCA dương tính ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu 60-70% trong khi bệnh Crohn chỉ gặp 5-10%.

– Kháng thể kháng ASCA dương tính ở những bệnh nhân bị bệnh Crohn dao động từ 60-79% trong khi chỉ gặp dưới 10% ở những bệnh nhân có bệnh lý đường tiêu hóa như: viêm loét đại trực tràng chảy máu và hội chứng ruột kích thích.

– Việc phối hợp hai markers có giá trị trong chẩn đoán bệnh ruột viêm (IBD). Theo các nghiên cứu chi thấy khi pANCA dương tính và ASCA âm tính thì độ nhạy và độ đặc hiệu có giá trị chẩn đoán bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu tương ứng là: 57 và 97% trong khi đó pANCA âm.

Xem thêm: Bệnh học bệnh Crohn

Bài viết Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm bệnh Crohn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Hình ảnh ruột tổn thương trong bệnh Crohn (ảnh jamanetwork.com)

Làm thế nào để điều trị bệnh Crohn?

Các triệu chứng và mức độ nặng của bệnh Crohn khác nhau tùy thuộc từng bệnh nhân. Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không có thể không cần điều trị. Bệnh nhân ở giai đoạn bệnh thuyên giảm (hết triệu chứng) cũng có thể không cần điều trị.

Thuốc bệnh Crohn

Không có thuốc đặc hiệu có thể chữa khỏi bệnh Crohn. Bệnh nhân bị bệnh Crohn thường sẽ trải qua giai đoạn tái phát (nặng lên của tình trạng viêm) tiếp theo là giai đoạn thuyên giảm (giảm bớt viêm) kéo dài từ vài tháng đến nhiều năm. Trong quá trình tái phát, các triệu chứng của đau bụng, tiêu chảy, chảy máu trực tràng sẽ nặng hơn. Trong thời gian thuyên giảm, các triệu chứng được cải thiện. Thuyên giảm thường xảy ra do điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, nhưng đôi khi chúng xảy ra một cách tự nhiên mà không cần bất kỳ sự điều trị nào.

Vì không có chữa bệnh cho bệnh Crohn, mục tiêu của điều trị là:

1) Làm thuyên giảm bệnh

2) Duy trì sự thuyên giảm

3) Giảm thiểu tác dụng phụ của điều trị

4) Cải thiện chất lượng cuộc sống.

Điều trị bệnh Crohn và viêm loét đại tràng với các thuốc tương tự nhau mặc dù không phải luôn luôn giống hệt nhau.

Các thuốc để điều trị bệnh Crohn

Chống viêm chẳng hạn như các hợp chất 5-ASA, các corticosteroid, thuốc kháng sinh, và ức chế miễn dịch.

Lựa chọn của các phác đồ điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng bệnh, vị trí bệnh và các biến chứng liên quan đến bệnh. Nhiều hướng dẫn khuyến cáo rằng phương pháp tiếp cận có trình tự ban đầu để gây giảm triệu chứng lâm sàng và sau đó để duy trì sự thuyên giảm này. Bằng chứng ban đầu đánh giá sự cải thiện điều trị được thấy trong vòng 2-4 tuần và cải thiện tối đa nên được nhận thấy trong 12 đến 16 tuần.

Phương pháp cổ điển để điều trị trong bệnh Crohn là phương pháp “tăng dần” tiếp cận bắt đầu với các thuốc chỉ định cho bệnh nhẹ sau đó sẽ điều trị ngày càng tăng hơn khi bệnh nặng hơn. Gần đây các vấn đề đã được chuyển hướng với cách tiếp cận “từ trên xuống” mà có thể làm giảm tiếp xúc với các tác nhân chống viêm và gia tăng tiếp xúc với các yếu tố tăng cường lành niêm mạc và có thể ngăn ngừa trong tương lai các biến chứng bệnh.

Có một số chất bổ sung, chế độ ăn uống cho bệnh Crohn?

Chế độ ăn uống thay đổi, bổ sung có thể giúp kiểm soát mức độ bệnh Crohn.

Vì chất xơ là kém tiêu hóa, nó có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng của tắc ruột. Do đó, nên có một chế độ ăn uống ít chất xơ, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị bệnh đường ruột hẹp.

Chế độ ăn uống lỏng có thể sẽ tốt hơn khi các triệu chứng nặng lên.

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoặc dinh dưỡng toàn phần có thể được áp dụng khi cảm thấy rằng cần phải cho ruột được “nghỉ ngơi.”

Bổ sung canxi, folate và vitamin B12 là cần thiết khi có tình trạng kém hấp thu các chất dinh dưỡng.

Việc sử dụng các tác nhân chống tiêu chảy (diphenoxylate và atropine) Lomotil, Loperamide (Imodium) và antispasmotics cũng có thể giúp làm giảm các triệu chứng chuột rút và tiêu chảy.

Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến bệnh Crohn

Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng nghiện hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cho bệnh Crohn và hút thuốc thụ động cũng có thể đóng góp để tiên lượng bệnh xấu hơn. Vì vậy, cần được tư vấn cai nghiện thuốc lá cho các bệnh nhân Crohn.

Loãng xương có mật độ xương giảm đáng kể cũng đã ngày càng được công nhận là một vấn đề ảnh hưởng quan trọng tới sức khỏe ở những bệnh nhân bị bệnh viêm ruột. Sàng lọc với một nghiên cứu mật độ xương được khuyến cáo ở phụ nữ sau mãn kinh, đàn ông trên 50 tuổi, bệnh nhân có sử dụng corticoid kéo dài (> 3 tháng liên tục hoặc các đợt thường xuyên), bệnh nhân có tiền sử gãy xương, sau chấn thương với chấn thương tối thiểu. Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh viêm ruột nên uống bổ xung canxi và vitamin D.

Benh.vn

Bài viết Điều trị bệnh Crohn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Chẩn đoán xác định

Việc chẩn đoán xác định đôi khi phải dựa vào chẩn đoán loại trừ vì nhiều khi không phân định được. Đa số các trường hợp chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi. Mô bệnh học rất có giá trị nhưng trong hoàn cảnh nước ta hiện nay thì kinh nghiệm chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư đại tràng: loại trừ bằng nội soi đại tràng và xét nghiệm mô bệnh học

Viêm đại tràng do vi khuẩn: biển hiện lâm sảng đột ngột, đi ngoài ra máu, kém theo có hội chứng lỵ cấp, với triệu chứng đau bụng là chủ yếu. Một số trường hợp nặng cũng có thể giống như phình giãn đại tràng nhiễm độc. Chẩn đoán phân biệt bằng cấy phân, soi tìm ký sinh trùng, ELISA tìm amip. Sinh thiết trực tràng trong viêm đại tràng do vi khuẩn thường thấy xâm nhâp nhiều bạch cầu đa nhân trung tính ở niêm mạc, mô đệm và các khe tuyến vẫn giữ được cấu trúc bình thường.

• Đối với lỵ trực khuẩn: triệu chứng lâm sàng rầm rộ, cấp tính, sốt, cấy phân có thể mọc Shigella.
• Lỵ amip khi soi phân thấy amip thể ăn hồng cầu, ELISA amip dương tính với hiệu giá kháng thể 1/100. Mô bệnh học thấy tinh thể Charcot Leyden với hình ảnh tổn thương viêm cấp tính.
• Viêm đại tràng giả màng do độc tố Clostridium dificile: trên hình ảnh nội soi đại tràng thường chỉ có tổn thương ở đại tràng sigma và rất đặc trưng với các mảng màu vàng nhạt, bám rất chặt vào bề mặt niêm mạc đại tràng. Mô bệnh học cho thấy hình ảnh viêm cấp, loét có giả mạc fibrin và chất hoại tử. Bệnh nhân thường có tiền sử dùng thuốc kháng sinh trước đó (trừ metronidazol và quinolon) hoặc nhiễm trùng bệnh viện.

Điều trị kháng sinh đặc hiệu, tổn thương mất đi nhanh chóng

Viêm đại tràng thiếu máu: khởi phát có thể đột ngột

• Thường gặp ở người lớn tuổi
• Tiền sử hút thuốc lá, đái tháo đường
• Có nguy cơ bệnh lý mạch máu kèm theo
• Thường đau bụng nhiều ngày.

Hội chứng ruột kích thích: dựa vào tiêu chuẩn đoán Rome II và khi làm nội soi đại tràng không phát hiện thấy tổn thương.

Bệnh lao ruột

Vị trí tổn thương thường ở phần cuối hồi tràng, manh tràng cũng có thể gặp ở khắp đại tràng. Trên hình ảnh nội soi có thể gặp các ổ loét lớn đa dạng về hình thái, có thể gây hẹp đại tràng, cũng có thể gây dò. Viêm u hạt trong lao rất khó phân biệt với Crohn, khi đó cần phối hợp nhiều phương pháp để chẩn đoán như: Cấy phân tìm vi khuẩn lao và nhuộm tìm vi khuẩn kháng cồn toan. PCR lao với mảnh sinh thiết, làm xét nghiệm MGIT.

Điển hình nhất có thể thấy hình ảnh nang lao điển hình với tổn thương: chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên. Với những bệnh nhân nghi ngờ lao có thể tiến hành nội soi và sinh thiết nhiều lần, tìm bằng chứng lao ở các cơ quan khác như phổi. Khi đã làm hết các phương pháp trong điều kiện có thể mà không phân biệt được giữa lao và Crohn thì có thể điều trị như lao sau đó nội soi kiểm tra lại để đánh giá đáp ứng điều trị, thường do lao thì tổn thương nhỏ dần, triệu chứng lâm sàng cải thiện.

Loét dạ dày tá tràng: thường thấy những bệnh nhân này đáp ứng kém với thuốc ức chế bào tiết dịch vị và không tìm thấy bằng chứng của H.pylori và khi sinh thiết thấy tổn thương dạng u hạt. Cần tìm thêm những bằng chứng của tổn thương phối hợp như ở đại tràng và ngoài ống tiêu hóa.

Tổn thương ống tiêu hóa do giun lươn: tổn thương có thể gặp toàn bộ ống tiêu hóa. Các tổn thương là những loét nhỏ được bao phủ lớp giả mạc trắng đục, bơm rửa sẽ lộ ra những tổn thương li ti. Bệnh nhân thường rối loạn tiêu hóa, rối loạn điện giải, nôn, buồn nôn, suy kết, có thể có tổn thương ngoài da dạng ban đỏ. Khi bệnh nhân đến muộn có thể nôn ra dịch màu vàng, mùi thối. Sinh thiết tá tràng thấy hình ảnh ấu trùng giun trong ở lớp dưới niêm mạc.

U ống tiêu hóa: thường gây bệnh cảnh đau bụng, bán tắc ruột. Chụp MSCT ruột non có thể phát hiện ra nhiều khối u ống tiêu hóa. Không có hình ảnh hình ống nước do thành ruột dày lên. Nội soi ruột non sinh thiết có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

Viêm loét đại trực tràng chảy máu: đặc biệt khó phân biệt với thể Crohn đại tràng.

Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu tổn thương chủ yếu ở trực tràng và đại tràng sigma, phân thường có máu và thường có hội chứng lỵ kèm theo.

Tổn thương đại tràng trên hình ảnh nội soi thường nông, không tổn thương đến lớp dưới niêm mạc, đặc biệt lớp cơ. Chỉ tổn thương ở đại tràng, tổn thương liên tục không cách đoạn, không có biến chứng dò hay áp xe. Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu  không bao giờ gây hẹp.

Tổn thương quanh ống hậu môn hiếm gặp trong viêm loét đại trực tràng chảy máu. Phân biệt trên hình ảnh mô bệnh học

Benh.vn

Bài viết Chẩn đoán xác định và phân biệt bệnh Crohn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Một số biến chứng toàn thân

Thủng ruột

Biểu hiện gồm đau bụng đột ngột, đau lan ra khắp bụng, nhanh chóng rơi vào tình trạng viêm phúc mạc. Gõ mất vùng đục trước gan. Chụp bụng không chuẩn bị có khí tự do trong ổ bụng, liềm hơi dưới có hoành khi chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng. Xử trí ngoại khoa ngay tức thì.

Giãn phình đại tràng nhiễm độc

Thường gặp trong viêm loét đại trực tràng chảy máu hơn trong bệnh Crohn. Đây là biến chứng phản ánh tình trạng nặng của bệnh. Có thể là hậu quả của các ổ loét lớn, sâu, rộng có kèm theo tổn thương thần kinh – cơ dẫn đến hiện tượng giãn phình đại tràng. Cũng có thể là hậu quả của việc sử dụng một cách thiếu thận trọng các thuốc làm giảm vận động hệ thống thần kinh tự động của ruột như: codein, diphenoxylat, loperamid, cồn long não, thuốc phiên, thuốc kháng tiết cholin để điều trị tiêu chảy nhiều lần có thể thúc đẩy biến chứng này. Cũng tương tự như vậy, thuốc tẩy và thụt Baryt cũng như giảm kali huyết thêm vào có thể là những yếu tố góp phần xuất hiện biến chứng này. Biểu hiện lâm sàng là triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc. Cần nghĩ tới biến chứng này khi có 3 trong các dấu hiệu sau:

• Sốt > 38,6oC
• Mạch > 120 chu kỳ/phút
• Bạch cầu máu > 10G/l
• Thiếu máu < 60% giá trị bình thường
• Albumin máu < 30g/l

Kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:

• Ỉa lỏng
• Rối loạn điện giải
• Tụt áp
• Biến đổi về tinh thần

Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Đại tràng giãn > 6cm, có thể có không khí trong thành ruột kết và các đảo niêm mạc bị loét. Đại tràng ngang là nơi thường bị nhất.

Ung thư ruột

Nguy cơ ung thư biểu mô có tỷ lệ mắc tăng ở những bệnh nhân bị bệnh ruột viêm. Nguy cơ tích lũy bị ung thư bắt đầu tăng lên 10 năm sau khi bệnh được chẩn đoán. Tính ác tính phát triển ở bệnh Crohn ở ruột kết hoặc ở ruột non tăng so với cộng đồng dần chúng nói chung như nó thấp hơn so với nhóm bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Benh.vn

Bài viết Các biến chứng và tiên lượng của bệnh Crohn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Phẫu thuật ngoại khoa được đặt ra khi xảy ra các biến chứng như: hẹp tắc, dò, áp xe, thủng … hoặc khi điều trị nội khoa không đáp ứng. Sử dụng thuốc giảm đau nên tránh trừ khi dùng trước khi phẫu thuật vì thuốc giảm đau có thể làm tăng khả năng dung nạp cũng như phụ thuộc thuốc tăng lên ở những bệnh nhân bị bệnh mạn tính.

Điều trị nội khoa

Các thuốc điều trị bệnh Crohn

Dẫn xuất của acid 5 – Aminosalicylic (5-ASA)

• Tác dụng: chống viêm
• Thuốc có dạng: uống, thụt tại chỗ
• Thuốc được hấp thu hoàn toàn ở đoạn đầu ruột non. Do vậy thuốc bào chế ở dạng đặc biệt để không bị hấp thu ở ruột non.

– Các dẫn xuất:

• Sulfasalazine: là dẫn xuất kinh điển nhất, gồm 5-ASA gắn với sulfapurindine bằng cầu nối diazo. Khi thuốc xuống đến đại tràng, men azoreductase của vi khuẩn ở đại tràng sẽ cắt cầu nối này và giải phóng ra 5-ASA và phát huy tác dụng.
  • Liều tấn công: 3-6gram/ngày, liều duy trì 2-4g/ngày
  • Liều tấn công > 6g/ngày, có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, sốt, viêm gan nhiễm độc…
• Mesalamine (pentasa): tỏ ra ưu việt hơn Sulfasalazine, ít tác dụng phụ.
  • Liều tấn công: 3.2-4g/ngày, liều duy trì 1.5-4g/ngày
  • Hấp thu từ dạ dày tới đại tràng
• Olsalazine (Dipentum): gồm 2 phân tử 5-ASA nối với nhau bằng cầu nối diazo.
  • Liều dùng 1-3g/ngày.
  • Hấp thu đại đại tràng
• Balsalazine (colazal): 5-ASA gắn với một đoạn peptide trơ bằng cầu nối diazo
  • Liều dùng: 6,75 – 9g/ngày
  • Hấp thu tại đại tràng

Ba loại dẫn xuất dưới có tác dụng phụ ít hơn do trong thành phần không có sulfasalazine. Vỏ bọc giúp thuốc phóng thích chậm.

Glucocorticoid: thuốc có dạng tiêm, uống, thụt

• Thường áp dụng cho thể trung bình trở lên, hiệu quả điều trị trong bệnh Crohn cao hơn so với nhóm 5-ASA.
• Liều uống khởi đầu 40mg/ngày. Tuy nhiên có khoảng 16% không đáp ứng với Corticoid. Một số tác giả thấy rằng, bệnh nhân không đáp ứng với corticoid đường uống nhưng khi dùng đường tĩnh mạch lại có hiệu quả. Có thể dùng Methylprednisolone liều 40-60mg/ngày đường tĩnh mạch.
• Chưa có nghiên cứu nào chỉ ra sử dụng liều Bolus hữu hiệu hơn dùng duy trì đường tĩnh mạch. Có khoảng 50% bệnh nhân Crohn điều trị corticoid sẽ trở nên phụ thuộc hoặc kháng trị với Corticoid. Không nên sử dụng Corticoid để điều trị duy trì.

Thuốc ức chế miễn dịch

– Chỉ định: khi không đáp ứng hoặc phụ thuộc với corticoid liều cao đường tĩnh mạch trong vòng 7-10 ngày.

– Nhiều nghiên cứu chỉ ra có tới 2/3 số bệnh nhân phụ thuộc Corticoid đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch.

– Thuốc ức chế miễn dịch cũng có hiệu quả trong việc điều trị lành hoặc giảm các lỗ dò ước tính 56%.

– Thuốc có những tác dụng phụ như: viêm tụy cấp 1%, nôn, sốt, viêm gan, các ban đỏ ngoài da, có thể gây suy tủy xương do vậy khi điều trị cần theo dõi, đặc biệt công thức máu. Cần lưu ý với những bệnh nhân thiếu enzym thiopurine methyltranferase.

– Các thuốc:

• Azathioprine (AZA): liều 2-2,5mg/kg/ngày.
• 6-mecaptopurine (6-MP): liều 1-1,5mg/kg/ngày
• Methotrexate (MTX): liều 25mg/tuần, tiêm bắp
• Infliximab (Remicade): kháng thể kháng TNF, là thuốc lựa chọn đầu tay cho những bệnh nhân có biến chứng dò hậu môn hoặc những bệnh nhân thất bại điều trị với các loại thuốc khác.
  • Liều 5mg tiêm tĩnh mạch sau 8 tuần nhắc lại.
  • Tác dụng phụ (10%) tăng nguy cơ gây nhiễm trùng đường hô hấp như lao, nấm. Do vậy không dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trùng hô hấp đặc biệt lao.
• Cyclosporine: liều 7,5 mg/kg/ngày. Chỉ định điều trị khi thất bại hoặc chống chỉ định với Infliximab.

Thuốc kháng sinh

Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của Metronidazole và Ciprofloxaxine trong điều trị bệnh Crohn và có hiệu quả làm thuyên giảm bệnh đặc biệt bệnh ở mức độ nhẹ tới trung bình. Gần đây nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng Rifaximin để điều trị thay thế cho hai loại kháng sinh trên trong điều trị bệnh Crohn.

• Metronidazone 1-1,5g/ngày.
• Ciprofloxacin 1g/ngày.

Dinh dưỡng điều trị

– Dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng đặc biệt khi bệnh đang tiến triển nặng cần cho bệnh nhân tạm thời nhịn ăn và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo calo 2000-3000 calo. Khi bệnh nhẹ cần hạn chế ăn chất xơ. Bên cạnh đó cần lưu ý bồi phụ nước điện giải đặc biệt khi kali máu hạ là một trong nguy cơ gây thủng ruột.

– Cung cấp các vitamin: acid folic, Vitamin B12, các vitamin tan trong dầu canxi.

Một số hướng nghiên cứu điều trị mới

– Thuốc điều chỉnh miễn dịch (Immunomodulators):

• Tacrolimus, cơ chế tác dụng tương tự như Cyclosporine. Thuốc tỏ ra hữu hiệu cho những bệnh nhân tổn thương ruột non và thất bại khi điều trị Infliximab. Thuốc ít tác dụng phụ hơn các thuốc ức chế miễn dịch. Liều 0,2mg/kg/ngày.
• Mycophenolate mofetil: có thể dùng trong bệnh Crohn hoặc viêm loét đại trực tràng chảy máu, là lựa chọn thứ 3 đối với bệnh nhân điều trị thất bại với 6-MP/AZA và MTX.
• Thailidomide: thuốc đang giai đoạn thử nghiệm.

– Điều trị sinh vật học (biologics): thuốc đang giai đoạn thử nghiệm.

• Adalimumab là kháng thể đơn dòng IgGl
• CDP 870 là kháng thể kháng TNF
• CDP 571 kháng thể kháng TNF-α
• Natalizumab là kháng thể đơn dòng IgG4.

Áp dụng cụ thể: cần phối hợp chỉ số CDAI và mức độ bệnh

Đối với phụ nữ có thai: không có loại thuốc nào được cho là an toàn cho phụ nữ có thai, tuy nhiên có thể sử dụng một số loại thuốc sau cho những phụ nữ có thai bị bệnh Crohn.

– 5-ASA hoặc Corticoid

– Kháng sinh: ampicillin hoặc cephalosporin.

Nhóm ức chế miễn dịch chống chỉ định đối với phụ nữ có thai.

Trong trường hợp hẹp sẹo hồi tràng

– Điều trị qua nội soi

• Nong qua nội soi: dùng bóng với chiều dài 3-8cm, kích thước từ 12-28mm đưa bóng vào qua kênh sinh thiết, bóng được đặt vào đoạn hẹp sau đó bơm đầy nước và giữ 1-2 phút.
• Tiêm tại chỗ Corticoid cho kết quả tương đối khả quan qua một số nghiên cứu.

– Đặt prothese: do các tác giả Nhật đưa ra. Đặt prothese bằng kim loại đảm bảo không tái phát sau 3-4 năm, chiều dài prothese 4-10cm cho phép qua chỗ hẹp 1-1,5cm.

Một số phác đồ áp dụng

Giai đoạn tấn công (xem liều ở trên) thường kéo dài 1 tháng

Benh.vn

Bài viết Các phương pháp điều trị bệnh Crohn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Tuy nhiên, cùng quá trình có thể liên quan đến niêm mạc miệng, thực quản, dạ dày – tá tràng cũng như hỗng và hồi tràng. Bệnh crohn ruột non cũng được biết đến như là viêm ruột vùng. Ngoài ra hình ảnh viêm tương tự có thể xảy ra ở đại tràng, hoặc đơn độc hoặc đi kèm với tổn thương ruột non. Trong đa số các trường hợp, hình thái tổn viêm đại tràng này có thể phân biệt được về mặt lâm sàng và về mặt bệnh học với viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Dịch tễ học bệnh Crohn

Bệnh hay gặp chủ yếu người da trắng hơn người da đen và người phương Đông. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở người Do Thái. Tỷ lệ hai giới là ngang nhau. Bệnh có xu thế ngày càng tăng. Tỷ lệ mới mắc tại Mỹ cũng như các nước phương Tây tương ứng 5/100.000 dân và 50/100.000 dân. Đa số các trường hợp mắc bệnh trước tuổi 30, hay gặp nhất ở độ tuổi 15 – 24. Một tỷ lệ mắc bệnh có tính chất gia đình đã được ghi nhận, ước khoảng 2-5% các trường hợp mắc bệnh Crohn. Tuy không có tính đặc hiệu nhưng đã ghi nhận một vài gia đình cùng mắc bệnh ruột viêm. Một số tác giả cho rằng có sự kết hợp giữa yếu tố di truyền và môi trường sống xung quanh.

Nguyên nhân và bệnh sinh của bệnh Crohn

Trong khi nguyên nhân của bệnh Crohn còn chưa biết một cách rõ ràng thì có nhiều yếu tố có tầm quan trong nhất định như: yếu tố gia đình, di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý.

– Bệnh Crohn gặp nhiều ở người da trắng, xảy ra với tần số tăng ở người Do Thái và xuất hiện ở một số gia đình có nhiều người cùng mắc. Điều này gợi ý có yếu tố di truyền của bệnh.

– Một tỷ lệ mắc gia tăng bệnh Crohn ở những trẻ sinh đôi cùng trứng cung cấp chứng cứ rõ nét cho yếu tố di truyền.

– Bản chất viêm mạn tính của bệnh đã thúc đẩy nhiều nhà lâm sàng tìm ra bằng chứng của nhiễm khuẩn có thể. Mặc dù các tác giả đã cố gắng để tìm ra tác nhân đã biết về vi khuẩn, nấm hoặc virut nhưng cho tới nay không phân lập được bất cứ tác nhân nào. Các báo sơ bộ về phân ở thành tế bào các biến thể của Pseudomonas hoặc của các tác nhân truyền bệnh gây tác dụng bệnh lý cho tế bào trong môi trường nuôi cấy mô còn phải được xác nhận. Các cố gắng để tạo phản ứng mô u hạt đặc hiệu với dịch lọc từ mô bệnh Crohn đã cho những kết quả mâu thuãn hoặc không thể tái tạo lại được. Nhiều tác nhân nhiễm khuẩn có thể gây viêm đại tràng hoặc viêm hồi tràng cấp, tuy nhiên, không có bằng chứng là các tác nhân đó có liên quan đến bệnh Crohn.

– Thuyết cơ chế miễn dịch: có thể có liên quan dựa trên quan niệm biểu hiện ngoài ruột có thể đi kèm theo bệnh (ví dụ: viêm khớp, viêm quanh đường ruột, hạch mạc treo, biểu hiện ở mắt…) có thể là các hiện tượng tự miễn và các tác nhân trị liệu như gluccocorticoid và azathioprin có thể có những tác dụng thông qua cơ chế ức chế miễn dịch. Bệnh nhân bị bệnh Crohn có thể có kháng thể dịch thể kháng tế bào, các kháng nguyên vi khuẩn E.coli và các protein lạ như protein sữa bò.

Thông thường, sự hiện diện và chuẩn độ của các kháng thể đó không tương quan với hoạt động của bệnh. Có lẽ các kháng nguyên này đi vào được các tế bào có thẩm quyền miễn dịch thứ phát sau tổn thương biểu mô. Ngoài ra bệnh Crohn được mô tả kết hợp chứng vô gamaglobulin cũng như sự thiếu hụt IgA, làm nghi ngờ thêm về vai trò bệnh sinh của các kháng thể dịch thể. Các phức hợp miễn dịch cũng đã được viện ra để giải thích các biểu hiện ngoài ruột của bệnh Crohn. Trong khi có các thí dụ tổn thương mô được xác định rõ ràng là do các phức hợp miễn dịch tuy nhiên chưa chứng minh được sự gia tăng phức hợp miễn dịch ở bệnh nhân Crohn.

– Các bất thường kết hợp với miễn dịch qua trung gian tế bào, làm giảm lượng tế bào T ngoại vi. Vì nhiều trong các biến đổi đó có thể trở lại bình thường khi bệnh ổn định, nên khả năng chúng là những hiện tượng thứ phát, nhiều bất thường kết hợp qua trung gian miễn dịch tế bào đã được mô tả ở niêm mạc của bệnh nhân bị bệnh Crohn. Đó là sự gia tăng IgG ở tế bào nhiêm mạc, cũng như các biến đổi ở nhóm phụ tế bào T, gợi ý có sự kích thích kháng nguyên. Sự hoạt hóa các tế bào miễn dịch niêm mạc dẫn đến phức hợp miễn dịch biểu hiện của cytokin có thể góp phần vào đáp ứng viêm ở niêm mạc. Ngoài ra, các chất trung gian gây viêm không phải cytkin, như Prostaglandin và các sản phẩm thromboxan, tăng cao ở niêm mạc của bệnh nhân bị bệnh Crohn và là những chất kích thích thêm cho đáp ứng viêm.

– Các nét đặc điểm tâm lý của bệnh nhân bị bệnh crohn cũng đã được nhấn mạnh. Bệnh có thể bùng lên khi chịu tác động của stress tâm lý. Đã có ý kiến đưa ra các bệnh nhân bị bệnh Crohn có một nhân cách đặc thù làm họ dễ nhạy cảm với stress cảm xúc từ đó thúc đẩy hoặc làm tăng các triệu chứng. Trong khi ít có chứng cứ có thẻ liên quan trực tiếp các yếu tố cảm xúc với nguyên nhân của bệnh Crohn, nhưng lại có chút nghi ngờ rằng một bệnh mạn tính nguyên nhân không rõ, tác hại cá nhân ở tuổi thanh xuân lại thường dẫn đến các cảm giác cáu gắt, lo hãi và một mức độ trầm cảm nào đó. Các phản ứng này không còn nghi ngờ là những yếu tố quan trọng làm thay đổi tiến trình và đáp ứng điều trị của bệnh đó.

Bài viết Các yếu tố dịch tễ và nguyên nhân của bệnh Crohn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.