ACTH là gì ?

ACTH còn được biết dưới tên hormon hướng vỏ thượng thận adrenocorticotropin hay corticotropin) là một polypeptid bao gồm chủ yếu một chuỗi 39 acid amin với trọng lượng phân tử vào khoảng 4500 daltons.

Khi đáp ứng với một stress, vùng dưới đồi (hypothalamus) tiết hormon gây giải phóng hormon ACTH (corticotropin –  releasing hormon [CRH]).

Hormon này kích thích thùy trước tuyến yên tiết ACTH. Khi được tiết ra, ACTH kích thích vỏ thượng thận tiết cortisol là một hormon thượng thận loại corticoid chuyển hóa đường (glucocorticoid hormone). Nếu nồng độ cortisol trong máu tăng lên, cơ chế điều hòa ngược (−) (negative feedback) sẽ kích thích tuyến yên giảm sản xuất ACTH.

Nồng độ ACTH máu có các biến đổi theo nhịp ngày đêm, với nồng độ đỉnh (peak levels) xẩy ra trong thời gian từ 6 đến 8h sáng và nồng độ đáy (trough  levels)  xẩy  ra  trong  thời  gian  từ  6  đến  11h tối. Nồng  độ  đáy  bằng khoảng 1/2 đến 1/3 nồng độ đỉnh.

Chỉ định làm xét nghiệm

1.  Để khẳng định nguồn gốc của một hội chứng Cushing là ở vùng dưới đồi, thượng thận hay lạc chỗ và để xác nhận hiệu quả của điều trị.

2.  Để khẳng định một suy thượng thận có nguồn gốc cao hay thấp.

3.  Để thăm dò chẩn đoán toàn bộ hệ thống enzym thượng thận và theo dõi điều trị.

Cách lấy bệnh phẩm

Xét nghiệm được tiến hành trên huyết tương. Bệnh phẩm được bảo quản trong ống plastic tráng chất chống đông heparin hay EDTA (do ACTH có thể dính kết vào thành ống nghiệm thủy tinh).

Mẫu máu thường được lấy vào buổi sáng, tuy nhiên khi lâm sàng gợi ý có tình trạng tăng tiết ACTH, tiến hành lấy một mẫu máu thứ hai vào buổi tối.

BN nên ăn một chế độ ăn có chứa ít carbohydrat trong vòng 48h trước khi lấy máu XN. Yêu cầu BN nhịn ăn và hạn chế hoạt động thể lực từ 10 – 12h trước khi tiến hành XN. Sau khi lấy máu, bệnh phẩm cần được bảo quản trong đá lạnh và được gửi tới phòng XN càng nhanh càng tốt.

Giá trị bình thường

6,0 – 76,0 pg/mL hay 1,3 – 16,7 pmol//L.

Tăng nồng độ ACTH máu

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

–  Bệnh Addison.

–  Hội chứng tiết ACTH lạc chỗ (Ectopic ACTH syndrome).

–  U biểu mô tuyến yên (pituitary adenoma).

–  Bệnh  Cushing  nguồn  gốc  tuyến  yên  (Pituitary-dependent  Cushing disease).

–  Suy thượng thận tiên phát.

–  Do stress.

–  Hội chứng Nelson (Nelson syndrome).

–  Tăng sản tế bào tuyến thượng thận bẩm sinh (congenital Adrenal hyperplasia).

Giảm nồng độ ACTH máu

Các nguyên nhân chính thường gặp là:

–  Hội chứng Cushing.

–  Tình trạng suy tuyến yên (hypopituitarism).

–  Cường chức năng vỏ thượng thận tiên phát (Vd: do khối u).

–  Tình trạng giảm chức năng vỏ thượng thận thứ phát (secondary adrenocortical insufficiency).

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm

–  Nồng độ ACTH huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm. Trong điều kiện bình thường nồng độ ACTH cao nhất vào đầu buổi sáng (6 – 8 giờ sáng) và thấp nhất vào buổi chiều tối (6 – 11h đêm).

–  Nồng độ ACTH có thể thay đổi theo tình trạng gắng sức, giấc ngủ và khi bị stress. Thai nghén, chu kỳ kinh nguyệt làm tăng bài xuất ACTH.

–  Nếu BN được chỉ định làm một thăm dò chẩn đoán có sử dụng chất đồng vị phóng xạ, cần lên chương trình XN định lượng ACTH sau thăm dò chẩn đoán nói trên ít nhất 1 tuần. Do ACTH không ổn định trong máu, cần xử lý thận trọng và thích hợp bệnh phẩm trong khi chờ định lượng.

– Các thuốc có thể làm giảm nồng độACTH: Amphetamin, canxi gluconat, corticosteroid, estrogen, ethanol, lithium và spironolacton.

Lợi ích của xét nghiệm định lượng ACTH máu XN cho phép đánh giá tình trạng rối loạn chức năng vỏ thượng thận khi kết hợp định lượng nồng độ ACTH với định lượng nồng độ cortisol máu:

– Ở BN bị bệnh Addison, kết hợp giữa nồng độ ACTH cao và nồng độ cortisol máu  thấp chỉ dẫn có tình trạng giảm hoạt động chức năng vùng vỏ thượng thận.

– Trái lại, nếu tuyến thượng thận tăng sản xuất cortisol như được thấy ở trường hợp u  thượng thận, nồng độ ACTH sẽ thấp và nồng độ cortisol máu tăng cao.

Các cảnh báo lâm sàng

– Do ACTH được giải phóng ồ ạt thành từng đợt vào tuần hoàn, vì vậy nồng độ ACTH máu có thể thay đổi qua từng phút.

– Bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid có thể có tình trạng ức chế nồng độ ACTH, tuy nhiên nồng độ cortisol máu tăng cao rõ rệt.

Các xét nghiệm thực hành trong lâm sàng – BV Bạch Mai.

Bài viết Xét nghiệm hormon ACTH trong máu đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Nguyên nhân bệnh

+ Do thuốc: do điều trị liều cao hoặc kéo dài corticoid.

+ Do cường sản hoặc u vỏ thượng thận (khối u có thể lành hoặc ác tính).

+ Do cường sản hoặc u tuyến yên (bệnh Cushing).

+ Ung thư nhau thai, khối u buồng trứng, ung thư tế bào nhỏ ở phổi, u đại tràng, u tuyến ức, bản thận các khối u này tăng tiết ACTH.

Cơ chế bệnh sinh

Do cường chức năng lớp bó (lớp thừng) của vỏ tuyến thượng thận dẫn đến tăng tiết quá nhiều glucocorticoid, gây nên các triệu chứng lâm sàng như béo phì, tăng huyết áp, thưa xương, tăng đường máu…

Do u hoặc cường sản tế bào bêta của thùy trước tuyến yên dẫn đến tăng tiết ACTH, tiếp đó là tăng  cường chức năng lớp bó và lớp lưới của vỏ thượng thận.

Giải phẫu bệnh:

+ Tại thượng thận: có thể do u vỏ thượng thận hoặc cường sản lớp bó là chủ yếu có thể có cả lớp lưới (gây cường tiết androgen). Phì đại từng vùng tế bào bêta của đảo tụy.

+ Tại tuyến yên: có thể có u hoặc cường sản tế bào bêta (tế bào ái kiềm).

Vi thể: có thể thấy thoái hoá các tế bào thần kinh vùng hypothalamus nhất là các nhân trên thị và nhân cạnh thất.

+ Teo tuyến sinh dục.

+ Có thể thấy hình ảnh của vữa xơ các động mạch lớn, nhỏ.

+ Thâm nhiễm mỡ gan.

+ Dãn da, có thể đứt các sợi đàn hồi, sợi collagenose.

Triệu chứng bệnh Cushing

Triệu chứng lâm sàng:

– Hội chứng Cushing thường gặp ở nữ nhiều hơn ở nam và hay gặp ở người trẻ tuổi.

– Béo phì: là triệu chứng hay gặp nhất, bệnh nhân có thể tăng cân rất nhanh, nhưng có thể tăng cân ít, hoặc có bệnh nhân không tăng cân (hiếm gặp hơn).

Béo chủ yếu ở mặt (mặt tròn, đỏ như mặt trăng rằm), ngoài ra lớp mỡ dưới da tăng tích tụ ở bụng, ngực, cổ, sau gáy có bờm mỡ dưới da trông giống lưng con lạ đà. Ngược lại chân tay khẳng khiu (mỡ ít tập trung ở vùng này).

– Mụn trứng cá ở mặt và ở toàn thận. Lông nách, lông mu mọc nhiều, đôi khi nữ giới có nhiều ria mép giống đàn ông. Nguyên nhân do tăng tiết nhiều andogen.

– Da khô thành từng mảng, dễ xuất huyết khi va chạm, vết rạn da màu tím hồng (stria) nằm sâu dưới da, thường xuất hiện ở bụng, dưới vú, mặt trong đùi, ít gặp hơn ở nách  và chi trên,mỗi vết rạn 2-3cm, có thể 5-10cm.

Xạm da có thể gặp thường do tăng tiết kích hắc tố (cường tiết MSH) hoặc do tiết ACTH như trong các bệnh lý ung thư.

– Tăng huyết áp gặp hầu hết ở bệnh nhân có hội chứng Cushing, 70- 80% tăng huyết áp thường xuyên liên tục, cả huyết áp tâm thu và tâm trương, huyết áp cao lâu ngày có thể đưa đến các biến chứng: mắt, thận, não, tim… Gây tàn phế và tử vong.

– Teo cơ hoặc yếu cơ gốc chi: teo cơ nguyên  nhân là do giảm tổng hợp hoặc tăng dị hoá protid, còn nguyên nhân dẫn đến yếu cơ gốc chi là do hạ K+ máu.

– Đau xương do thưa xương: thường thấy ở cột sống, xương sườn, các xương dài, có khi gãy xương hoặc xẹp đốt sống.

– Tiêu hoá: tăng tiết axit clohydric và pepsin của dạ dày nên thường hay bị loét dạ dày, hành tá tràng (đa toan, đa tiết).

– Hô hấp: do cortisol làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên bệnh nhân dễ bị lao phổi, viêm phổi, nhiễm trùng khó liền, dễ bị nhiễm khuẩn huyết.

– Thận: dễ bị sỏi thận do tăng  đào thải ion Ca++ qua đường niệu nên dễ gây lắng đọng ở đường tiết niệu dẫn đến sỏi.

– Rối loạn sinh dục: liệt dương, hoặc thiểu năng sinh dục ở nam giới, ở nữ có thể rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh.

– Có thể có ăn nhiều, khát  và uống nhiều, có biểu hiện của đái tháo đường, đường máu tăng.

– Tâm thần kinh: lo âu, trầm cảm, rất sợ bệnh, giảm trí nhớ, dễ cáu gắt, hưng phấn, loạn thần…

Triệu chứng xét nghiệm:

+ Tăng đường huyết lúc đói gặp ở 10- 20% trường hợp, đường niệu (+).

+ Một số ít trường hợp có thể thấy hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng, dung tích hồng cầu tăng, canxi máu bình thường, canxi niệu tăng.

+ Ion K+ và Cl- giảm.

+ Các xét nghiệm hormon:

– Cortico-steroid máu tăng.

– 17-hydroxycortico-steroid nước tiểu 24 giờ: tăng.

– 17-cetosteroid nước tiểu 24 giờ: tăng rất cao khi có khối u ác tính (carcinoma) vỏ thượng thận, có thể giảm hoặc bình thường khi có u lành (adenoma), trong cường sản vỏ thượng thận có thể bình thường hoặc hơi tăng.

+ X quang thượng thận:

– Chụp bơm hơi sau phúc mạc hoặc chụp thận có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện thấy khối u thượng thận.

– Chụp CT-Scanner (cắt lớp vi tính) có thể phát hiện thấy u tuyến thượng thận.

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): khi khối u nhỏ, có thể đo được kích  thước và vị trí của khối u.

+ Chụp hố yên: có thể thấy hố yên giãn rộng (bệnh Cushing).

+ X quang cột sống và xương chậu: có thể thấy hình ảnh loãng xương, xẹp đốt sống.

+ X quang thận thường: có thể thấy hình ảnh sỏi thận-tiết niệu.

+ X quang tim-phổi: thất trái giãn (nếu tăng huyết áp lâu ngày), hoặc hình ảnh của lao, viêm phổi.

+ Điện tim: có thể thấy dày thất trái, sóng T thấp, dẹt, có thể thấy xuất hiện sóng U do hạ kali máu.

+ Siêu âm thượng thận có thể phát hiện khối u một hoặc cả hai bên.

+ Các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng Cushing và bệnh Cushing:

–  Đo ACTH bằng miễn dịch phóng xạ:

. Định lượng ACTH: nếu dưới 5pg/ml có thể chẩn đoán u tuyến thượng thận, hội chứng Cushing do thuốc hoặc cường sản vỏ thượng thận.

Nếu ACTH tăng > 10pg/nml có thể nghĩ tới u tuyến yên hay khối u ở nơi khác làm tăng tiết ACTH.

. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: ngày đầu tiên lấy nước tiểu 24 giờ, xét nghiệm cortisol tự do, 17 hydroxycortico-steroid và đo một mẫu cortisol máu lúc 8 giờ. Ngàythứ 2 và 3 cho bệnh nhân uống dexamethason 2mg/ 6 giờ; có 2 khả năng sẽ xảy ra:

Nếu là  bệnh Cushing khi cortisol máu, 17- hydroxycortico-steroid nước  tiểu/24 giờ giảm từ 50% trở lên.

Nếu là hội chứng Cushing khi các xét nghiệm trên không giảm.

Cần chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ (MRI) thượng thận hoặc tuyến yên để chẩn đoán xác định một cách chắc chắn nếu có khối u.

Chẩn đoán bệnh Cushing

Dựa vào các triệu chứng sau:

+ Béo không đều: béo từ mông trở lên, lớp mỡ dưới da bụng dày.

+ Mặt tròn đỏ như mặt trăng, bờm mỡ sau gáy (giống lưng con lạc đà).

+ Chân tay nhỏ, khẳng khiu.

+ Vết rạn ngoài da ở bụng, ngực, mặt trong đùi.

+ Tăng huyết áp.

+ Đường máu tăng.

+ K+, Cl- huyết tương giảm.

+ 17- hydroxycortico-steroid nước tiểu/24 h tăng.

+ Siêu âm thượng thận: có thể phát hiện được khối u (hội chứng Cushing).

+ X quang: hố yên rộng (bệnh Cushing).

+ CT-Scanner, MRI tuyến yên và thượng thận sẽ cho chẩn đoán chắc chắn nếu có khối u.

Điều trị bệnh Cushing

+ Nếu có khối u thượng thận hoặc tuyến yên thì phẫu thuật cắt bỏ khối u là tốt nhất.

Nếu là khối u lành tính (adenoma) thì sau phẫu thuật các triệu chứng hết dần và khỏi hoàn toàn,nếu là khối u ác tính (carcinoma) chưa di căn nên phẫu thuật sớm thường có tiên lượng tốt hơn.

+ Điều trị triệu chứng: nếu có đái tháo đường cho các thuốc hạ đường huyết như insulin, diamicron; có tăng huyết áp phối hợp các thuốc hạ áp như nifedipin, coversyl…

Nếu bệnh nhân có béo cần phải điều chỉnh chế độ ăn hàng ngày như: ăn giảm glucid (nếu có đái tháo đường), hạn chế ăn mỡ động vật để tránh vữa xơ động mạch.

+ Thuốc ức chế tiết cortisol: Ketoconazol: hiện nay được sử dụng nhiều nhất, liều 400- 500mg/ngày uống sáng – chiều.

Bài viết Bệnh Cushing cường chức năng vỏ thượng thận đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.