Hình ảnh ruột tổn thương trong bệnh Crohn (ảnh jamanetwork.com)

Làm thế nào để điều trị bệnh Crohn?

Các triệu chứng và mức độ nặng của bệnh Crohn khác nhau tùy thuộc từng bệnh nhân. Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không có thể không cần điều trị. Bệnh nhân ở giai đoạn bệnh thuyên giảm (hết triệu chứng) cũng có thể không cần điều trị.

Thuốc bệnh Crohn

Không có thuốc đặc hiệu có thể chữa khỏi bệnh Crohn. Bệnh nhân bị bệnh Crohn thường sẽ trải qua giai đoạn tái phát (nặng lên của tình trạng viêm) tiếp theo là giai đoạn thuyên giảm (giảm bớt viêm) kéo dài từ vài tháng đến nhiều năm. Trong quá trình tái phát, các triệu chứng của đau bụng, tiêu chảy, chảy máu trực tràng sẽ nặng hơn. Trong thời gian thuyên giảm, các triệu chứng được cải thiện. Thuyên giảm thường xảy ra do điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, nhưng đôi khi chúng xảy ra một cách tự nhiên mà không cần bất kỳ sự điều trị nào.

Vì không có chữa bệnh cho bệnh Crohn, mục tiêu của điều trị là:

1) Làm thuyên giảm bệnh

2) Duy trì sự thuyên giảm

3) Giảm thiểu tác dụng phụ của điều trị

4) Cải thiện chất lượng cuộc sống.

Điều trị bệnh Crohn và viêm loét đại tràng với các thuốc tương tự nhau mặc dù không phải luôn luôn giống hệt nhau.

Các thuốc để điều trị bệnh Crohn

Chống viêm chẳng hạn như các hợp chất 5-ASA, các corticosteroid, thuốc kháng sinh, và ức chế miễn dịch.

Lựa chọn của các phác đồ điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng bệnh, vị trí bệnh và các biến chứng liên quan đến bệnh. Nhiều hướng dẫn khuyến cáo rằng phương pháp tiếp cận có trình tự ban đầu để gây giảm triệu chứng lâm sàng và sau đó để duy trì sự thuyên giảm này. Bằng chứng ban đầu đánh giá sự cải thiện điều trị được thấy trong vòng 2-4 tuần và cải thiện tối đa nên được nhận thấy trong 12 đến 16 tuần.

Phương pháp cổ điển để điều trị trong bệnh Crohn là phương pháp “tăng dần” tiếp cận bắt đầu với các thuốc chỉ định cho bệnh nhẹ sau đó sẽ điều trị ngày càng tăng hơn khi bệnh nặng hơn. Gần đây các vấn đề đã được chuyển hướng với cách tiếp cận “từ trên xuống” mà có thể làm giảm tiếp xúc với các tác nhân chống viêm và gia tăng tiếp xúc với các yếu tố tăng cường lành niêm mạc và có thể ngăn ngừa trong tương lai các biến chứng bệnh.

Có một số chất bổ sung, chế độ ăn uống cho bệnh Crohn?

Chế độ ăn uống thay đổi, bổ sung có thể giúp kiểm soát mức độ bệnh Crohn.

Vì chất xơ là kém tiêu hóa, nó có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng của tắc ruột. Do đó, nên có một chế độ ăn uống ít chất xơ, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị bệnh đường ruột hẹp.

Chế độ ăn uống lỏng có thể sẽ tốt hơn khi các triệu chứng nặng lên.

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoặc dinh dưỡng toàn phần có thể được áp dụng khi cảm thấy rằng cần phải cho ruột được “nghỉ ngơi.”

Bổ sung canxi, folate và vitamin B12 là cần thiết khi có tình trạng kém hấp thu các chất dinh dưỡng.

Việc sử dụng các tác nhân chống tiêu chảy (diphenoxylate và atropine) Lomotil, Loperamide (Imodium) và antispasmotics cũng có thể giúp làm giảm các triệu chứng chuột rút và tiêu chảy.

Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến bệnh Crohn

Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng nghiện hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cho bệnh Crohn và hút thuốc thụ động cũng có thể đóng góp để tiên lượng bệnh xấu hơn. Vì vậy, cần được tư vấn cai nghiện thuốc lá cho các bệnh nhân Crohn.

Loãng xương có mật độ xương giảm đáng kể cũng đã ngày càng được công nhận là một vấn đề ảnh hưởng quan trọng tới sức khỏe ở những bệnh nhân bị bệnh viêm ruột. Sàng lọc với một nghiên cứu mật độ xương được khuyến cáo ở phụ nữ sau mãn kinh, đàn ông trên 50 tuổi, bệnh nhân có sử dụng corticoid kéo dài (> 3 tháng liên tục hoặc các đợt thường xuyên), bệnh nhân có tiền sử gãy xương, sau chấn thương với chấn thương tối thiểu. Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh viêm ruột nên uống bổ xung canxi và vitamin D.

Benh.vn

Bài viết Điều trị bệnh Crohn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Phẫu thuật ngoại khoa được đặt ra khi xảy ra các biến chứng như: hẹp tắc, dò, áp xe, thủng … hoặc khi điều trị nội khoa không đáp ứng. Sử dụng thuốc giảm đau nên tránh trừ khi dùng trước khi phẫu thuật vì thuốc giảm đau có thể làm tăng khả năng dung nạp cũng như phụ thuộc thuốc tăng lên ở những bệnh nhân bị bệnh mạn tính.

Điều trị nội khoa

Các thuốc điều trị bệnh Crohn

Dẫn xuất của acid 5 – Aminosalicylic (5-ASA)

• Tác dụng: chống viêm
• Thuốc có dạng: uống, thụt tại chỗ
• Thuốc được hấp thu hoàn toàn ở đoạn đầu ruột non. Do vậy thuốc bào chế ở dạng đặc biệt để không bị hấp thu ở ruột non.

– Các dẫn xuất:

• Sulfasalazine: là dẫn xuất kinh điển nhất, gồm 5-ASA gắn với sulfapurindine bằng cầu nối diazo. Khi thuốc xuống đến đại tràng, men azoreductase của vi khuẩn ở đại tràng sẽ cắt cầu nối này và giải phóng ra 5-ASA và phát huy tác dụng.
  • Liều tấn công: 3-6gram/ngày, liều duy trì 2-4g/ngày
  • Liều tấn công > 6g/ngày, có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, sốt, viêm gan nhiễm độc…
• Mesalamine (pentasa): tỏ ra ưu việt hơn Sulfasalazine, ít tác dụng phụ.
  • Liều tấn công: 3.2-4g/ngày, liều duy trì 1.5-4g/ngày
  • Hấp thu từ dạ dày tới đại tràng
• Olsalazine (Dipentum): gồm 2 phân tử 5-ASA nối với nhau bằng cầu nối diazo.
  • Liều dùng 1-3g/ngày.
  • Hấp thu đại đại tràng
• Balsalazine (colazal): 5-ASA gắn với một đoạn peptide trơ bằng cầu nối diazo
  • Liều dùng: 6,75 – 9g/ngày
  • Hấp thu tại đại tràng

Ba loại dẫn xuất dưới có tác dụng phụ ít hơn do trong thành phần không có sulfasalazine. Vỏ bọc giúp thuốc phóng thích chậm.

Glucocorticoid: thuốc có dạng tiêm, uống, thụt

• Thường áp dụng cho thể trung bình trở lên, hiệu quả điều trị trong bệnh Crohn cao hơn so với nhóm 5-ASA.
• Liều uống khởi đầu 40mg/ngày. Tuy nhiên có khoảng 16% không đáp ứng với Corticoid. Một số tác giả thấy rằng, bệnh nhân không đáp ứng với corticoid đường uống nhưng khi dùng đường tĩnh mạch lại có hiệu quả. Có thể dùng Methylprednisolone liều 40-60mg/ngày đường tĩnh mạch.
• Chưa có nghiên cứu nào chỉ ra sử dụng liều Bolus hữu hiệu hơn dùng duy trì đường tĩnh mạch. Có khoảng 50% bệnh nhân Crohn điều trị corticoid sẽ trở nên phụ thuộc hoặc kháng trị với Corticoid. Không nên sử dụng Corticoid để điều trị duy trì.

Thuốc ức chế miễn dịch

– Chỉ định: khi không đáp ứng hoặc phụ thuộc với corticoid liều cao đường tĩnh mạch trong vòng 7-10 ngày.

– Nhiều nghiên cứu chỉ ra có tới 2/3 số bệnh nhân phụ thuộc Corticoid đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch.

– Thuốc ức chế miễn dịch cũng có hiệu quả trong việc điều trị lành hoặc giảm các lỗ dò ước tính 56%.

– Thuốc có những tác dụng phụ như: viêm tụy cấp 1%, nôn, sốt, viêm gan, các ban đỏ ngoài da, có thể gây suy tủy xương do vậy khi điều trị cần theo dõi, đặc biệt công thức máu. Cần lưu ý với những bệnh nhân thiếu enzym thiopurine methyltranferase.

– Các thuốc:

• Azathioprine (AZA): liều 2-2,5mg/kg/ngày.
• 6-mecaptopurine (6-MP): liều 1-1,5mg/kg/ngày
• Methotrexate (MTX): liều 25mg/tuần, tiêm bắp
• Infliximab (Remicade): kháng thể kháng TNF, là thuốc lựa chọn đầu tay cho những bệnh nhân có biến chứng dò hậu môn hoặc những bệnh nhân thất bại điều trị với các loại thuốc khác.
  • Liều 5mg tiêm tĩnh mạch sau 8 tuần nhắc lại.
  • Tác dụng phụ (10%) tăng nguy cơ gây nhiễm trùng đường hô hấp như lao, nấm. Do vậy không dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trùng hô hấp đặc biệt lao.
• Cyclosporine: liều 7,5 mg/kg/ngày. Chỉ định điều trị khi thất bại hoặc chống chỉ định với Infliximab.

Thuốc kháng sinh

Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của Metronidazole và Ciprofloxaxine trong điều trị bệnh Crohn và có hiệu quả làm thuyên giảm bệnh đặc biệt bệnh ở mức độ nhẹ tới trung bình. Gần đây nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng Rifaximin để điều trị thay thế cho hai loại kháng sinh trên trong điều trị bệnh Crohn.

• Metronidazone 1-1,5g/ngày.
• Ciprofloxacin 1g/ngày.

Dinh dưỡng điều trị

– Dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng đặc biệt khi bệnh đang tiến triển nặng cần cho bệnh nhân tạm thời nhịn ăn và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo calo 2000-3000 calo. Khi bệnh nhẹ cần hạn chế ăn chất xơ. Bên cạnh đó cần lưu ý bồi phụ nước điện giải đặc biệt khi kali máu hạ là một trong nguy cơ gây thủng ruột.

– Cung cấp các vitamin: acid folic, Vitamin B12, các vitamin tan trong dầu canxi.

Một số hướng nghiên cứu điều trị mới

– Thuốc điều chỉnh miễn dịch (Immunomodulators):

• Tacrolimus, cơ chế tác dụng tương tự như Cyclosporine. Thuốc tỏ ra hữu hiệu cho những bệnh nhân tổn thương ruột non và thất bại khi điều trị Infliximab. Thuốc ít tác dụng phụ hơn các thuốc ức chế miễn dịch. Liều 0,2mg/kg/ngày.
• Mycophenolate mofetil: có thể dùng trong bệnh Crohn hoặc viêm loét đại trực tràng chảy máu, là lựa chọn thứ 3 đối với bệnh nhân điều trị thất bại với 6-MP/AZA và MTX.
• Thailidomide: thuốc đang giai đoạn thử nghiệm.

– Điều trị sinh vật học (biologics): thuốc đang giai đoạn thử nghiệm.

• Adalimumab là kháng thể đơn dòng IgGl
• CDP 870 là kháng thể kháng TNF
• CDP 571 kháng thể kháng TNF-α
• Natalizumab là kháng thể đơn dòng IgG4.

Áp dụng cụ thể: cần phối hợp chỉ số CDAI và mức độ bệnh

Đối với phụ nữ có thai: không có loại thuốc nào được cho là an toàn cho phụ nữ có thai, tuy nhiên có thể sử dụng một số loại thuốc sau cho những phụ nữ có thai bị bệnh Crohn.

– 5-ASA hoặc Corticoid

– Kháng sinh: ampicillin hoặc cephalosporin.

Nhóm ức chế miễn dịch chống chỉ định đối với phụ nữ có thai.

Trong trường hợp hẹp sẹo hồi tràng

– Điều trị qua nội soi

• Nong qua nội soi: dùng bóng với chiều dài 3-8cm, kích thước từ 12-28mm đưa bóng vào qua kênh sinh thiết, bóng được đặt vào đoạn hẹp sau đó bơm đầy nước và giữ 1-2 phút.
• Tiêm tại chỗ Corticoid cho kết quả tương đối khả quan qua một số nghiên cứu.

– Đặt prothese: do các tác giả Nhật đưa ra. Đặt prothese bằng kim loại đảm bảo không tái phát sau 3-4 năm, chiều dài prothese 4-10cm cho phép qua chỗ hẹp 1-1,5cm.

Một số phác đồ áp dụng

Giai đoạn tấn công (xem liều ở trên) thường kéo dài 1 tháng

Benh.vn

Bài viết Các phương pháp điều trị bệnh Crohn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

SINH BỆNH HỌC

Có hai khả năng phát sinh bệnh ở quanh hậu môn:

–      Một là, diễn biến bình thường của u hạt viêm điển hình: thể hoạt động của bệnh Crohn quanh hậu môn.

–    Hai là, có thể là ảnh hưởng của tiêu chảy sinh ra bởi bệnh Crohn: thể không hoạt động của bệnh.

LÂM SÀNG

Thương tổn thường thấy là những mảnh da thừa phù nề, loét và luôn luôn bị nhiễm trùng. Loét là thương tổn điển hình nhất, là hậu quả của sự tiến triển của u hạt ở ống hậu môn. Loét có thể ở nông hay ở sâu, đôi khi xuyên lớp cơ thắt. Loét rộng, bờ không đều. Nhiều ổ loét thông với nhau dưới những cầu da niêm, bề mặt ngoài trông có vẻ bình thường. Tính chất đặc biệt là không đau, ngược lại với nứt hậu môn là rất đau.

Bệnh Crohn có thể diễn biến cấp tính hay mãn tính. Ở giai đoạn cấp tính, thương tổn của bệnh là những ổ áp xe ở quanh hậu môn, có khi chỉ đau vì ít mủ. Có thể chỉ có một lỗ rò, có thể nhiều lỗ. Lỗ rò có thể chảy mủ thường xuyên hoặc xen kẽ những giai đoan ứ mủ đau ít hay nhiều với những giai đoạn thoát mủ. Rỉ dịch gây ngứa.

Cần phân biệt các rò hoạt động, tiến triển của loét điển hình của bệnh Crohn ở ống hậu môn hay ở đoạn dưới của trực tràng với những rò thứ phát của một viêm khe tuyến như là thường thấy của bệnh tiêu chảy. Loại này gặp nhiều, chừng 90% các rò hậu môn mà người ta thấy khi đang bị bệnh Crohn.

Hẹp hậu môn cũng hiếm gặp. Là hẹp thứ phát do sẹo xơ các thương tổn nhiễm trùng ở ống hậu môn.

Rò trực tràng-âm đạo không hiếm gặp. Nguyên nhân là do tiến triển ra phía trước của u hạt viêm, làm thủng vách trực tràng-âm đạo. Thường thấy ở thể hoạt động của bệnh.

Có thể đại tiện không tự chủ. Đại tiện không tự chủ thấy nhiều hơn ở những bệnh nhân đã được mổ nhiều lần, nhưng cũng thấy ở những bệnh nhân chưa mổ lần nào.

Chuẩn đoán phân biệt khác nhau tùy theo thương tổn của bệnh

· Khi thương tổn là một nứt hậu môn cần phân biệt với săng giang mai.

· Khi thương tổn là một loét cần phân biệt với ung thư thượng bì hậu môn thể loét, thường dễ phân biệt, nếu cần làm sinh thiết để chẩn đoán xác định.

· Khó phân biệt với thương tổn lao.

· Khi có nhiễm trùng cần phân biệt với bệnh xoang lông, nhất là với bệnh viêm tuyên mồ hôi quanh hậu môn

ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

· Ngoài Salazopyrine được điều trị một cách hệ thống, nhiều thuốc khác được đề nghị để diều trị bệnh Crohn quanh hậu môn.

· Một số tác giả thấy Mestronidazole có kết quả tốt. Nhưng một số tác giả khác, với liều Mestronidazole kéo dài, không đưa lại hiệu quả mong muốn.

· Một số tác giả khác đề nghị sử dụng Azathioprine. Kết quả hình như không thuyết phục.

· 6-mercaptopurine.

· Cortisone có thể cải thiện các thương tổn quanh hậu môn của bệnh Crohn vì tác động đến tình trạng viêm.

Ngoại khoa

· Các mảnh da thừa không cần phải cắt bỏ trừ khi chúng gây ra trở ngại cho sinh hoạt. Chỉ cần làm vệ sinh tại chỗ là đủ.

· Những loét hậu môn không đau, không nên cắt bỏ. Tuy nhiên một số phẫu thuật viên cắt bỏ những chỗ loét với mục đích làm sạch vùng hậu môn và đồng thời làm sinh thiết, có thể làm bệnh nhân dễ chịu.

· Với các ổ áp xe, rạch tháo mủ như mọi nhiễm trùng ở vùng quanh hậu môn.

· Với các tổn thương rò, một số tác giả điều trị bảo tồn, dẫn lưu dài ngày để không làm tổn thương cơ thắt. Cách điều trị ấy thích hợp với loại rò hoạt động. Trái lại, với rò hậu môn do tiêu chảy thì phương pháp điều trị khác nhau tùy theo loại rò. Điều trị là mở toang đường rò khi thương tổn ở thấp. Khi thương tổn xuyên cơ thắt cao hay trên cơ thắt thì dẫn lưu.

· Điều trị rò trực tràng-âm đạo rất khó. Sửa chữa một tổn thương rò trực tràng-âm đạo chỉ được tiến hành trong thời kỳ không tiến triển của bệnh Crohn. Điều trị được tiến hành với hậu môn nhân tạo bảo đảm vết thương không bị phân làm dây bẩn.

· Hẹp hậu môn cần được nong, không được làm tổn hại cơ thắt hậu môn.

· Đại tiện không tự chủ rất khó điều trị. Có phải cắt bỏ trực tràng. Có tác giả đề xuất làm hậu môn nhân tạo hay mở thông hồi tràng để thương tổn ở hậu môn trực tràng được nghỉ ngơi, giúp cho việc làm sẹo. Các phẫu thuật dẫn lưu này thường không mang lại kết quả. Sau khi đóng lại miệng dẫn lưu ở miệng đại tràng hay ở hồi tràng thì bệnh lại tái phát.

Bài viết Bệnh Crohn quanh hậu môn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.