Tiền sử bệnh gan mạn tính với tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá

– Nôn máu:

Là triệu chứng rất đặc hiệu để gợi ý xuất huyết tiêu hóa cao,

Màu sắc: nếu máu vừa chảy có màu đỏ tươi, nếu chảy lâu máu có màu đỏ nâu, hoặc nâu đen

Số lượng và màu sắc máu trong chất nôn phản ánh mức độ cấp tính của chảy máu, nhiều và màu đỏ tươi là chảy máu rất cấp tính

Cần phân biệt với ho ra máu

– Đi ngoài phân đen:

Chảy 60ml máu đủ đi ngoài phân đen, tính chất phân phụ thuộc mức độ chảy máu, phân đen như nhựa đường, bã cà fê, nát, mùi thối khẳm.

Phân đỏ máu, lỏng: nếu XH nhiều tốc độ luân chuyển máu trong ruột non nhanh. Chảy máu càng tối cấp mật độ phân càng lỏng.

Phân còn đen vài ngày sau khi đã ngừng chảy máu

Khám lâm sàng

– Tình trạng mất máu cấp:

Toàn trạng: phụ thuộc vào số lượng và tốc độ mất máu:

• < 500ml/15-30p: chưa có triệu chứng lâm sàng giống khi cho máu, tuy nhiên nếu xảy ra ở người lớn tuổi có bệnh mạch vành, hoặc bệnh phổi mạn thì có thể có biểu hiện thiếu oxy tổ chức
• Giảm 20% VTH (1000ml): Tụt huyết áp khi thay đổi tư thế mạnh nhanh > 100l/ phút, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, khát
• Giảm 40%(2000ml): bệnh nhân có tình trạng shock giảm thể tích: da đầu chi lạnh, ẩm, vã mồ hôi, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, huyết áp tụt, trụy mạch

Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen hoặc phân máu

– Triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa – xơ gan:

Vàng da vàng mắt,

Sao mạch, lòng bàn tay son,

Xuất huyết dưới da

Gan to chắc

Tuần hoàn bàng hệ

– Biểu hiện khác:

Sốt: Do phân hủy máu ở ruột

Giảm số lượng nước tiểu, do giảm VTH

– Đặt sonde dạ dày:

• Nên đặt ở tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao và một số trường hợp xuất huyết tiêu hóa thấp: đi ngoài phân máu tươi nên đặt để phát hiện chảy máu từ trên cao
• Dịch dạ dày có thể máu đỏ tươi lẫn máu cục hoặc ra dịch nâu đên
• Nếu không có dịch dạ dày -> có thể rửa dạ dày với dịch nước muối sinh lý. Nếu không có máu chảy ra, cũng không loại trừ được XHTH cao vì chảy máu ở tá tràng và co thắt môn vị không cho máu trào ngược lên dạ dày. Nếu ra dịch mật mà không ra máu thì loại trừ XHTH cao.
• Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, nên đặt nhẹ nhàng và không nên đẩy sonde nếu thấy nặng tay. Không có bằng chứng sonde dạ dày gây chảy máu từ giãn TMTQ hoặc vết xước Mallory weiss. Rất thận trọng nếu bệnh nhân vừa nội soi thắt thĩnh mạch thực quản trước đó.

Các xét nghiệm

– Công thức máu:

HC, Hb, He  giảm. Tuy nhiên nếu chảy máu nhanh tỷ lệ Hb, HC, He không phản ánh đúng tình trạng mất máu (mất máu toàn bộ). Sau vài h đến vài ngày cơ thể mới phản ứng giữ nước để bù trừ thì HC, Hb, He mới thực sự giảm

Vì vậy trong những giờ đầu sau xuất huyết tiêu hóa thì truyền máu cần dựa vào tình trạng lâm sàng

Tiểu cầu tăng 1h sau xuất huyết, sau 2-5h tăng bạch cầu đa nhân trung tính, các giá trị này về bình thường sau vài ngày

Chỉ số ure/ creatinin > 35 gợi ý xuất huyết tiêu hóa

Đông máu cơ bản trong đó có giảm tỷ lệ prothrombin trong bệnh gan và sử dụng các thuốc chống đông

– ECG (điện tâm đồ):

Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể bộc lộ khi có thiếu máu

Chỉ định ở BN > 50 tuổi, tiền sử bệnh tim, thiếu máu nặng, tụt huyết áp, đau ngực, khó thở hoặc shock

Nếu có thay đổi ECG kèm thiếu máu cơ tim -> cần truyền máu sớm

– Nội soi dạ dày chẩn đoán và điều trị:

Nên tiến hành để xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị càng sớm càng tốt

Nếu giãn tĩnh mạch thực quản và phình vị: thắt bằng vòng cao su

– Các biện pháp khác:

Xạ hình chẩn đoán vị trí chảy máu (Tagged red blood cell scan): có thể xác định vị trí chảy máu ở bệnh nhân chảy máu với tốc độ > 0,1ml/ phút

Chụp mạch chọn lọc: có thể phát hiện với tốc độ mất máu 0,5 – 0,6ml/phút

Benh.vn

Bài viết Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Nguyên tắc điều trị

Hồi sức tích cực, chống shock, khôi phục khối lượng máu trong lòng mạch

Cầm máu

Điều trị dự phòng tái xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản (dự phòng thứ phát)

Điều trị hồi sức, chống shock

Mục đích: ổn định huyết động (huyết áp tâm thu > 90 mmHg, không rối loạn ý thức)

Bất động trên 3 phương diện: toàn thân, tinh thần và tại chỗ

Truyền dịch: ưu tiên các dung dịch cao phân tử như Dextran, Hemocel…, sau đó là Glucose 5%, truyền máu đảm bảo huyết sắc tố > 80 g/l

Cần kiểm soát đông máu và tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan. Nếu Prothrombin < 30% hoặc Tiểu cầu < 30G/l cần truyền plasma tươi hoặc khối tiểu cầu

Nếu đó truyền dịch, máu mà không nâng được huyết áp thì sử dụng thuốc vận mạch: Dopamin, Noradrenalin..

Điều trị cầm máu

Đặt Sonde cầm máu (bóng chèn): khi BN đang chảy máu, rối loạn huyết động chưa nội soi cầm máu được

Nội soi ngay sau khi huyết động ổn định, thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su hoặc tiêm xơ

Phương pháp TIPS khi nội soi cầm máu thất bại. TIPS là kỹ thuật can thiệp nội mạch được chỉ định cho bệnh nhân xơ gan có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa biến chứng chảy máu tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày nặng, tái diễn, điều trị nội soi và nội khoa không kết quả…

Kỹ thuật này dùng máy can thiệp mạch (không phải mổ bụng), bác sĩ sẽ đưa kim từ tĩnh mạch cửa cổ phải qua tĩnh mạch chủ, qua tâm nhĩ phải vào tĩnh mạch gan và từ tĩnh mạch gan cắm kim để xuyên vào tĩnh mạch cửa (cách nhau 2 – 3 cm) sau đó đưa hệ thống dây dẫn, bóng nong để tạo đường hầm (nằm trong nhu mô gan) nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ và đặt stent vào đường hầm để cho đường hầm có kích thước ổn định từ 8 – 10mm giúp dòng máu từ tĩnh mạch cửa chảy tắt về tĩnh mạch chủ mà không bị ứ lại.

Vì vậy, tất cả các vòng nối bị giãn, bị quay ngược chiều, xẹp xuống và không vỡ. Kỹ thuật này chỉ giải quyết được tình trạng khỏi giãn và vỡ do phình tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan chứ không giải quyết được tình trạng bệnh xơ gan. Thời gian phẫu thuật từ 1 – 3 giờ tùy độ khó của từng ca. Sau 5 ngày, bệnh nhân ra viện và ổn định.

Kết quả tái khám cho thấy, cả hai bệnh nhân không có tai biến biến chứng, giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa ngay sau can thiệp, dòng máu phân lưu trong gan từ tĩnh mạch cửa về tĩnh mạch gan tốt, các búi giãn tĩnh mạch thực quản phình vị biến mất khi kiểm tra nội soi sau 1 tháng. Theo dõi 4 tháng sau can thiệp cho thấy toàn trạng bệnh nhân tốt lên và không bị chảy máu tái phát.

Stent thực quản tự bung cũng hiệu quả

Dùng thuốc trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản

Sử dụng thuốc vận mạch giảm áp tĩnh mạch cửa: Terlipressin, Somatostatin, Octreotide …, dùng ngay trước khi nội soi nếu nghi ngờ do vỡ và kéo dài 5 ngày

Kháng sinh dự phòng: Quinolon, Cetriaxone

Điều trị dự phòng bệnh não gan: Duphalac, Philpovin…

Một số thuốc khác: vitamin K, Transamin, giảm tiết acid,..

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật bắc cầu

– Các phương pháp phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật nhằm tạo ra đường phân lưu cửa-chủ làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, do đó có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát tốt. Trong số đó hai loại phẫu thuật được cho là thích hợp và hiệu quả nhất, đó là phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ bằng đoạn mạnh nhân tạo (PTFE) có đường kính hẹp và phẫu thuật cắt lách + nối tĩnh mạch lách-thận

– Phẫu thuật Sugiura là phẫu thuật tách rời các tĩnh mạch nối giữa 2 hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch đơn (phụ thuộc vào hệ chủ) quanh phần trên bao tử và quanh phần dưới thực quản để cho các TM đi vào bao tử và thực quản xẹp và do đó ngưng chảy máu.

Benh.vn

Bài viết Điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.