1.Phân loại hạ đường huyết

Hạ đường mức độ nhẹ

Cơn hạ đường huyết có biện cơn cùng giao cảm nhịp tim nhanh, run tay đánh trống ngực và vt mồ hôi. Cơ thể tự điều chỉnh được

Hạ đường huyết trung bình

Cơn hạ đường huyết có biểu hiện thần kinh: giảm độ
tập trung lú lẫn nhìn mờ, tiếp xúc chậm, lơ mơ cần sự hỗ trợ một phần của người khác hoặc cán bộ y tế.

Hạ đường huyết nặng

Cơn hạ đường huyết gây ra tình trạng thần kinh nặng cần sự hỗ trợ của người khác các triệu chứng như co giật, mất ý thức, mất định hướng và rối loạn hành vi nặng, không tỉnh khi kích thích hôn mê.

2.Các triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện chung

– Có cảm giác chóng mặt, đau đầu, lo âu

– Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột không giải thích được.

– Cảm giác tay chân nặng nề, yếu

Dấu hiệu thần kinh thực vật

– Da xanh tái

– Vã mồ hôi thường ở lòng bàn tay, trán, nách

– Hồi hộp đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng, mất bình tĩnh

– Có hiện tượng tăng tiết nước bọt

– Cảm giác ớn lạnh trong người chạy dọc sống lưng

– Run tay

Dấu hiệu tim mạch

– Nhịp tim nhanh thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất

– Tăng huyết áp tâm thu

– Có thể có cơn đau thắt ngực. Cảm giác nặng ngực vùng tim.

Dấu hiệu tiêu hoá

– Cảm giác đói cồn cào, cảm giác nóng rát cùng dạ dày

– Có thể có cơn đau co thắt dạ dày, đau vùng thượng vị

– Có thể có buồn nôn, nôn, ỉa chảy ít gặp

Dấu hiệu thần kinh

– Nặng có thể gây co giật toàn thân hoặc co giật kiểu động kinh khu trú.

– Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cảm giác, vận động.

– Hội chứng tiểu não (ít gặp)

– Nhìn mờ, nhìn đôi, hoa mắt

Dấu hiệu tâm thần

– Có thể có biểu hiện kích động, rối loạn nhân cách.

– Nói cười vô cớ

– Có thể có biểu hiện ảo giác.

Hôn mê hạ đường huyết

– Thường là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước nhưng ít gặp, hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng có trước nhưng không  được điều trị kịp thời.

– Tình trạng hôn mê thường yên lặng, hôn mê sâu không kèm theo các triệu chứng mất nước và đái nhiều. Không có biểu hiện nhiễm trùng.

– Có biểu hiện thần kinh khu trú kèm theo

– Có thể  Babinski 2 bên

Hôn mê sâu có thể phản xạ gân xương giảm

– Co giật toàn thân, có thể gặp co giật khu trú kiểu động kinh

– Không có rối loạn nhịp thở

– Tăng trương lực cơ toàn thân

3.Chẩn đoán xác định

– Đường máu <70mg/dl (3.9mmol/l

– Trong trường hợp nghi ngờ giảm đường máu không cần chờ kết quả xét nghiệm mà điều trị thử bằng truyền đình 20% hoặc tiêm glucagon, nếu bệnh nhân tỉnh chẩn đoán được xác định

PGS. TS Đỗ Trung Quân (Bệnh viện Bạch Mai)

Bài viết Hạ đường máu – phần 4 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Thực hiện các biện pháp cấp cứu ban đầu đúng khi có biểu hiện nghi ngờ hạ đường máu trong đời sống hàng ngày. Bổ sung glucose là biện pháp điều trị cấp cứu cơ bản trong tất cả các giai đoạn hạ đường máu.

Nguyên nhân hạ đường huyết

Hạ đường máu thường gặp trong các trường hợp sau:

• Người bệnh ĐTĐ đang được điều trị bằng các thuốc hạ đường máu mà có tác dụng kéo dài, cả đường tiêm hoặc đường uống
• Sự thay đổi các sinh hoạt hàng ngày ở người bệnh ĐTĐ như bỏ ăn, luyện tập hoặc thay đổi liều insulin có thể gây hạ đường máu.

Tuy nhiên, cũng có nhiều yếu tố khác có thể gây hạ đường máu ở cả người bệnh ĐTĐ và không ĐTĐ như nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết, thuốc/rượu, các khối u, hoặc suy dinh dưỡng…

Rượu (alcohol): Uống quá nhiều rượu, đặc biệt là không bổ sung calo đầy đủ, có thể gây hạ đường máu nặng. Lạm dụng rượu mạn tính làm giảm tổng hợp glucose và làm suy yếu khả năng hình thành và dự trữ glycogen (chuỗi glucose) tại gan.

Biểu hiện lâm sàng khi bị hạ đường huyết

Tiền sử người bệnh

• Đái tháo đường.
• Uống rượu.
• Chế độ ăn.
• Thay đổi thuốc điều trị ĐTĐ.
• Bệnh tật gần đây.

Triệu chứng lâm sàng

– Triệu chứng hạ đường máu ở người bệnh có và không có ĐTĐ thường không đặc hiệu. Hạ đường máu gây ra các triệu chứng kích thích thần kinh (tự động) và thiếu glucose não.

– Các triệu chứng kích thích thần kinh bao gồm run rẩy, hồi hộp, lo âu, nhịp tim và HA tăng nhưng không nhiều (qua trung gian catecholamine, adrenergic) và vã mồ hôi, da tái nhợt, cảm giác đói, và rối loạn cảm giác (qua trung gian acetylcholine, cholinergic). Các biểu hiện này, thường xuất hiện sớm và phổ biến, gây ra bởi tác động của thần kinh giao cảm là một hệ thần kinh tự động trong cơ thể.

– Các triệu chứng do thiếu glucose não bao gồm tổn thương nhận thức, thay đổi hành vi, các bất thường vận động tâm thần và khi nồng độ glucose máu thấp hơn có thể có co giật và hôn mê. Đôi khi, các khuyết thiếu thần kinh thoáng qua có thể xuất hiện. Các tổn thương thần kinh vĩnh viễn rất hiếm nhưng có thể có và thường gặp hơn ở người bệnh ĐTĐ có hạ đường máu nặng kéo dài. Mặc dù hạ đường máu kéo dài quá lâu có thể gây chết não ở người bệnh ĐTĐ, nhưng phần lớn các giai đoạn hạ đường máu sẽ phục hồi sau khi nồng độ glucose máu tăng lên về giá trị bình thường và giai đoạn tử vong, nhưng hiếm gặp, thường được cho là hậu quả của rối loạn nhịp tâm thất.

– Ở người bệnh không ĐTĐ, sự xuất hiện các triệu chứng thiếu glucose não cung cấp bằng chứng rối loạn hạ đường máu nền có tính chất thuyết phục về mặt lâm sàng hơn vì các triệu chứng kích thích thần kinh nói chung không đặc hiệu. Tuy nhiên, việc người bệnh ĐTĐ tự nhận thấy được các triệu chứng kích thích thần kinh có thể gợi ý họ tới hạ đường máu và do đó họ có thể tự điều trị được.

– Các triệu chứng mà người bệnh có xu hướng xuất hiện dai dẳng từ giai đoạn này tới giai đoạn kia. Các triệu chứng có thể không được phát hiện bởi người bệnh, thậm chí khi chúng biểu hiện rõ cho ngưới khác thấy. Hơn nữa, rất nhiều người bệnh không thể nhớ và mô tả được các giai đoạn một cách chi tiết, do đó các thông tin cần thiết nên được khai thác từ gia đình hoặc bạn bè của người bệnh bất cứ khi nào có thể.

Xét nghiệm và thăm dò chức năng

– Tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế: Nồng độ glucose máu thấp < 2,8 mmol/L (50 mg/dL), khi nồng độ glucose máu thấp < 1,7 mmol/L (30 mg/dL) thì được gọi là hạ đường máu nặng. Xét nghiệm đường máu mao mạch là một biện pháp sàng lọc nhanh để xác đinh nồng độ glucose máu. Tại nhà bệnh nhân có thể dùng các máy thử đường máu tại nhà mà hàng ngày bệnh nhân vẫn dùng để theo dõi kiểm tra.

– Xét nghiệm tìm kiếm các nguyên nhân gây hạ đường máu như nhiễm trùng/nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, TBMN, rối loạn chức năng/suy thận, uống rượu, có thai, dung thuốc (đặc biệt là các thuốc kích thích), các chấn thương kín, suy nhược (có thể làm ăn uống kém hoặc quá liều insulin/thuốc uống hạ đường máu).

Chẩn đoán hạ đường huyết

Người bệnh ĐTĐ được điều trị bằng insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin, các tác động bảo vệ nhằm dự phòng hạ đường máu sẽ bắt đầu khi cơ chế tự theo dõi phát hiện nồng độ glucose máu < 3,9 mmol/L (70 mg/dL). Do đó khả năng có hạ đường máu là rất cao ở những người bệnh này. Vì vậy những người mới uống thuốc hạ đường máu cần lưu ý.

Hạ đường máu ở người bệnh có ĐTĐ

• Có thể có các triệu chứng lâm sàng của hạ đường máu: triệu chứng kích thích thần kinh và/hoặc thiếu glucose não.
• Nồng độ glucose máu thấp < 2,8 mmol/L (50 mg/dL).

Hạ đường máu ở người bệnh không có ĐTĐ

Phải có đủ ba tiêu chuẩn chẩn đoán hạ đường máu đã được chứng minh trong nghiên cứu Whipple:

• Có triệu chứng lâm sàng của hạ đường máu: kích thích thần kinh, thiếu glucose não.
• Nồng độ glucose máu thấp < 2,8 mmol/L (50 mg/dL) tại thời điểm triệu chứng lâm sàng của hạ đường máu xuất hiện.
• Các triệu chứng lâm sàng của hạ đường máu cải thiện sau khi bồi phụ glucose.

Điều trị khi bị hạ đường huyết

Thực hiện các biện pháp cấp cứu ban đầu theo các bước ABC

Các biện pháp điều trị cấp cứu đặc hiệu

Truyền glucose tĩnh mạch (tại cơ sở y tế)

• Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, tiêm 50 ml dung dịch glucose 50% (chứa đựng xấp xỉ 25g glucose, có thể giải quyết được hầu hết các giai đoạn hạ đường máu).
• Theo dõi tình trạng ý thức người bệnh và kiểm tra lại đường máu mao mạch 15 – 30 phút sau tiêm glucose 50%.
• Nhắc lại các liều dung dịch glucose 50% hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 5 – 10% có thể cần thiết để duy trì nồng độ glucose máu phù hợp. Thiếu glucose não (rối loạn ý thức, các biểu hiện giống co giật, các tổn thương TKTƯ) có thể phải mất một thời gian mới hồi phục hoàn toàn được. Nếu các bất thường vẫn còn tồn tại trên 30 phút sau khi truyền glucose và hạ đường máu không trở lại (không còn hạ đường máu) thì phải tìm kiếm các nguyên nhân khác bằng chụp CLVT và các xét nghiệm phù hợp

Ăn uống đường miệng

• Ngay khi người bệnh tỉnh lại (hoặc người bệnh còn tỉnh), nước hoa quả (vd: nước táo,nước nho; 300 ml chứa khoảng 15g glucose) là sự lựa chọn tốt để duy trì nồng độ glucose máu, hoặc một bữa ăn nhẹ là phù hợp. Những trường hợp nhẹ chỉ cần cho uống nước đường, hoặc ăn uống là đủ.

Glucagon

• Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch, có thể tiêm bắp 1mg glucagon. Thời gian đáp ứng vào khoảng 10 – 15 phút, buồn nôn và nôn do sự điều chỉnh quá mức nồng độ glucose máu (quá liều glucagon) khá phổ biến. Vì glucagon có thể tiêm bắp nên tất cả người bệnh ĐTĐ đang dung insulin (hoặc gia đình họ) cần luôn mang theo glucagon và biết cách tiêm nếu cần.

Theo dõi

Chú ý thời gian tác dụng của insulin hoặc các thuốc uống hạ đường máu mà người bệnh đã sử dụng. Cần nhập viện theo dõi để điều chỉnh liều thuốc nếu như hạ đường máu nặng hoặc tái đi tái lại.

Tại bệnh viện: kiểm tra đường máu mao mạch mỗi giờ cho tới khi nồng độ glucose máu ổn định. Nói chung người bệnh cần được theo dõi qua thời gian tác dụng đỉnh của insulin, cụ thể như khoảng từ 30 phút tới 1-2 giờ đối với insulin lispro hoặc insulin aspart, 2 – 4 giờ đối với regular insulin, hoặc 6 – 8 giờ đối với NPH. Insulin glargine không có hoạt động đỉnh và nói chung bản thân nó không gây hạ đường máu. Những người bệnh dùng insulin tác dụng chậm có thời gian tác dụng đỉnh như lente hoặc ultralente, hoặc người bệnh uống thuốc sulfonylurea thì cần phải được theo dõi chặt chẽ hơn.

Theo Cẩm nang truyền thông y học

Bài viết Chẩn đoán và xử trí cấp cứu hạ đường huyết đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Các biểu hiện của hạ đường huyết

Khi bệnh nhân gặp một số những biểu hiện hạ đường huyết sau đây thì nên nghĩ ngay tới việc nghỉ ngơi.

Biểu hiện chung hạ đường huyết

• Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột không giải thích được.
• Có cảm giác chóng mặt, đau đầu, lo âu
• Cảm giác tay chân nặng nề, yếu

Dấu hiệu thần kinh thực vật biểu hiện hạ đường huyết

• Da xanh tái
• Vã mồ hôi thường ở lòng bàn tay, trán, nách
• Hồi hộp đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng, mất bình tĩnh
• Có hiện tượng tăng tiết nước bọt
• Cảm giác ớn lạnh trong người chạy dọc sống lưng
• Run tay

Dấu hiệu tim mạch biểu hiện hạ đường huyết

• Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất
• Tăng huyết áp tâm thu
• Có thể có cơn đau thắt ngực. Cảm giác nặng  vùng tim.

Dấu hiệu tiêu hoá biểu hiện hạ đường huyết

• Cảm giác đói cồn cào, cảm giác nóng rát vùng dạ dày
• Có thể có cơn đau co thắt dạ dày, đau vùng thượng vị
• Có thể có buồn nôn, nôn .

Dấu hiệu thần kinh biểu hiện hạ đường huyết

• Nặng có thể gây co giật toàn thân hoặc co giật kiểu động kinh khu trú.
• Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cảm giác, vận động.
• Hội chứng tiểu não
• Nhìn mờ, nhìn đôi, hoa mắt

Dấu hiệu tâm thần biểu hiện hạ đường huyết

• Có thể có biểu hiện kích động, rối loạn nhân cách.
• Nói cười vô cớ
• Có thể có biểu hiện ảo giác.

Hôn mê hạ đường huyết biểu hiện hạ đường huyết

• Thường là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước. Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng có trước nhưng không  được điều trị kịp thời.
• Tình trạng hôn mê thường yên lặng, hôn mê sâu không kèm theo các triệu chứng mất nước và đái nhiều. Không có biểu hiện nhiễm trùng.
• Có thể có biểu hiện thần kinh khu trú kèm theo
• Babinski + 2 bên

Hôn mê sâu có thể phản xạ gân xương giảm biểu hiện hạ đường huyết

• Co giật toàn thân, có thể gặp co giật khu trú kiểu động kinh
• Không có rối loạn nhịp thở
• Tăng trương lực cơ toàn thân

Chẩn đoán xác định

• Đường máu <70mg/dl ( < 3.9mmol/l )
• Trong trường hợp nghi ngờ giảm đường máu không cần chờ kết quả xét nghiệm mà điều trị thử bằng tiêm truyền G 20% hoặc tiêm glucagon, nếu bệnh nhân tỉnh, chẩn đoán  được xác định

Điều trị hạ đường huyết

Đây là một cấp cứu nội khoa ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân vì vậy phải điều trị ngay khi có triệu chứng hạ đường máu.

Xử lý triệu chứng hạ đường huyết

Đối với trường hợp hạ đường huyết nhẹ và trung bình

• Cần cho ăn ngay tối thiểu 15gr đường (3 miếng đường)
• 100ml nước ngọt (, nước đường , nước hoa quả pha đường ,cocacola)
• Uống 100 – 150ml nước hoa quả (Cam) (100gr đường/lít)

Đối với trường hợp hạ đường huyết nặng:

• Tiêm tĩnh mạch dung dịch đường G 20-30% (40-60ml) có thể tiêm nhắc lại nếu bệnh nhân chưa tỉnh.
• Nếu bệnh nhân ở trạng thái kích thích vật và khó tiêm truyền tĩnh mạch có thể Tiêm glucagon 1mg tiêm bắp, sau 10 phút có thể tiêm nhắc lại nếu bệnh nhân chưa tỉnh

Bệnh nhân bị hạ đường huyết kéo dài (thuốc uống hạ đường huyết) sau cấp cứu như trên để tránh tái phát có thể truyền: Glucose 10% 1000ml/4 giờ; 1000ml/12giờ sau

Bệnh nhân tỉnh: cho uống hoặc ăn thêm bữa, kiểm tra đường huyết 4giờ/lần để tránh đường huyết quá cao

Hôn mê kéo dài do cấp cứu muộn hoặc do tai biến nh phù não hoặc tai biến mạch não

Duy trì đường máu bằng glucose 10%

Chống phù não bằng hydrocortisone 100mg 4giờ/lần hoặc truyền manitol

Xử lý nguyên nhân hạ đường huyết

Bệnh nhân sử dụng insulin phải hướng dẫn lại phương pháp lấy thuốc, bảo quản và cách tiêm, lấy đúng liều lượng ,cách dự phòng và  xử lý khi bị hạ đường huyết.

Bệnh nhân do dùng Sulfamid hạ đường huyết đặc biệt người già, phải truyền glucose 10% liên tục 24 giờ và chuyển phòng cấp cứu để theo dõi.

• Bệnh nhân có rối loạn ý thức nặng phải vào viện để điều trị và theo dõi
• Phải hướng dẫn phòng hạ đường huyết với bệnh nhân
• Nếu nghĩ tới hạ đường huyết thì người bệnh phải làm ngay việc sau:

Ăn ngay 1 bữa ăn, uống nước hoa quả hoặc nước đường

Báo ngay cho bác sỹ hoặc y tá điều trị bệnh của mình

Kiểm tra việc đem theo vài tiếng đường khi đi ra khỏi nhà

• Cho bạn bè, người thân đồng nghiệp biết mình đái tháo đường và nói cho họ biết cách  xử lý khi bị hạ đường huyết.
• Phải kiểm tra đường huyết nếu bạn cảm thấy ăn không ngon miệng hoặc ăn ít hơn thường ngày, hoặc vận động quá mức.
• Hạn chế uống rượu  đặc biệt là uống rượu mà không ăn hoặc ăn ít.
• Đối với phụ nữ phải  đặc biệt chú ý những ngày có kinh nguyệt
• Luôn mang theo người thẻ đái tháo đường hoặc số điện thoại người thân và bác sỹ của mình.

PGS TS Đỗ TRUNG QUÂN – Bệnh viện Bạch Mai

Bài viết Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Hạ đường huyết là tình trạng đường trong máu bị tụt giảm xuống dưới ngưỡng sinh lý bình thường. Hạ đường huyết được phân loại theo nguyên nhân gây bệnh và có một vài nguyên nhân khác nhau.

Định nghĩa hạ đường huyết

– Hạ đường máu là khi đường máu giảm < 70mg/dl ( <3.9mmol/l) ở các bệnh nhân ĐTĐ trên lâm sàng thường thấy hạ đường huyết trong các tình huống lâm sàng:

– Sử dụng thuốc viên hạ đường máu hay tiêm Insulin quá liều.

– Bỏ bữa sau khi dùng thuốc

– Tập luyện gắng sức

– Các tình trạng bệnh lý cấp tính như nhiễm khuẩn, hay sự thay đổi của cơ thể như có thai…

Nguyên nhân gây hạ đường máu

–  Quá liều Insulin

–  Hạ đường máu do sulfonylurea:

–  Giảm khẩu  phần hay lùi giờ ăn

– Gắng sức

–  Rượu

– Hạ đường máu  do thuốc: Các thuốc dùng đơn độc cũng có khả năng gây hạ đường máu

+ Các thuốc điều trị ĐTĐ : Insulin, Sulfonylurea

+ Các dẫn chất của acid benzoic

+ Các thuốc khác: Rượu, Acid para – aminobenzoic, Sulphonamid, Salicylat, Propranolol, Pentamidin, Quinin, Propoxyphen, Thuốc chuột Vacor

– Các thuốc chỉ gây hạ đường máu khi dùng phối hợp với thuốc hạ đường máu :Biguanid,

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin(ACE): Phenylbutazon, Lidocain, warfarin, Ranintidin, Cimetidin, Doxepin, Danazol, Azopropazon, Oxytetracyclin, Clofibrat, enzofibra, Colchicin, Ketocnazol, Chloramphenicol, Haloperidol,

Thuốc ức chế MAO,Thalidomid,Orphendrin,Selegilin

Yếu tố thuận lợi của hạ đường máu

+ Bệnh nhân không hiểu biết hoặc không được hướng dẫn đầy đủ.

Bệnh nhân không tuân theo hướng dẫn, thay đổi liên tục chế độ ăn, dùng Insulin không đúng chỉ định, hoạt động thể lực quá mức và chế độ theo dõi glucose máu kém là các nguyên nhân thường gặp của hạ đường máu . Tương tự bệnh nhân có thể thay đổi giờ ăn, bỏ hoặc lùi bữa ăn, giảm lượng arbonhydrat trong chế độ ăn, và không bù thêm khi tăng hoạt động cũng là các nguyên nhân thường gặp.

+ Cố gắng duy trì mức đường máu bình thường

+ ĐTĐ thời gian dài

+ HĐM  không có triệu chứng cảnh báo

Bệnh cảnh thường gặp hơn là các triệu chứng và dấu hiệu của hạ đường máu đơn giản là thay đổi theo thời gian trở nên khó nhận biết được. Một vai trường hợp các dấu hiệu và triệu chứng bị che khuất bởi các hoạt động thường nhật như gắng sức, lo lắng, nhưng vẫn có thể phát hiện được nếu người khám có kinh nghiệm.

+ Hạ đường máu  ban đêm – bệnh cảnh lúc rạng đông

Trên 50% các cơn hạ đường máu nặng xẩy ra trong đêm trước ăn sáng.

Các nguyên nhân hạ đường huyết bao gồm

– Bệnh nhân thường không tỉnh dậy vì hạ đường máu ban đêm.

– Chỉ cần tăng insulin vừa phải cũng có thể gây hạ đường máu ở bệnh nhân .

– Insulin cần thiết để duy trì đường máu bằng định trước bình minh ít hơn khoảng 20- 30% so với bình minh.

– Insulin chậm dùng trước bữa tối thường gây tăng insulin máu khoảng 1 đến 3 giờ sáng (giai đoạn trước bình minh) và sẽ thấp hơn trước bữa sáng. Khi dùng liều cao hơn để đạt được mức đường máu bình thường vậy buổi sáng sẽ gây tăng insulin vào khoảng  1 đến 3 giờ sáng và tăng nguy cơ hạ đường máu  ban đêm.

+ Tiền sử hạ đường máu nặng

Một khi  bệnh nhân đã bị cơn hạ đường máu  nặng, nguy cơ xuất hiện các cơn hạ đường máu   nặng tiếp theo trong năm sau đó tăng gầp vài lần. Do đó bệnh nhân bị các cơn hạ đường máu  nặng nhắc lại cần điều trị hết sức thận trọng, thậm chí kể cả khi các đơn thuốc hạ đường máu  được xem là do thầy thuốc gây ra.

+ Suy thận và suy gan

Phân loại hạ đường huyết

– Hạ đường huyết mức độ nhẹ: Cơn hạ đường huyết có biểu hiện cường giao cảm nhịp tim nhanh, run tay đánh trống ngực và vã mồ hôi. Cơ thể tự điều chỉnh được

– Hạ đường huyết trung bình: Cơn hạ đường huyết có biểu hiện thần kinh: giảm khả năng tập trung ,lú lẫn ,nhìn mờ, tiếp xúc chậm, lơ mơ cần sự hỗ trợ một phần của người khác hoặc cán bộ y tế.

– Hạ đường huyết nặng: Cơn hạ đường huyết gây ra tình trạng thần kinh nặng cần sự hỗ trợ của người khác . có các triệu chứng như co giật, mất ý thức, mất định hướng và rối loạn hành vi nặng, không tỉnh khi kích thích  hoặc hôn mê.

Bài viết Hạ đường huyết: nguyên nhân, yếu tố thuận lợi, phân loại đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Đây là một cấp cứu nội khoa ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân vì vậy phải điều trị ngay khi có triệu chứng hạ đường máu.

Đối với trường hợp hạ đường huyết nhẹ và trung bình

– Cần cho ăn ngay tối thiểu 15gr đường (3 miếng đường)

– 100ml nước ngọt (cocacola) 110g đường/1 lít cocacola

– Uống 100 – 150ml nước hoa quả (Cam) (100gr đường/lít)

Đối với trường hợp hạ đường huyết nặng

– Tiêm tĩnh mạch dung dịch đường 20-30% (40-60ml) có thể nhắc lại nếu bệnh nhân chưa tỉnh.

– Nếu bệnh nhân ở trạng thái kích thích vật và khó tiểu truyền tĩnh mạch

– Tiêm glucagon 1mg tiêm bắp, sau 10 phút có thể tiêm nhắc lại nếu bẹnh nhân chưa tỉnh

– Bệnh nhân bị hạ đường huyết kéo dài (thuốc uống hạ đường huyết) sau cấp cứu như trên để tránh tái phát có thể truyền

– Glucose 10% 1000ml/4 giờ; 1000ml/12giờ sau

– Bệnh nhân tim: cho uống hoặc ăn thêm bữa kiểm tra đường huyết 4giờ/lần để tránh đường huyết quá cao

– Hôn mê kéo dài do cấp cứu muộn hoặc do biến như phù não hoặc tai biến mạch não

– Duy trì đường máu bằng glucose 10%

– Chống phù não bằng lyphocotisone 100mg 4giờ/lần hoặc truyền manitol

– Xử lý nguyên nhân

– Bệnh nhân sử dụng insullin phải hướng dẫn lại phương pháp lấy thuốc bảo quản và cách tiêm, lấy đúng liều lượng cách dự phòng và  xử lý khi bị hạ đường huyết.

– Bệnh nhân do dùng Sulfamid hạ đường huyết đặc biệt người già trừ phải truyền glucose 10% liên tục 24 giờ và để theo dõi.

– Bệnh nhân có rối loạn ý thức nặng vào viện để điều trị và theo dõi

Hướng dẫn phòng hạ đường huyết với bệnh nhân

Nếu nghĩ tới hạ đường huyết thì người bệnh phải làm ngay việc sau:

– Ăn ngay 1 bữa ăn, uống nước hoa quả hoặc nước đường

– Báo ngay cho bác sỹ hoặc y tá điều trị bệnh của mình

– Kiểm tra theo vài tiếng đường khi đi ra khỏi nhà

– Cho bạn vè, người thân đồng nghiệp biết mình đái tháo đường và nói cho họ biết cách  xử lý khi bị hạ đường huyết

Phải kiểm tra đường huyết nếu bạn cảmthấy ăn không ngon miệng hoặc ăn ít hơn thường ngày, hoặc vận động quá mức.

Hạn chế uống rượu  đặc biệt là uống rượu mà không ăn hoặc ăn ít.

Đối với phụ nữ phải  đặc biệt chú ý những ngày có kinh nguyệt

Luôn mang theo người thẻ đái tháo đường hoặc số điện thoại người thân và bác sỹ của mình.

PGS. TS Đỗ Trung Quân

Bài viết Hạ đường huyết – phần 5 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Yếu tố thuận lợi của Hạ đường máu, vấn đề thúc đẩy hạ đường máu

1. Bệnh nhân không hiểu biết hoặc không được hướng dẫn đầy đủ.

Bệnh nhân không tuân theo hướng dẫn, thay đổi liên tục chế độ ăn, Insulin, hoạt động thể lực và chế độ theo dõi glucose máu là các nguyên nhân thường gặp của Hạ đường máu.

Các lỗi thường thấy khi dùng insulin là lấy liều insulin, nhầm liều buổi sáng với liều buổi

chiều, cố giảm mức đường máu nhanh bằng cách tăng liều insulin nhanh và dùng liều trước khi đi ngủ quá cao. Tương tự bệnh nhân có thể thay đổi giờ ăn, bỏ hoặc lùi bữa ăn, giảm lượng arbonhydrat trong chế độ ăn, và không bù thêm khi tăng hoạt động cũng là các nguyên nhân thường gặp.

2. Cố gắng duy trì mức đường máu bình thường

Một yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu là cố gắng một cách không phù hợp và không phù hợp và không thực tế để duy trì sự kiểm soát đường máu chặt hay mức HbA1C bình thường.

Đôi khi mục tiêu này có thể do sự lo ngại quá đáng của bản thân bệnh nhân, của bố mẹ hay là vợ chồng bệnh nhân, hoặc do nhân viên y tế ít kinh nghiệm. Một vài trường hợp bệnh nhân tự đặt mục tiêu để tránh các biến chứng mạn tính của ĐTĐ. Mặc dù duy trì mức HbA1C gần bình thường là mục đích cần đạt được, và đôi khi có thể đạt được trong vài tháng đầu khi mới bắt đầu điều trị ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 1, các cố gắng đưa mức HbA1C về bình thường sau tháng đầu tiên thường đưa kết quả thực tế rất khác biệt.

Tăng tỷ lệ hạ đường máu do thầy thuốc gấp 3 lần thậm chí ở các bệnh nhân tích cực, theo dõi kỹ, được tiêm insulin 3 hay 4lần/ngày hoặc dùng bơm tiêm insulin liên tục, sau bữa ăn và hoạt động thể lực do đường máu hàng tháng 120 lần hay hơn. Nguy cơ hạ đường máu có thể còn tăng hơn nữa nếu đích điều trị là đưa đường máu về bình thường dùng chế độ điều trị cứng nhắc và ở các bệnh nhân không cẩn thận hay không được hướng dẫn.

3. Đái tháo đường thời gian dài

Bệnh nhân ĐTĐ thời gian dài hơn, thì sẽ tăng nguy cơ hạ đường máu nặng do một vài lý do.

Thứ nhất, như đã đề cập ở trên, mất khả năng bài tiết insulin nội sinh.

Thứ hai, đôi khi sau khi kết thúc “thời kỳ trăng mật” có thể kéo dài 3-12 tháng hay hơn, bệnh nhân ĐTĐ týp 1 cũng mất dần khả năng giải phóng glucagon đáp ứng với hạ đường máu. Glucagon là hàng rào đầutiên của cơ thể chống lại hạ đường máu do insulin tiết quá mức.

Thứ ba, sau 10 – 15 năm ĐTĐ týp 1, một phần nhỏ bệnh nhân bị mất khả năng bài tiết adrenalin đáp ứng với hạ đường máu. Đây là một dạng của bệnh thần kinh thực vật và/hoặc điều chỉnh lại sự hoạt hoá của hệ thần kinh trung ương trong điều hoà glucose. Adrenalin bù lại sự thiếu hụt glucagon và có vai trò cơ bản chống lại hạ đường máu.

Khi mất khả năng bài tiết adrenalin, bệnh nhân ĐTĐ týp 1 mất đi hàng rào chống lại tình trạng tăng insulin vừa phải trong qúa trình điều trị. Các bệnh nhân này được xem là điều hoà glucose kém “và tăng đáng kể nguy cơ hạ đường máu khi điều trị tích cực. Thứ tư, với thời gian người bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường bị những cơn hạ đường máu nặng sẽ mất nhận cảm các dấu hiệu hạ đường máu. Các hành động nguy hiểm, không nhận biết được các dấu hiệu cảnh báo của hạ đường máu và khuynh hướng “ tạm nghỉ” các triệu chứng cảnh báo của hạ đường máu.

4. Hạ đường máu không có triệu chứng cảnh báo

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 đôi khi hôn mê, co giật mà không có dấu hiệu cảnh báo trước. Các bệnh nhân này không chỉ mất khả năng điều hoà glucose cũng không thể xác định được các dấu hiệu cảnh báo thông thường, triệu chứng thần kinh hoặc triệu chứng do thiếu glucose của hệ thần kinh trước khi bị các triệu chứng nặng các bệnh do thiếu glucose của hệ thần kinh trước khi bị các triệu chứng nặng các bệnh nhân này thường không có được các hỗ trợ cần thiết. Tuy nhiên, may mắn là hội chứng này không thường gặp.

Bệnh cảnh thường gặp hơn là các triệu chứng và dấu hiệu của hạ đường máu đơn giản là thay đổi theo thời gian trở nên khó nhận biết được. Một vài trường hợp các dấu hiệu và triệu chứng bị che khuất bởi các hoạt động thường nhật như gắng sức, lo lắng, nhưng vẫn có thể phát hiện được nếu người khám có kinh nghiệm.

5. Hạ đường máu ban đêm – bệnh cảnh lúc rạng đông

Trên 50% các cơn hạ đường máu nặng xẩy ra trong đêm trước ăn sáng. Các nguyên nhân bao gồm.

– Bệnh nhân thường không tỉnh dậy vì hạ đường máu ban đêm.

– Chỉ cần tăng insulin vừa phải cũng có thể gây hạ đường máu ở bệnh nhân chính các cơ chế điều hoà bị suy giảm.

– Insulin cần thiết để duy trì đường máu hằng định trước bình minh ít hơn khoảng 20- 30% so với bình minh.

– Insulin chậm dùng trước bữa tối thường gây tăng insulin máu khoảng 1 đến 3 giờ sáng (giai đoạn trước bình minh) và sẽ thấp hơn trước bữa sáng. Khi dùng liều cao hơn để đạt được mức đường máu bình thường vậy buổi sáng sẽ gây tăng insulin vào khoảng 1 đến 3 giờ sáng và tăng nguy cơ hạ đường máu ban đêm.

6. Tiền sử hạ đường máu nặng

Một khi bệnh nhân đã bị cơn hạ đường máu nặng, nguy cơ xuất hiện các cơn hạ đường máu nặng tiếp theo trong năm sau đó tăng gầp vài lần. Do đó bệnh nhân bị các cơn hạ đường máu nặng nhắc lại cần điều trị hết sức thận trọng, thậm chí kể cả khi các đơn hạ đường máu được xem là do thầy thuốc gây ra. Các cơn hạ đường máu tái phát nhiều lần gây ra 2 lần hậu quả.

– Làm giảm đáp ứng hormon với hạ đường máu

– Làm tăng các cơn hạ đường máu không phát hiện được.

7. Suy thận và suy gan

Gan và thận là những cơ quan duy nhất có khả năng giải phóng glucose vào tuần hoàn vì các mô khác thường không có hoặc chỉ có một lượng nhỏ enzym glucose – 6 -phosphatase. Do đó rõ ràng là các bệnh nhân bị bệnh gan, thận rất dễ bị hạ đường máu. Tuy nhiên, hiếm gặp hạ đường máu đơn thuần chỉ do mất khối lượng hoặc chức năng của các tạng này, và khi hạ đường máu xẩy ra thường là do phối hợp nhiều yếu tố. Khả năng sản xuất glucose rất lớn của các tạng này vào tuần hoàn cũng như khả năng bù khi mỗi tạng bị suy giải thích bệnh cảnh lâm sàng này.

Suy gan

Bình thưòng, gan chiếm khoảng 80 – 85% lượng glucose giải phóng vào tuần hoàn, gan cũng có khả năng tăng lượng glucose cung cấp cho cơ thể bằng cách tăng huy động từ kho dự trữ glycogen và bằng sự tân tạo glucose gấp khoảng 2 lần bình thường và duy trì

trong một khoảng thời gian (ít nhất một vài ngày như ở bệnh nhân bị bỏng). Do đó hạ đường máu không thể xuất hiện ở bệnh nhân không còn thận nếu chức năng gan còn tăng bù tốt vì thận chỉ chiếm khoảng 15 – 20% lượng glucose giải phóng vào tuần hoàn. Mặt khác, thận cũng có thể tăng cung cấp glucose gầp 2 hoặc 3 lần bình thường trong một thời gian dài, ví dụ như khi cơ thể bị đói trong một vài tuần. Nghiên cứu trên súc vật thí nghiệm thấy rằng thận có thể tăng giải phóng glucose cầp vào hoàn toàn để bù khi gan giảm giải phóng glucose.

Hơn nữa, các nghiên cứu công bố gần đây thông báo là trong giai đoạn không gan trong khi ghép gan, thận có thể duy trì đường máu bình thường mà không cần cung cấp thêm glucose từ bên ngoài. Do đó, hạ đường máu ít có thể xẩy ra ở bệnh nhân bị bệnh gan trừ khi giảm giải phóng glucose của gan vượt quá khả năng bù nhận của thận. Trên thực tế, các thí nghiệm trên súc vật cho thấy là hạ đường máu chỉ xảy ra khi lấy đi 80% tổ chức gan.

Suy thận

Nguyên nhân hạ đường máu ở bệnh nhân suy thận rất phức tạp. Nhiều yếu tố làm cho bệnh nhân tăng urê máu dễ bị hạ đường máu, bao gồm do thay đổi chuyển hoá thuốc, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, lọc máu, tăng nhạy cảm với insulin, liên quan với bệnh gan và bệnh tim, và suy giảm cả giải phóng glucose từ thận và gan. Các thuốc có thể là nguyên nhân tức khắc.

Bài viết Hạ đường máu – phần 3 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

1. Quá liều Insulin

Hấp thu Insulin giữa các lần tiêm ở một bệnh nhân rất khác biệt. Các yếu tố phối hợp có thể làm tăng nồng độ đỉnh huyết tương, tốc độ hấp thu từ da và thời gian tác dụng xấp xỉ 30%. Do đó, khoảng 2 lần trong cùng một tháng một bệnh nhân tiêm hàng ngày 20 đơn vị 2lần/ngày có thể có nồng độ Insulin đỉnh trong huyết tương bằng một bệnh nhân tiêm 32 đơn vị 2lần/ngày.

Các thay đổi không mong muốn này thường không ngăn ngừa được, các đợt tăng hấp thu Insulin dẫn đến tăng Insulin máu tương đối hay tuyệt đối và là nguyên nhân chính gây hạ đường máu. Tăng Insulin tương đối còn gặp do giảm tính kháng Insulin khi bị nhiễm trùng hay phụ nữ có thai, hoặc do tăng nhạy cảm với Insulin (xảy ra khi giảm cân hay vận động quá mức).

Cuối cùng là do sự hấp thu của cơ thể đối với các loại Insulin khác nhau do công thức hoá học của chúng có điểm khác biệt, ví dụ như bệnh nhân tự chuyển Insulin người sang Insulin động vật mà kông có sự giám sát của bác sĩ. Các loại Insulin khác nhau không được hấp thu tương tự như nhau.

Nhiều khi dùng liều Insulincao hơn một chút và lùi bữa ăn lại khoảng 1 giò để điều chỉnh tăng đường máu tốt hơn là tăng liều Insulin nhanh và sau đó phải chịu tình trạng tăng Insulin máu một vài giờ sau đó.

2. Hạ đường máu sulfonylurea:

HĐM  ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ít gặp hơn so với ĐTĐ typ 1 do sự kháng insulin và các cơ chế điều hoà khi có HĐM còn tương đối toàn vẹn nhất là ở bệnh nhân bị ĐTĐ chưa lâu. Khi thời gian mắc ĐTĐ tăng lên và chức năng của các tế bào beta đã suy giảm nhiều (nồng độ peptid C huyết tương < 0,1 nmol/l), đáp ứng glucagon khi có HĐM có thể suy giảm như trong ĐTĐ týp 1.

Tuy nhiên, HĐM có thể xẩy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, nhất là khi điều trị theo các mục tiêu của xu hướng điều trích tích cực.

3. Giảm khẩu  phần hay lùi giờ ăn

Nếu mức insulin sau bữa ăn đủ cao, đỉnh đường máu sau ăn thường không cao hơn đường mù trước ăn quá 100mg/dl. Nồng độ insulin cao sau ăn làm giải phóng glucose của gan và làm tăng tốc độ sử dụng glucose của cơ thể gấp 3 đến  5 lần.

Ý nghĩa thực tiễn của việc tăng insulin sau ăn là nếu bệnh nhân không ăn, giảm hay chậm hấp thu sẽ làm  giảm glucose máu 100mg/dl hoặc hơn trong vòng 1 giờ.

4. Gắng sức

Khi một người nặng 60kg tập gắng sức khoảng 60 – 75% mức tối đa tốc độ tiêu thụ đường gấp 3 đến 5 lần khi nghỉ ngơi, từ 7,2g/giờ  lên 21,6 – 36g/giờ. Tuy nhiên đường máu vẫn ổn định vì gan tăng phải phóng glucose để đạt tốc độ sử dụng glucose của cơ gắng sức. Đáp ứng bình thường này của gan nhờ 2 yếu tố.

Do tăng catecholamin và glucagon làm tăng phân huỷ glycogen và tăng tạo đường mới. Thứ 2 là tăng catecholamin và các cơ chế thần kinh khác làm ức chế sản xuất insulin. Giảm nồng độ insulin trong huyết tương có thể làm tăng giải phóng glucose từ gan cho cơ chế điều hoà ngược có liên quan đến hormon.

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường có giảm đường máu trong khi gắng sức. Về cơ bản đáp ứng này là do giảm giải phóng glucose của gan, do không có tác dụng ức chế sản xuất insulin   khi gắng sức. Hơn nữa gắng sức làm tăng hấp thụ insulin từ da, do đó thực tế là trong khi gắng sức bệnh nhân có tăng insulin máu.

Tăng insulin máu ở người 60 kg tập gắng sức làm giảm giải phóng glucose từ gan từ 35g xuống 20g/giờ, trong khi tăng sử dụng là 35g/giờ. Thiếu 15g glucose/giờ sẽ làm giảm mức glucose máu khoảng 75mg/dl. Sự thiếu hụt này làm cho bệnh nhân ĐTĐ túp 1 gắng sức cần tiêu thụ 15g đường tạo trong mỗi giờ gắng sức để duy trì nồng độ glucose máu.

Trong trường hợp gắng sức nặng và kéo dài, tăng tốc độ sử dụng glucose có thể kéo dài vài giờ sau gắng sức. Tuy nhiên, nếu gắng sức trong khi có giảm insulin máu nặng và không có tăng huy động insulin từ vị trí tiêm, có thể có tăng nghịch thường glucose  máu cũng như toan ceton nặng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1.

5. Rượu

Rượu làm tăng nguy cơ hạ đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp một ít nhất do hai lý do.

Thứ nhất, do rượu ngăn cản quá trình tân tạo đường là yếu tố chính duy trì đường máu khi không hấp thu được thức ăn.

Thứ hai, rượu làm mất hay lẫn lộn các triệu chứng cảnh báo hạ đường máu.

Một điều khác cũng rất quan trọng là bệnh nhân say rượu đi ngủ đặc biệt nguy hiểm vì tốc độ tân tạo đường là yếu tố quan trọng nhất duy trì nồng độ glucose máu ngăn ngừa hạ đường máu sau một đêm không ăn.

6. Hạ đường máu do thuốc

Thuốc dùng quá liều do vô tình hay cố ý, hoặc do tác dụng độc với gan (acciminophen), hoặc do gây tình trạng duy suy dinh dưỡng (rượu) là nguyên nhân thường gặp gây HĐM. Selter nghiên cứu hồi sức các trường hợp hạ đường máu từ 1994 – 1988 thấy rằng insulin sulfonylurea và rượu dùng phối hợp hay đơn độc là nguyên  nhân gây hạ đường máu ở trên 70% các trường hợp.

Ngoài insulin, sulfonylurea và rượu, sử dụng các thuốc khác gây hạ đường máu chiếm chưa đến 10%, trong đó thường gặp nhất là propranolol, sulfonamid và salicylat. Propranolol và các thuốc chẹn beta không chọn lọc khác làm giảm khả năng của gan và thận trong đáp ứng tăng sản xuất glucose, làm tăng sự nhạy cảm của các tổ chức ngoại vi với insulin và làm che khuất các triệu trứng của HĐM. Salicylat ức chế sản xuất glucose  ở gan và làm tăng bài tiết insulin, mặc dù cơ chế chính xác của các tác dụng này vẫn chưa rõ ràng.

Sulphonamind có thể tác dụng gây tăng bài tiết insulin tương tự như sulfonylurea. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ƯCMC) và pentamidin gây hạ đường máu ngày càng được thông báo nhiều hơn dùng với việc ngày càng sử dụng nhiều hơn cho bệnh nhân ĐTĐ và AIDS. Thuốc ƯCMC làm tăng sự nhạy cảm với insulin, và làm giảm sự thoái giáng của brađikinin là thuốc gây độc với tế bào beta của tuỵ và hạ đường máu xẩy ra khi tăng insulin máu do giải phóng từ các tế bào bị phân huỷ.

Nhiều thuốc khác được liệt kê trong bảng 2.1. được thông báo là gây ra hạ đường máu chỉ khi dùng phối hợp với thuốc hạ đường máu.

Các thuốc dùng đơn độc cũng có khả năng gây hạ đường máu

Gan và thận là những cơ quan duy nhất có khả năng giải phóng glucose vào tuần hoàn vì các mô khác thường không có hoặc chỉ có một lượng nhỏ enzym glucose – 6 -phosphatase. Do đó rõ ràng là các bệnh nhân bị bệnh gan, thận rất dễ bị hạ đường máu.

Tuy nhiên, hiếm gặp hạ đường máu đơn thuần chỉ do mất khối lượng hoặc chức năng của các tạng này, và khi hạ đường máu xẩy ra thường là do phối hợp nhiều yếu tố. Khả năng sản xuất glucose rất lớn của các tạng này vào tuần hoàn cũng như khả năng bù khi mỗi tạng bị suy giải thích bệnh cảnh lâm sàng này.

Bình thường, gan chiếm khoảng 80 – 85% lượng glucose giải phóng vào tuần hoàn, gan cũng  có khả năng tăng lượng glucose cung cấp cho cơ thể bằng cách tăng huy động từ kho dự trữ glycogen và bằng sự tân tạo glucose gấp khoảng 2 lần bình thường và duy trì trong một khoảng thời gian (ít nhất một vài ngày như ở bệnh nhân bị bỏng).

Do đó hạ đường máu không thể xuất hiện ở bệnh nhân không còn thận nếu chức năng gan còn tăng bù tốt vì thận chỉ chiếm khoảng 15 – 20% lượng glucose giải phóng vào tuần hoàn. Mặt khác, thận cũng có thể tăng cung cấp glucose gầp 2 hoặc 3 lần bình thường trong một thời gian dài, ví dụ như khi cơ thể bị đói trong một vài tuần. Nghiên cứu trên súc vật thí nghiệm  thấy rằng thận có thể tăng giải phóng glucose cầp vào hoàn toàn để bù khi gan giảm giải phóng glucose.

Hơn nữa, các nghiên cứu công bố gần đây thông báo là trong giai đoạn không gan trong khi ghép gan, thận có thể duy trì đường máu bình thường mà không cần cung cấp thêm glucose từ bên ngoài. Do đó, hạ đường máu ít có thể xẩy ra ở bệnh nhân bị bệnh gan trừ khi giảm giải phóng glucose của gan vượt quá khả năng bù nhận của thận. Trên thực tế, các thí nghiệm trên súc vật cho thấy là hạ đường máu chỉ xảy ra khi lấy đi 80% tổ chức gan.

PGS. TS Đỗ Trung Quân (Bệnh viện Bạch Mai)

Bài viết Hạ đường máu(phần 2) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

1. Đại cương

Hạ đường máu là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Ở các bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh tim mạch từ trước, biến chứng này có thể làm phức tạp trên thêm bệnh cảnh và góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong.

Hạ đường máu còn gây suy giảm khả năng nhận glucose, mất khả năng cơ thể tự điều hoà bảo vệ và dẫn tới tình trạng kiểm soát đường huyết kém hơn do ảnh hưởng của các hocmon bài tiết khi hạ đường huyết.

– 1998 Geremia B. Bolli nghiên cứu tình trạng sử dụng Insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 cho thấy bệnh nhân phải điều trị bằng Insulin trong 30 năm sẽ xuất hiện 1842 cơn hạ đường huyết tự điều chỉnh được và 6 cơn hạ đường huyết nặng có co giật và hôn mê phải điều trị bằng truyền tĩnh mạch Glucose 20% và tiêm Glucose.

– 1999 Verrotti A catino nghiên cứu tình trạng hạ đường huyết đái tháo đường type 1 trẻ em cho thấy, nếu đưa đường huyết trở về ở mức độ bình thường thì nguy cơ hạ đường huyết tăng cao trên 50% các trường hợp. Kết luận cái giá phải trả của kiểm soát tốt đường huyết là những cơn hạ đường huyết.

– 2001 Lawrence SP David CZ nghiên cứu 500 bệnh nhân đái tháo đường type 2 bị hạ đường huyết cho thấy nguyên nhân hạ đường huyết chủ yếu là bệnh nhân bỏ bữa hoặc ăn ít hơn ngày thường trong khi đó vẫn sự dụng thuốc uống hạ đường huyết một số trường hợp bị nhiễm khuẩn hoặc có bệnh lý tim mạch đi kèm.

– 2003 Vũ Thị Thanh Huyền, Đỗ Trung Quân, Trần Đức Thọ qua nghiên cứu 65 bệnh nhân hạ đường huyết cho thấy nam 41,5% nữ 58,5%. Tuổi trung bình 52,6±13,8 chủ yếu là đối tượng nông dân và cán bộ hưu 67,7% có 84,6% bệnh nhân bị hạ đường huyết tại
bệnh viện và 15,4% hạ đường huyết tại nhà phải vào cấp cứu tại bệnh viện. Hạ đường huyết nặng có hôn mê 70%. Hạ đường huyết từng xảy ra vào ban đêm gần sáng 49,2%. Nguyên nhân sau tiêm Insulin chưa kịp ăn sáng là 67,9%. Hạ đường huyết nặng gặp 16,9% trung bình 60,5%, nhẹ 21,6%.

2. Định nghĩa

– Hạ đường máu là khi đường máu giảm 70mg/dl (3.9mm) (Đây là định nghĩa được đa số tác giả công nhận)

Vì mạch sinh hoá, hạ đường huyết máu là khi glucose máu giảm <50mg/dl (2,8ml/dl) tuy nhiên định nghĩa này có nhiều điểm bất lợi vì nhiều trường hợp hạ đường máu thầm lặng không triệu chứng lâm sàng khi đường huyết <50mg/dl đặc biệt là khi ngủ có nhiều trường hợp đường máu >50mg/dl đt có triệu chứng lâm sàng rầm rộ như co giật, hôn mê có nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khi khi đường máu <40mml/dl đã xuất hiện triệu chứng suy giảm khả năng nhận thức.

Vì vậy định nghĩa hạ đường máu chúng tôi chọn có ý nghĩa giúp cho thầy thuốc xác định mức đường máu an toàn trong quá trình điều trị tích cực đái tháo đường ở tất cả các thể.

Hạ đường huyết ở bệnh  nhân đái tháo đường bản thân nó không phải là một bệnh.

Hạ đường huyết là một chất liệu sinh hoá và tình trạng một số yếu tố gây mất cân bằng giữa tốc độ glucose được giải phóng vào tuần hoàn và tốc độ tiêu thụ Glucose làm cho lượng glucosơ tiêu thụ lớn lượng glucosơ vào tuần hoàn. Cũng cần chú ý là định nghĩa lâm sàng của HĐM không cần đo mức glucosơ máu. Nếu các triệu chứng và dấu hiệu hồi phục nhanh nhờ các biện pháp làm tăng đường máu tức là có cơn hạ đường máu.

3. Sinh lý bệnh của hạ đường máu

Để hiểu rõ sự nguy hiểm của giảm nồng độ glucose máu và các nguyên nhân gây hạ đường máu, trước hết phải đề cập đến cơ chế duy trì mức glucose máu hằng định và các yếu tố liên quan đến sự điều hoà này.

Sinh lý bình thường

Bình thường giá trị glucose máu được duy trì trong khoảng thay đổi tương đối hẹp trong suốt cả ngày (thường từ 3,0 – 9,0mmol/l) mặc dù có thay đổi lớn về sự cung cấp (như sau bữa ăn) và sử dụng (như hoạt động thể lực) glucose trong tuần hoàn.  Ở các bệnh nhân ĐTĐ, mục đích điều trị  là tránh sự tăng đường máu vì có thể dẫn đến các biến chứng về vi mạch và mạch máu lớn. Trên thực tế, những người có rối loạn dung nạp glucose (đường máu sau ăn từ 7,8 – 11 mmol/l) có nguy cơ bị bệnh tim mạch  tăng gấp nhiều lần.

HĐM cũng cần tránh để bảo vệ não và phòng ngừa các rối loạn ý thức. Do các dạng năng lượng khác hoặc là có khả năng hạn chế (thể ceton) hoặc không đi qua được hàng rào máu não (các axít béo tự do), do đó glucose có thể xem là nguồn năng lượng duy nhất cho não, ngoại trừ một số trường hợp đói kéo dài, khi đó thể ceton hay các chất khác có thể được sử dụng.

Não không thể dự trữ hay sản xuất glucose do đó phụ thuộc vào glucose máu để duy trì hoạt động chức năng và sự tồn tại. ở nồng độ glucose máu sinh lý, sự phosphoryl hoá glucose ở mức độ đủ để sử dụng cho các nhu cầu của não. Tuy nhiên, do chênh lệch nồng độ là động lực của sự vận chuyển glucose qua hàng rào máu não nên lượng glucose đi qua hàng rào máu não sẽ bị hạn chế khi nồng độ glucose máu dưới mức bình thường.

Khi glucose máu giảm

Nồng độ glucose máu giảm sẽ xảy ra các đáp ứng theo thứ tự. Khi glucose máu giảm xuống 1,1mmo/l (20mg/dL) có thể làm giảm lượng glucose qua hàng rào máu não, ức chế bài tiết Insulin, và làm khởi động sự giải phóng ra honmon điều hoà ngược ở mức đường máu khoảng 4mmol/l. Trong điều kiện sinh lý bình thường thì đáp ứng này ngăn cản sự giảm glucose máu xuống thấp hơn nữa và duy trì glucose máu ở mức bình thường.

Khi đường máu giảm xuống còn 1,7 – 3,4mmol/l

sẽ phát động các dấu hiệu thần kinh tự động báo hiệu (như đói, lo sợ, hoảng hốt, hồi hộp đánh trống ngực, vã mồ hôi, có thể hơi sốt) làm cho bệnh nhân có các hành động phòng tránh như ăn và ngăn ngừa được HĐM. Tuy nhiên, biểu hiện của HĐM rất khác nhau ở mỗi cá thể.

Khi đường máu giảm xuống dưới 3mmol/l

Thì xuất hiện ruồi bay trước mắt, lẫn lộn, khó tập trung) đồng thời thấy có các biểu hiện thay đổi trên điện não đồ và rối loạn nhận thức.

Khi đường máu giảm xuống dưới 2,5mmol/l

Thì xuất hiện dấu hiệu ngủ gà và rối loạn hành vi.

Khi giảm dưới 1,6mmol/l

Nếu như tiếp tục giảm có thể gây hôn mê, khi giảm dưới 1,6mmol/l, và kéo dài có thể gây co giật, tổn thương thần kinh không hồi phục và cuối cùng dẫn đến tử vong. ở các bệnh nhân có kèm bệnh tim mạch, có thể làm khởi phát các loạn nhịp nặng đe doạ tính mạng, nhồi máu cơ tim và đột quỵ dẫn đến các bệnh cảnh nặng nề và phức tạp hơn.

Các bệnh nhân ĐTĐ thường có hạ đường máu tái phát nhiều lần và do đó giới hạn ngưỡng của hạ đường máu cũng thấp hơn do cơ chế hormon điều hoà ngược, cũng như sự thích nghi của cơ thể đối với các dấu hiệu hạ đường máu. Hiện tượng này được gọi là hạ đường máu không triệu chứng do sự thích nghi đối với sự vận chuyển glucose qua hàng rào máu não và giảm nhạy cảm của hệ beta – adrenergic với mô ngoại vi.

Ngược lại ở những bệnh nhân ĐTĐ mà mức đường máu không được kiểm soát chặt có thể thấy xuất hiện dấu hiệu của hạ đường máu và sự hoạt hoá hệ thống điều hoà ngược ở mức đường máu cao hơn bình thường (giảm ngưỡng). Ngoài ra các dấu hiệu, triệu chứng, cũng như hậu quả của hạ đường máu cũng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi, giới, các thuốc đang sử dụng (như thuốc chẹn beta) và tình trạng sức khoẻ (như mang thai, bệnh thần kinh thực vật).

3.1. Cơ chế điều hoà đáp ứng với tình trạng hạ đường máu

Cơ chế điều hoà là cơ chế bảo vệ của cơ thể ngăn cản HĐM và duy trì trạng thái
đường máu bình thường. Các quá trình tương tự xuất hiện có liên quan đến đường máu bình thường và chủ yếu là do cơ chế ức chế bài tiết Insulin và kích thích giải phóng hormon điều hoà ngược.

3.1.1. Insulin

Sự bài tiết Insulin nội sinh giảm là do giảm sự kích thích của glucose đối với sự kết hợp giữa tác dụng của alpha – adrenergic lên hệ thần kinh và tăng giải phóng các catecholamin vào tuần hoàn.

Giảm Insulin máu phản ứng là yếu tố quan trọng để duy trì lượng glucose máu cần thiết, do có sự huy động năng lượng từ các kho dự trữ (thuỷ phân glycogen và mỡ); tăng các enzym ở vùng vỏ thận, thúc đẩy sự tân tạo đường, đồng thời ngăn cản sự huy động của mô cơ lượng glucose được giải phóng ở gan vào tuần hoàn.

3.1.2. Các catecholamin

Các catecholamin trong tuần hoàn – và noradrenalin được sản xuất ra ở các đầu tận cùng của thần kinh giao cảm – cung cấp năng lượng cho mô cơ thông qua sự hoạt hoá các receptor beta – adrenergic, dẫn đến sự huy động glycogen ở cơ, làm tăng các acid béo tự

PGS. TS Đỗ Trung Quân (Bệnh viện Bạch Mai)

Bài viết Hạ đường máu (phần 1) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.