Giải phẫu siêu âm gan

Liên quan với phúc mạc

Gan là một tạng trong ổ phúc mạc, nằm dưới hoành phải một cách chắc chắn do được cố định bởi những dây chằng phúc mạc nối giữa phúc mạc lá tạng với phúc mạc lá thành. Đó là những dây chằng nối gan với cơ hoành bởi dây chằng vành, hai dây chằng tam giác phải và trái và dây chằng liềm. Gan được nối với dạ dày bởi mạc nối nhỏ.

Những liên quan phúc mạc này chứng tỏ gan được cố định vững chắc vào cơ hoành và mặt sau của gan phải cũng được dính chặt vào nó. Điều này giải thích không thể thấy dịch ở mặt sau gan phải trong trường hợp có dịch trong ổ bụng.

Giải phẫu phân chia thuỳ gan

Sự phân chia này dựa theo công trình nghiên cứu giải phẫu của Couinaud. Theo sơ đồ, tĩnh mạch trên gan phân chia gan thành 4 phân khu (phần sau phải, phần trước phải, phần giữa trái và phần bên trái).

Các nhánh của tĩnh mạch cửa phân chia trong các phân khu gan thành những phân thuỳ. Gan có 5 phân thuỳ là trước, sau, giữa, bên và lưng.

Phân thuỳ lưng, đó chính là thuỳ đuôi, hay hạ phân thuỳ I (còn gọi là thuỳ Spiegel). Gan chỉ có 6 hạ phân thuỳ là II, III, V, VI, VII, VIII. Như vậy còn phân thuỳ giữa, hay còn gọi là thuỳ vuông, chính là hạ phân thuỳ IV.

Phân chia gan phải và gan trái dựa vào mặt phẳng đi qua trục của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới ở phía trên với trục của hố túi mật và tĩnh mạch chủ dưới ở phía dưới. Như vậy, gan phải gồm có phân thuỳ V, VI, VII và VIII. Gan trái gồm các phân thuỳ II, III, và IV.

Gan tiếp tục được chia thành thùy phải và thùy trái. Thuỳ phải gồm gan phải và phân thuỳ IV. Thuỳ trái là gan trái không có phân thuỳ IV, chỉ có phân thuỳ II và III.

Năm mốc giải phẫu chính giúp chia gan phải và gan trái và các phân thuỳ của chúng. Đó là: dây chằng liềm, dây chằng gan-dạ dày (dây chằng tĩnh mạch Arantius), túi mật, khe chính và rãnh

– Dây chằng liềm còn gọi là dây chằng treo gan nối mặt sau của gan đến cơ hoành và thành bụng trước. Hai lá của dây chằng liềm hợp với nhau tạo thành dây chằng tròn đi từ dưới gan tới tận rốn, nó có chứa thừng xơ di tích của tĩnh mạch rốn. Dây chằng này có dải nối với phần trước của nhánh trái tĩnh mạch cửa, là mốc ngăn cách giữa phân thuỳ III và IV.

– Dây chằng tĩnh mạch Arantius, còn được gọi là dây chằng gan-dạ dày, là di tích của ống tĩnh mạch, đi từ sau đến mạc nối nhỏ. Dây chằng tĩnh mạch ngăn cách phân thuỳ I và II. Nó thường không có mạch máu, trong khoảng 15% các trường hợp có động mạch gan trái lạc chỗ xuất phát từ động mạch vành vị, và 1% có tĩnh mạch vành vị. Dây chằng này (phần đặc) là một trong ba phần của mạc nối nhỏ, hai phần khác là phần cân đi từ bờ dưới của gan đến bờ cong nhỏ của dạ dày và đoạn đầu của tá tràng và phần mạch máu có chứa các thành phần của cuống gan.

– Túi mật, ngăn cách phân thuỳ IV và V, đồng thời tạo giới hạn giữa gan phải và gan trái.

– Khe lớn là một đường đi từ đáy túi mật đến tĩnh mạch cửa. Đường này dài ngắn tuỳ theo vị trí và kích thước của túi mật. Trong trường hợp cắt túi mật, dễ dàng thấy được đường này. Có thể dùng đường này cùng với tĩnh mạch trên gan giữa để phân giới hạn giữa gan phải và gan trái.

– Rãnh phải là đường có âm đi từ túi mật tới bao Glisson của tĩnh mạch cửa của phân thuỳ VI.

Tám phân thuỳ gan được đánh số từ mặt dưới của gan theo chiều ngược lại của kim đổng hồ

Giải phẫu phân thuỳ gan theo các mốc của các nhánh tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa được tạo bởi sự hợp lại của thận lách – mạc treo (tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới) với tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch cửa nằm trong mạc nối nhỏ, nó nhận các tĩnh mạch tá tuỵ và tĩnh mạch môn vị. Tĩnh mạch cửa phân chia ở rốn gan thành hai nhánh: một nhánh trái cho các nhánh phân thuỳ IV, phân thuỳ I và thuỳ trái; một nhánh phải phân chia thành hai nhánh chính, một nhánh trước và một nhánh sau (nhánh phải này cũng có thể cho các nhánh vào phân thuỳ IV và phân thuỳ I).

Phân chia của nhánh trái tĩnh mạch cửa có hình chữ “H” nằm nghiêng . Tĩnh mạch cửa trái lúc đầu đi ngang (đoạn rốn) tiếp vuông góc ra trước và cho các nhánh của phân thuỳ II, III và IV. Phân thuỳ I ngăn cách phân thuỳ II bởi dây chằng tĩnh mạch và phân thuỳ IV với phân thuỳ III bởi dây chằng liềm. Các nhánh cửa của phân thuỳ II và III thường chỉ có một, trong khi đó thường có nhiều nhánh cửa đi vào phân thuỳ IV. Phân thuỳ IV này được giới hạn phía ngoài bởi tĩnh mạch trên gan giữa và bởi túi mật. Phân thuỳ IV được chia thành hai hạ phân thuỳ “A” và “B”, ngăn cách bởi một đường ngang theo trục của đoạn rốn của tĩnh mạch cửa trái. Phân thuỳ IV-A ở phía trên và phân thuỳ IV-B ở phía dưới đường này.

– Phân thuỳ I là một thuỳ đặc biệt vì được tưới máu động mạch và tĩnh mạch có thể từ cả hai thuỳ (có thể từ các tĩnh mạch cửa trái và phải và từ các động mạch gan phải và trái). Nó có từ một đến sáu tĩnh mạch trên gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía trên chỗ đổ của các tĩnh mạch trên gan chính. Đặc điểm giải phẫu này có thể giải thích các tĩnh mạch cửa của phân thuỳ I giãn khi có huyết khối ba tĩnh mạch trên gan chính.

– Lớp cắt dọc qua liên sườn có thể cho thấy các nhánh cửa của gan phải cũng cho hình chữ “H” nằm nghiêng (H.8). Tĩnh mạch cửa phải hướng về đầu dò và cho nhiều nhánh trước và sau, gổm các nhánh của phân thuỳ V và VIII ở phía trước và phân thuỳ VI và VII ở phía sau. Phía dưới của tĩnh mạch cửa phải, có hai tĩnh mạch tạo thành phần trước cửa chữ “H”, đó là tĩnh mạch của phân thuỳ VI và VII.

Giải phẫu phân thuỳ gan theo mốc của các tĩnh mạch trên gan:

Tĩnh mạch trên gan nhân các tĩnh mạch từ các trung tâm thuỳ. Các tĩnh mạch trên gan thường có số lượng thay đổi, nhưng nói chung chúng có khoảng ba tĩnh mạch trên gan chính: tĩnh mạch trên gan phải, tĩnh mạch gan trên giữa và tĩnh mạch trên gan trái. Tĩnh mạch trên gan giữa và trái thường hợp thành thân chung (H.9). Có thể có một tĩnh mạch trên gan phụ (20%), thường xuất phát từ phân thuỳ VI và đổ về tĩnh mạch chủ dưới, ở ngay phía trên của ba tĩnh mạch trên gan chính (H.10). Cũng có thể có các tĩnh mạch gan phụ khác mà chúng lấy máu từ nhu mô gan gần kề với tĩnh mạch chủ dưới bao gồm phân thuỳ I và phân khu sau gan phải. Các tĩnh mạch nhỏ này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở dưới chỗ đổ vào của các tĩnh mạch trên gan chính và chúng thường không thấy được trên siêu âm và trên scanner.

Tĩnh mạch trên gan phải ngăn cách giữa phân thuỳ V – VIII ở bên trái và phân thuỳ VI – VII ở bên phải, như vây phân thuỳ V – VIII nằm giữa tĩnh mạch trên gan phải và giữa. Phân thuỳ IV nằm bên trái của tĩnh mạch trên gan giữa. Còn tĩnh mạch trên gan trái ngăn cách phân thuỳ II và III.

Trên các lớp chéo quặt ngược dưới sườn thường nhìn thấy đồng thời cả ba tĩnh mạch trên gan. Tĩnh mạch trên gan phải thường đổ ở bờ bên phải của tĩnh mạch chủ dưới, trong khi đó các tĩnh mạch trên gan giữa và trái đổ ở mặt trái của tĩnh mạch chủ dưới và trước khi tĩnh mạch này đổ vào nhĩ phải.

Biến đổi giải phẫu hình thái của gan

Chúng tôi chỉ đề cập ở đây những biến đổi bẩm sinh hay gặp nhất về hình thái của gan.

Thuỳ Spiegel:

Thuỳ Spiegel hay phân thuỳ I là một thuỳ hình tam giác mà đỉnh ở trên, đáy ở dưới. Cực dưới của thuỳ Spiegel có hai củ, một ở bên phải gọi là củ vuông, một bên trái là củ nhú. Củ nhú này có thể phì đại và phát triển về phía thấp và sang trái tới tận tuỵ, có thể nhầm với hạch to.

Thiểu sản

Thiểu sản bẩm sinh nhu mô gan là hiếm gặp. Thường gặp thuỳ trái và phân thuỳ IV. Trong trường hợp teo phân thuỳ IV, người ta thấy túi mật bị kéo lên cao và lẫn với đại tràng.

Phì đại nhu mô gan

Một số người gầy, nhất là ở phụ nữ, có thể gan trái phát triển hơn bao quanh cực trên của lách. Một số người khác, cũng thường ở phụ nữ, có thể có phì đại gan phải biểu hiên phân thuỳ V và VI có thể vượt dưới bờ dưới và tạo nên biến đổi bình thường gọi là “lưỡi Riedel”.

Trung tâm chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai

Bài viết Hình ảnh giải phẫu siêu âm gan đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Probiotic: Vi khuẩn thân thiện

Probiotic chứa các sinh vật sống – chủ yếu là vi khuẩn và một loại nấm men. Chúng giống như vi khuẩn tốt trong ruột giúp tiêu hóa. Các chất bổ sung được sử dụng để điều trị một số vấn đề nhất định và cho sức khỏe tiêu hóa nói chung. Một số loại men vi sinh có thể giúp giảm tiêu chảy và cũng có thể làm giảm các triệu chứng của hội chứng ruột kích thích (IBS). Cân nhắc thêm chúng vào sữa mạch nha hoặc sữa chua.

DGL (Cam thảo)

Cam thảo từ lâu đã được sử dụng để điều trị các triệu chứng khó tiêu như ợ nóng và trào ngược axit. Những sử dụng này không được hỗ trợ bởi bằng chứng khoa học, mặc dù. Ở dạng tự nhiên, cam thảo cũng có thể có tác dụng phụ, bao gồm góp phần gây tăng huyết áp ở một số người. DGL là một chiết xuất cụ thể của cam thảo với một loại hóa chất nhất định và dường như nó không có nhiều tác dụng phụ. Tuy nhiên, phụ nữ mang thai không nên dùng DGL – hoặc bất kỳ chất bổ sung nào khác – mà không hỏi ý kiến ​​bác sĩ.

Dầu bạc hà

Mặc dù chưa được công bố chính thức , một số nghiên cứu cho thấy rằng dầu bạc hà có thể làm giảm đau và đầy hơi đi kèm với IBS ( hội chứng ruột kích thích ) . Viên nang bao tan trong ruột của nó không hòa tan trong dạ dày. Chúng đi qua ruột non , nơi dầu được giải phóng. Ở liều nhỏ, dầu bạc hà dường như an toàn.

Chamomile: Hơn cả một loại trà nhẹ nhàng

Chamomile được sử dụng rộng rãi cho nhiều bệnh. Các nhà tự nhiên đã thử dùng hoa cúc trong một nỗ lực để điều trị các vấn đề tiêu hóa như đau dạ dày, đau bụng và buồn nôn, cũng như lo lắng và mất ngủ. Tuy nhiên, những người bị dị ứng thực vật như ragweed có thể có phản ứng dị ứng với hoa cúc. Luôn luôn thảo luận về việc sử dụng bất kỳ bổ sung nào với bác sĩ của bạn.

Gừng: Thoải mái cho dạ dày

Y học châu Á sử dụng gừng để điều trị đau dạ dày. Ở phương Tây, gừng được sử dụng để giảm buồn nôn và nôn khi mang thai. Gừng có sẵn dưới dạng bột, dạng viên nang hoặc viên, hoặc là rễ mới cắt. Nó thường được coi là an toàn khi dùng với liều lượng nhỏ – 1 đến 2 gram mỗi ngày

L-Glutamine: Người trợ giúp đường ruột

Glutamine được tìm thấy tự nhiên trong cơ thể bạn; nó hỗ trợ ruột và các cơ quan khác. Một số chuyên gia tin rằng bổ sung L-glutamine có thể giúp giảm tiêu chảy do phẫu thuật, nhiễm trùng hoặc căng thẳng. Nó có thể giúp một số người hấp thụ chất dinh dưỡng tốt hơn. Điều đó bao gồm những người có quá nhiều vi khuẩn không thân thiện trong vùng tiêu hóa của họ, những người đang dùng thuốc trị ung thư và những người đã bị cắt bỏ một phần ruột. Nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn.

Psyllium: Chất xơ cho táo bón

Psyllium được sử dụng như một thành phần trong thuốc nhuận tràng số lượng lớn. Do hàm lượng chất xơ cao, nó có thể hấp thụ nước trong ruột. Điều đó làm cho phân cồng kềnh và dễ đi qua hơn. Điều quan trọng khi điều trị táo bón là uống nhiều nước. Điều này giúp bạn tránh mất nước hoặc một trường hợp táo bón tồi tệ hơn. Những người dị ứng với phấn hoa chuối, phấn hoa hoặc dưa có thể bị dị ứng nghiêm trọng khi dùng psyllium.

Atisô: Giảm đau dạ dày

Chiết xuất lá atisô có thể làm giảm các triệu chứng khó tiêu. Khi được sử dụng hàng ngày, chiết xuất dường như làm giảm buồn nôn, nôn, khí và đau bụng. Nó cũng có thể giúp điều trị IBS và giảm chuột rút và đau bụng. Các chiết xuất không có tương tác được biết đến với thuốc. Nhưng nó có thể gây ra phản ứng dị ứng ở những người bị dị ứng với ragweed và các phấn hoa có liên quan.

Webmd.com

Bài viết Bổ sung đề kháng cho hệ tiêu hóa khỏe mạnh đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Mở đầu

– Vết thương thấu bụng là thương tổn hoặc trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ ngoài da đến thủng lớp phúc mạc, hoặc gián tiếp đi từ các vùng khác như vết thương ngực – bụng (thủng cơ hoành); vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, thậm chí vết thương từ phía lưng xuyên ra trước gây thủng phúc mạc… Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn hoặc là không bị thương tổn.

– Vết thương thấu bụng cần được chẩn đoán và xử trí sớm vì tổn thương tạng tiêu hóa bên trong có thể gây nên nguy hiểm đến tính mạng người bệnh đặc biệt là các tổn thương tạng đặc-mạch máu lớn gây mất máu cấp tính dễ đưa đến tử vong nhanh.

– Cơ chế gây ra vết thương bụng: có thể do bạch khí (dao, sừng trâu bò…) hoặc do mảnh đạn, mảnh bom mìn… Vết thương chột (do bom  bi).

Tổn thương giải phẫu

1. Vết thương không gây thủng phúc mạc

– Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội  chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

– Nếu  không gây thủng rách lớp phúc mạc thành thì đó là vết thương thành bụng, mà không lo lắng có tổn thương nội tạng bên trong.

– Vấn đề các thương tổn từ nơi khác như vết thương ngực-bụng, vết thương tầng sinh môn, vết thương sau bên. Việc thăm dò vết thương là rất phức tạp.

2. Vết thương gây thủng phúc mạc

Có tạng tiêu hóa lòi qua vết thương (ruột non, mạc nối  lớn) thậm chí lộ rõ để hở nội tạng ra ngoài. Việc chẩn đoán đã rõ ràng, vấn đề quan trọng là thái độ xử trí.

2.1. Vết thương thấu bụng đơn thuần

Nếu vết thương có thủng rách phúc mạc mà không gây tổn thương nội tạng, thì quyết  định phương pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình trạng toàn thân và tình trạng bụng bệnh nhân.

2.2. Vết thương thấu bụng có tổn thương tạng

Tổn thương tạng đặc, mạch máu lớn trong ổ bụng: hội chứng mất máu cấp tính. Có  thể thấy máu tươi đỏ chảy qua lỗ vết thương ra ngoài liên tục, khối lượng nhiều.

Triệu chứng lâm sàng

– Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi, vật vã, bất an, đầu chi và sống mũi lạnh, dấu bấm móng tay (–), mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút. Huyết áp động mạch tụt.

– Quan sát và định hướng vết thương nhằm đoán trước tổn thương thuộc vùng liên quan đến các tạng như:

+ Vết thương hạ sườn phải (nghĩ đến tổn thương gan).

+ Vết thương hạ sườn trái (nghĩ đến tổn thương lách).

+ Vết thương hông phải (nghĩ đến thương tổn đại tràng lên).

+ Vết thương hông trái (nghĩ đến thương tổn đại tràng xuống).

+ Vết thương hạ vị (thương tổn bàng quang, tử cung).

Tuy nhiên trên đây là các ví dụ đối với vết thương thẳng trục cơ thể, ngoài ra các vết thương xuyên chéo thương tổn bên trong ổ bụng thường là nhiều tạng.

– Xác định kích thước vết thương, số lượng vết thương.

– Khám bụng tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng tự nhiên.

– Các triệu chứng khác: nôn ra máu, ỉa ra máu, đái máu giúp chúng ta nghĩ đến các tạng tương ứng bị tổn thương.

Trường hợp bệnh nhân tới muộn hơn: cần chú ý 2 hội chứng:

1. Hội chứng mất máu cấp tính

– Toàn thân: bệnh nhân bị sốc, rối loạn huyết động học.

– Xét nghiệm: số lượng hồng cầu giảm.

2. Hội chứng viêm phúc mạc

– Toàn thân: tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, khám bụng trướng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng – túi cùng đau.

– Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ.

Điều trị

1. Các nguyên tắc chung

Vấn đề đánh giá và thăm dò vết thương là bước đầu giúp cho thầy thuốc có phương pháp xử lý đúng đắn.

– Chọn thời gian mổ: phải mổ sớm, càng sớm càng tốt, đối với bệnh nhân bị sốc mất máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật. Mục đích chính là cầm máu, khi thương tổn chảy máu được loại trừ sẽ giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh và hiệu quả.

– Tuyệt đối không do dự, chờ hồi sức khá lên mới đem mổ thì sẽ bị thất bại, bệnh nhân sẽ không phục hồi mà sốc ngày càng nặng thêm.

+ Đối với bệnh nhân được chẩn đoán thương tổn tạng rỗng có thể mổ chậm lại, tuy vậy  phải mổ trước 6 giờ kể từ khi  bị tai nạn, nếu để chậm quá tình trạng viêm phúc mạc nặng lên sẽ gây nhiễm độc, việc hồi sức sau mổ sẽ gặp khó khăn hơn.

+ Chọn đường mổ: phải chọn đường mổ thích hợp, rộng rãi để thăm dò hết các tổn thương bên trong.

Ví dụ:

– Lỗ vào ở ngực thấp: chọn đường rạch ngực-bụng.

– Lỗ vào ngực cao hay ở phía sau lồng ngực: chọn 2 đường mổ riêng biệt (đường mổ ngực, một đường mổ bụng).

2. Điều trị thương tổn cụ thể

– Lách: tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí:

+ Giập nát, đứt cuống lách: cắt lách.

+ Rách cạn, gọn: khâu cầm máu bảo tồn lách.

– Gan: tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí.

+ Các đường rách gọn độ I, II, III có thể khâu cầm máu 2 mép thương tổn.

+ Các đường rách phức tạp hay giập nhu mô một phần thì cắt gan không điển hình.

– Tụy:

+ Nhét gạc cầm máu.

+ Cắt một phần tụy.

+ Nếu đứt ống tụy chính (Wirsung) phải khâu phục hồi.

+ Khâu phục hồi lưu thông máu động mạch mạc treo.

+ Cắt bỏ phần ruột tương ứng bị thiếu máu.

– Dạ dày: khâu vết thương.

– Ruột non: tùy tổn thương cụ thể để xử trí

+ Khâu lỗ thủng

+ Cắt xén và khâu lỗ thủng.

+ Cắt đoạn ruột non, khâu nối phục hồi lưu thông tiêu hóa.

Nguyên tắc là đưa đoạn đại tràng có vết thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo; ngoài ra còn thay đổi kỹ  thuật tùy vào phẫu thuật viên nhưng phải bảo đảm nguyên tắc.

Bài viết Bệnh cấp cứu ngoại khoa vết thương thấu bụng đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.