Cấu trúc các cơ phía trực tràng, hậu môn

Cắt cơ thắt trong

Cắt cơ thắt trong (internal sphincterotomy) lúc đầu được dùng để điều trị chứng nứt hậu môn. Phẫu thuật này còn được dùng phối hợp với thủ thuật cắt trĩ khi trĩ có hẹp, hậu môn hay dự đoán sau mổ sẽ có hẹp hậu môn. Cắt mở cơ thắt trong để tạo hình lại hậu môn là một phẫu thuật tuy đơn giản nhưng có hiệu quả cao.

Cơ thắt được cắt ở sau hay ở bên. Ở sau, vị trí 6h, ở vị trí này cơ thắt bám vào dải hậu môn-cụt. Sau khi cắt, hai đầu cơ được dải này giữ lại, không cách xa nhau nhiều. Một số tác giả nhận thấy sau mổ vết cắt lâu lành và có một số bị són phân. Vì những nhược điểm đó, cắt ở trên được nhiều tác giả ủng hộ.

Cắt cơ thắt trong và tạo hình da

Cắt cơ thắt trong thường kết hợp với tạo hình da. Tạo hình với vạt da trượt hay vạt da xoay. Tác dụng của tạo hình da là làm cho vết mổ chóng lành hơn và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn vì vết mổ được da che phủ. Tạo hình vạt da rất cần thiết trong những trường họp niêm mạc có một đoạn lộ ra ngoài (ectropion), mất nhiều da như trong trường hợp chiếu xạ hay sau khi cắt bỏ rộng các u ác tính.

Có kiểu tạo hình da:

Tạo hình da với vạt kiểu chữ Y-V

Phẫu thuật tạo hình vạt da trượt kiểu Y-V được thực hiện đầu tiên bởi Peen năm 1948, sau đó được nhiều phẫu thuật viên cải tiến.

Đường rạch bắt đầu từ phía trong, ở chỗ nối niêm mạc-da, khi đi ra ngoài thì tách đôi dần. Đường rạch có hình chữ Y, đàu ở phía trong và đáy ở phía ngoài. Đáy vạt da rộng, đường rạch không sâu. Cắt cơ thắt trong ở vị trí bên. Sau khi cầm máu tỉ mỉ, hai mép đường rạch khâu lại với nhau. Đường rạch hình chữ Y biến thành đường khâu hình chữ V, làm cho hậu môn được mở rộng.

Tạo hình vòng xoay kiểu chữ S

Phẫu thuật tạo hình vạt da xoay kiểu chữ S được Ferguson mô tả năm 1959 trong điều trị bệnh sa niêm mạc trực tràng.

Sử dụng 2 vạt da xoay theo hình chữ S để mở rộng lỗ hậu môn bị hẹp. Vòng sẹo hẹp ở hậu môn được cắt bỏ đến niêm mạc lành. Từ điểm giữa của ống hậu môn, rạch một đường hình chữ S. Sau đó xoay vạt da và khâu lại.

Tạo hình với một hay nhiều vạt da trượt

Phẫu thuật tạo kiểu này được Sarner chủ trương, năm 1969.

Dùng vạt da trượt che phủ vùng thiếu da giống như phương pháp trượt da đã mô tả ở trên. Khác ở chỗ nếu hậu môn bị hẹp khít thì dùng 2 hay 4 vạt da để mở rộng nhiều nơi trên chu vi ống hậu môn.

Để phẫu thuật tạo hình da có kết quả, đòi hỏi chặt chẽ các điều kiện sau:

– Dùng kháng sinh dự phòng trước, trong và sau mổ

– Không sử dụng phương pháp khi da quanh hậu môn mỏng

– Vạt da ghép đủ dầy và được nuôi dưỡng tốt

– Vạt da đủ rộng để khi khâu không bị căng

– Động tác phải nhẹ nhàng, nhất là khi cầm nắm mép vạt da ghép

– Cầm máu tỉ mỉ

– Dùng chỉ tiêu

– Khi có nhiễm trùng và thải trừ da ghép phải điều trị ngay và điều trị có hiệu quả.

Tạo hình trực tràng bằng đường sau

Phẫu thuật tạo hình trực tràng bằng đường sau được Lockhart Mummery và Lloyd-Davies mô tả năm 1935.

Rạch đường giữa phía sau hậu môn. Cắt bỏ xương cụt, bộc lộ chỗ trực tràng hẹp. Rạch một đường dọc ở trực tràng qua lỗ hẹp và khâu ngang lại, biến đường dọc thành đường ngang. Với đường khâu này, lòng trực tràng được mở rộng. Phẫu thuật này ít khi thành công do trực tràng chỗ hẹp rất đầy và xơ hóa nên đường khâu khó lành. Khi đường khâu này bị xì sẽ gây rò phân, rất khó sửa chữa.

Cắt đoạn đại trực tràng

Hẹp ở trực tràng và ở chỗ nối trực tràng-đại trực tràng chậu hông, phẫu thuật điều trị là cắt đoạn đại trực tràng. Ngày nay, các máy nối như EEA không những giúp thực hiện phẫu thuật dễ dàng hơn mà còn giúp mở rộng chỉ định phẫu thuật. Có thể nối đại tràng với hậu môn, sau khi luồn đại tràng qua ống hậu môn (pull through), miệng nối được ở ngoài ổ bụng.

Hậu môn nhân tạo

Với những trường họp hậu môn bị khép kín, các cơ thắt và vùng chung quanh lỗ hậu môn bị tổn thương nặng không thể sửa chữa được thì phải làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đại tràng chậu hông để đại tiện, nếu cần và có thể được thì khoét bỏ hậu môn.

Hậu môn nhân tạo tạm thời được thực hiện khi muốn che chở cho vùng thương tổn ở hậu môn khỏi bị phân làm vấy bẩn. Sau khi sửa chữa, vùng hậu môn ở dưới đã lành, hậu môn nhân tạo được đóng lại.

Benh.vn

Bài viết Điều trị ngoại khoa bệnh hẹp hậu môn trực tràng đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Minh họa hình ảnh hậu môn bị hẹp so với hậu môn thông thường

Nguyên nhân

Nguyên nhân của hẹp hậu môn là một thương tổn ngay ở hậu môn trực tràng (nguyên nhân bên trong) hay một thương tổn ở xung quanh hậu môn trực tràng (nguyên nhân bênh ngoài). Thương tổn là lành tính hay ác tính.

Thương tổn lành tính

Thương tổn lành tính có thể từ trong hay từ ngoài hậu môn trực tràng.

– Những nguyên nhân từ ngoài thường ít gặp, đó là những u sau trực tràng, lạc nội mạc tử cung, áp xe vùng chậu, máu tụ…

– Những nguyên nhân tại hậu môn trực tràng là dị dạng bẩm sinh, chấn thương, nhiễm trùng, chiếu xạ… Da mềm mại ở chung quanh lỗ hậu môn được thay bằng mô xơ cứng. Các cơ thắt hậu môn cũng một phần hay toàn bộ bị xơ hóa làm cho lòng hậu môn và bóng trực tràng không dãn nở ra được.

Thương tổn ác tính

Thương tổn ác tính là những u của thành ruột và những u của các tạng nằm cạnh hậu môn trực tràng.

– U thành ruột: khoảng một nửa u đại trực tràng xuất phát từ trực tràng và chỗ nối đại tràng chậu hông-trực tràng. Có tới một phần ba các trường hợp này nằm ở thấp, được phát hiện bằng các động tác thăm trực tràng. Nếu u phát tử lớp niêm mạc, khi thăm trực tràng, ngón tay chạm vào một khối u sần sùi, chiếm hết chu vi ống hậu môn hay bóng trực tràng. U cũng có thể xuất phát từ lớp niêm mạc hay lớp cơ.

– U ngoài hậu môn trực tràng, đa số từ cơ quan tiết niệu, sinh dục, khi thăm hậu môn trực tràng thấy lớp niêm mạc trơn láng. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp u từ ngoài trực tràng thâm nhiễm vào trực tràng làm cho thành trực tràng dầy lên.

Dị tật bẩm sinh

Trong một báo cáo 232 trẻ em bị dị dạng hậu môn trực tràng, Partridge và Gough ghi nhận 38 em (11,8%) bị hẹp hậu môn trực tràng, tỉ lệ nam nữ là 3/1 và phần lớn là hẹp ở ống hậu môn.

Dị dạng này thường kết hợp với dị dạng khác như dị dạng xương cùng, bệnh tim bẩm sinh, lỗ đái lệch thấp, dị dạng thận…

Thiếu máu cục bộ

Trong một số trường hợp, thiếu máu đột ngột ở động mạch trực tràng sẽ gây hiện tượng ngoại tủ, xơ hóa và hậu quả làm hẹp trực tràng. Giả thuyết này đã được Wilcock chứng minh trên thực nghiệm động vật năm 1977.

Phẫu thuật

Các phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng là nguyên nhân gặp nhiều.

– Khoảng 5-10% các trường hợp cắt trĩ có biến chứng hẹp hậu môn với nhiều mức độ khác nhau. Sẹo hẹp hậu môn xảy ra nhiều sau đắp lá vào hậu môn làm rụng các búi trĩ. Trong gần 8 năm, từ 1-1993 đến 8-2000, bệnh viện Chợ Rẫy có 30 trường hợp hẹp hậu môn sau can thiệp tại chỗ bệnh trĩ, 10% do phẫu thuật cắt trĩ, 13,33% do chích thuốc xơ teo, 76,67% do đắp thuốc nam và đốt  búi trĩ.

– Sau phẫu thuật Cắt đại trực tràng-hậu môn, đặt biệt là ở những trường hợp có biến chứng rò miệng nối.

– Cắt đốt hay cắt tại chỗ các u hậu môn trực tràng cũng có thể là nguyên nhân của hẹp hậu môn.

Quan hệ tình dục

Giao hợp qua đường hậu môn có thể gây nên những vết rách hay những vết trầy ở niêm mạc mỏng mảnh hậu môn trực tràng, tạo nên một sẹo vòng hay một sẹo lan tỏa, làm hẹp hậu môn.

Chiếu xạ vùng chậu

Năm 1969, DeCose J.J.báo cáo những trường hợp thương tổn ở hậu môn trực tràng sau khi chiếu xạ vùng chậu. Những thương tổn thường xảy ra ở nhiều chỗ: 44 viêm hậu môn trực tràng, 10 loét trực tràng, 29 rò trực tràng-âm đạo, 10 hẹp trực tràng.

Năm 1976, Palmer J.A. ghi nhận sau chiếu xạ vùng chậu do ung thư cổ tử cung, 10% bệnh nhân có biến chứng hẹp hậu môn.

Viêm nhiễm

Viêm là nguyên nhân được nhắc tới nhiều nhất trong các nguyên tắc gây hẹp hậu môn. Khoảng 5-10% bệnh nhân bị viêm loét đại trực tràng. Đa số bệnh nhân viêm đại trực tràng do bệnh Crohn sẽ tiến dần tới hẹp hậu môn trực tàng. Ở những người bị bệnh Crohn, ngoài hẹp ở hậu môn trực tràng, còn có thể hẹp ở các giai đoạn khác của đại tràng.

Nứt hậu môn mãn tính có thể gây hẹp ở ống hậu môn do cơ thắt trong bị xơ hóa.

Những bệnh nhân lạm dụng thụt tháo bằng nước hay dầu cũng có thể có hẹp hậu môn do thuốc làm hậu môn không dãn ra được, dần gây hẹp.

Nhiễm trùng

Pseudomonas aeruginosa có thể tạo ra vết loét ở niêm mạc do nhồi máu. Một cụm các ổ loét ở chung quanh hậu môn hợp lại, tạo ra những thương tổn ở da hậu môn và quanh hậu môn. Khi loét lành, da làm sẹo, hậu môn bị hẹp.

Áp xe hậu môn hình móng ngựa diễn biến hình thành rò cũng có thể làm hẹp hậu môn.

Nhiễm amip

Bệnh amip do kí sinh trùng Entamoeba histolytica gây nên. Ở đường tiêu hóa, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng chậu hông và trực tràng là những vùng bị tổn thương nhiều nhất. Hẹp trực tràng được thấy ở 5% bệnh nhân bị nhiễm amips. Ở bệnh nhân bị lỵ amip, amip xuyên qua niêm mạc gây hoại tử và loét từng đốm. Nhiễm trùng thứ phát gây viêm hậu môn cấp tính. Nhiễm trùng tái đi tái lại gây xơ hóa thành ruột, làm thành ruột đầy lên và gây hẹp. Hẹp do amip khó phân biệt với hẹp do ung thư dạng nhẫn. Thương tổn của nhiễm amip đôi khi khó phát triển thành u amip (ameboma) hay u hạt ở thành ruột gây tắc ruột. Đôi khi lầm chúng với ung thư niêm mạc.

Viêm hạch bạch huyết hoa liễu

Viêm hạch bạch huyết hoa liễu (lymphogranuloma venereum) là bệnh lây truyền qua đường sinh dục, do vi trùng Chlamydea trachomatis gây nên. Thương tổn thường khu trú ở vùng hậu môn trực tràng. Sau khi nhiễm, hạch bạch huyết ở trực tràng và quanh trực tràng bị xâm lấn, tân dịch tích tụ lại làm sưng nề. Nhiễm trùng thứ phát làm xơ hóa vùng hậu môn trực tràng và hẹp có thể xuất hiện. Đoạn hẹp thường rất dài, có thể từ hậu môn lên tới đại tràng góc lách.

Bệnh lậu

Lậu là bệnh lây truyền qua đường sinh dục, do vi khuẩn Neisseria gonorrheae gây nên. Cũng là một trong những nguyên nhân gây hẹp hậu môn trực tràng, nhưng hiếm gặp. Sau khi nhiễm, niêm mạc trực tràng bị viêm, phù nề và loét. Ở những trường hợp viêm nặng và kéo dài, thương tổn sẽ xơ hóa và hẹp hậu môn trực tràng xuất hiện.

Lao và nấm

Lao và nấm cũng có thể gây hẹp hậu môn trực tràng nhưng nguyên nhân này rất hiếm gặp.

Thương tổn

Dựa vào cấu trúc và hình dạng chỗ hẹp, Kark phân chia 3 loại thương tổn:

Hẹp kiểu màng ngăn

Chỗ hẹp là một màng mỏng. Màng có hình lưỡi liềm, khi không chiếm hết khẩu kính của hậu môn. Thường thấy trong các bệnh nhiễm trùng của hậu môn trực tràng như viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm do amip.

Hẹp hình vòng

Hẹp hình vòng là khi đoạn hẹp ngắn hơn 2 cm. Thường xảy ra sau chấn thương hay sau mổ vùng hậu môn trực tràng.

Hẹp hình ống

Hẹp hình ppngs là đoạn hẹp dài hơn 2 cm. Thường do chiếu xạ vùng chậu và bệnh lý viêm hạch bạch huyết hoa liễu.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của hẹp hậu môn thường không tương ứng với thương tổn.

Một vài bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng. Còn đa số than phiền là thường xuyên bị táo bón. Trước khi đại tiện đau quặn bụng, khi đại tiện phải rặn nhiều và đau tức ở hậu môn. Một số khác có triệu chứng chảy máu khi đại tiện, phân nhỏ và dẹt.

Bệnh nhân thường phải dùng thuốc xổ với liều tăng dần, hay phải thụt tháo để dễ đại tiện. Chảy máu, nứt hậu môn, đau là những yếu tố giúp cho chuẩn đoán. Nếu có kèm theo sa niêm mạc thì sẽ có triệu chứng chảy dịch, làm cho vùng hậu môn luôn bị ẩm ướt.

Chẩn đoán hẹp hậu môn

Giải phậu khu vực đại tràng, trực tràng, hậu môn

Chẩn đoán tình trạng hẹp hậu môn thì không phức tạp nhưng tìm ra nguyên nhân thì nhiều khi rất khó khăn.

Trước một bệnh nhân hẹp hậu môn phải thăm khám rất tỉ mỉ. Cần hỏi bệnh sử thật kỹ lưỡng, đặc biệt chú ý tới những than phiền về tiết niệu, sinh dục, sốt, mất cân, tiết dịch ở hậu môn, tiền sử chiếu xạ, phẫu thuật, viêm nhiễm đường tiêu hóa, bệnh Crohn, chấn thương vùng hậu môn, nhất là sinh hoạt tình dục qua đường hậu môn.

Nhìn ống hậu môn có thể thấy ống hậu môn bị hẹp, có vết rách ở da vùng hậu môn, thương tổn nứt hậu môn. Ở những bệnh nhân lớn tuổi lạm dụng thuốc nhuận tràng, chỗ hẹp thường ngắn và phẳng. Trong những trường hợp hẹp do phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng, hậu môn bị biến dạng trầm trọng. Thăm trực tràng là động tác bắt buộc vì nó giúp ích nhiều cho chẩn đoán.

Nếu cần, phải soi đại trực tràng, nhưng gặp khó khăn. Khi hẹp nhiều, phải gây mê và phải dùng loại ống soi chuyên dụng cho ruột hẹp (stricturoscope). Nên phải làm sinh thiết xét nghiệm mô học. Khi nghi ngờ có thương tổn ác tính, bắt buộc phải sinh thiết.

Chụp đại tràng cản quang để đánh giá toàn bộ khung đai tràng, đặt biết trong trường hợp có nhiều chỗ hẹp trên đại tràng. Trên phim X quang, nếu là hẹp lành tính do viêm nhiễm thì đoạn hẹp dài và chiếm cả chu vi lòng ruột. Hẹp do nguyên nhân ác tính, chỗ hẹp thường ngắn và lệch một bên.

Xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng. Soi tươi và cấy mủ. Tìm yếu tố lao, làm phản ứng cố định bổ thể phát hiện bệnh viêm hạch bạch huyết hoa liễu.

Một số trường hợp hẹp do u ở vùng chậu chỉ có thể chẩn đoán được nguyên nhân khi mổ thăm dò.

Điều trị nội khoa hẹp hậu môn trực tràng

Thái độ xử trí và phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí hẹp, mức độ nặng nhẹ của thương tổn và nguyên nhân của hẹp. Hẹp do bệnh ác tính thường được xử trí bằng cách cắt bỏ. Hẹp do bệnh lành tính, nếu nhẹ và nhất thời thì đa số đáp ứng với điều trị nội khoa và xử trí tại chỗ. Với những trường hợp hẹp do xơ teo ống hậu môn, phải dùng phẫu thuật.

Chế độ sinh hoạt

– Chế độ ăn nhuận tràng

– Dùng thuốc làm tăng khối lượng phân

– Bơm dầu nhờn vào trực tràng

– Thụt tháo phân.

Nong hậu môn bằng tay

Thường được sử dụng cho những hẹp hậu môn ở thấp. Là một hình thức cắt cơ thắt. Nhưng vị trí cắt ở đây không chủ động. Kết quả thất thường, hay bị hẹp lại.

Nong bằng dụng cụ

Được chỉ định cho những trường hợp hẹp ở cao. Dùng que nong bằng kim loại Hegar, que nong bằng cao su, nong ống soi. Phải nong trong thời gian dài, nhiều tháng. Trong thời gian nông, tăng dần kích thước dụng cụ nong, từ nhỏ đến lớn, để chỗ hẹp dãn ra từ từ. Thủ thuật nong được sử dụng nhiều cho các trường hợp hẹp sau điều trị bệnh trĩ bằng đắp thuốc tại chỗ hay bằng phẫu thuật, nhất là những trường hợp trĩ vòng.

Benh.vn

Bài viết Bệnh hẹp hậu môn trực tràng đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.