Theo số liệu thống kê hàng năm trên thế giới, tỷ lệ tổn thương tuỷ sống có xu hướng ngày một gia tăng. Phục hồi chức năng cho những bệnh nhân này rất cần thiết vì phần lớn bệnh nhân là những người trong độ tuổi lao động, mang lại nguồn thu nhập chính của gia đình và cộng đồng.

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt hai chân chi hoặc liệt tứ chi do tổn thương tuỷ sống là dùng các biện pháp y học, xã hội học, giáo dục học, kinh tế và kỹ thuật phục hồi chức năng nhằm đảm bảo cho bệnh nhân có thể tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng tham gia vào các hoạt động trong gia đình, xã hội, có cuộc sống bình thường nhất trong hoàn cảnh hiện tại của họ.

Dấu hiệu bệnh liệt tứ chi, liệt hai chân do tổn thương tủy sống

Triệu chứng lâm sàng

– Mất vận động hoặc giảm vận động dưới mức tổn thương: liệt tứ chi nếu tổn thương tuỷ sống cổ, liệt hai chân nếu tổn thương tuỷ sống lưng (ngực) hoặc thắt lưng.

– Mất hoặc giảm cảm giác dưới mức tổn tương.

– Rối loạn đại tiểu tiện.

– Rối loạn dinh dưỡng: loét, phù nề hai chân.

– Rối loạn thần kinh thực vật: khô da, cơn tăng huyết áp, thay đổi thân nhiệt, tim mạch.

Xét nghiệm chẩn đoán

– Chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính cột sống để xác định chẩn đoán

– Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu

Biến chứng và nguy cơ

– Loét do đè ép.

– Co rút, co cứng.

– Cốt hoá lạc chỗ.

– Loãng xương, gãy xương.

– Biến chứng tiết niệu: rối loạn tiểu tiện có thể làm nhiễm khuẩn tái diễn, chít hẹp niệu đạo, sỏi bàng quang, trào ngược bàng quang niệu quản, viêm đài bể thận và suy thận mạn.

– Viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch.

– Rỗng tuỷ sau chấn thương.

– Biến chứng hô hấp: đặc biệt liệt tứ chi do tổn thương tuỷ cổ cao.

– Các rối loạn thần kinh thức vật: cơn tăng huyết áp, tăng tiết mồ hôi, rối loạn thân nhiệt, phù nề do thiểu dưỡng.

– Đau thần kinh dưới mức tổn thương.

– Các rối loạn về sinh dục, tình dục.

Nguyên nhân gây bệnh

– Do chấn thương cột sống: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn do bạo lực (đâm chém).

– Do bệnh lý tại tuỷ sống: viêm tuỷ, xơ cứng rải rác.

– Do tai biến mạch tuỷ: do vỡ dị dạng mạch tuỷ, huyết khối và tắc mạch tuỷ ít gặp hơn.

– Do chèn ép từ bên ngoài vào: u tuỷ, u xương, ổ áp xe (hay gặp do lao), thoát vị đĩa đệ

Chẩn đoán bệnh

Dựa vào tiền sử hỏi bệnh, dấu hiệu lâm sàng, cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính.

Điều trị phục hồi chức năng

Chế độ dinh dưỡng

Đảm bảo chế độ ăn đủ dinh dưỡng, khoáng chất và vitamin để ngăn ngừa biến chứng loét, giúp quá trình phục hồi chức năng hiệu quả hơn

Chế độ tập luyện

Mục tiêu

– Phòng tránh, hạn chế tối đa các biến chứng.

– Giúp bệnh nhân tự chủ, độc lập trong chăm sóc bản thân, trở lại được cuộc sống gia đình, xã hội và nghề nghiệp.

Phục hồi chức năng giai đoạn cấp

– Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân.

– Chăm sóc da, đề phòng loét do tỳ đè:

• Những vị trí dễ bị loét là chẩm, bả vai, vùng cùng cụt, mông, củ xương đùi, mắt cá và gót chân.
• Cần cho nằm đệm nước, đệm hơi.
• Đặt gối mềm giữ vùng da sát xương để tránh tỳ đè.
• Lăn trở thay đổi tư thế 2-3 giờ/lần.

– Đề phòng viêm phổi: dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực, đảm bảo thông thoáng đường thở.

– Chăm sóc đường tiêu hoá: thực hiện chế độ ăn hợp lý, chương trình tập ruột cho bệnh nhân.

– Chăm sóc đường tiết niệu: chăm sóc ngay từ đầu sau chấn thương nhằm tránh bàng quang căng quá mức, biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu và có chương trình phục hồi chức năng bàng quang cho bệnh nhân.

– Phòng ngừa teo cơ cứng khớp, co rút.

– Tập vận động thụ động nhẹ nhàng từ sớm:

• Đặt tư thế đúng khi nằm trên giường tránh tư thế xấu cho bệnh nhân.
• Có thể sử dụng các dụng cụ chỉnh hình để phòng ngừa.

– Tập thăng bằng để bệnh nhân chuẩn bị di chuyển ra khỏi giường ở giai đoạn tiếp sau.

– Tâm lý trị liệu.

Phục hồi chức năng giai đoạn 2

– Mục tiêu:

• Tập cho bệnh nhân độc lập trên giường và dưới đệm.
• Tập cho bệnh nhân biết cách tự chăm sóc thân thể: tự chăm sóc da, đường tiết niệu và đường ruột.
• Tập luyện di chuyển độc lập với xe lăn.
• Hướng dẫn sử dụng các dụng cụ trợ giúp: nạng, nẹp hỗ trợ khi di chuyển bằng hai chân.

– Các bước tiến hành:

• Cho bệnh nhân dậy sớm, nhanh chóng cho ra khỏi giường, tập với bàn nghiêng.
• Tập mạnh nhóm cơ không liệt: nhóm cơ quanh vai, cánh tay, cổ tay, tập cơ thân mình với liệt hạ chi.
• Tập ngồi dậy có trợ giúp rồi tập ngồi dậy không có trợ giúp.
• Tập thăng bằng ngồi: tập thăng bằng tĩnh, thăng bằng khi di chuyên như chuyền bóng, với tay lấy đồ vật.
• Tập di chuyển từ giường ra xe lăn rối di chuyển từ xe lăn vào giường.
• Tập đứng, tập thăng bằng khi đứng, tập di chuyển với dụng cụ trợ giúp.
• Hoạt động trị liệu, vui chơi giải trí: tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày như đánh răng rửa mặt, tự mặc quần áo, chơi thể thao…

Phục hồi chức năng giai đoạn hội nhập

– Mục đích tạo được môi trường thuận lợi cho bệnh nhân hòa nhập vào cộng đồng.

– Các biện pháp tiến hành:

• Tạo môi trường đi lại dễ dàng cho bệnh nhân: đường xá bằng phẳng, cầu to, an toàn, không có vật cản, tay vin cầu thang, thanh song song quanh nhà.
• Môi trường sinh hoạt: chiều cao của giường bằng chiều cao của xe lăn.
• Nhà bếp nhà vệ sinh thích hợp: diện tích đủ rộng, cửa rộng, có thanh bám.
• Tủ đựng đồ dùng, quần áo vừa tầm với của bệnh nhân.
• Dụng cụ trợ giúp ăn uống, sinh hoạt.
• Tìm công ăn việc phù hợp để có thu nhập kiếm sống, hội nhập cộng đồng.

Phòng chống tổn thương cột sống

– Đảm bảo an toàn lao động, an toàn khi tham gia giao thông.

– Khám chẩn đoán sớm các bệnh lý có thể gây biến chứng tổn thương tuỷ sống.

– Giáo dục bệnh nhân hiểu biết hơn về hậu quả nặng nề do tổn thương tuỷ sống, biết cách sơ cứu đúng hạn chế tổn thương thứ phát.

CNTTCBTG – BV Bạch Mai

Bài viết Phục hồi chức năng bệnh nhân liệt hai chân, liệt tứ chi do tổn thương tủy sống đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Thể lâm sàng

Có hai thể liệt trên lâm sàng là liệt cứng và liệt mềm. Liệt cứng chắc chắn do tổn thương thần kinh trung ương (tức là tổn thương bó tháp), còn liệt mềm có thể do tổn thương trung ương hay ngoại vi, tùy theo nguyên nhân và cách bắt đầu.

Triệu chứng khởi đầu của liệt hai chân có thể nhanh, cấp tính (viêm tuỷ cấp, chấn thương, bệnh lý di căn…) hay chậm, bán cấp (u tuỷ, bệnh nhiều dây thần kinh…).

Triệu chứng lâm sàng liệt mềm hai chân: Dựa trên hai tiêu chuẩn chính

• Giảm trương lực và cơ lực ở hai chân.
• Giảm hay mất các phản xạ gân xương (gân cơ tứ đầu đùi, gân gót); phản xạ da bụng, da bìu.

Tùy theo mức độ tổn thương mà người bệnh có thể giảm hoặc mất hoàn toàn vận động chủ động hai chân. Trường hợp nặng, có thể mất hoàn toàn vận động, phản xạ. Ngoài ra còn có thể mất cảm giác, không còn nhận biết chân mình.

Liệt mềm do tổn thương trung ương

– Có triệu chứng tổn thương bó tháp (có dấu hiệu Babinski).

– Rối loạn cơ tròn: Đại, tiểu tiện không tự chủ, rối loạn khả năng tình dục.

– Rối loạn dinh dưỡng da: Loét ở những vùng đè, ép do liệt: Vùng cùng cụt ở mông,  mắt cá ngoài bàn chân…

– Có ranh giới rối loạn cảm giác khoanh đoạn ngoài da tương ứng với tổn thương ở tủy.

– Ghi điện cơ đồ ít thấy thay đổi rõ ràng hoạt động điện và ghi điện thế khêu gợi vận động bằng kích thích từ trường qua sọ não rồi ghi các đáp ứng co cơ thấy có giảm sự dẫn truyền khi tổn thương bó tháp.

– Diễn biến: Liệt mềm thường chỉ ở giai đoạn cấp sau đó dần dần chuyển sang liệt cứng (nếu tuỷ còn hồi phục chức năng).

Liệt mềm do tổn thương ngoại vi

– Không có dấu hiệu tổn thương bó tháp (không có dấu hiệu Babinski).

– Không có triệu chứng rối loạn cơ tròn (trừ hội chứng tổn thương vùng chóp cùng đuôi ngựa).

– Rối loạn dinh dưỡng: Teo cơ thường thấy chậm sau một thời gian bị bệnh, trừ nếu do bệnh bại liệt teo cơ xuất hiện sớm.

– Rối loạn cảm giác không theo khoanh tủy mà theo chi phối vạt da của rễ và dây thần kinh.

– Có sự thay đổi bất thường trên điện cơ đồ: Có thể có hình ảnh thoái hoá thần kinh

– Diễn biến: Không chuyển sang liệt cứng.

Triệu chứng lâm sàng liệt cứng hai chân

Liệt cứng hai chân chắc chắn do tổn thương thần kinh trung ương.

– Giai đoạn khởi phát: Bắt đầu thường chậm, từ từ. Liệt cứng có thể là giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn liệt mềm nhưng cũng có thể là cứng dần ngay từ đầu. Trường hợp cứng dần từ đầu thường gặp do u tủy: Ban đầu có biểu hiện rối loạn cảm giác kiểu rễ do tổn thương ép rễ như đau, tê bì khi gắng sức, ho, hắt hơi, thở mạnh… sau đó là liệt cứng dần hai chân do u chèn ép tủy.

– Giai đoạn toàn phát: Lâm sàng là phối hợp các rối loạn vận động, phản xạ, cảm giác và thần kinh tự chủ. Liệt co cứng với tăng trương lực cơ kiểu tổn thương bó tháp. Phản xạ gân xương tăng, có thể có rung giật bàn chân (dấu clonus) và rung giật xương bánh chè. Trường hợp nặng có thể thấy dấu hiệu 3 co còn gọi là phản xạ tự động tủy do tủy được giải phóng khỏi sự kiểm soát từ cấu trúc trên não. Phản xạ bệnh lý bó tháp (điển hình là dấu hiệu Babinski) thấy ở cả hai bên. Rối loạn cảm giác nông, sâu, có ranh giới rối loạn rõ, dựa vào đó giúp chẩn đoán định khu vị trí tổn thương. Rối loạn cơ tròn và dinh dưỡng, ở nam giới thêm rối loạn chức năng sinh dục nhưng không rõ teo cơ, không có bất thường khi ghi điện cơ.

Cần phân biệt tình trạng liệt cứng do chèn ép tuỷ và liệt cứng do viêm tuỷ có giai đoạn chuyển từ liệt mềm sang cứng.

– Liệt hai chân do ép tuỷ

• Bệnh thường tiến triển chậm với triệu chứng khởi đầu bằng ép rễ: Rối loạn cảm giác chủ quan và khách quan, đau tăng lên khi ho, gắng sức… dần dần tiến tới liệt co cứng. Ranh giới rối loạn cảm giác ngoài da kiểu khoanh đoạn: Tăng cảm giác đau tại chỗ, giảm và mất cảm giác dưới nơi tổn thương. Có phản xạ tự động tuỷ (dấu hiệu 3 co).
• Kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ không bình thường, quan trọng nhất là có sự phân ly đạm – tế bào (tức là protein tăng – tế bào bình thường).
• Chẩn đoán xác định bằng các xét nghiệm: Chụp tuỷ cản quang (myelography) hay chụp cộng hưởng từ tuỷ sống cho phép thấy nguyên nhân và vị trí gây chèn ép. Chú ý các tổn thương tuỷ cấp thứ phát do di căn ung thư từ các cơ quan khác, thường diễn biến nhanh với triệu chứng liệt mềm và có thể tìm thấy khối u nguyên phát.

– Liệt hai chân không do ép tuỷ

• Diễn biến nhanh, có thể có hội chứng nhiễm trùng ở giai đoạn khởi phát nếu là nguyên nhân viêm nhiễm. Ban đầu có thể liệt mềm rồi dần dần chuyển sang liệt cứng. Các rối loạn vận động, phản xạ, cảm giác dưới nơi tổn thương có thể khu trú hoặc không. Trường hợp tổn thương nặng sẽ liệt mềm vĩnh viễn. Phản xạ tự động tuỷ không điển hình.
• Kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ không như ép tuỷ: Tốc độ chảy bình thường, tăng nhẹ protein, tế bào hoặc có thể bình thường.
• Các xét nghiệm chụp X-quang cột sống, chụp tủy cản quang không thấy bất thường. Chụp cộng hưởng từ có thể giúp tìm  thấy nguyên nhân.

Diễn biến lâm sàng liệt hai chân

– Liệt mềm chuyển sang liệt cứng. Trường hợp này chỉ gặp khi tổn thương thần kinh trung ương và là dấu hiệu tốt, chứng tỏ tủy sống còn phục hồi chức năng.

Khi bị tổn thương đột ngột, cấp tính (sang chấn, viêm tuỷ cấp…) do hiện tượng “choáng tuỷ’’, liệt mềm hai chân kèm rối loạn vận động, phản xạ, cảm giác dưới nơi tổn thương, rối loạn cơ tròn… Giai đoạn tiếp theo gọi là tuỷ tự động (thường sau 4 – 6 tuần), tuỷ ra khỏi hiện tượng “choáng’’, dần hồi phục và trở lại chức năng ban đầu; vận động, phản xạ gân xương thấy trở lại, nhưng do bó tháp bị  tổn thương, liên lạc giữa tuỷ và vỏ não vẫn bị gián đoạn, sừng trước tuỷ mất kiểm soát nên tăng cường quá mức làm xuất hiện phản xạ tự động tủy. Như vậy liệt mềm ban đầu đã dần chuyển sang liệt cứng.

– Liệt cứng chuyển sang liệt mềm: Ngược lại, nếu bệnh nhân đang liệt cứng hai chân dần dần thấy chuyển sang mềm là tiên lượng xấu do tuỷ bị hoại tử mất chức năng.

Chẩn đoán liệt hai chân

Sau khi khám và làm các xét nghiệm X-quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, sinh hóa, máu… một cách hệ thống để loại trừ căn nguyên từ cơ quan khác, người thầy thuốc đứng trước một bệnh nhân liệt hai chân cần phải xác định:

Liệt có phải do tổn thương thần kinh hay không? Một số bệnh xương, khớp nhất là khớp háng hai bên gây trở ngại vận động (tưởng nhầm là liệt).

Liệt thực thể hay chức năng? Liệt do rối loạn phân ly (hysteria) không có các triệu chứng khách quan về thần kinh (dấu hiệu Babinski, biến đổi phản xạ…), thường xảy ra sau một sang chấn tâm lý và điều trị khỏi hoàn toàn bằng tâm lý liệu pháp.

Liệt trung ương hay ngoại vi? Liệt cứng bao giờ cũng do tổn thương thần kinh trung ương. Liệt mềm có thể do tổn thương thần kinh trung ương, có thể do ngoại vi hay nói cách khác: Liệt trung ương có thể liệt mềm hoặc liệt cứng, ngược lại, liệt ngoại vi bao giờ cũng là liệt mềm.

Vị trí tổn thương

– Chủ yếu ở tuỷ sống lưng và thắt lưng. Dựa vào ranh giới trên của rối loạn cảm giác để suy ra giới hạn dưới của tổn thương theo sơ đồ chi phối cảm giác của các khoanh tuỷ (xem bài 4. Khám  hệ thống cảm giác).

– Một số rất ít trường hợp liệt hai chân do tổn thương trực tiếp vùng vận động ở vỏ não (u liềm đại não)

– Nếu tổn thương ở tuỷ sống cần phân biệt bệnh tủy không do ép (viêm tuỷ, bệnh lý mạch máu tủy…) hay ép tuỷ để có hướng điều trị nội hay ngoại khoa.

Nguyên nhân liệt hai chân

Tổn thương ngoại vi

– Viêm sừng trước tuỷ cấp (bệnh bại liệt): Bệnh cấp tính do virus bại liệt phá hủy tế bào vận động sừng trước tuỷ gây liệt vận động các cơ chi phối. Bệnh ngày càng ít gặp từ khi có vắcxin.

Virus bại liệt lây truyền qua đường ăn uống, xuất hiện rải rác, thành dịch ở mùa hè-thu, phần lớn các trường hợp (95%) có hội chứng nhiễm trùng không điển hình. Trường hợp đặc biệt, có thể phát triển thứ phát thành viêm màng não tăng lympho.

Bệnh gây tổn thương chọn lọc các tế bào sừng trước tủy và các nhân vận động dây thần kinh sọ nhưng đôi khi có thể tổn thương cả các tế bào vùng dưới đồi và cấu tạo lưới thân não.

Khi viêm sừng trước tuỷ cấp cả hai bên mới gây liệt hai chân. Biểu hiện lâm sàng chung là có một giai đoạn nhiễm trùng, sốt nhẹ, đau họng, rối loạn tiêu hóa, đau lan tỏa. Khi nhiệt độ giảm thì xuất hiện liệt. Đặc điểm là liệt nhanh trong vài giờ tới vài ngày, thường đi kèm với đau cơ và có dấu màng não. Liệt mềm ngoại vi, không đối xứng, teo cơ sớm, nhưng không rối loạn cảm giác, không rối loạn cơ tròn. Bệnh hồi phục dần từ ngày thứ 15, ban đầu nhanh sau chậm dần tới 2 năm. Một số cơ không hồi phục với di chứng suốt đời. Vấn đề chính là phòng bệnh bằng uống đủ liều vắcxin bại liệt.

– Bệnh đa dây thần kinh

Bệnh mạn tính thường gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau: Đái tháo đường, thiếu vitamin B1 (còn gọi là bệnh tê phù, bệnh beriberi), do nhiễm độc mạn tính (rượu, chì…), suy thận mạn tính giai đoạn cuối…

Giai đoạn toàn phát, bên cạnh các triệu chứng của nguyên nhân gây bệnh đa dây thần kinh, các biểu hiện rối loạn cảm giác-vận động kiểu liệt mềm ngoại vi thường đối xứng hai bên, ưu thế ngọn chi, liệt ở mặt trước ngoài cẳng chân với dáng đi kiểu chân rủ. Cảm giác đau ở bề mặt và ở sâu tăng lên ban đêm đi kèm hiện tượng tăng nhạy cảm khi tiếp xúc với vải trải giường, giảm cảm giác nông ngọn chi. Mất phản xạ gân xương. Xét nghiệm dịch não tuỷ bình thường.

Điều trị theo nguyên nhân và triệu chứng kết hợp các phương pháp phục hồi chức năng tránh di chứng.

– Bệnh đa rễ và dây thần kinh cấp tính (hội chứng Guillain Barré): Bệnh cấp tính gây tổn thương mất myelin khu trú thành ổ ở rễ và dây thần kinh (kể cả dây thần kinh sọ não) với đặc trưng là rối loạn cảm giác – vận động đối xứng nhau hai bên và có thể tự khỏi. Tỷ lệ người mới mắc từ 1 tới 2/100 000, gặp ở cả hai giới  nhưng tăng nhẹ ở nữ sau tuổi 40.

Nguyên nhân bệnh chưa rõ, cho tới nay người ta vẫn xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch làm tổn thương cả rễ và dây thần kinh. Bệnh tiến triển theo 3 giai đoạn: Khởi phát từ 1 tới 3 tuần, toàn phát kéo dài vài ngày và hồi phục với thời gian rất đa dạng. Lâm sàng nổi trội thiếu sót vận động hai bên, đối xứng nhau, hầu như đều bắt đầu từ bàn chân lan dần lên hai tay và các dây thần kinh sọ (dạng liệt lan lên kiểu Landry). Liệt phối hợp với đau hai chân, dị cảm ở đầu ngón do tổn thương rễ. Rối loạn cảm giác sâu, phản xạ gân xương giảm sớm. Nếu liệt dây thần kinh sọ, thường thấy nhất là liệt mặt hai bên, đôi khi các dây vận động nhãn cầu hay rối loạn nuốt.

Xét nghiệm dịch não tủy có sự phân ly đạm – tế bào. Tuy nhiên lượng albumin ít khi vượt quá 2 gam/lít. Điện sinh lý có giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh do tổn thương mất myelin. Hai xét nghiệm này thường không thay đổi  ở hai tuần đầu tiến triển của bệnh.

Điều trị bằng corticoid gần như không có tác dụng. Ngược lại, thay huyết tương thấy có hiệu quả theo một số nghiên cứu gần đây ở Pháp và Mỹ. Dùng globulin miễn dịch liều cao tĩnh mạch cho kết quả còn khiêm tốn.

Bệnh có thể tiến triển tới tự khỏi (theo tiêu chuẩn định nghĩa của hội chứng Guillain-Barré). Tuy nhiên, 15 tới 20 % các trường hợp không khỏi bệnh với tỷ lệ tử vong từ 5 tới 20 %, số bệnh nhân cần hô hấp hỗ trợ là 15 tới 30 % và khoảng 15 % còn để lại di chứng.

– Hội chứng đuôi ngựa: Tổn thương các rễ vùng chóp cùng đuôi ngựa. Rối loạn cảm giác khu trú như đau, dị cảm vùng hậu môn sinh dục ngoài (vùng yên ngựa), đôi khi cả mông và cẳng chân. Giảm vận động khi đi lại (đau cách hồi), liệt mềm, mất phản xạ gân xương chủ yếu gân gót, rối loạn cơ tròn – sinh dục và rối loạn dinh dưỡng (loét ở những điểm tỳ đè). Xét nghiệm chụp tủy cản quang, quan trọng nhất là chụp cộng hưởng từ để tìm nguyên nhân gây hội chứng đuôi ngựa như thoát vị đĩa đệm thể trung tâm, u chóp cùng đuôi ngựa, tụ máu ngoài hay dưới màng cứng tuỷ sống sau chấn thương, viêm màng nhện tủy…

Tổn thương trung ương

Viêm tuỷ: Có nhiều nguyên nhân.

– Viêm tuỷ do virus hướng thần kinh: Triệu chứng lâm sàng tuỳ theo vị trí tổn thương

• Thể viêm tuỷ cắt ngang: Hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ ở giai đoạn khởi bệnh: Liệt mềm ở giai đoạn khởi đầu, sau đó dần dần chuyển sang liệt cứng và co cứng. Mất cảm giác nông, sâu ở dưới nơi tổn thương, có ranh giới giảm cảm giác, rối loạn cơ tròn sớm, loét nhanh ở các điểm tỳ đè. Xét nghiệm dịch não tuỷ có thể tăng nhẹ albumin và tế bào, nhưng cũng có thể chỉ tăng nhẹ tế bào.
• Thể có nhiều vị trí tổn thương:

– Viêm não tuỷ, tổn thương cả não và tuỷ, liệt hai chân không đều nhau kết hợp với triệu chứng của viêm não.

– Viêm tuỷ thị thần kinh, còn gọi là bệnh Devic. Nguyên nhân chưa rõ, có thể do độc tố của virus hay giai đoạn đầu của bệnh xơ cứng rải rác. Kèm theo liệt hai chân người bệnh thấy giảm thị lực thậm trí mù mắt, có ám điểm trung tâm và thu hẹp thị trường.

– Viêm tuỷ cấp rải rác, có nhiều ổ tổn thương nằm rải rác ở tuỷ sống. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tùy theo tổn thương.

– Viêm tuỷ do giang mai: Thường là thể viêm tuỷ Erb, giang mai giai đoạn 3, đặc điểm là liệt cứng từng đợt do tổn thương chọn lọc bó tháp. Có phản ứng huyết thanh dương tính.

– Viêm tuỷ do nhiễm khuẩn khác: Có thể do tụ cầu vàng (mụn, nhọt, viêm cơ..),  liên cầu (nhiễm trùng tiết niệu, sau đẻ…), hay do trực khuẩn lao.

– Viêm tuỷ do biến chứng

• Thuỷ đậu, cúm…
• Sau tiêm phòng chó dại cắn.

Ép tủy

Giai đoạn đầu có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh gây triệu chứng đau kiểu rễ, ban đầu thường đau khu trú vài khoanh tủy một bên sau lan cả hai bên, đau tăng khi vận động, gắng sức, ho, thở mạnh… Triệu chứng này có giá trị giúp chẩn đoán vị trí tổn thương. Giai đoạn sau do tổn thương ép tuỷ gây liệt cứng hai chân, liệt từ từ tăng dần. Các nguyên nhân gây ép tuỷ:

• U ngoài tuỷ: Thường gặp là u màng tuỷ và u dây thần kinh. Là loại u lành, tiến triển rất chậm, triệu chứng đau do ép rễ rồi ép tuỷ điển hình. U màng tủy thấy ở phụ nữ 4 lần nhiều hơn nam giới. U dây thần kinh hay u tế bào Schwann thường phát triển từ rễ cảm giác. Chụp cộng hưởng từ thấy u hình tròn hay bầu dục, ngấm gadolinium nhiều thấy rõ ở T1. Tiên lượng hai loại u này rất tốt nếu phẫu thuật sớm.
• U nội tuỷ: Thường ít gặp hơn so với u ngoại tuỷ, là u nguyên phát mà dạng tế bào học thường gặp nhất là u tế bào ống nội tủy, sau là u tế bào hình sao. Triệu chứng lâm sàng khởi đầu không điển hình. Rối loạn cảm giác chủ quan là những dấu hiệu đầu tiên nhưng kín đáo, khó định khu chính xác vị trí tổn thương. Hội chứng tháp xuất hiện muộn, rối loạn cơ tròn thấy sớm nếu u ở vùng thấp. Dựa vào phân ly cảm giác kiểu rỗng tuỷ (mất cảm giác nhiệt, đau, còn cảm giác sờ) có thể xác định vị trí tổn thương nội tủy.
• U di căn vào tuỷ và cột sống: Gặp 5 % những người bị ung thư, phần lớn là di căn cột sống sau đó xâm lấn khoang ngoài màng cứng và chèn ép tủy. Các ung thư: Vú, phổi và tiền liệt tuyến chiếm 50 % các trường hợp, sau đó tới thận, ống tiêu hoá, tuyến giáp…Lâm sàng đa dạng như đau ở cột sống, tăng lên khi thay đổi tư thế và không giảm với các thuốc giảm đau là triệu chứng đầu tiên thấy ở hơn 90 % các trường hợp; đau có thể đơn độc khá lâu trước khi có dấu hiệu ép tủy. Vị trí ép khoảng 70 % ở tủy ngực, 20 % tủy lưng và 10 % tủy cổ. Chẩn đoán là phối hợp các xét nghiệm X-quang cột sống, xạ hình xương với chụp cộng hưởng từ.
• Lao cột sống: Thường thấy ở những người có tiền sử bị lao, bệnh cảnh nhiễm trùng, có điểm đau khu trú và biến dạng ở cột sống. Chẩn đoán hình ảnh thấy biến dạng xương, áp xe lạnh, gù… Chẩn đoán xác định bằng chụp X-quang, chụp cộng hưởng từ cột sống, các xét nghiệm đặc hiệu về lao… Khi có ép tủy, việc điều trị phải kết hợp giữa phẫu thuật và kháng sinh chống lao.
• Apxe ngoài hoặc dưới màng cứng: Có biểu hiện nhiễm trùng (cần tìm ổ tiên phát như, nhọt nhất là cạnh cột sống) kèm đau vùng cột sống khi ho, hắt hơi, vận động đau tăng đau khi ấn. Dịch não tuỷ ngoài hiện tượng tắc nghẽn có tế bào trung tính tăng. Chụp cột sống có thể thấy tổn thương đốt sống tương ứng (hình ảnh tiêu xương, mất giới hạn bề ngoài đốt sống).
• Thoát vị đĩa đệm cột sống: Phần lớn là thoát vị một bên gây chèn ép tuỷ cùng bên, liệt hai chân khi thoát vị lớn đường giữa, thường sau một cử động mạnh, đột ngột như thể thao, tai nạn. Bệnh có thể tự phát ở những người bị loạn dưỡng sụn.
• Ung thư đốt sống: Thường gặp ở tuổi lớn, thường là thứ phát sau ung thư tuyến tiền liệt, dạ dày, cổ tử cung, vú, phổi…lúc đầu liệt cứng sau chuyển sang liệt mềm. Ðau cột sống có thể ở nhiều đốt sống. Chụp cột sống nếu đốt sống có hình ảnh ngà voi là ung thư tiên phát. Còn ung thư thứ phát (di căn) phá hủy đốt sống, tiêu xương, đốt sống có thể xẹp nhưng khoảng liên đốt (đĩa đệm) không bị xẹp lại như bệnh Pott (lao cột sống).
• Viêm màng nhện dày dính (do giang mai hoặc lao) vừa có triệu chứng ngoại biên (nơi dày) rải rác và triệu chứng trung ương (dưới nơi tổn thương) thường không đối xứng. Phát hiện được nhờ xét nghiệm BW hoặc phản ứng bì lao, chụp phổi có thể phát hiện lao tiên phát, xét nghiệm dịch não tủy có phân ly đạm – tế bào…

Một số bệnh hiếm gặp khác

– Thiếu máu tủy: Có hiện tượng què tủy khi đi lại nhiều, nếu ở người lớn tuổi thường do xơ vữa động mạch.

– Rỗng tủy sống: Phân ly cảm giác kiểu rỗng tủy, liệt cứng, teo cơ kiểu Aran-Duchene.

– Bệnh Wesphal – Strumpel (liệt cứng kiểu tủy) chỉ tổn thương tháp nhưng đối xứng , từ từ nặng dần không có tổn thương nơron vận động ngoại biên, tiểu não và cảm giác.

– U liềm đại não: Nhức đầu, liệt cứng 2 chi dưới, chụp sọ thẳng nghiêng có thể thấy dày màng não do vôi hóa. Tốt nhất chụp não cắt lớp vi tính hay cộng hưỡng từ não.

– Bệnh Little ở trẻ em, hai chân duỗi cứng và bắt chéo, kém phát triển trí tuệ, có thể có động kinh, múa giật, múa vờn do xơ não từng điểm (do giang mai hoặc siêu vi lúc còn bào thai)

– Xơ cứng rải rác (Sclérose en plaque): Thường gặp ở người trẻ. Có dấu chứng tổn thương tháp, rối lọan cảm giác rải rác, hội chứng tiểu não, viêm dây thị. Bệnh tiến triển  thành từng đợt.

– Xơ cứng cột bên teo cơ: Khởi đầu ở tuổi trung niên, tiến triển từ từ với teo cơ, giật sợi ở cơ mô cái út, cái, liên đốt bàn tay (kiểu Aran-Duchene) hay ở nơi khác là do tổn thương ngoại biên (sừng trước tủy). Tổn thương trên xen kẻ với các dấu hiệu tổn thương nơron vận động trung ương. Có nghĩa vừa tổn thương tháp vừa tổn thương ngoại biên nhưng không có rối lọan cảm giác.

Benh.vn

Bài viết Hội chứng liệt hai chân đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.