Diễn biến của vết thương trải qua 2 quá trình: liền vết thương kỳ đầu và liền vết thương kỳ hai.

Liền vết thương kỳ đầu

Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật, được khâu kín kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không bị viêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức. Chất tơ huyết đọng ở 2 mép vết thương có tác dụng như keo: kết dính. Các mô bào, nguyên bào sợi, bạch cầu tập trung lấp đầy khe giữa 2 mép vết thương và mô hạt được hình thành.

Quá trình tổng hợp chất collagen do nguyên bào sợi được tiến hành từ ngày thứ hai sau khi bị thương, đạt cao điểm ở ngày thứ năm, thứ bảy sau khi bị thương.

Quá trình mô hoá ở lớp biểu bì hoặc ở lớp niêm mạc hoàn thành trong 6 đến 8 ngày, như vậy vết thương liền ngay ở kỳ đầu. Mức độ liền chắc của 2 mép và vết thương cũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7.

Liền vết thương kỳ hai

Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thương cách xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn, nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ và tái tạo vết thương. Quá trình này trải qua 3 giai đoạn sinh học.

Giai đoạn viêm (Giai đoạn tự tiêu, giai đoạn dị hoá, giai đoạn tiềm):

Giai đoạn viêm diễn ra trong 5 ngày đầu với các triệu chứng được nhà danh y cổ đại Celsus (25 trước CN-45 sau CN) mô tả: “đỏ, nóng, xưng, đau”. Về sinh bệnh học thể hiện bằng: rối loạn cục bộ tuần hoàn máu do các kích thích gây ra từ vết thương. Vài giờ sau khi bị thương có sự thâm nhập các bạch cầu đa nhân, các đại thực bào (bạch cầu đơn nhân và các tế bào thuộc hệ thống lưới nội mô). Chúng tiết ra các men phân hủy các tế bào bị thương tổn thành các phân tử lớn rồi tiêu hoá chúng. Các đại thực bào bài tiết chất lactat và các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh và khả năng tổng hợp của các nguyên bào sợi, các nguyên bào sợi di chuyển tới từ 1 đến 3 ngày sau khi bị thương, sự phân chia nguyên bào sợi từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 sau khi bị thương.

Trong giai đoạn viêm có sự tăng sản chất mucopolysaccarit do các nguyên bào sợi tiết ra tại vết thương. Khi có các tế bào viêm xâm nhập. Lượng hexosamin toàn phần tăng cao và các biểu hiện dương tính dị sắc (merachromasia) từ ngày thứ 1 và đạt đỉnh cao ở ngày thứ 5, thứ 6 sau khi bị thương. Khi mà các sợi collagen bắt đầu hình thành và thể hiện rõ về hoá tổ chức.

Trong giai đoạn viêm này các tế bào bị thương tổn tiết ra những chất sinh học: leukotoxin (làm tăng tính thấm thành mạch, làm bạch cầu chuyển động qua thành mạch), necrosin (men tiêu các mô hoại tử), các yếu tố kích đông bạch cầu… Các tế bào chuyên biệt còn tiết ra fibronectin có ảnh hưởng đến cơ chế kháng tại chỗ của vết thương đối với các tế bào bị tiêu hủy và các chất ngoại lai. Có sự tăng nồng độ histamin do các tế bào bón và các tế bào ái kiềm tiết ra.

Trong giai đoạn này, môi trường vết thương toan hoá, pH: 5,4 – 7. Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 xuất hiện hiện tượng tân tạo mạch máu.

Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn đồng hoá, giai đoạn collagen):

Bắt đầu từ ngày thứ 6 đến khi vết thương liền khỏi hoàn toàn.

Về mặt sinh học:

Các mầm mao mạch được mọc lên thành các quai mao mạch có nội mạc tương đối dày, phát triển mọc thẳng lên và song song với nhau từ các tế bào liên kết trẻ, đa số là nguyên mô bào và mô bào (histioblast, histiocyt) rồi đến các bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, các tương bào, các nguyên bào sợi.

Giữa các tế bào liên kết và các quai mao mạch có các sợi keo và các chất căn bản (dịch quánh gồm nước 80 – 90%, chất đạm 7 – 15%, chất mucopolysaccarit 3%).

Mô hạt:

Gồm các tế bào liên kết non mới được phân chia, các tơ, sợi liên kết và chất cơ bản (có chứa nhiều glucoaminoglycan).

– Các thành phần của mô liên kết đều có nhiệm vụ sinh học trong việc tái tạo tổ chức, tỷ lệ tăng sinh các đại thực bào và nguyên bào sợi là sự phản ánh của sức đề kháng và khả năng tái tạo thuận lợi của vết thương. Việc ngừng tăng sinh của nguyên bào sợi là do mật độ của chúng ở trong vết thương quyết định; mật độ của chúng cao nhất ở tuần lễ thứ tư.

– Các nguyên bào sợi có chức năng tổng hợp các phần tử tạo keo protocollagen và tiết chúng vào chất căn bản của mô liên kết. Các tơ collagen được tạo thành do quá trình trùng hợp các phân tử protocollagen, lúc đầu được phân bố thành một lưới hỗn độn giữa các quai mạch và các tế bào. Sau đó được định hướng thành 2 lớp:

– Lớp nông: xếp dọc thẳng đứng so với nền vết thương.

– Lớp sâu: xếp song song với nền vết thương.

Khi đã định hướng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và hợp với nhau thành các sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản trở thành bền dai và không hoà tan. Tùy theo tính chất mô bị thương tổn mà có một sự chuyên biệt hoá các nguyên bào sợi: nguyên bào sợi cơ (myofibroblast), nguyên bào sụn (chondroblast), nguyên bào xương (osteoblast), sự sắp xếp các tơ và sợi collagen cũng phụ thuộc vào tính chất mô.

Sự tổng hợp chất collagen của nguyên bào sợi đòi hỏi các điều kiện sau: môi trường hơi axit và có chất khử và có phân áp oxy 10 – 20 torre.

Sự tổng hợp các chất glycoaminoglycan được tiến hành tại vết thương cùng với sự tổng hợp chất collagen từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 16 sau khi bị thương.

Quá trình tổng hợp collagen từ dạng nguyên sinh đầu tiên đến dạng hoàn chỉnh cuối cùng ở ngày thứ 40 – 50.

– Mô hạt là hàng rào đề kháng; các tế bào liên kết giữ vai trò đội quân diệt các vi khuẩn.

– Hiện tượng biểu mô hoá từ các tế bào biểu mô của lớp biểu bì tăng sinh sẽ lan phủ, che kín diện mô hạt và vết thương thành sẹo.

Nếu mô hạt không được che phủ bởi lớp biểu mô thì việc tiến triển liền sẹo của vết thương sẽ không thuận lợi, kéo dài, mô hạt sẽ già, trở thành một khối xơ chắc (fibrocyte), các quai mạch máu giảm dần, các sợi collagen xơ hoá.

Giai đoạn tái tạo tổ chức (Giai đoạn tái lập mô collagen):

Là quá trình tái tạo tổ chức sẹo mới hình thành trong đó có sự tái lập và sự giảm bớt mô tạo keo, sự tạo lại mô xơ thành lớp đệm mỡ.

– Chất collagen được tái xây dựng bằng các quá trình phân nhỏ ở mức độ cao nhất vào thời gian 40 – 60 ngày sau khi bị thương được sắp xếp một cách có thứ tự, định hướng và kết hợp chặt chẽ với chất glycoaminoglycan để thành các bó mô tạo keo và sẽ giảm dần trong tổ chức sẹo. Thời kỳ này tương ứng với các triệu chứng lâm sàng. Trong thời gian đầu thể tích của sẹo lớn ra (ngày thứ 25 đến 50 sau khi thành sẹo), sẹo hơi chắc, dày, bề mặt sẹo cao hơn mặt da, sẹo dính vào các tổ chức lân cận, ít di động (2 – 3 tháng đầu). Nếu theo dõi sẽ thấy sau đó là thời kỳ sẹo co.

– Dần dần các quai mao mạch trong sẹo giảm về số lượng, có sự tạo lại mô xơ với sự xuất hiện tổ chức mỡ trong sẹo, các nguyên bào sợi còn rất ít, các bó xơ trở nên dẹt và mỏng. Thời kỳ này tương ứng với trạng thái sẹo không co nữa khi theo dõi lâm sàng. Lớp đệm mỡ được hình thành; tính đàn hồi được phục hồi, sẹo trở thành mềm mại di động được.

Quá trình phục hồi cảm giác theo thời gian: từ 3 tháng trở đi có xu hướng phục hồi xúc giác. Trong năm đầu có thể phục hồi 95% cảm giác đau. Cuối năm thứ hai phục hồi cảm giác nhiệt. Sau 6 tháng đến 1 năm sẹo sẽ tiến triển theo hướng ổn định hoặc hướng bệnh lý.

– Sẹo ổn định: các bó sợi collagen được phân bố có trật tự sắp xếp theo các hướng dọc, nghiêng nhất định có sự phát triển của các tế bào mỡ xen kẽ giữa các bó sợi, làm cho tính di động và tính bền cơ học của sẹo được hình thành.

– Sẹo phì đại: do sự phát triển không ổn định, không bình thường của chất tạo keo và mô xơ. Sẹo trở nên dày chắc, gây cảm giác căng, cao hơn mặt da bình thường, ít di động, diện sẹo thu hẹp lại so với khởi điểm (30% – 40%). Có nhiều khả năng tự khỏi sau 3 – 4 tháng tiến triển. Nếu phẫu thuật lấy sẹo đi thì thường ít tái phát.

– Sẹo lồi: do sự phát triển không ổn định, không bình thường của chất tạo keo và mô xơ. Sẹo lồi phát triển to, dày, chắc, căng máu, tím đỏ, ngứa, có khi đau, không thể tự khỏi, khi phát triển thì có tính chất lan sang các tổ chức da lân cận. Trên cơ thể đã có sẹo lồi thì các nơi có sẹo đều phát triển thành sẹo lồi (bệnh sẹo lồi).

Nguyên nhân gây sẹo lồi đến nay vẫn chưa xác định được rõ rệt. Về tiến triển, sẹo lồi không tự khỏi mà có su hướng phát triển, tỷ lệ tái phát cao sau mổ và điều trị (tới trên 40 – 50%).

– Sẹo bị lo t lâu liền: do quá trình biểu mô hoá không hoàn chỉnh, từ các đám mô hạt không được phủ kín, hoặc từ các sẹo bỏng đã liền nhưng bị chấn thương phụ, bị căng nứt. Tiến triển của lo t k o dài nhiều năm có thể bị thoái hoá ung thư.

– Sẹo bị ung thư hoá: thời gian chuyển sang ác tính có thể ngắn (vài tuần), nhưng thường rất dài (vài năm đến hàng chục năm). Thường gặp thể ung thư biểu mô dạng biểu bì, ít gặp thể ung thư biểu mô tế bào đáy.

Trên lâm sàng thấy vết loét có đáy sần sùi, cứng, bờ của loét nổi gờ cao, có những nốt sần tròn nhỏ. Tiến triển dai dẳng, kéo dài, loét tiết dịch hôi, thường bị nhiễm khuẩn, có khi thấy những kẽ nứt ở đám sẹo.

– Sẹo co kéo: do quá trình tăng sinh các nguyên bào sợi cơ, các sợi tạo keo, dẫn tới một quá trình giảm các thớ cơ, hình thành các dải xơ ở dưới sẹo, dưới lớp cân. Quá trình co kéo có thể chỉ do sẹo da đơn thuần hoặc có thể co kéo cả lớp cân, gân, cơ, bao khớp, dây chằng, do các dải xơ dưới sẹo gây nên. Sẹo co kéo không hồi phục lại được.

– Sẹo dính: khi có một diện mô hạt rộng ở các phần của cơ thể tiếp giáp nhau, khi thay băng không để tách nhau ra, mà cứ để thành một khối. Diện mô hạt phát triển thành một khối chung và được biểu mô che phủ khi hình thành sẹo, nên các phần cơ thể này dính vào nhau.

Điều trị liền vết thương

– Xử trí vết thương kỳ đầu: nhằm cầm máu, chống nhiễm khuẩn, giảm đau, dự phòng và điều trị các biến chứng cấp tính do các vết thương gây ra.

– Sơ cứu vết thương: băng bó, cầm máu, cố định, vận chuyển về tuyến điều trị.

– Tại tuyến điều trị: khám tại chỗ và toàn thân, chống sốc, thay băng xử trí phẫu thuật kỳ đầu vết thương đúng nguyên tắc và đúng kỹ thuật. Bất động chi thể có vùng bị thương.

– Tùy theo tính chất, vị trí và mức độ tổn thương mà đề ra chiến thuật và kỹ thuật xử trí khác nhau.

– Khi vết thương đã hết giai đoạn viêm nhiễm và đã loại bỏ sạch các tổ chức hoại tử, tùy theo kích thước và tính chất của giai đoạn tái tạo tổ chức mà quyết định khép kín miệng vết thương bằng khâu kín kỳ hai hoặc ghép da các loại.

Cần chú ý nuôi dưỡng và tăng cường sức đề kháng toàn thân. Cần theo dõi diễn biến tại chỗ và toàn thân trong quá trình điều trị để vết thương mau lành, hạn chế những biến chứng và di chứng sau này.

Bài viết Vết thương liền như thế nào trong bệnh ngoại khoa đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Bài viết BV Đại Học Y Hà Nội khám sàng lọc miễn phí cho bệnh nhân có bệnh lý thần kinh sọ não và cột sống đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Vậy, mổ nội soi có từ bao giờ? Phương pháp mổ nội soi được áp dụng cho những căn bệnh nào? Mổ nội soi khác mổ mở như thế nào?

Nội soi là gì?

Nội soi là một kỹ thuật y học hiện đại được ứng dụng trong việc khám bệnh, chuẩn đoán bệnh. Kỹ thuật này sử dụng các loại dụng cụ chuyên biệt để quan sát trực tiếp bên trong các cơ quan của cơ thể.

Với kỹ thuật nội soi, người ta có thể quay phim, chụp hình bên trong các cơ quan, lấy dị vật, sinh thiết và thậm chí là thực hiện hiện phẫu thuật nội soi.

Mổ nội soi (Ảnh minh họa)

Mổ nội soi xuất hiện từ bao giờ?

– Phương pháp mổ nội soi xuất hiện ở Mỹ vào năm 1910 (mổ nội soi não).

– Ở Việt Nam mổ nội soi đã được thực hiện gần 30 năm.

Mổ nội soi khác mổ hở như thế nào?

– Mổ nội soi: các thao tác cắt hoặc đốt được thực hiện qua các bộ phận điều chỉnh trên các dụng cụ cầm tay trong khi nhìn qua màn hình.

– Mổ hở: Bác sĩ tập trung cao độ vào nơi bị tổn thương để bóc tách, thực hiện các động tác trực tiếp trên cơ thể người bệnh.

Mổ nội soi được áp dụng cho những loại bệnh nào?

– Chuyên khoa tai, mũi, họng.

– Tiêu hóa (thực quản, dạ dày, đại tràng…).

– Tiết niệu.

– Tim mạch.

– Sọ não.

– Sản khoa.

– Ngoại.

– Nhi khoa

– Xương khớp.

– Thần kinh.

– Thẩm mỹ…

Lợi ích của việc mổ nội soi

– Tạo ra một khoảng trống thao tác lớn, ánh sáng tốt hơn.

– Hình ảnh rõ cho phép thực hiện thao tác tỉ mỉ hơn.

– Giảm thiểu rối loạn về miễn dịch, dinh dưỡng.

– Đường mổ nhỏ và ngắn dưới 5 mm.

– Ít đau.

– Không mất máu nhiều

– Ít bị biến chứng.

– Phục hồi nhanh.

– Thời gian nằm viện ngắn.

– Đáp ứng được yêu cầu thẩm mỹ…

Lưu ý:

Mổ nội soi đòi hỏi phải có đủ các điều kiện về nhân sự và thiết bị hỗ trợ. Bác sĩ mổ nội soi phải là người có kinh nghiệm mổ mở giỏi. Bên cạnh đó, cần được trang bị những thiết bị chuyên dụng hiện đại cùng đội ngũ nhân viên kỹ thuật lành nghề để vận hành, bảo trì các thiết bị này.

Ý kiến của chuyên gia

Mổ nội soi ở Thái Lan

“Ở Thái Lan, đa phần bệnh nhân sử dụng phương pháp mổ nội soi. Nếu phải tiến hành mổ mở, bệnh nhân sẽ yêu cầu bác sĩ cam kết bệnh này chưa thể thực hiện mổ nội soi.

Sau khi mổ mở, nếu phát hiện nơi khác có thực hiện phương pháp mổ nội soi thì bệnh nhân sẽ kiện bác sĩ ra tòa vì tội vô trách nhiệm”

Giáo sư Hoàng Bắc, Đại học Y dược TP.HCM

Trước đây, mổ mở có thể khiến bệnh nhân ung thư trực tràng bị chảy máu trên xương cùng không cầm được. Hoặc bị phình động mạch chủ có thể vỡ túi phình đột ngột, hoặc khi cắt tuyến thượng thận làm bệnh nhân tăng huyết áp không xử lý được… Khi những triệu chứng này xảy ra, bác sĩ đành đứng nhìn bệnh nhân tử vong ngay mà không có cách gì cứu chữa. Nhưng khi áp dụng mổ nội soi thì những bệnh lý trên được giải quyết an toàn và hiệu quả. Thậm chí có trường hợp bệnh nhân không bị mất một giọt máu nào trong quá trình mổ.

Khi có kỹ thuật nội soi, bác sỹ có thể thực hiện thủ thuật một cách đơn giản và nhanh gọn hơn nhờ thế có thể giúp bệnh nhân tránh được nhiều biến chứng. Ngoài ra, trong cuộc mổ chẩn đoán nội soi giúp phát hiện những bệnh lý khác ngoài ruột thừa.

Kỹ thuật nội soi giúp chẩn đoán đúng các triệu chứng đau ruột thừa (Ảnh minh họa)

Mổ nội soi trở thành “Tiêu chuẩn vàng”, là phương pháp tối ưu trong điều trị sỏi túi mật. Bệnh nhân chỉ bị 3 vết rạch rất nhỏ trên thành bụng (gần như không có sẹo) để thực hiện việc lấy sỏi với thời gian nằm viện rất ngắn (2 ngày). Có 98% thành công qua điều trị thực tế. Nhưng nếu phải mổ mở thì rất nhiều bệnh nhân bị sót sỏi sau điều trị…

Bệnh nhân Đoàn Ngọc Thống, người đầu tiên được phẫu thuật thay van hai lá bằng nội soi tại Việt Nam

Ngày 28/3/2013, BV Bạch Mai tiễn BN Đoàn Ngọc Thống thay van hai lá bằng phẫu thuật nội soi ra viện.

Kỹ thuật nội soi thay van tim đã được nghiên cứu và triển khai tại một số nước phát triển: Pháp, Hoa Kỳ, Đức từ năm 1997. Tại các nước đang phát triển ở châu Á mới có vài quốc gia triển khai được kỹ thuật này như: Ấn Độ, Trung Quốc, Singapore. Còn tại Việt Nam đây là lần đầu tiên thực hiện được kỹ thuật này.

Với bệnh nhân Thống được phát hiện bệnh van 2 lá từ 2 năm trước, đã điều trị nội khoa kéo dài. Đến cuối năm 2012, bệnh nhân mệt, khó thở khi gắng sức, đau ngực. Đặc biệt thời gian gần đây bệnh nhân khó thở nhiều hơn và phải nhập Viện Tim mạch trong tình tăng áp lực động mạch phổi, suy tim, gan to.

Mổ nội soi giúp nhiều người có cơ hội tiếp tục cuộc sống (Ảnh minh họa)

Kết quả các xét nghiệm, chiếu, chụp, siêu âm cho thấy: Bệnh nhân bị hở hai lá nhiều, hẹp hai lá khít, van hai lá dày, vôi hóa nhiều ở bờ và hai mép trước, dây chằng dày, nhiều vôi rải rác dính thành mảnh, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim nặng. Nếu không phẫu thuật sớm, bệnh nhân sẽ tử vong.

Sau khi hội chẩn Nội, Ngoại khoa tim mạch, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi thay van 2 lá bằng van nhân tạo ngày 23-3. Kỹ thuật được thực hiện bằng việc rạch 2 lỗ nhỏ để đưa dụng cụ nội soi vào, 1 đường rạch rất nhỏ khác khoảng 3cm để đưa van nhân tạo vào. Ca mổ được tiến hành thuận lợi trong 3 giờ. Sau 6 tiếng rút ống niệu quản. Sau 1 ngày bệnh nhân đã có thể ngồi dậy, đi lại ăn uống bình thường. Kết quả siêu âm kiểm tra sau mổ tốt.

GS- TS Nguyễn Lân Việt

“So với kỹ thuật mổ mở (bệnh nhân phải cưa xương ức, mất nhiều máu, đau kéo dài sau phẫu thuật, nguy cơ nhiễm trùng xương ức cao…), thì phẫu thuật nội soi có ưu điểm hơn nhiều: vết mổ nhỏ, nhanh liền sẹo, có tính thẩm mỹ cao, không phải dùng chỉ thép để khâu vết mổ, không phải cưa xương ức nên tránh được biến chứng chảy máu hay nhiễm trùng xương ức. Bệnh nhân không cần phải truyền máu, ít đau sau mổ, sức khỏe hồi phục nhanh”

Lời kết

Mổ nội soi có nhiều ưu điểm như: rút ngắn thời gian nằm viện, không mất máu nhiều, hồi phục sau mổ nhanh… nên được đại đa số bệnh nhân lựa chọn. Hiện, kỹ thuật nội soi được áp dụng khắp các bệnh viện trên cả nước và đạt kết quả cao.

Đặc biệt, đối với bệnh các căn bệnh phức tạp như tim mạch, bệnh nhi, phụ khoa… Phẫu thuật nội soi đã mở ra hướng điều trị mới cho các bệnh nhân và mang một ý nghĩa nhân văn hết sức to lớn.

Benh.vn

Bài viết Lợi ích của việc mổ nội soi đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Mặt khác phẫu thuật cũng có thể gây ra các biến chứng, do vậy phải biết đề phòng phát hiện và điều trị kịp thời những biến chứng sau mổ. Thầy thuốc cần phải thấy rõ việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ là công việc góp phần quan trọng vào thành công của cuộc mổ.

Thời kỳ trước mổ

Thời kỳ trước mổ là thời kỳ được tính từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ.

Thời kỳ trước mổ được chia ra 2 giai đoạn:

– Giai đoạn chẩn đoán: chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá chức năng của các cơ quan trong cơ thể và  chỉ định mổ.

– Giai đoạn chuẩn bị trước mổ:

• Giai đoạn này có thể dài hoặc ngắn phụ thuộc vào mức độ phẫu thuật: mổ cấp cứu hoặc mổ phiên, vào tình trạng bệnh nhân, mức độ và tính chất của cuộc phẫu thuật (đại phẫu, trung phẫu, hoặc tiểu phẫu). Thí dụ: mổ cấp cứu viêm ruột thừa cấp, thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, tắc ruột, chửa ngoài dạ con vỡ…
• Khi đó quá trình chuẩn bị phải tiến hành nhanh chóng, mổ càng nhanh càng tốt vì tính mạng bệnh nhân đang bị đe dọa. Chuẩn bị bệnh nhân mổ cắt phổi do quá trình mủ màng phổi với biểu hiện của nhiễm trùng có thể chuẩn bị mổ trong vòng 10 đến 30 ngày để làm cho tình trạng bệnh nhân tốt dần lên và tình trạng nhiễm trùng giảm đi. Với những bệnh lý ác tính thì việc chuẩn bị bệnh nhân và thăm khám trước mổ cần phải khẩn trương hơn nữa.

Nhiệm vụ của thời kỳ trước mổ:

Nhiệm vụ chủ yếu của thời kỳ trước mổ là làm giảm tối đa các biến chứng nguy hiểm của cuộc mổ. Chuẩn bị mổ một cách có hệ thống, đánh giá tình trạng bệnh nhân để đề phòng các biến chứng trong mổ và sau mổ.

Phẫu thuật viên cần nhớ: phải chuẩn bị mổ chu đáo trong phạm vi có thể để hạn chế thấp nhất các rủi ro của cuộc mổ.

Trước khi phẫu thuật cần tính xem lượng máu mất trong mổ và khả năng bù trừ thích nghi của cơ thể bệnh nhân. Mức độ thiếu máu cấp tính cũng như sự rối loạn lượng máu lưu hành do mất máu phụ thuộc vào số lượng máu mất và sự thích nghi của từng cơ thể bệnh nhân.

Các bước tiến hành trước mổ:

– Cần thận trọng và tiến hành các biện pháp đề phòng các biến chứng và rủi ro, bao gồm các bước cụ thể sau:

• Chẩn đoán xác định bệnh, chỉ định phương pháp mổ đúng, chọn phương pháp phẫu thuật và phương pháp vô cảm phù hợp.
• Xác định các biến chứng có thể xảy ra và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.
• Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, đánh giá chức năng và tổn thương thực thể của các cơ quan.
• Tiến hành các biện pháp điều trị nâng cao thể trạng, điều trị các bệnh kèm theo và các biến chứng có thể xảy ra.
• Nâng cao khả năng thích nghi của hệ thống miễn dịch của cơ thể.
• Áp dụng các biện pháp làm giảm nguy cơ các biến chứng phẫu thuật, giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Để giải quyết các nhiệm vụ trên phải dựa vào đặc điểm cụ thể từng bệnh nhân, triệu chứng của bệnh và thời gian kéo dài của cuộc mổ. Do đó phải chuẩn bị mổ cụ thể cho từng trường hợp với từng loại phẫu thuật và với từng loại bệnh lý. Ví dụ: phải rửa dạ dày đối với bệnh nhân hẹp môn vị, thụt tháo đối với phẫu thuật đại tràng… Với tình trạng chung của bệnh nhân phải tiến hành theo nguyên tắc chung: chuẩn bị tâm lý trước mổ, cho thuốc ngủ, vệ sinh cá nhân và vệ sinh vùng mổ, ăn những thức ăn dễ tiêu và giàu vitamin ngay trước hôm mổ… Có thể dùng đa sinh tố với bệnh nhân suy mòn, đối với bệnh nhân hẹp môn vị phải truyền dịch, truyền đạm nâng đỡ cơ thể trước mổ.

Đánh giá các hệ thống cơ quan

Hệ thống thần kinh:

– Quan tâm tới giấc ngủ của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân mất ngủ, lo lắng… phải cho bệnh nhân dùng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ. Người thầy thuốc cần phải giải thích để bệnh nhân an tâm và tin tưởng vào sự thành công của cuộc mổ.

Hệ thống tim mạch:

– Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong và biến chứng phẫu thuật.

– Khi có biểu hiện bệnh lý tim mạch phải khám chuyên khoa tim mạch, chỉ tiến hành phẫu thuật khi không có chống chỉ định về tim mạch. Những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch phải được điều trị ổn định theo ý kiến chuyên khoa.

Xét nghiệm máu:

– Xét nghiệm máu rất quan trọng. Nếu tỷ lệ huyết sắc tố < 25%- 40% thì không được tiến hành mổ vì nếu mổ sẽ xuất hiện biến chứng trong mổ: shock, thiếu máu, hoặc biến chứng sau mổ: chậm liền sẹo, nhiễm trùng vết mổ… Thông thường phải tiến hành truyền máu trước mổ với số lượng 250ml – 500ml cho những trường hợp bệnh nhân thiếu máu để tỷ lệ HST đạt 60% – 65%. Ngoài ra cần kết hợp bổ sung các loại vitamin nhóm B, viên sắt.

Hệ thống hô hấp:

– Biến chứng hô hấp sau mổ gặp từ 5-10% các trường hợp, suy hô hấp cấp tính là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở 25% số bệnh nhân tử vong do phẫu thuật. Do đó ở giai đoạn trước mổ phải điều trị khỏi các bệnh viêm phế quản mãn và cấp, các viêm nhiễm ở đường hô hấp. Để đề phòng các biến chứng hô hấp trước, trong và sau mổ cần dùng thuốc điều trị và kết hợp với lý liệu pháp.

Hệ thống tiêu hoá:

– Răng miệng: Sau khi mổ việc vệ sinh răng miệng thường hạn chế nên dễ dẫn tới viêm họng, mũi, tai… cho nên cần thiết phải vệ sinh răng miệng, đặc biệt các trường hợp viêm họng, sâu răng cần phải được điều trị ổn định.

– Đại tràng: đối với phẫu thuật ở đại tràng cần có chế độ ăn cao đạm, giàu vitamin, dễ tiêu; tẩy giun sán và thụt tháo.

– Gan: phải thăm khám lâm sàng và siêu âm, xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước mổ.

– Tụy: cần phải xác định các bệnh lý viêm tụy cấp hoặc mãn.

Hệ thống tiết niệu:

– Yêu cầu bắt buộc phải kiểm tra chức năng thận, xét nghiệm nước tiểu.

Hệ thống miễn dịch:

– Xét nghiệm máu: khi có viêm nhiễm thì số lượng bạch cầu và bạch cầu hạt tăng cao, khi đã truyền máu trước mổ thì tỷ lệ bạch cầu hạt tăng cao từ 6 đến 8 lần. Bệnh nhân gầy yếu, suy mòn sẽ có tỷ lệ protid máu thấp. Sau mổ tỷ lệ protid máu giảm do các nguyên nhân: chấn thương, đau đớn, mất máu, ảnh hưởng thuốc mê, thuốc tê, sốt cao, do bệnh nhân thường phải nhịn ăn 3 – 4 ngày sau mổ và do các biến chứng sau mổ khác. Do vậy, đối với các bệnh nhân này trước mổ nên truyền máu, huyết tương, các dịch thay thế máu (các aminopeptid, các axitamin…).

– Với các bệnh nhân béo bệu thì cần có chế độ ăn thấp năng lượng. Đặc biệt với các bệnh truyền nhiễm, nhất là thời kỳ ủ bệnh (ví dụ như bệnh cúm) thì dễ có biến chứng sau mổ, cần phải kết hợp thuốc với các biện pháp khác như xông họng…

– Phải thăm khám bệnh nhân toàn diện trước mổ vài ba ngày, chống chỉ định mổ phiên khi bệnh nhân có hành kinh vì có nguy cơ chảy máu cao sau mổ.

Hệ thống nội tiết:

– Kiểm tra xác định bệnh lý đái đường, suy thượng thận…

Ngoài ra cần phải khám da liễu nếu có bệnh lý ngoài da như: eczema, viêm da liên cầu, tụ cầu thì phải điều trị khỏi trước khi mổ.

Bài viết Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật ngoại khoa đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Tần suất

Gãy thân xương cẳng chân khá phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 20% tổng số gãy xương và xảy ra ở nam nhiều hơn nữ.

Nguyên nhân

Có 2 cơ chế chính

– Gãy do cơ chế trực tiếp:

Thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do vật nặng đè vào. Gãy xương xảy ra bất kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, dễ bị gãy hở từ ngoài vào với mức độ nhiễm bẩn nặng.

Ngoài các nguyên nhân trên, tai nạn thể thao làm gãy xương chày là đặc điểm của môn bóng đá.

– Gãy do cơ chế gián tiếp:

Ví dụ gãy do kẹt chân làm gập cẳng chân làm gãy xương thường gãy chéo, xoắn, nơi có cấu trúc xương yếu (chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới). Xương mác có thể gãy cao tận cổ xương. Ổ gãy có đầu nhọn dễ chọc thủng da và làm gãy hở.

Vài yếu tố giải phẫu đáng chú ý

– Màng liên xương: chắc, hạn chế sự di lệch của hai xương.

– Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát dưới da không được cơ bảo vệ, mặt ngoài được các cơ duỗi che phủ nhưng cũng mỏng manh và trong khi đó mặt sau xương chày được khối cơ gấp bảo vệ và lực khối cơ này mạnh gấp 4 lần khối cơ duỗi. ở đầu xa xương chày các cơ đã chuyển thành gân cả mặt trước và sau, lớp mô mềm bảo vệ xương mỏng manh.

– Về tuần hoàn: có 3 hệ thống nuôi dưỡng xương (hệ thống trong ống tủy,hành xương và màng xương). Động mạch chính nuôi xương chày là động mạch nuôi tách ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi xương ở mặt sau, ở đoạn nối 1/3 trên và giữa, vào ống tủy để tiếp nối với hệ mạch hành xương (chú ý: động mạch nuôi dễ bị thương tổn khi bị gãy xương ở vùng này).

Đường gãy và sự di lệch

Cần chụp một phim thẳng và phim nghiêng của toàn bộ cẳng chân.

Đường gãy

• Gãy ngang: thường gặp khi gãy xương chày không kèm gãy xương mác. Dạng gãy này thường vững chắc sau khi nắn.
• Gãy chéo: ổ gãy không vững sau khi nắn
• Gãy xoắn: đường gãy xương mác thường ở cao và nối tiếp đường gãy xương chày.
• Gãy vụn: thường kèm theo thương tổn phức tạp phần mềm
• Gãy hai ổ cối: thường do cơ chế trực tiếp, thương tổn phần mềm phức tạp.

Sự di lệch

• Khi gãy một xương chày thường chỉ có di lệch ngang sang bên hoặc ra trước và sau.
• Khi gãy 2 xương: ngoài di lệch ngang còn gặp di lệch chồng ngắn, gập góc, đoạn dưới xoay ngoài

Triệu chứng lâm sàng

1. Gãy kín có di lệch

Nếu đến sớm

• Đau chói tại vùng gãy, bệnh nhân không đứng dậy được.
• Nhìn thấy rõ sự di lệch với ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, gập góc mở ra sau.
• Sờ thấy đầu xương gãy gồ dưới da ở mặt trong cẳng chân. Sờ còn phát hiện dấu đau chói và tiếng lạo xạo của xương gãy.

Nếu đến muộn

• Thường cẳng chân bị sưng nề nhiều, khó phát hiện các triệu chứng như đau chói và thấy đầu xương gãy.
• Điều quan trọng ở đây là chú ý đến các biến chứng chèn ép mạch khoeo hoặc chày sau, biến chứng chèn ép khoang. Do vậy cần khám kỷ mạch ở mu chân, đánh giá mức độ phù nề cẳng chân, khám cảm giác và vận động các ngón.
• Có thể xuất hiện các nốt phổng nước, biểu hiện sự trầm trọng của biến chứng chèn ép khoang. Thăm khám cần xác định các thương tổn cổ chân, gãy cổ xương mác, tổn thương các dây chằng khớp gối.

2. Gãy ít di lệch

• Ở người lớn dù ít có biến dạng rõ, có thể thấy điểm đau chói và chỗ gồ nhẹ của đầu xương gãy.
• Ở trẻ em loại gãy cành tươi khó xác định.

Biến chứng của gãy thân xương cẳng chân

– Choáng chấn thương: ít xảy ra trong gãy kín, thường gặp trong gãy hở. Xương gãy nhiều mảnh, dập nát phần mềm nhiều.

– Chèn ép khoang: chiếm 65% trong các chèn ép khoang của cơ thể, thường xuất hiện đối với gãy 1/3 trên xương chày, gãy nhiều mảnh, gãy xoắn.

– Tắc mạch máu do mỡ: thường gặp ở các trường hợp gãy nhiều xương, giập phần mềm nhiều, cần phát hiện sớm mới cứu được bệnh nhân. Chú ý các triệu chứng:

• Lơ mơ (loại trừ chấn thương sọ não)
• Xuất huyết kết mạc mắt
• Xuất huyết thành ngực, nách
• Có tế bào mỡ trong nước tiểu.
• Cần cấp cứu điều trị với:
  • Thở oxy (6 lít/phút)
  • Depersolone
  • Héparine
  • Lasix

– Nhiễm trùng: gặp nhiều trong gãy hở, tỷ lệ viêm xương khá cao 12-30% (bệnh viện Chợ Rẫy), 8,5% Allgoewer (Thụy sĩ). Cần cắt lọc tốt, kháng sinh liều cao đúng quy cách mới hạn chế nhiễm khuẩn.

– Biến chứng vết thương da hở do xương chày nằm sát da và gập góc ra sau.

– Liệt thần kinh mác chung trong gãy cổ xương mác.

– Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện sớm, xuất hiện các nốt phỏng có dịch và máu. Rối loạn muộn sau tháo bột thường thấy bàn chân sưng nề, da khô, đau. Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân nằm lâu.

– Khớp giả là biến chứng muộn, thường do nguyên nhân tại chỗ như:

• Gãy 3 mảnh, mạch máu không nuôi dưỡng đủ mảnh ở giữa
• Xương mác liền nhanh làm cân trở lại sự liền xương của xương chày hoặc do xương mác không gãy.

– Can xấu, di lệch:

• Can lệch trục xương chày > 200 thì cần phải chỉnh trục.
• Can gồ xấu ở người trẻ có thể phẫu thuật do vấn đề thẩm mỹ.

Điều trị

Điều trị gãy xương cẳng chân quy tụ vào điều trị gãy xương chày. Xương mác dẫu có can lệch cũng không ảnh hưởng cơ năng của cẳng chân. Nếu điều trị sớm thì nắn tương đối dễ vì chưa sưng nề nhiều, máu tụ còn ít, cơ chưa co rút nhiều. Nếu để muộn, tại chỗ sưng nề nhiều, có thể thấy các nốt phổng nước, cơ co kéo mạnh, do vậy nắn sẽ khó ngay cả trong phẫu thuật.

Mục đích điều trị bao gồm: tạo can xương tốt không ngắn chi, không xoay, không cứng khớp gối và cổ chân.

1. Bó bột

Áp dụng trong các trường hợp:

• Gãy không lệch hoặc di lệch ít dù loại gãy nào (ngang, chéo, xoắn) đều bó bột cố định ngay. Bột đùi-cẳng-bàn chân có rạch dọc, bó với tư thế gối hơi gấp bàn chân 900. Sau 7-10 ngày, khi sưng nề đã giảm có thể quấn thêm bột kín vòng tròn hoặc thay bột khác nếu bột quá lỏng. Trong quá trình bó, hướng dẫn bệnh nhân tập đưa cao cẳng chân, khép, dạng. Sau 3 tuần cho tập đi nạng và chống chân dần để tránh rối loạn dinh dưỡng. Bột giữ 8-10 tuần.
• Gãy di lệch nhiều: cần gây tê ổ gãy và nắn ngay trên khung kéo kiểu Boehler, kéo với tạ 7-14kg, kéo từ 10-20 phút.
• Sau khi kéo, kiểm tra hết ngắn chi, hết xoay, cần nắn sửa di lệch ngang, kiểm tra X quang rồi bó bột đùi-cẳng-bàn chân hoặc bó trước rồi kiểm tra X quang sau. Nếu kiểm tra X quang còn di lệch ít thì cho bệnh nhân nằm kê cao chân trong 3-4 ngày. Bột giữ 6-8 tuần, sau 3 tuần cho tập đi nạng.

Theo Boehler nếu kiểm tra X quang còn di lệch trong bột thì nên kéo tạ trên bột trong 3 tuần trên giàn Braun.

Theo A.Sarmiento: sau khi kéo nắn thì cho bó bột đùi-cẳng-bàn chân ngay, kê chân cao 3-5 ngày tránh rối loạn dinh dưỡng, cho bệnh nhân tập đưa chân lên xuống trong 2 tuần. Khi đỡ đau tại ổ gãy thì biến bột đùi- cẳng-bàn chân thành bột chức năng dưới gối để bệnh nhân tập vận động khớp gối và tập đi lại chống nạng.

Bột chức năng giữ 8-12 tuần. Loại bột này thường áp dụng đối với các trường hợp gãy thấp 2 xương cẳng chân.

Theo một số tác giả, nếu xương chày gãy chéo, xoắn, bó bột như trên thường không vững dễ di lệch thứ phát. Do vậy nên xuyên đinh qua xương gót kéo khoảng 3 tuần rồi chuyển sang bó bột.

2. Kéo tạ

• Dùng đinh Steimann hoặc đinh Kirschner lớn xuyên qua xương gót để kéo liên tục trên giàn Braun. Kéo tạ được chỉ định trong các trường hợp gãy không vững, gãy di lệch nhiều. Kéo tạ sẽ nắn chỉnh được di lệch chồng ngắn, xoay ngoài và một phần nào di lệch ngang.
• Tạ kéo thường với 1/10 trọng lượng cơ thể và tăng dần mỗi giờ sau đó. Kéo tạ cho đến khi có can lâm sàng thì chuyển sang băng bột để thu ngắn thời gian nằm trên giường

3. Phẫu thuật

Chỉ định

• Các trường hợp gãy chéo xoắn nắn không vào, nghi do phần mềm chèn vào.
• Gãy 2 ổ có đoạn giữa dài, gãy phứt tạp.
• Gãy đơn thuần xương chày ở người lớn.

Phương pháp

• Đóng đinh nội tủy: được chỉ định trong gãy 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thân xương chày hoặc trong các trường hợp gãy do cơ chế trực tiếp phần mềm bầm dập nhiều. Không chỉ định trong gãy 1/3 trên xương chày. Kỹ thuật có thể đóng kín hoặc có mở ổ gãy. Đóng đinh có thể dùng đinh có chốt để chống di lệch xoay nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên.
• Kết hợp xương nẹp vít: áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chày.
• Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ II và III
• Bắt vít: trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ.
• Đinh nội tủy và nẹp vít nên lấy ra sau một năm. Cố định ngoài nên lấy bỏ khi ổ gãy có can.

Vật lý trị liệu

• Ngoài việc kê cao chân chống phù nề sau mổ, cần có chương trình tập luyện ngay khi bệnh nhân tỉnh. Cần luyện tập cơ nhẹ nhàng và không đau.
• Ưu điểm của phẫu thuật là xương lành theo ý muốn của người điều trị, khớp không bị cứng, người bệnh chóng trở lại sinh họat bình thường. Song nguy cơ nhiễm trùng khi mổ còn cao do không đảm bảo vô trùng (10-25%). Ngoài ra các biến chứng gãy nẹp, bung nẹp cũng có thể xảy ra.

Dự phòng gãy xương cẳng chân

• Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.
• Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ và bất động gãy xương tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.
• Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy 2 xương cẳng chân.
• Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.

Bài viết Chẩn đoán, xử trí gãy xương cẳng chân đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Nguyên nhân và cơ chế chấn thương thận

Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận.

Chấn thương thận có tỷ lệ ngày càng cao, thường gặp vào mùa xuân-hè là những mùa có mật độ xe cộ lớn và vận tốc cao. Tại Pháp mỗi năm có khoảng một trường  hợp bị chấn thương thận trong mỗi 3000 trường hợp nhập viện nói chung. Ở Việt  nam trong những năm gần đây do sự phát triển nhảy vọt của các phương tiện giao thông đặc biệt là xe gắn máy và các công  trình xây dựng lớn, cao tầng, số lượng bệnh nhân nhập viện vì chấn thương thận cũng gia tăng.

Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này (tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…). Mặt khác nữ  giới ít bị chấn thương thận hơn là nhờ có đặc điểm tự nhiên bảo vệ tốt hơn, đó là có tổ chức mỡ quanh thận khá dày che chở cho thận và giúp thận tránh xa khỏi lực chấn thương.

Tuổi của các nạn nhân thường là trẻ, độ tuổi lao động 46% thuộc lứa tuổi 20-40. Trẻ em ít bị chấn thương hơn nhiều.

Nguyên nhân của chấn thương thận có tỷ lệ thay đổi tuỳ theo từng nước, ví dụ ở Pháp 50% là do tai nạn giao thông, 15% do ngã từ trên cao và tai nạn lao động, 10%  do tai nạn thể thao hạng nặng như bóng bầu dục, bóng đá, trượt tuyết…

Chấn thương thận có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp trong đa chấn thương. Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được che chở phía sau bởi  khối cơ lưng và các xương sườn cuối, chỉ được cố định bởi cuống thận, cho nên tương đối di động. Thận  bị chấn thương có thể do nhiều cơ chế:

• Chấn thương trực tiếp vào vùng hố thắt lưng làm thận bị vỡ bởi lực trực tiếp hoặc bị nghiền ép trên mặt phẳng cứng xương sườn – xương sống. Thận đôi khi bị một mảnh xương  sườn hoặc mấu ngang đốt sống đâm thủng.
• Cột sống thắt lưng cong quá mức  làm  thận bị kéo căng, bị ép; đặc biệt tại chỗ nối  bể thận-niệu quản, chỗ này có thể bị kéo đứt khi thận di chuyển đột ngột về phía cơ hoành.
• Sự giảm tốc độ đột ngột khi cơ thể bị ngã cao theo chiều thẳng đứng hoặc nằm ngang làm cuống thận bị giằng xé có thể bị đứt.

Giải phẫu chấn thương thận

Chấn thương thận sẽ có những đặc trưng tổn thương tùy theo mức độ và cấp độ tổn thương.

1. Nhu mô thận có thể bị tổn thương ở mọi mức độ, từ nhẹ tới nặng

• Đụng dập nhẹ: nhu mô bị bầm dập nhẹ tại một vùng nhỏ, có thể tạo thành một khối máu tụ tại nhu mô.
• Nứt nhu mô: thông thường các đường  nứt chạy dọc theo các mạch máu.

Trên thực tế chính nhu mô thận là tổ chức dễ bị rách nhất, trong khi đó mạch máu – nhất là động  mạch lại chịu đựng  tốt hơn  đối với lực chấn thương.

• Rách nhu mô, có thể tách rời mảnh nhu mô giữa các đường nứt. Trong trường hợp  này các mạch máu cũng có thể  còn lưu thông do  đó một số mảnh nhu mô  dù bị tách rời  vẫn có thể còn được tưới máu tốt. Ngược lại những mảnh không còn mạch máu nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử.
• Dập nát thận, hầu hết các mảnh nhu mô thận không còn mạch máu nuôi dưỡng.

2. Đường bài xuất nước tiểu trên

Có thể bị xé rách dọc theo đường rách nhu mô, và thông thường là chạy từ trong ra ngoài. Các đài thận và gai  thận là những bộ  phận rất  dễ bị rách ngay cả khi  nhu mô  chỉ bị thương tổn vừa phải. Nước tiểu sẽ qua đường rách trào ra ngoài vào khoang quanh thận.

Tổn thương mạch máu rốn thận hay gặp nhất là ở sau chỗ chia nhánh của động mạch thận, dẫn tới  thiếu  máu cục  bộ  phần  nhu mô  được  chi  phối. Tổn thương  tại  thân  chính của động mạch  thận ít  khi  xảy  ra, nếu  có thì  có 2 đặc điểm:

– Lớp nội  mạc  dễ bị  tổn thương  nhất vì  đây  là phần  ít  đàn hồi  nhất của thành mạch. Tổn thương lớp nội  mạc sẽ dẫn tới hiện tượng huyết  khối.

– Vị  trí tổn thương thường nằm ở 1-2  cm  từ chỗ  xuất  phát từ động mạch chủ  bụng.

3. Niệu quản chấn thương thận

Hiếm khi bị tổn thương, nếu có thì chỗ bị rách nằm ngay dưới chỗ  nối bể thận-niệu quản.

Bốn loại tổn thương giải  phẫu của thận được Chatelain và Masse (tại hội nghị lần 77 năm 1975  của  hội  Niệu khoa nước  Pháp)  mô  tả như sau tùy theo mức độ từ nhẹ tới nặng:

3.1. Độ I

Giập nhu mô thận nhẹ, đơn giản; không rách bao thận. Không có tụ máu quanh thận mà có thể có máu tụ nhỏ dưới bao, không có thoát nước tiểu ra quanh thận. Vị trí tổn thương hay gặp là tại một đài thận do đó có thể có đái máu. Tiến triển tự nhiên thường là thuận lợi.  Loại này  chiếm  tỷ lệ 75 – 80% các  trường hợp chấn thương thận.

3.2. Độ II

Giập nhu mô thận thông với đài bể thận làm rách bao thận, dẫn tới máu tụ và nước tiểu quanh thận vừa phải và đái máu đại  thể. Trên phim X quang bóng thận còn được bảo tồn, các  mảnh vỡ nhu mô ít và nhỏ.  Chiếm 10 – 15%.

3.3. Độ III

Vỡ thận làm 2 hay nhiều mảnh tạo máu tụ lớn quanh thận, sau phúc mạc (7 – 10%).  Bao  thận luôn luôn bị  xé rách,  đường  bài  xuất  nước tiểu  trên cũng bị tổn thương. Các mảnh vỡ rời xa nhau và không còn được tưới máu, có những mảnh vỡ nhu mô nằm tự do trong khối máu tụ. Máu tụ quanh thận sau đó tiến triển thành một bao  xơ bóp  nghẹt thận và đường bài tiết.

3.4. Độ IV

Đứt toàn bộ cuống thận, bệnh nhân tử vong trên đường tới bệnh viện hoặc vào cấp cứu với tình trạng sốc nặng. Rách một phần động mạch thận và đặc biệt là tổn  thương nội mạc thì hay gặp hơn, dẫn tới sự tạo thành huyết khối làm tắc mạch. Tổn thương tĩnh mạch ít khi được biết tới nhưng chắc chắn là thường gặp.

Tuy nhiên, trên lâm sàng nếu dựa vào UIV sẽ không được chính  xác, do chỉ dựa vào các  hình ảnh gián tiếp. Sau này, với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), chẩn đoán thương tổn giải phẫu bệnh lý tại thận đã có những cải thiện vượt bậc. Năm 2000, Hội phẫu thuật chấn thương  Mỹ (ASST: American Society for Surgery  of  Trauma) đã đưa  ra bảng phân loại chấn thương mới gồm 5 độ.

Trên lâm sàng, dựa vào Uroscan (chụp CT Scan có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch) có thể chẩn đoán chính xác độ chấn thương thận

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương thận

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương thận tương đối đặc trưng và có thể chẩn đoán được ngay khi có các dấu hiệu sau đây.

1. Lâm sàng chấn thương thận

Sau một chấn thương, nếu có 3 triệu chứng sau đây thì  phải nghĩ ngay đến chấn thương thận:

– Đau vùng thắt lưng: 95% các trường hợp chấn thương thận đều có biểu hiện đau  tức và co cứng vùng thắt lưng. Đau tăng theo tiến  triển của thương tổn thận (theo sự lớn lên của khối máu tụ, tình trạng tắc đường bài xuất nước tiểu trên do cục máu đông…),  lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu. Thông thường đau giảm dần sau 2 – 3 ngày;  nếu đau tăng dần lên là do  tiếp tục chảy máu làm khối máu tụ quanh thận to thêm hoặc có tổn thương khác phối hợp. Có thể kèm theo trướng bụng (triệu chứng của  tụ máu sau phúc mạc).

– Đái máu toàn bãi đỏ tươi: màu sắc của nước tiểu máu cho biết chấn thương thận nhẹ đi hay nặng lên, tiếp tục chảy máu nhu mô hay đã cầm; máu tươi là chảy máu đang  tiến triển, máu sẫm màu và nhạt dần là có khả năng cầm máu được. Cần lưu ý rằng không có sự tương xứng giữa mức độ đái máu và thương tổn giải phẫu bệnh của   thận, ví dụ trong trường hợp có tổn thương cuống thận (type IV), có thể không có đái máu.

Về nguyên tắc, đứng trước mọi chấn thương bụng phải yêu cầu bệnh nhân đi tiểu để xem bệnh nhân có tiểu máu hay không.

– Khối máu tụ vùng hố thắt lưng: khối máu tụ càng lớn càng dễ phát hiện, tổn thương  càng nặng. Khám thấy hố thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất  đau, co cứng cơ thắt lưng; chứng tỏ vỡ thận có rách bao làm máu chảy ra kèm nước tiểu tụ quanh thận.

Theo dõi khối máu tụ bằng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng dập  vỡ nhu mô thận. Để theo dõi có thể vạch lên vùng thắt lưng- bụng bệnh nhân  đường giới hạn của  khối máu tụ sau mỗi  lần khám. Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng trướng tăng và co cứng nửa bụng càng rõ. Cũng như triệu chứng đau,  co cứng vùng thắt  lưng  không phải là một dấu hiệu chỉ  độ nặng nhẹ của tổn thương, nhưng nói  chung nếu tiến triển thuận lợi thì 2 triệu chứng này  giảm dần vào ngày  thứ 2 – 3. Nếu tái xuất hiện hoặc tăng thêm thì phải nghi ngờ tổn thương tạng phối hợp hoặc có biến chứng của  bản thân chấn thương thận (chảy máu tái phát, nhiễm  trùng khối máu tụ – nước tiểu…)

Ngoài ra, sốc  gặp trong 25 – 50%  các  trường hợp chấn  thương thận, do có các tổn thương  thận nặng như dập nát thận nhiều, đứt rời một cực  thận, đứt cuống thận, đa chấn thương. Trên thực tế  đây  chính  là dấu hiệu  hướng dẫn thái độ điều trị

Ngay khi bệnh nhân  mới  nhập viện cần  khám để  phát hiện các triệu chứng của  sốc như: niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ  hôi,  mạch nhỏ, huyết áp tụt, kẹp… Cần ghi  nhận thường xuyên các  triệu chứng để theo dõi  tiến triển của  nó.

Trong trường hợp chấn  thương  thận đơn thuần có mức  độ nhỏ hoặc  vừa phải, sốc  dễ dàng  được khống chế và không tái phát nữa. Ngược lại trước một tình trạng sốc  khó kiểm soát, khối máu tụ rõ,  cần nghi ngờ  chảy máu tái diễn mức  độ lớn;  nếu dấu hiệu tại  chỗ  không rõ  thì lại  phải nghi ngờ có rách phúc mạc làm cho máu chảy từ thận trực tiếp vào ổ phúc mạc; hoặc xa hơn nữa phải nghi ngờ  một tổn thương tạng phối hợp.

2. Cận lâm sàng chấn thương thận

Đứng trước mọi nghi ngờ chấn  thương thận cần phải làm cấp cứu hai xét nghiệm hình ảnh sau đây: chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV) và siêu âm. Hai xét nghiệm này là  chìa  khóa để chẩn đoán  trong cấp  cứu; trên thực tế chúng luôn luôn thực hiện được thậm chí ngay trên bàn mổ.

Chụp cắt lớp (Scanner) có thể  làm trong cấp cứu  nếu có thể được, hoặc làm sau vài ngày, cho nhiều  kết quả quan trọng về tổn thương và tiến triển.

2.1. UIV

Không những cho phép đánh giá thận bị tổn thương mà còn biết thận đối diện. Các điều kiện để làm UIV cho một bệnh nhân bị chấn thương thận để có được những hình ảnh tốt:

• Bệnh nhân đã thoát  sốc: nếu  huyết áp tâm  thu thấp  hơn  90  mmHg thì phim không đọc được gì.
• Phải tiêm một lượng thuốc cản  quang lớn.
• Phải cố gắng chụp các phim sớm và chậm,  cắt lớp.

Nếu  tôn trọng các điều kiện  trên, UIV có  thể  cho  kết quả thương tổn chính xác đến 85%:

• Trên phim chụp hệ tiếtniệu không chuẩn bị (AUSP: Arbre Urinaire Sans Préparation), phát hiện gãy  xương   sườn  và các mấu ngang  đốt  sống thắt lưng   L11  L12, phần mềm (nếu bờ ngoài  cơ thắt lưng – psoas – vị  xóa  mất thì chứng tỏ có  khối máu tụ  sau  phúc  mạc).  Hãn hữu  còn phát hiện ra  sỏi của thận bị chấn thương.
• Trên các phim có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: nếu thương tổn nhẹ hay trung bình thì thấy hình  ảnh đọng thuốc cản quang tại một vùng của thận nhưng đường bài tiết vẫn bình thường. Nếu thương tổn nặng thì có hình  ảnh 1 hay 2  đài thận bị  tách rời, thuốc cản  quang tràn ra xung quanh vào hố thận. Nếu thận câm thì phải nghi ngờ ngay có thương tổn động mạch thận (đứt hoặc máu cục làm tắc động mạch).

2.2. Siêu âm

Có thể thực hiện ở bất cứ giai đoạn nào của chấn thương thận. Trong cấp cứu  nó cho  thấy  mức độ tổn thương của  nhu mô  thận, có rách bao thận hay không, máu tụ quanh thận sau phúc mạc, giúp phân độ được chấn thương.

Siêu âm làm đi làm lại nhiều lần trong những ngày sau còn giúp cho việc theo dõi  tiến triển sau này.

Về lâu  dài  siêu âm có thể cho phép phát hiện  dễ dàng các hậu quả của chấn  thương thận như giãn đài bể thận do đường bài xuất nước tiểu bị bóp nghẹt, teo thận do thiếu máu cục bộ…

2.3. Chụp cắt  lớp (Scanner)

Đây là xét nghiệm tốt nhất cho  biết chính xác tổn  thương thận: vị trí, mức độ dập  nhu mô thận, tụ máu quanh thận, tổn thương đường  bài  tiết…có thể thực hiện nhanh chóng và không xâm nhập  (non-invasif). Tuy vậy không phải ở đâu cũng có điều kiện để làm,  và giá cả thì còn đắt.

2.4. Chụp động mạch thận

Nếu  thận bị chấn  thương mà  câm  trên  UIV thì  phải chụp động  mạch thận cấp cứu  để xác định có tổn thương động mạch thận hay không. Nếu có thì chỉ có mổ tái lập lưu thông động mạch mới cứu  được thận.

Các thể lâm sàng

1. Thể đa chấn thương

Nhắc lại rằng trên mọi bệnh nhân bị đa chấn thương, phải xem bệnh nhân có đái  máu hay không để loại trừ một chấn thương thận. Đôi khi  trong trường hợp nhiều tổn thương phối hợp, thận chấn thương được phát hiện một cách tình cờ khi mở  bụng. Lúc  đó phẫu thuật viên phát hiện ra một khối máu tụ sau phúc mạc trong quá trình  thăm dò toàn ổ bụng.

Người ta đã  phát hiện  ra rằng ở  rất  nhiều bệnh  nhân,  cân Gérota  bao quanh thận có khả năng  giới hạn khối máu tụ, làm  máu bớt chảy ra từ thận. Một khi cân  này  được  mở  ra sớm (khi  mở  phúc mạc thành sau), phẫu thuật viên chỉ còn một cách là cắt thận để cầm máu. Do đó việc mở  phúc mạc thành sau  hay không khi   phát hiện  thấy  máu  tụ sau phúc mạc phải tuân  theo nguyên tắc của Siffre: nếu máu tụ to lên nhanh thì  phải mở  phúc mạc thành sau để kiểm tra thương tổn.

2. Thể chấn thương của thận bệnh lý

Cần biết rằng thận bệnh lý (có sỏi,  có u) thì dễ vỡ hơn bình thường do đó nó  dễ dàng  bị tổn thương ngay cả sau một chấn thương nhẹ. Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với chấn  thương thận là tùy theo bệnh lý của  nó  kèm theo, nhớ rằng phải xem  xét chức  năng của thận đối diện.

3. Thể trẻ em

Đa số  (75%) chấn thương  thận ở trẻ em là thể  nhẹ (độ I) và xảy ra trên một tỷ  lệ đáng chú ý thận bất  thường: thận lạc chỗ, thận xoay không hoàn toàn, thận bất sản, bất thường đoạn  nối  bể  thận – niệu quả, u nguyên  bào thận.

Diễn biến và biến chứng chấn thương thận

1. Diễn biến chấn thương thận

1.1. Ổn định dần

Giảm đau dần, nước tiểu từ màu đỏ chuyển sang màu nâu rồi vàng. Khối máu tụ không to thêm. Tình trạng toàn thân ổn định. Tổ chức thận bị đụng giập liền sẹo và xơ hóa.

1.2. Nặng lên hoặc không ổn định

Đái ra máu tiếp diễn, đái ra máu tươi, máu cục. Khối máu tụ tăng dần lên. Huyết động  không ổn định. Phải truyền máu, kháng sinh, bất động  tại giường, nếu tình trạng trên không đỡ thì phải mổ.

Có nhiều trường hợp  ngay sau chấn thương ổn định dần (như loại A), nhưng đến ngày  thứ 7 – 15 lại đái ra máu đỏ tươi. Đây là do hoại tử tổ chức thận dập nát kết hợp nhiễm trùng. Thường thì phải can  thiệp ngoại khoa.

1.3. Chấn thương nặng

Vỡ nát thận hay đứt cuống thận: khối máu tụ tăng lên nhanh; thiếu máu cấp, toàn thân rơi vào sốc nặng. Phải phẫu thuật cấp cứu.

2.  Biến chứng chấn thương thận

• Viêm tấy  hố thắt lưng: sốt cao, đau thắt lưng, sưng nề đỏ  hố  sườn lưng.
• Nguyên nhân là do khối máu – nước tiểu tụ sau phúc mạc bị bội nhiễm.
• Đau lưng  kéo dài do viêm xơ thận
• Thận  ứ nước do viêm xơ quanh niệu quản
• Cao  huyết áp do hẹp động mạch thận
• Cao  huyết áp do khối máu tụ tổ chức hóa xung quanh bóp nghẹt thận.
• Thông động – tĩnh mạch thận khi  có tổn thương cuống thận
• Nang nước tiểu nang này  thường thông thương với bể thận, nhưng mặt trong không được lót bởi  biểu mô đường tiết niệu.

Thái độ xử trí chấn thương thận

Cắt  thận cầm  máu hay cắt thận muộn vì  những di  chứng nặng nề là những chỉ  định thường gặp  trong những năm  1960. Năm 1975  Chatelain từ một nghiên cứu  phân tích 414  trường hợp chấn thương thận ở người lớn và 198 ở trẻ em  đã thiết lập một phân loại giải  phẫu-lâm sàng  rất rõ ràng như đã mô tả ở trên mà từ đó có thể đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp. Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào các  yếu tố sau:

• Diễn biến của đái máu.
• Tiến triển của khối máu tụ quanh thận.
• Kết quả của UIV, siêu âm.

Điều trị nội khoa bảo tồn chấn thương thận

Chỉ định cho chấn thương thận độ I, II

• Tình trạng bệnh nhân ổn định: Mạch, huyết áp, hồng cầu, Hct ít thay đổi.
• Đái ra máu giảm dần.
• Khối máu tụ không tăng hơn.
• UIV: Thận còn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang có thể tràn ra quanh thận nhưng không đáng kể.

Phương pháp

• Bất động bệnh nhân tại giường.
• Truyền  máu, truyền dịch nếu cần.
• Giảm đau.
• Kháng sinh.
• Sau 7 ngày chụp UIV hay Scanner để đánh giá kết quả điều trị.

Điều trị ngoại khoa chấn thương thận

Chỉ định

• Mổ cấp cứu: Mổ ngay sau khi các xét nghiệm (UIV, siêu âm) cho thấy có tổn thương nặng nề.
• Đứt cuống thận (độ IV).
• Dập nát thận nhiều gừy chảy máu ồ ạt ra quanh thận (độ III).
• Có tổn thương các tạng đặc khác phối hợp (gan, lách).
• Mổ cấp cứu trì hoãn: 7 – 15 ngày sau các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, diễn biến nặng lên như đái ra máu tăng.
• Khối máu tụ to lên.
• Toàn thân thay đổi: Sốc mất máu.
• X quang (UIV, Scanner): Dập vỡ một cực thận, một phần thận không ngấm  thuốc, thuốc cản quang tràn ra xung quanh thận nhiều hơn.
• Đái ra máu tái phát dự đó điều trị nội tớch cực.

Phương pháp

• Đường mổ sườn lưng hay qua phúc mạc vào trực tiếp cuống thận.
• Kiểm tra đánh giá thương tổn. Tùy theo thương tổn mà có các thủ thuật thớch hợp.
• Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận.
• Cắt thận một phần, một cực thận bị dập nát, đứt rời.
• Tái lập lưu thông động mạch thận và các thành phần khác nếu có đứt cuống thận.
• Cắt thận khi vỡ nát thận hoặc đứt cuống thận tới muộn thận đó hoại tử.
• Khi có chỉ định cắt thận thì phải chắc chắn thận đối diện có chức năng.

Kết luận

Để có thể  bảo tồn tối đa tổ chức thận khi làm phẫu thuật đối với thận chấn  thương, phải mổ cấp cứu khi xác định có tổn thương động mạch thận, cố gắng không mổ cấp cứu đối với các tổn thương vừa phải đơn thuần mà nên mổ cấp cứu trì hoãn từ ngày thứ 7-15  trong điều kiện thuận lợi, trường hợp phải mở bụng cấp cứu vỡ tổn thương nội tạng nặng kết hợp, phải chọn lựa một chiến lược phẫu thuật để bảo tồn thận.

Để dự phòng chấn thương thận trong cộng đồng thì trong lao động phải sử  dụng các phương tiện bảo hộ lao động cho vùng thắt lưng.

Khi sử dụng ô tô, xe máy thì phải mang đai thắt lưng, nịt an toàn để làm giảm thiểu chấn thương thận có thể xảy ra.

Bài viết Chấn thương thận chẩn đoán và xử trí ngoại khoa đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Sự hiểu biết sinh lý bệnh và cơ chế chấn thương ngực giúp cho việc phát hiện các thương tổn và đưa ra phương pháp thăm dò chẩn đoán và điều trị kịp thời đúng đắn. Có 2 nguyên nhân gây nên chèn ép cấp cần phải lưu tâm đến là: tràn dịch màng tim hoặc tràn khí màng phổi dưới áp lực.

Sinh lý bệnh

1. Sinh lý bệnh của chấn thương ngực kín: Cơ chế gây thương tổn

1.1 Do chấn thương trực tiếp: Cơ chế này thường gặp

Người ta phân ra 2 trường hợp:

• Chấn thương khi lồng ngực cố định
• Chấn thương khi lồng ngực di động

Trong trường hợp thứ nhất, tác nhân gây chấn thương đập trực tiếp vào lồng ngực. Mức độ trầm trọng của chấn thương phụ thuộc vào khối lượng, tốc độ và hình dạng tác nhân gây chấn thương. Chấn thương ngực khi lồng ngực di động và đập trực tiếp vào vật cản. Mức độ trầm trọng của chấn thương phụ thuộc vào mức độ thay đổi vận tốc, vị trí và hướng tác động. Sự thay đổi vị trí các cơ quan trong lồng ngực gây nên các thương tổn nhổ bật tại vị trí cố định các cơ quan.

1.2. Chấn thương do chèn ép phổi

Cơ chế này gây nên các thương tổn tại thành ngực và đụng giập cơ tim,

1.3. Các thương tổn thường gặp trong chấn thương trực tiếp và chèn ép

Bao gồm các thương tổn tại thành ngực và các cơ quan trong lồng ngực. Thành ngực được cấu tạo bởi khung xương sườn và cơ hoành. Gãy xương sườn thường gặp từ xương sườn thứ 3 đến xương sườn thứ 10. Các chấn thương gây gãy xương sườn 1-2 thường rất nặng và cần phải nghiên cứu các thương tổn động mạch chủ và các thân động mạch trên quai động mạch chủ. Gãy các xương sườn cuối cần phải tìm kiếm những thương tổn trong ổ bụng phối hợp. Vỡ cơ hoành là do tăng áp lực trong ổ bụng. 80% là vỡ cơ hoành bên trái.

Trong số các yếu tố trong lồng ngực, trước hết người ta chú ý đến các yếu tố mạch máu (tim, động mạch chủ, các  thân động mạch trên quai động mạch chủ). Đụng giập cơ tim là thương tổn chính của tim, thường do chèn ép hoặc đè ép tim vào xương ức. Cơ chế giảm tốc đột ngột gây thương tổn vỡ eo động mạch chủ giữa phần di động (quai động mạch chủ) và phần cố định (động mạch chủ xuống). Phế quản có thể bị thương tổn do cơ chế giảm tốc hoặc chèn ép. Nhu mô phổi có thể bị đụng giập gây tụ máu và khí tại vùng thương tổn.

2. Sinh lý bệnh của suy hô hấp

2.1. Rối loạn cơ chế thông khí

Tham gia vào cơ chế này bao gồm hệ thần kinh trung ương, thành ngực và nhu mô phổi. Những rối loạn chức năng của một trong những yếu tố này có thể gây nên tình trạng suy hô hấp.

– Suy hô hấp do nguyên nhân thần kinh: do chấn thương sọ não, nhưng cũng có thể do chấn thương tuỷ sống cổ.

– Suy hô hấp do nguyên nhân thành ngực: mãng sườn di động. Đây là nguyên nhân chính gây suy hô hấp trong chấn thương ngực. Biên độ di động phụ thuộc vào kích thước, vị trí và diện tích của mảng sườn. Giảm Oxy máu là do giảm thông khí phế nang, do giảm sự chuyển động của thành ngực (quan điểm hô hấp đảo ngược là không đúng: thật vậy, thành ngực và mảng sườn di động di chuyển cùng một chiều nhưng biên độ di động khác nhau gây nên chuyển động của thành ngực bị giảm).

Mảng sườn di động trước và bên thường không vững chắc, trái lại mảng sườn di động sau được che phủ bởi xương bả vai và khối cơ lưng nên ít di động.

Nguyên nhân khác nữa là vỡ cơ hoành. Thật vậy, do sự khác nhau áp lực giữa ổ bụng (áp lực dương) và lồng ngực (áp lực âm) làm cho các tạng trong ổ bụng bị hút lên trong lồng ngực gây nên bệnh cảnh như tràn dịch màng phổi làm giảm thể tích của phổi.

– Suy hô hấp do tắc nghẽn phế quản: tắc nghẽn phế quản được gợi ý bởi sự tắc nghẽn đường khí đạo trên khi có chấn thương vùng mặt  phối hợp hoặc do vỡ phế quản. Sự tăng tiết phế quản cũng có thể gây tắc nghẽn.

Điều này dễ gặp sau stress hoặc do giảm thông khí thứ phát sau chấn thương thành ngực.

2.2. Sự suy yếu quá trình trao đổi khí phế nang – mao mạch

Nguyên nhân đầu tiên gây thương tổn màng phế nang – mao mạch là do đụng giập phổi. Trong hoàn cảnh như vậy, giảm oxy máu được giải thích bởi 3 hiện tượng: ảnh hưởng của Shunt do hiện diện một vùng tưới máu không được thông khí, shunt thực sự do tổn thương mạch máu và thương tổn nhu mô phổi.

3. Sinh lý bệnh của suy tuần hoàn

Có hai tình trạng sốc có thể gặp trong chấn thương ngực kín. Sốc tim thường gặp hơn. Nên hiểu rằng, đụng giập cơ tim là nguyên nhân đầu tiên. Nhưng cũng có thể đó là nguyên nhân thứ phát do thương tổn van tim hoặc do chèn ép tim. Sốc giảm thể tích do chảy máu ra ngoài hoặc không. Trong số những nguyên nhân gây chảy máu trong lồng ngực có thể có nguyên nhân vỡ động mạch chủ (90% vỡ eo động mạch chủ) hoặc vỡ các động mạch trên quai động mạch chủ.

Chẩn đoán

Đánh giá mức độ trầm trọng của chấn thương phụ thuộc vào mức độ thương tổn và cơ địa bệnh nhân.

1. Chấn thương thành ngực

– Chẩn đoán gãy xương sườn chủ yếu dựa vào lâm sàng. Đau ngực tăng lên khi chuyển động hô hấp, thăm khám lâm sàng xác định điểm đau chói khi sờ vào ổ gãy. X quang  giúp chẩn đoán chính xác hơn. Ngoài ra X quang ngực còn giúp phát hiện các biến chứng do gãy xương sườn gây ra như tràn máu, tràng khí màng phổi. Khi có gãy hai xương sườn cuối cần phải tìm các thương tổn ổ bụng phối hợp và làm siêu âm bụng kiểm tra.

– Gãy xương ức được gợi ý đau khi sờ nắn và có “hình ảnh  bậc cấp” do sự di lệch hai xương gãy. Chẩn đoán xác định nhờ chụp X quang xương ức nghiêng. Khi trên lâm sàng chẩn đoán gãy xương ức cần phải tìm ngay các dấu hiệu đụng giập cơ tim.

– Nghi ngờ vỡ cơ hoành khi thương tổn đụng giập ổ bụng và cơn đau ngực. Nghe phổi có âm ruột. X quang ngực thấy mất liên tục của cơ hoành và mức hơi nước trong lồng ngực hoặc chụp dạ dày tá tràng có cản quang. Siêu âm bụng có thể thấy được sự mất liên tục của cơ hoành.

2. Tràn dịch hoặc khí màng phổi, có thể hổn hợp

Hội chứng tràn khí màng phổi gồm bệnh nhân van đau ngực, khó thở, gõ vang, rì rào phế nang (RRPN) giảm. X quang ngực thấy  hình  ảnh quá sáng ở phổi bị thương tổn. Tràn khí màng phổi dưới áp lực là một cấp cứu ngoại khoa. Cần phải tìm và phát hiện sớm khi có  tình trạng khó thở phối hợp với truỵ mạch. X quang ngực thấy hình ảnh tràn khí màng phổi và trung thất bị đẩy qua phía đối diện.

Tràn máu màng phổi: lâm sàng gõ đục, RRFN giảm, X quang thấy mờ đồng nhất ở phổi thương tổn. Echo xác định được tràn máu màng phổi.

Đôi khi có trường hợp tràn khí – tràn dịch phối hợp.

3. Đụng giập phổi

Dấu hiệu lâm sàng của đụng giập phổi ít đặc hiệu. Lâm sàng thấy có nhịp thở nhanh và RRFN giảm. X quang có các hình ảnh tròn cản quang mờ không đều giới hạn với hình mờ hoặc đốm cản quang đồng nhất. Những hình ảnh X quang này thường xuất hiện chậm: nó thì có thể thấy  ngay trên hình ảnh của Scanner.

4. Chấn thương khí phế quản

Vỡ hoàn toàn thành của khí phế quản, thương tổn có thể gặp từ thanh quản đến phế quản thuỳ. Lâm sàng và X quang cho phép hướng chẩn đoán và được chẩn đoán xác định nhờ nội soi khí phế quản. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng có thể biểu hiện lâm sàng rất rầm rộ như suy hô hấp, tràn khí trung thất vùng cổ, ho ra máu, và tràn khí-máu màng phổi. Có thể biểu hiện lâm sàng kín đáo hơn và chẩn đoán được nghĩ đến khi khí ra qua hệ thống dẫn lưu liên tục, phổi không nở hoặc xẹp phổi.

Vỡ khí quản có thể được phát hiện bởi khó thở cấp. Khi đặt nội khí quản, X quang ngực gợi ý khi có tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất phối hợp và tràn khí dưới da. Tràn khí trung thất, trên X quang thấy có các dãy sáng cạnh trung thất. Nội soi khí phế quản là phương tiện giúp chẩn đoán xác định hình thái và tính chất của thương tổn. Thương tổn có thể từ đơn giản đến phức tạp như nứt hoặc đứt cả chu vi khí quản. Nội soi khí phế quản chỉ được thực hiện khi bệnh nhân đã đặt dẫu lưu phổi.

5. Vỡ động mạch chủ do chấn thương

Thương tổn này được gợi ý trong chấn thương ngực do cơ chế giảm tốc. Không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu.  Một phần hai trường hợp có tình trạng huyết động không ổn định. Mạch ngoại biên không cân xứng trong 1/10 trường hợp.

X quang ngực có dấu hiệu bất thường trong 85% trường hợp, chẩn đoán được gợi ý có các dấu hiệu gián tiếp. Chụp X quang ngực, nếu có thể được; chụp bệnh nhân ở tư thế ngồi. Người ta thấy sự thay đổi vị trí các cơ quan trong lồng ngực: khí quản bị đẩy về phía bên phải, phế quản gốc bên trái bị đẩy xuống dưới, bệnh nhân được đặt sonde dạ dày thấy sonde dạ dày bị đẩy sang bên trái so với quai động mạch chủ, trung thất dãn rộng, đường viền quai động mạch chủ không rõ. Khi có các hình ảnh nghi ngờ cần phải làm thêm các xét nghiệm bổ sung cần thiết khác như chụp động mạch chủ, Scanner xoắn ốc có bơm thuốc cản quang là một xét nghiệm đặc hiệu và nhạy cảm cao, siêu âm qua thực quản cũng là một xét nghiệm hữu ích.

6. Chấn thương đụng giập tim

Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, bệnh cảnh thường gặp là tràn dịch màng tim có chèn ép cấp, phối hợp với tình trạng choáng, suy tim phải với tĩnh mạch cổ nổi rõ, mạch nghịch đảo, tiếng tim mờ xa xăm. Chẩn đoán đụng giập tim thường khó khăn. Biểu hiện lâm sàng có thể bình thường hoặc một tình trạng suy tim nặng. ECG có biểu hiện rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền. Các enzym của tim ít có giá trị chẩn đoán. Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim đặc biệt siêu âm qua thực quản. Siêu âm tim giúp nhìn thấy các rối loạn vận động của thất, đánh giá các thương tổn van tim.

Thái độ xử trí cấp cứu

1. Đánh giá độ trầm trọng của chấn thương ngực kín

– Tìm các dấu hiệu suy hô hấp như tần số thở nhanh trên 35 lần/phút xanh tím, đôi khi dấu hiệu xanh tím làm che khuất triệu chứng biểu hiện thiếu máu nặng, các dấu hiệu khó thở: co kéo hõm ức, khoảng liên sườn, hô hấp đảo nghịch.

– Tìm các dấu hiệu suy tuần hoàn như huyết áp hạ kết hợp với nhịp nhanh. Thăm khám tĩnh mạch cổ cực kỳ quan trọng bởi vì giúp hướng chẩn đoán hoặc do sốc giảm thể tích hoặc do chèn ép tim cấp. Trong trường hợp tĩnh mạch cổ nổi phối hợp với tình trạng choáng là dấu hiệu của chèn ép tim cấp.

– Cơ chế chấn thương, các thương tổn phối hợp, cơ địa và tiền sử bệnh nhân là những tiêu chuẩn góp phần đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân.

2. Nguyên tắc điều trị

2.1. Mục đích điều trị

Đảm bảo quá trình trao đổi oxy máu và tình trạng huyết động ổn định.

– Để quá trình trao đổi oxy được đảm bảo cần giải phóng đường hô hấp trên và oxy liệu pháp. Thông khí hỗ trợ chỉ được bắt đầu khi đảm bảo không có chèn ép phổi hoặc sau khi đặt dẫn lưu ngực. Chỉ định hô hấp hỗ trợ khi Glasgow < 8 điểm, tình trạng huyết động và hô hấp (tần số > 35 lần/phút, SaO2 < 90% khi thở O2)

– Đặt dẫn lưu màng phổi khi có tràn máu màng phổi, chọc hút khí hoặc đặt dẫn lưu khí màng phổi khi có tràn khí màng phổi.

• Để đảm bảo tình trạng huyết động ổn định cần băng ép cầm máu đối với các vết thương ngoại biên, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn.
• Đối với trường hợp tràn máu màng phổi số lượng lớn, có thể đặt ra vấn đề truyền máu hoàn hồi lượng máu dẫn lưu. Cần đảm bảo vô trùng và bộ phận lọc máu đúng quy cách.

Chống chỉ định truyền máu hoàn hồi khi có vết thương thấu bụng hoặc có thủng tạng rỗng. Khi có ho ra máu nhiều cần đặt ra vấn đề đặt nội khí quản chọn lọc.

2.2. Theo dõi

– Cần làm: CTM, nhóm máu, Rhésus, khí máu, các men tim, ECG, siêu âm tim và bụng, CT Scanner để có chỉ định phẫu thuật kịp thời.

– Trong giờ đầu tiên: tái khám lâm sàng. Siêu âm bụng, ngực, tim. Chỉ định mở ngực khi số lượng máu trong khoang màng phổi đáng giá trên 1200ml hoặc ống dẫn lưu ngực số lượng máu ra > 200ml/1 giờ.

– Trong 24 giờ đầu: chụp X quang ngực kiểm tra phát hiện các thương tổn phối hợp nhất là cột sống cổ. Nếu có các dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn tri giác cần chụp ST Scanner sọ não.

– Tuỳ thuộc vào các dấu hiệu và bệnh cảnh lâm sàng để đề nghị các xét nghiệm bổ sung khác như: chụp CTScanner ngực có chụp mạch phối hợp, chụp CT Scanner bụng

Nguyên tắc điều trị

1. Thương tổn thành ngực

1.1. Gãy xương sườn

Đối với gãy xương sườn đơn thuần không đặt ra vấn đề điều trị đặc hiệu.

Đối với gãy nhiều xương sườn có mảng sườn di động cần phải điều trị đặc hiệu cố định mảng sườn. Mục đích để cải thiện tình trạng hô hấp và giảm đau.

– Có nhiều phương tiện để giảm đau trong chấn thương ngực bao gồm giảm đau tại chỗ, giảm đau vùng và giảm đau toàn thân. Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp cực kỳ hiệu quả, làm giảm đau cả hai bên lồng ngực, nhưng cần chú ý trong trường hợp có chấn thương bụng phối hợp vì có thể  khó phát hiện các thương tổn phối hợp. Gây tê khoảng liên sườn cũng tỏ ra hiệu quả, nhưng có nguy cơ quá liều lượng thuốc tê cho phép vì cần phải gây tê nhiều khoảng liên sườn, và biến chứng tràn khí màng phổi. Giảm đau toàn thân cần thận trọng khi có thương tổn phối hợp khác, cần thận trọng đối với bệnh nhân nhỏ và có bệnh lý suy hô hấp mãn tính trước đó.

– Các phương tiện để điều trị mảng sườn di động như: thở máy hỗ trợ

Phương pháp này có hiệu quả trong những trường hợp có mảng sườn di động ở phía trước, hoặc treo mảng sườn di động trên khung chỉnh hình. Hoặc các phương tiện kết hợp xương bằng đinh, bằng agrafage được chỉ định khi có can thiệp ngoại khoa lồng ngực hoặc trong trường hợp biến dạng lồng ngực trầm trọng.

– Đối với vỡ cơ hoành là một chỉ định điều trị ngoại khoa, vấn đề là chọn lựa đường mổ. Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật kinh điển là mở bụng khâu cơ hoành hoặc bằng phẫu thuật nội soi khi kích thước chỗ vỡ nhỏ.

1.2. Tràn dịch và khí màng phổi

Dẫn lưu ngực là thao tác cơ bản trong chấn thương ngực. Tất cả các dẫn lưu ngực phải được thực hiện trong điều kiện đảm bảo vô khuẩn. Cần chụp X quang ngực trước và sau khi thực hiện dẫn lưu màng phổi. Vị trí dẫn lưu ngực là khoảng liên sườn II trên đường trung đòn  hoặc khoảng gian sườn IV trên đường nách trước. Tiến hành gây tê tại chỗ, từng lớp, rạch da khoảng 2cm phẫu tích từng lớp từ da đến màng phổi. Đưa ống dẫn lưu qua trocat vào khoang màng phổi. Nối ống dẫn lưu với hệ thống dẫn lưu kín, hút liên tục với áp lực âm.

Biến chứng chính của dẫn lưu ngực là thương tổn nhu mô phổi hoặc các tạng trong ổ bụng.

Đối với tràn khí màng phổi vị trí của ống dẫn lưu nằm ở cao và phía trước khoang màng phổi. Theo dõi dẫn lưu, nếu thấy khí ra nhiều, hút không có hiệu quả cần chỉ định nội soi ngực để chẩn đoán  và điều trị.

Đối với tràn máu phổi ống dẫn lưu đặt phía sau và thấp. Nếu số lượng máu qua ống dẫn lưu dưới 100ml/h cần theo dõi sát bệnh nhân. Nếu số lượng máu trong khoang màng phổi được đánh giá lúc ban đầu khoảng 1000ml hoặc số lượng máu chảy qua ống dẫn lưu từ 100-200ml cần chỉ định nội soi ngực để lấy máu cục và đánh giá thương tổn. Nếu số lượng máu ban đầu đánh giá trên 1200ml hoặc máu chảy qua ống dẫn lưu trên 200ml/giờ chỉ định mở ngực cấp cứu.

2. Điều trị đụng giập phổi

Đầu tiên là oxy liệu pháp qua masque. Nếu không có hiệu quả thì cần hô hấp hỗ trợ dưới áp lực dương liên tục.

3. Điều trị vỡ phế quản

Chẩn đoán nhờ nội soi khí phế quản. Điều trị cấp cứu bao gồm dẫn lưu màng phổi, đặt nội khí quản vượt quá đoạn thương tổn. Các phương pháp điều trị bao gồm: khâu khí quản đối với rách bên, khâu tận tận đối với đứt toàn bộ hoặc cắt bỏ thuỳ hoặc phân thuỳ phổi dưới thương tổn. Điều trị ngoại khoa chậm nhất là ngày thứ 3-4 sau chấn thương. Vì sau thời gian này nguy cơ nhiễm trùng cao.

Benh.vn

Bài viết Chẩn đoán và xử trí ngoại khoa chấn thương ngực kín đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.