Benh.vn

Hướng dẫn điều trị mới nhất bệnh nhiễm khuẩn đường mật của Bộ Y tế

admin — Sat, 12 May 2018 06:18:28 +0000

Nhiễm khuẩn đường mật (biliary infection) là tình trạng viêm đường mật do vi khuẩn, thường gặp ở người có tắc nghẽn đường mật do các nguyên nhân như: sỏi đường mật, ung thư đường mật, u đầu tụy,… sau nối mật ruột.

Nguyên nhân nhiễm khuẩn đường mật

– Hay gặp là các vi khuẩn Gram-âm từ đường ruột như: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Các vi khuẩn Gram-âm khác như:
Streptococcus, Pseudomonas, và Proteus ít gặp hơn.

– Các vi khuẩn kỵ khí: Clostridium và Bacteroides, thường gặp vi khuẩn kỵ khí khi nhiễm khuẩn đường mật nặng. Trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng thường nhiễm nhiều loại vi khuẩn trong đó có vi khuẩn kỵ khí.

– Nhiễm khuẩn đường mật tại cộng đồng hay gặp là do E.coli, Klebsiella và Enterococcus.

– Nhiễm khuẩn đường mật tại bệnh viện thường là do Staphylococcus aureus kháng methicilin, Enterococcus kháng vancomycin và Pseudomonas.

Các yếu tố thuận lợi

Các yếu tố gây tắc nghẽn đường mật:

Các nguyên nhân lành tính: Sỏi mật, giun chui ống mật.
Các nguyên nhân ác tính: Ung thư đường mật, u bóng vater, u đầu tụy.
Sau nối mật ruột.

Triệu chứng nhiễm khuẩn đường mật

Lâm sàng

– Biểu hiện chính là các triệu chứng: Đau, sốt và vàng da.

– Tiền sử: Có bệnh lý gây tắc nghẽn đường mật như: sỏi mật, giun chui ống mật.

– Sốt cao 39-40oC, có những cơn rét run.

– Vàng da tăng dần từ từ nhưng cũng có thể vàng da tăng rất nhanh trong trường hợp tắc mật cấp như kẹt sỏi ở bóng Vater.

– Đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn mật.

– Gan to, mềm, đau tức khi khám.

– Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, rối loạn phân.

– Có thể có túi mật to.

– Trường hợp nặng có sốc, tinh thần chậm chạp, người bệnh có thể biểu hiện lú lẫn.

Vàng da là biểu hiện thường gặp của nhiễm khuẩn đường mật

Cận lâm sàng

– Xét nghiệm máu:

Biểu hiện viêm nhiễm: Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính; máu lắng tăng, CRP tăng, Pro Calcitonin tăng.
Ứ mật: Tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
Có thể biểu hiện suy gan, suy thận trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng.
Cấy máu có thể thấy vi khuẩn do nhiễm khuẩn huyết.

– Chẩn đoán hình ảnh giúp thăm dò hình thái cũng như nguyên nhân gây tắc mật: Siêu âm, C.T, MRI, nội soi siêu âm và nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP). Cho thấy có giãn đường mật trong và ngoài gan, có thể thấy khí trong đường mật, nguyên nhân gây tắc mật. Ngày nay, nội soi chụp mật tụy ngược dòng ít dùng để chẩn đoán, mà chủ yếu dùng để điều trị nguyên nhân gây tắc mật.

Mức độ nặng

– Mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật:

Bảng 1. Phân loại mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật

Mức độ	Nhẹ (I)	Trung bình (II)	Nặng (III)
Biểu hiện suy tạng	Không	Không	Có
Đáp ứng điều trị ban đầu	Có	Không	Không

– Điều trị ban đầu bao gồm: Kháng sinh và điều trị hỗ trợ

– Suy tạng:

Tim mạch: Huyết áp tụt phải dùng thuốc vận mạch.
Thần kinh: Rối loạn ý thức.
Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300.
Gan: Chỉ số INR > 1.5.
Thận: Creatinin > 2.0 mg/dl (>152 mmol/l).
Máu: Tiểu cầu <100.000 G/l.

Điều trị nhiễm khuẩn đường mật bằng kháng sinh

Nguyên tắc

– Chọn kháng sinh bài tiết tốt vào đường mật.

– Phối hợp với kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí khi có nhiễm khuẩn đường mật nặng.

– Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằng dẫn lưu qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật.

– Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, tuy nhiên, trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ có thể điều trị theo kinh nghiệm.

– Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba và aminoglycosid có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram-âm.

– Kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí.

Cụ thể

– Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường mật thể hiện trong Bảng 2.

– Thể nhẹ: điều trị 5-7 ngày.

Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: tiêm TM 1,5- 3g/6 giờ.
Có thể dùng các cephalosporin thế hệ 1: Cefazolin hoặc thế hệ 2: Cefmetazol, cefotiam, oxacephem (ví dụ flomoxef) và thế hệ 3.

– Thể trung bình và nặng: điều trị 7-14 ngày, có thể điều trị dài hơn tùy thuộc vào đáp ứng trên lâm sàng.

Dự phòng nhiễm khuẩn đường mật

– Điều trị sỏi mật và nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật.

– Tẩy giun định kỳ đối với trường hợp do giun.

Bảng 2. Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường mật

Lựa chọn số 1	Lựa chọn số 2
Kháng sinh penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase có hoạt phổ rộng Ampicilin-sulbactam TM 1,5-3g/6 giờ. Piperacilin-tazobactam TM 4,5 g/6 giờ.	Fluoroquinolon Ciprofloxacin 500mg uống hoặc TM/12 giờ. Levofloxacin 500mg uống hoặc TM/24 giờ. Moxifloxacin 400 mg/24 giờ uống hoặc TM
Aminoglycosid Gentamicin TB hoặc pha loãng tiêm tĩnh mạch 80 mg/8 giờ. Amikacin TB hoặc TM 5 mg/kg/8 giờ. Tobramycin TB hoặc TM 1 mg/kg/8 giờ.	Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 3 loại fluoroquinolon trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.
Các cephalosporin thế hệ 3,4 Cefoperazon-sulbactam TM 2g/12 giờ. Ceftriaxon TM 2-4g/ 1 lần /24 giờ Ceftazidim TM 1-2 g/12 giờ. Cefepim TM 1-2 g/12 giờ.	Carbapenem Meropenem TM 1g/8 giờ. Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 giờ. Doripenem TM 0,5g/8 giờ.
Monobactam Aztreonam 1-2 g/12 giờ.
Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 4 loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.

Tài liệu tham khảo

1. Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, Ellen J. Baron, Robert G. Sawyer, Avery B. Nathens, Joseph T. DiPiro,Timothy Buchman, E. Patchen Dellinger, John Jernigan, Sherwood Gorbach, Anthony W. Chow, and John Bartlett. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. CID 2003:37 (15 October).

2. Atsushi Tanaka, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Yuji Nimura, Masahiro Yoshida,Fumihiko Miura, Masahiko Hirota, Keita Wada, Toshihiko Mayumi, Harumi Gomi,Joseph S. Solomkin, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Jacques Belghiti, Eduardo de Santibanes, Robert Padbury, Miin-Fu Chen, Giulio Belli, Chen-Guo Ker, Serafin C. Hilvano, Sheung-Tat Fan, and Kui-Hin Liau. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:59–67.

3. Massimo Sartelli. A focus on intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9.

Bài viết Hướng dẫn điều trị mới nhất bệnh nhiễm khuẩn đường mật của Bộ Y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Bệnh nhiễm trùng đường mật

admin — Wed, 18 Apr 2018 05:11:17 +0000

Nhiễm khuẩn đường mật là tình trạng viêm nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan.

Dịch tễ học

– Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, có hơn 50% số người trên 75 tuổi mắc bệnh sỏi mật.

– Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam 2,4 lần.

– Những người có tiền sử giun chui ống mật hoặc sỏi mật dễ mắc bệnh.

– Ở Việt Nam, do kinh tế ngày càng phát triển, sỏi túi mật thường gặp nhiều hơn, do đó các biến chứng do sỏi gặp ngày càng nhiều.

Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân viêm đường mật chia thành hai nhóm lớn:

Do vi trùng có thể phân lập được:

Coli: 70-80%
Trực khuẩn Friedlander, thương hàn, liên cầu, tạp khuẩn…

Không do vi khuẩn: Các yếu tố thuận lợi gây tắc cơ giới đường mật, từ đó gây ứ mật, viêm nhiễm.

Sỏi mật/ U của bóng Vater.
Dị dạng đường mật, sau giun chui ống mật.

Triệu chứng nhiễm trùng đường mật

Triệu chứng lâm sàng

– Đau hạ sườn phải: đau dữ dội, lan lên ngực lên vai phải có khi vừa đau HSP, vừa đau thượng vị. Cơn đau thường xuất hiện về đêm, kéo dài từ 1 đến 5 giờ.

– Sốt: sốt nóng 39-400 C, rét run vã mồ hôi.

– Vàng da: da vàng, niêm mạc vàng, nước tiểu đậm màu.

– Tam chứng: đau bụng- sốt- vàng da. Tuy nhiên trên thực tế có những bệnh nhân không có đầy đủ các triệu chứng này.

Toàn thân và thực thể

– Mệt mỏi, ăn không tiêu, ngứa toàn thân.

– Buồn nôn và nôn.

– Điểm túi mật đau, dấu hiệu Murphy (+).

Xét nghiệm

– Xét nghiệm máu

Tăng bạch cầu trong máu, tăng nhiều bạch cầu trung tính.
Tăng nhẹ transaminase, amylase, phosphatase kiềm trong huyết thanh.
Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp tăng nhiều, tuy nhiên trong trường hợp không có sỏi trong ống mật chủ, bilirubin toàn phần có thể trong giới hạn bình thường.
CRP, procalcitonin tăng.

– Chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang ổ bụng: Ít có giá trị chẩn đoán sỏi đường mật nhưng có thể giúp loại trừ các nguyên nhân khác.
Siêu âm ổ bụng: Siêu âm có độ nhạy 84-97% trong chẩn đoán sỏi mật. Ưu điểm của siêu âm là có thể phát hiện sỏi mật ở những bệnh nhân thể trạng yếu, nôn hoặc suy chức năng gan và cùng lúc cho biết tình trạng của một số cơ quan khác.
Chụp CT ổ bụng: Phương pháp này tốt hơn siêu âm trong nhận định các thương tổn ngoài gan và cho phát hiện các sỏi calci, sỏi kích thước nhỏ. Chụp CTOB chẩn đoán vị trí sỏi đường mật trong và ngoài gan, nhất là sỏi ống mật chủ đoạn thấp chính xác hơn siêu âm . Giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật và các nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thư đầu tuỵ, ung thư bóng vater…
Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP): là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán: Trên phim chụp ERCP thấy rõ toàn bộ cây đường mật và ống tuỵ. Phương pháp này vừa giúp chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi đường mật, giun trong OMC. Tuy nhiên, đây là phương pháp gây xâm hại và có biến chứng như: chảy máu khi cắt cơ Oddi, thủng tá tràng, viêm tuỵ cấp…
Chụp cộng hưởng từ đường mật- tuỵ (MRCP): Đây là phương pháp không xâm hại và có khả năng dựng hình được đường mật. MRCP có thể so sánh được với ERCP trong việc phát hiện sỏi mật, hơn CT và siêu âm. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng sỏi mật rõ, OMC giãn, có sỏi: nên làm ERCP để lấy sỏi đường mật, bằng cắt cơ vòng Oddi sớm, kịp thời.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào 3 triệu chứng

Đau HSP kiểu đau quặn gan.
Sốt: nóng rét, vã mồ hôi.
Vàng da từng đợt khi vàng da vẫn sốt.

Xét nghiệm máu: Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp tăng, bạch cầu máu tăng, máu lắng tăng, CRP, procalcitonin tăng.

Siêu âm ổ bụng, Chụp cắt lớp ổ bụng: giúp chẩn đoán được nguyên nhân.

Biến chứng

NTĐM do sỏi có tỷ lệ biến chứng cao hơn không có sỏi. Các biến chứng thường gặp:

Thấm mật phúc mạc: sốt cao, vàng da rõ. Phản ứng co cứng thành bụng. Mạch nhanh, huyết áp tụt. Tiên lượng nặng.
Túi mật to doạ vỡ, hoại tử túi mật: cần phải mổ cấp cứu
Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật
Chảy máu đường mật
Shock nhiễm trùng đường mật
Viêm tuỵ cấp: hay gặp do giun chui ống mật,ống tuỵ, sỏi gây chít hẹp vào cơ Oddi

Điều trị bệnh

Chế độ ăn

Bệnh nhân cần ăn nhẹ, thức ăn dễ tiêu.
Nên uống các loại nước có tính lợi mật như nước nhân trần, actiso…

Thuốc điều trị triệu chứng

Giảm đau dùng: chống viêm không steroid, paracetamol.
Chống co thắt dùng: giãn cơ trơn như papaverin, spasmaverin, meteospamyl.
Thuốc lợi mật dùng sorbitol, actisô như chophytol, phytol.
Thuốc KS điều trị nhiễm khuẩn
Nên dùng thuốc theo kháng sinh đồ, nếu chưa có KSĐ nên bắt đầu điều trị phối hợp cefoperazol kết hợp với metronidazol đường tĩnh mạch.

Điều trị ngoại khoa

Can thiệp ngoại khoa có vai trò chính trong nhiễm trùng đường mật và các biến chứng của nó, thường được chỉ định trong hai trường hợp:

– Viêm đường mật do sỏi. Trong trường hợp có sỏi đường mật đơn thuần, tuỳ thuộc vào vị trí và kích thước sỏi, thái độ điều trị như sau:

Lựa chọn trước tiên: ERCP lấy sỏi.
Nếu người bệnh có chống chỉ định ERCP hay ERCP thất bại: mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi.
Nếu người bệnh có chống chỉ định mổ nội soi (vết mổ cũ) hay mổ nội soi thất bại: mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi.

– Viêm đường mật có biến chứng

Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà có cách xử trí cho phù hợp. Việc giải quyết nguyên nhân chỉ nên được thực hiện khi toàn trạng người bệnh cho phép.

Cách phòng chống

Phòng chống hình thành sỏi mật, giúp giảm nguy cơ NTĐM. Bốn cách phòng chống đơn giản:

Thứ nhất, người bệnh cần hạn chế ăn những thực phẩm giàu cholesterol là lòng đỏ trứng gà, phủ tạng động vật như tim, gan, óc…
Thứ hai, cần tăng vận động cho đường mật để tăng tống sỏi. Các thực phẩm làm tăng vận động mật là các thực phẩm làm tăng vận động cơ đường mật và nhu động ruột. Sữa, gói thuốc bột MgSO4, rau quả là những thứ có tác động làm tăng vận động đường mật rõ rệt.
Thứ ba, cần tăng thêm liều thuốc vận động cho cơ thể. Vận động làm tăng hoạt động cơ, làm tăng nhu động mật, làm giảm sự ứ trệ. Nó rất có hiệu quả làm mạnh mẽ sức khoẻ hệ tiêu hoá và giảm hẳn nguy cơ sỏi mật tái phát.
Thứ tư, chúng ta cần duy trì đủ 3 bữa/ngày. Vì mật được tiết ra liên tục, nếu chúng ta ăn đủ 3 bữa/ngày thì sẽ không có cơ hội cho mật lắng đọng.

Xem thêm: Hướng dẫn điều trị mới nhất bệnh nhiễm khuẩn đường mật của Bộ Y tế

Cẩm nang truyền thông các bệnh thường gặp – BV Bạch Mai.

Bài viết Bệnh nhiễm trùng đường mật đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.