Nhồi máu não chiếm tỷ lệ khoảng 80% đột quỵ não, 20% còn lại của đột quỵ não là chảy máu não, chảy máu dưới nhện. Tỷ lệ mắc hàng năm của nhồi máu não tương đối cao, khoảng 130/100.000 người/năm. Tỷ lệ mới mắc là 22/100.000 người/năm.

Nguyên nhân gây bệnh nhồi máu não

Nguyên nhân thường gặp của nhồi máu não bao gồm:

• Xơ vữa huyết khối của mạch máu lớn chiếm 50%, trong đó các mạch máu lớn ngoài sọ chiếm 45%, mạch máu lớn trong sọ chiếm 5%.
• Nguyên nhân từ tim gây cục huyết khối như bệnh van tim, rung nhĩ… chiếm 20%.
• Tắc các mạch máu nhỏ trong não chiếm 25%.
• Bệnh động mạch không xơ vữa chiếm < 5%.
• Bệnh về máu chiếm <5%.

Chẩn đoán bệnh nhồi máu não

Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não xảy ra đột ngột thường vào lúc đang ngủ. Các triệu chứng điển hình thường là đau đầu, nôn hoặc buồn nôn, liệt nửa người. Có thể có rối loạn ý thức nếu tổn thương nhồi máu não rộng, nhồi máu hai bên bán cầu não hoặc nhồi máu thân não.

Hình ảnh chụp cắt lớp não: Trong giai đoạn tối cấp 3-6 giờ của nhồi máu não, các thay đổi trên hình ảnh chụp cắt lớp não rất kín đáo, chủ yếu do phù não ở vùng thiếu máu não gây ra. Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên chụp cắt lớp vi tính não bao gồm mất ranh giới chất trắng chất xám, mờ rãnh cuộn não, hẹp khe Sylvius, mất dải băng thuỳ đảo, hẹp não thất và bể đáy, tăng tỷ trọng các mạch máu trong khu vực đa giác Willis do cục máu đông đặc biệt động mạch não giữa. Trong giai đoạn sau khi ổ nhồi máu não đã hình thành thì hình ảnh chụp cắt lớp não là ổ giảm tỷ trọng ở vùng vỏ não, vùng dưới vỏ hoặc ở vùng chất trắng hoặc chất xám trong sâu theo vùng chi phối tưới máu của động mạch.

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ não: Trong giai đoạn cấp ổ nhồi máu não giảm tín hiệu nhẹ trên ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Tiêm thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc. Trong giai đoạn bán cấp (sau 1 tuần) ổ nhồi máu não giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Tiêm thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương ngấm thuốc. Giai đoạn mạn tính ổ nhồi máu não giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Hiệu ứng khối mất sau 1 tháng, hiện tượng ngấm thuốc đối quang từ giảm dần sau vài tháng.

Điều trị bệnh nhồi máu não

– Điều trị tiêu huyết khối: Là biện pháp điều trị đặc hiệu của nhồi máu não. Tuy nhiên, để áp dụng được biện pháp điều trị này bệnh nhân phải đáp ứng được một loạt tiêu chuẩn xét nghiệm và thời gian trong đó tiêu chuẩn bắt buộc là thời gian trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát.

– Aspirin và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác: Tất cả bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não cấp cần được dùng aspirin ngay chỉ trừ trường hợp bị dị ứng hoặc không dung nạp với aspirin hoặc đang cân nhắc dùng thuốc tiêu huyết khối. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác như dipyridamol, clopidogrel, cilostazole, ticlopydil là các thuốc được lựa chọn trong trường hợp bệnh nhân bị dị ứng hoặc không dung nạp với aspirin.

– Heparin và các thuốc chống đông khác được chỉ định điều trị trong đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ, bệnh van tim và ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.

– Điều trị thuốc hạ huyết áp: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu > 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ não. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp chưa bị đột quỵ, nếu điều trị huyết áp trung bình giảm được 5,8mmHg thì nguy cơ đột quỵ giảm được 42%. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp đã bị đột quỵ, nếu điều trị huyết áp tâm trương giảm được 5mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm được 10mmHg thì nguy cơ tương đối của đột quỵ giảm được 30%. Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp tuỳ từng bệnh nhân cụ thể.

– Điều trị đái tháo đường trong đột quỵ não: Trong nhồi máu não tất cả bệnh nhân đái tháo đường được khuyên điều trị để mức đường máu về bình thường và HbA1c dưới 7%. Đối với bệnh nhân n hồi máu não có đái đường, tăng huyết áp thì nhóm thuốc hạ huyết áp được khuyên dùng là nhóm ức chế men chuyển. Trong đột quỵ não nếu mức đường máu > 10mmol/L thì nên dùng insulin để kiểm soát đường máu.

Cách phòng chống bệnh nhồi máu não

Phát hiện và kiểm soát các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, các rối loạn nhịp tim và bệnh van tim.

Bài viết Bệnh nhồi máu não đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Nguyên tắc của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu

Trong hai thể lâm sàng thường gặp, nhồi máu não chiếm tỉ lệ từ 75 đến 85% các trường hợp tai biến mạch não. Các nghiên cứu cũng cho thấy nhiều trường hợp thiếu máu não cục bộ xảy ra do huyết khối xơ vữa động mạch lớn.

Thực tế huyết khối xơ vữa là một bệnh hệ thống tác động đến nhiều hệ động mạch như động mạch não, động mạch vành, động mạch ngoại vi vào cùng một thời điểm. Đây là một quá trình tiến triển qua nhiều giai đoạn dẫn đến hẹp tiến triển hoặc vỡ mảng vữa xơ cấp tính và huyết khối trong lòng mạch.

Sự kết dính, hoạt hóa và nhưng tập tiểu cầu là trọng tâm gây huyết khối động mạch. Do đó điều trị chống kết tập tiểu cầu có thể làm giảm 25% thiếu máu não cục bộ, nhồi máu cơ tim không gây tử vong và giảm tới 25% tử vong do nguyên nhân mạch máu ở bệnh nhân có nguy cơ cao.

Các thuốc điều trị hiện nay

Trong điều trị hiện nay người ta thường chú ý nhiều đến Aspirin và Clopidogrel.

Aspirin

Aspirin có khả năng ức chế sự hình thành thromboxan A2 thông qua hoạt hóa không đảo ngược đối với men cyclooxygenase tiểu cầu làm giảm khả năng hình thành cục máu đông gây tắc mạch tại vị trí mảng xơ vữa động mạch bị viêm và loét.

Liều lượng được khuyến cáo là 75 mg, 81mg, 150mg và 325mg. Cũng có thể kết hợp Aspirin (25mg) với Dipyridamole (200mg).

Clopidogrel

Clopidogrel là thuốc ức chế sự hoạt hóa tiểu cầu cảm ứng ADP gây ngưng tập tiểu cầu bằng cách gắn không đảo ngược với thụ thể P2¬¬12 của tiểu cầu và hoạt hóa kế tiếp phức hợp thụ thế GPIIb – IIIa tiểu cầu trung gian qua ADP.

Trong thực hành, có thể kết hợp Aspirin với Clopidogrel (theo tỉ lệ 75/75mg).

Ticlopidin

Ngoài ra còn có Ticlopidin tương tự như Clopidogrel về cấu trúc và cơ chế tác dụng.

Benh.vn (Gs. Lê Đức Hinh – BV Bạch Mai)

Mời đón xem tiếp Phần 7 (phần cuối)…

Bài viết Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu để dự phòng tai biến mạch não (phần 6) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Có những thuốc nào?

Thuốc được sử dụng trong liệu pháp tiêu cục máu đông có nhiều loại như streptokinase, urokinase, tenecteplase, desmoteplase, alteplase… Tất cả các thuốc này đều có chung một cơ chế hoạt động đó là hoạt hóa plasminogen thành plasmin và chất này chính thức hoạt động như một enzym làm tiêu fibrin, làm tiêu cục máu đông.

Trong cơ thể, plaminogen luôn sẵn có. Chúng giúp điều hòa sự đông chảy máu. Tuy nhiên, quá trình chuyển plasminogen thành plasmin không dễ dàng. Chúng chỉ được hoạt hóa khi có điều kiện kích thích hoặc có thuốc tác dụng.

Trong các thuốc trên, urokinase và streptokinase có tác dụng rất mạnh. Nó có thể làm tiêu cục máu đông nhanh chóng và trả lại cho người bệnh sự hồi phục. Tuy nhiên, nó lại có nhược điểm đó là để lại tác dụng tồn dư nên dễ gây ra hậu quả nghiêm trọng sau điều trị như chảy máu thứ phát. Chính vì thế, nhiều nước trên thế giới không cho lưu hành hai thuốc này và không chấp nhận hai thuốc này trong điều trị nhồi máu não. Chúng thường được dùng để điều trị tắc mạch máu phổi và tắc mạch vành tim. Trên thực tế, đánh giá một cách công bằng, hai chất này hoàn toàn có thể dùng được miễn sao chúng ta có thể kiểm soát được tác dụng sau điều trị.

                                   Nhồi máu não

Hai thuốc tiếp theo là tenecteplase, desmoteplase đang là các thuốc được tiếp tục thử nghiệm và đánh giá trong điều trị. Hai thuốc này có hoạt lực điều trị thấp hơn. Khả năng hòa tan cục máu đông chậm hơn các thuốc khác. Tuy nhiên, chúng lại không gây ra biến chứng do tác dụng tồn dư để lại, nên nó là những thuốc hứa hẹn trong tương lai. Người ta hiện nghi ngại và vẫn chưa quyết định chính thức có nên dùng thuốc này hay không đó chính là vì tác dụng thể hiện chưa ổn định. Tỷ lệ điều trị thành công ở các công trình nghiên cứu khác nhau là khác nhau và sự khác nhau này rất đáng kể nên cần phải tiếp tục thử nghiệm thêm để đánh giá.

Trong số các thuốc có thể sử dụng an toàn nhất, người ta chọn alteplase. Alteplase là một chất hoạt hóa plasminogen của mô. Thuốc có tác dụng tốt trong điều trị nhồi máu não. Sau khi tiêm thuốc này vào mạch máu, tỷ lệ người bệnh cải thiện triệu chứng và phục hồi tốt nằm trong khoảng 31 – 50%. Mặc dù ngay cả khi bạn không điều trị gì thì với mức độ bệnh bình thường thì sau một thời gian cục máu đông sẽ tự tiêu. Nhưng khi đó não bộ đã bị mất chức năng. Việc dùng thuốc sẽ làm đẩy nhanh tiến trình này và giảm thiểu biến chứng.

Khi nào thích hợp dùng thuốc?

Theo các số liệu đánh giá, không phải trường hợp nhồi máu não nào dùng liệu pháp tiêu cục máu đông cũng đều thu được tác dụng như mong muốn. Tác dụng của thuốc đến đâu còn tùy thuộc vào thời gian tiến hành điều trị tính từ khi bệnh khởi phát.

Hình ảnh cục máu đông

Người ta thấy rằng, trong vòng 3 – 4 giờ tính từ khi khởi phát bệnh, liệu pháp tan cục máu đông thể hiện tác dụng rõ ràng nhất. Tỷ lệ người bệnh cải thiện triệu chứng rõ rệt vào khoảng 45 – 50%. Đây là một tỷ lệ rất cao và tốt trong điều trị các chứng bệnh liên quan đến não. Phần triệu chứng còn lại sẽ được cải thiện dần vào các giai đoạn sau.

Tại sao không nên dùng liệu pháp này sau thời điểm 3 – 4 giờ? Liệu thuốc có còn tác dụng? Thực tế, nếu cục máu đông còn tồn tại thì kể cả sau khi bệnh xuất hiện 3 – 4 giờ, thuốc vẫn có tác dụng làm tan cục máu đông. Tuy nhiên, vấn đề làm tan cục máu đông lúc này thực sự cần suy nghĩ bởi hai lẽ: thời điểm này cục máu đông bắt đầu bước vào giai đoạn giáng hóa. Thứ hai, dùng thuốc sau thời điểm này dễ gây ra biến chứng chảy máu thứ phát và rất khó kiểm soát tác dụng phụ này. Vì vậy, trong hầu hết các trường hợp, người ta đều không ưu tiên dùng liệu pháp tiêu cục máu đông nếu người bệnh đến bệnh viện muộn, tức là sau 3 giờ tính từ khi bệnh khởi phát. Trong một số trường hợp, người ta mở rộng giới hạn thời gian điều trị lên đến 4, 5 – 6 giờ tính từ khi người bệnh xuất hiện nhồi máu não. Mọi trường hợp đến bệnh viện sau 6 giờ thì kể như đều không được dùng thuốc.

Thuốc không thích hợp khi người bệnh có quá nhiều yếu tố nguy cơ chảy máu não. Những nguy cơ này làm gia tăng tác dụng phụ và biến chứng của thuốc. Khi đó, sự nguy hiểm có thể xảy ra. Người bệnh có thể chưa tử vong do bệnh chính nhồi máu não mà lại chết vì bệnh xảy ra sau, bệnh chảy máu não do thuốc gây ra.

Vì thế, những đối tượng điển hình sau bị chống chỉ định dùng liệu pháp tan cục máu đông: thể bệnh kết hợp vừa chảy máu não và nhồi máu não, có dấu hiệu chảy máu dưới nhện, huyết áp tăng quá cao trên 185/110mmHg, tiền sử chấn thương sọ não trong 3 tháng trở lại đây, người bệnh bị các chứng bệnh liên quan đến rối loạn đông máu, người bệnh bị giảm tiểu cầu. Một số đối tượng khác phải thận trọng và có thể xem xét không dùng thuốc bao gồm: người già trên 85 tuổi, người có nồng độ đường máu quá cao (trên 400mg/dl) hay quá thấp (dưới 50mg/dl), người bị co giật ngay từ khi khởi phát bệnh.

Bài viết Thuốc làm tiêu cục máu đông trong nhồi máu não an toàn nhất đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Có yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, nghiện thuốc lá…

Các biểu hiện lâm sàng:

* Khởi phát: có thể giống cơn TBMMN thoáng qua. Nếu xuất hiện vào ban ngày bệnh nhân có thể ngã, liệt nhẹ hoặc nặng, đôi khi mất ý thức hoặc hôn mê. Nếu xuất hiện vào ban đêm, bệnh nhân có thể chuyển từ ngủ gà sang hôn mê hoặc không thể dậy ra khỏi giường được.

Hôn mê: Đánh giá theo thang điểm Glasgow:

– Mắt: 4 điểm.

– Lời nói: 5 điểm.

– Vận động 6 điểm.

Điểm Glasgow càng thấp mức độ hôn mê càng nặng.

Dấu hiệu thần kinh:

– Rối loạn tiếng nói: do vùng Broca bị tổn thương, liệt lưỡi, liệt màn hầu.

– Liệt nửa người. Đánh giá mức độ liệt:

+ Độ 1: nhẹ, rất khó phát hiện, phải khám Bare chi trên, nghiệm pháp gọng kìm, Bare chi dưới, Mangazini chi dưới.

+ Độ 2: Bệnh nhân đi lại khó khăn, nhìn khám dễ dàng.

+ Độ 3: Bệnh nhân đi lại được nhưng phải có người giúp.

+ Độ 4: Bệnh nhân không đi lại được mặc dù có người trợ giúp.

+ Độ 5: liệt hoàn toàn, mất hẳn khả năng vận động.

–  Liệt nửa mặt phải hoặc trái, trung ương hay ngoại biên (Charler Bell dương tính, liệt hoàn toàn nửa mặt).

–  Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, bí đái, nhịp tim nhanh.

* Tùy trường hợp cụ thể, một số yếu tố có thể hướng tới chẩn đoán:

a. Hội chứng chảy máu não:

– Thường bệnh nhân có tăng huyết áp. Rối loạn ý thức, đau đầu, nôn, có thể có gáy cứng

– Bệnh cảnh TBMMN: xuất hiện đột ngột, các triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh, liệt nửa người, liệt mặt cùng bên…

– Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể xuất hiện trong 10-20% các trường hợp.

– Vị trí thường gặp: nhân bèo, bao trong, đồi thị, thùy não…

– Lụt máu não thất: rất nặng, tiến triển nhanh, sốt > 40o, co giật, dấu hiệu màng não dương tính. Hội chứng tăng áp lực nội sọ, biểu hiện lâm sàng có thể cả hai bên.

b. Hội chứng chảy máu dưới nhện:

– Điển hình:

+ Nhức đầu dữ dội, lan tỏa hay khu trú ở một bên hoặc ở phía sau kèm cứng cột sống.

+ Hay lợm giọng, nôn xảy ra ngay hoặc sau vài giờ.

+ Nhức đầu ngày càng tăng.

+ Trong thể thuần túy xuất huyết dưới nhện không có triệu chứng tổn thương não, màng não mà liệt vận nhãn.

+ Thể nặng có trạng thái sững sờ hoặc hôn mê, cứng gáy và tổn thương lan tỏa thần kinh trung ương.

c. Khối máu tụ trong não:

– Còn gọi là máu tụ tự phát trong não. Là thể đặc biệt của xuất huyết não, máu không thấm vào nhu mô não mà đọng lại tại chỗ.

– Tiến triển nhanh với các triệu chứng giả tạo khối u

– Nguyên nhân: tăng huyết áp (chảy máu thùy), chấn thương, dị dạng mạch và tụ máu tự phát.

– Lâm sàng:

+ Liệt nửa người.

+ Có thể hôn mê ngắt quãng.

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ.

+ Hội chứng của thùy: thường gặp ở thùy đỉnh, thái dương, chẩm.

d. Nhồi máu não:

– Khởi đầu từ từ.

– Liệt nửa người.

– Hôn mê vừa hoặc nhẹ.

– Có thể có động kinh.

– Tắc mạch: khởi đầu từ từ, tăng dần, huyết áp thường không cao, tiên lượng tốt.

– Huyết khối: đột ngột, có thể có cơn động kinh, ở người có viêm nội tâm mạc, rung nhĩ hoặc nhồi máu cơ tim.

– Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện.

– Khu vực mạch cảnh:

+ Hội chứng động mạch não giữa nông: liệt nhẹ vận động và cảm giác tay mặt, thất ngôn, rối loạn thị giác, quay mắt, quay đầu về phía bên tổn thương. Nếu tổn thương bán cầu não phải dẫn tới mất nhận biết nửa thân trái.

+ Hội chứng động mạch não giữa sâu: liệt vận động thuần túy nửa người, liệt mặt trung ương cùng bên, có thể kèm nói khó.

+ Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa: liệt nửa người, liệt mặt trung ương, rối loạn thị giác, cảm giác, ngôn ngữ.

+ Hội chứng động mạch não trước: liệt nhẹ cảm giác, vận động chi dưới hoặc kèm một phần gốc chi trên (vai). Có thể kèm rối loạn tiểu tiện, phản xạ nắm.

– Khu vực động mạch sống nền:

+ Đặc trưng: tổn thương tiểu não, thân não.

+ Dấu hiệu tiểu não hoặc tổn thương dây thần kinh sọ não 1 bên (bên tổn thương)

+ Dấu hiệu vận động, cảm giác bên kia -> gợi ý tổn thương thuộc hệ sống nền.

+ Tiên lượng nặng, có chỉ định phẫu thuật.

– Các hội chứng ổ khuyết:

+ Hốc não (ổ khuyết của mô não) xảy ra sau một ổ nhồi máu nhỏ. Xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính < 0.2 mm bị tắc. Đường kính hốc não < 1.5-2 cm.

+ Lâm sàng: biểu hiện bằng một trong 5 hội chứng cổ điển:

Liệt nửa người vận động đơn thuần.

Liệt nửa người vận động và cảm giác phối hợp.

Tai biến về cảm giác đơn thuần.

Liệt nhẹ nửa người thất điều.

Hội chứng loạn vận ngôn – bàn tay vụng về.

Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, đường tăng, ure tăng, nước tiểu có thể có đường, protein.

– Soi đáy mắt: động mạch võng mạc thường tổn thương song song với động mạch não. HA động mạch trung tâm võng mạc hạ được coi là chỉ điểm của tắc động mạch cảnh trong. Có thể phát hiện bằng siêu âm.

– Xét nghiệm dịch não tủy (cần cân nhắc): dịch não tủy đỏ (phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não – màng não, dịch não tủy đỏ sau chuyển sang vàng, protein có thể tăng).

– Siêu âm Doppler các động mạch cổ: giúp tìm mảng xơ vữa động mạch.

– Chụp cắt lớp sọ não, MRI: chẩn đoán chính xác vị trí, thể bệnh

– Chụp động mạch não: chỉ tiến hành khi có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa nhằm điều trị can thiệp: ngoại khoa, nút mạch.

Điện tâm đồ: các rối loạn nhịp (rung nhĩ).

Benh.vn

Bài viết Chẩn đoán tai biến mạch máu não đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.