Tổng quan về bệnh cúm A H7N9

Các ca bệnh nghi ngờ là trường hợp tiếp xúc với gia cầm, chim bị bệnh, chết (nuôi, buôn bán, giết mổ, vận chuyển, chế biến giết thịt); có tiếp xúc gần với ca nghi ngờ hoặc ca bệnh nhiễm vi rút cúm A/H7N9.

Bệnh nhân có biểu hiện viêm đường hô hấp cấp:

• Ho
• Sốt
• Khó thở
• Tổn thương phổi tiến triển nhanh không tìm thấy do các căn nguyên khác gây viêm phổi

Các ca bệnh nghi ngờ đều cần được khám tại bệnh viện, cách ly và làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán. Bệnh nhân cần được sử dụng thuốc kháng vi rút Oseltamivir hoặc Zanamivir càng sớm càng tốt. Bệnh nhân có thể diễn biến nặng: suy hô hấp, suy đa tạng. Chỉ được xuất viện sau 3-5 ngày khi toàn trạng tốt.

Lưu ý, sau xuất viện bệnh nhân cần tự tiếp tục theo dõi thân nhiệt 12 giờ/lần. Nếu nhiệt độ hơn 38 độ C trong 2 lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác, cần tái khám ngay. Có thể dự phòng bệnh bằng vệ sinh cá nhân, rửa tay, nhỏ mũi, súc miệng – họng bằng các thuốc sát khuẩn.

Hướng dẫn cụ thể về Chẩn đoán, điều trị và phòng lây nhiễm cúm A H7N9 ở người

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1176 /Q§-BYT ngày 10 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Vi rút cúm A (H7N9) là một chủng mới, có nguồn gốc gen từ vi rút cúm gia cầm và một số loài chim, có khả năng gây nhiễm cho người dẫn đến viêm phổi nặng tiến triển nhanh, tỉ lệ tử vong cao. Đường lây truyền của vi rút cúm A (H7N9) hiện tại chưa được hiểu rõ và chưa có bằng chứng về sự lây truyền vi rút từ người sang người.

CHẨN ĐOÁN CA BỆNH CÚM A (H7N9)

1. Ca bệnh nghi ngờ:

Có yếu tố dịch tễ tiếp xúc với cúm A (H7N9) trong vòng 2 tuần:

• Tiền sử đi vào vùng dịch tễ hoặc sống trong vùng dịch tễ có ca bệnh cúm A (H7N9)
• Tiếp xúc gần với gia cầm và một số loài chim bị bệnh (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn tiết canh, thịt gia cầm bị bệnh chưa nấu chín, v.v…)
• Tiếp xúc gần với người bệnh nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm A (H7N9)

Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng đường hô hấp cấp, bao gồm: sốt, ho, khó thở, có tổn thương nhu mô phổi (viêm phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) tiến triển nhanh dựa trên lâm sàng hoặc hình ảnh Xquang)

Không tìm được bằng chứng nhiễm trùng do các căn nguyên khác gây viêm phổi.

2. Ca bệnh xác định:

Là ca bệnh nghi ngờ có biểu hiện lâm sàng như đã nêu trên và được khẳng định bằng xét nghiệm PCR/giải trình tự gen /phân lập vi rút cúm A (H7N9).

Bệnh phẩm sử dụng để chẩn đoán là dịch đường hô hấp, đờm, dịch nội khí quản, dịch phế nang, mô bệnh được bảo quản trong môi trường vận chuyển vi rút.

Lưu ý: đối với các trường hợp đầu tiên nghi nhiễm vi rút cúm A (H7N9), các đơn vị cần lưu mẫu và chuyển mẫu đến các cơ sở xét nghiệm được Bộ Y tế cho phép khẳng định.

3. Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh cảnh lâm sàng do vi rút cúm A (H7N9) gây ra chủ yếu là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển với tỉ lệ tử vong cao, vì vậy cần phải phân biệt với các trường hợp sau:

• Cúm nặng khác (cúm A/H1N1 hoặc A/H5N1…)
• Viêm phổi do các vi rút khác
• Bệnh tay chân miệng có biến chứng suy hô hấp
• Viêm phổi nặng do vi khuẩn

Điều trị cúm A H7N9

1. Nguyên tắc điều trị:

– Các ca bệnh nghi ngờ đều phải được khám tại bệnh viện, cách ly và được làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh.

– Ca bệnh xác định cần nhập viện điều trị và cách ly hoàn toàn.

– Sử dụng thuốc kháng vi rút (oseltamivir hoặc zanamivir) càng sớm càng tốt.

– Hồi sức hô hấp là cơ bản để đảm bảo giữ SpO2 ≥ 92%.

– Điều trị suy đa tạng (nếu có).

2. Điều trị cụ thể:

2.1. Điều trị thuốc kháng vi rút:

Các khuyến cáo sau đây dựa trên những hiểu biết về hiệu quả của thuốc kháng vi rút trong điều trị cúm A (H1N1) đại dịch và cúm A (H5N1):

* Oseltamivir:   

– Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

– Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể

+ <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ > 40 kg: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

– Trẻ em dưới 12 tháng:

+ < 3 tháng: 12 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 3-5 tháng: 20 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 6-11 tháng: 25 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

* Zanamivir: dạng hít định liều.

Sử dụng trong các trường hợp: Không có oseltamivir, trường hợp chậm đáp ứng hoặc kháng với oseltamivir.

– Người lớn và trẻ em trên 7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

– Trẻ em: Từ 5-7 tuổi: 2 lần xịt 5 mg x 1 lần/ngày x 7 ngày.

Zanamivir dạng truyền tĩnh mạch, với liều khuyến cáo 300 – 600 mg/ngày (nếu có).

Lưu ý:

– Trường hợp nặng, đáp ứng chậm với thuốc kháng vi rút có thể dùng liều gấp đôi và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10 ngày hoặc đến khi xét nghiệm vi rút trở về âm tính.

– Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.

2.2. Điều trị suy hô hấp:

a) Mức độ nhẹ:

– Nằm đầu cao 30o – 45o

– Cung cấp oxy: Khi SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤ 65mmHg hoặc khi có khó thở (thở gắng sức, thở nhanh, rút lõm ngực).

– Thở oxy qua gọng mũi: 1-5 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.

– Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 >92%.

– Thở oxy qua mặt nạ có túi không thở lại: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.

b) Mức độ trung bình:

* Thở CPAP: Được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 <92%. Nếu có điều kiện, ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.

– Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6

– Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.

* Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP: Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.

c) Mức độ nặng:

* Thông khí nhân tạo xâm nhập:

– Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.

– Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát áp lực hoặc thể tích và điều chỉnh thông số máy thở để đạt được SpO2 >92%.

– Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo.

– Tùy tình trạng người bệnh để điều chỉnh các thông số máy thở phù hợp.

* Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation):

– ECMO có thể cân nhắc sử dụng cho người bệnh ARDS không đáp ứng với các điều trị tối ưu ở trên sau 6-12 giờ.

– Do ECMO chỉ có thể được thực hiện tại một số cơ sở tuyến cuối, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các tuyến dưới nên quyết định chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định.

2.3. Điều trị suy đa tạng (nếu có):

– Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, cân bằng dịch, duy trì huyết áp, lợi tiểu.

– Lọc máu khi có chỉ định.

2.4. Điều trị hỗ trợ:

– Hạ sốt: Nếu sốt trên 38,5º C thì cho dùng thuốc hạ sốt paracetamol với liều 10-15 mg/kg ở trẻ em, với người lớn không quá 2 g/ngày.

– Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải và thăng bằng kiềm toan

– Trường hợp bội nhiễm phế quản phổi nên dùng kháng sinh có hiệu lực với vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện.

3. Tiêu chuẩn xuất viện:

Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

– Hết sốt 3-5 ngày, toàn trạng tốt: Mạch, huyết áp, nhịp thở, các xét nghiệm máu trở về bình thường; X-quang phổi cải thiện.

4. Sau khi xuất viện:

Người bệnh phải tự theo dõi nhiệt độ 12 giờ/lần, nếu nhiệt độ cao hơn 38º C ở hai lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác, phải đến khám lại ngay tại nơi đã điều trị.

PHÒNG LÂY NHIỄM VI RÚT CÚM A (H7N9)

1. Nguyên tắc:

– Thực hiện các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.

– Khi phát hiện người bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H7N9) phải khám, và cách ly kịp thời.

– Tại các cơ sở y tế phải thực hiện các phương pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa dựa trên đường lây truyền.

– Thực hiện khai báo, thông tin, báo cáo ca bệnh theo hướng dẫn tại Thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31/12/2010 hướng dẫn chế độ khai báo, thông tin, báo cáo bệnh truyền nhiễm.

2. Phòng lây nhiễm cúm A (H7N9) sang người

– Tăng cường tuyên truyền trên các phương tiện thông tin về tác hại của bệnh cúm A (H7N9).

– Không buôn, bán, vận chuyển, giết mổ, sử dụng thịt gia cầm chưa được kiểm dịch đúng quy định.

– Che miệng, mũi khi ho, hắt hơi, xì mũi bằng khăn hoặc giấy và vệ sinh tay

– Sử dụng các biện pháp phòng hộ lao động và rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn nhanh sau khi tiếp xúc với gia cầm.

– Tránh tiếp xúc gần với người mắc bệnh đường hô hấp cấp

– Áp dụng các biện pháp chủ động phòng, chống dịch khác theo quy định.

3. Tổ chức khu vực cách ly trong bệnh viện

– Tổ chức các khu vực cách ly như đối với các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác.

– Thường xuyên khử khuẩn buồng bệnh theo quy định.

4. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm bệnh viện

– Phát hiện sớm và cách ly ngay những người bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H7N9). Không xếp chung người bệnh nghi ngờ với các người bệnh khác.

– Người bệnh đã xác định bệnh được tập trung tại khoa có đủ điều kiện cách ly và điều trị.

– Khi tình trạng người bệnh cho phép, tất cả người bệnh, người nghi ngờ mắc bệnh phải mang khẩu trang ngoại khoa khi ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh.

– Người bệnh cần chụp Xquang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến hành tại giường. Nếu không có điều kiện, khi chuyển người bệnh đi chụp chiếu, xét nghiệm… phải thông báo trước cho các khoa liên quan để nhân viên y tế tại các khoa tiếp nhận người bệnh chiếu chụp, xét nghiệm biết để thực hiện các biện pháp dự phòng cần thiết. Người bệnh phải đeo khẩu trang và mặc áo choàng khi vận chuyển trong bệnh viện.

– Hạn chế người nhà và khách thăm vào khu cách ly. Trường hợp người nhà chăm sóc người bệnh hoặc tiếp xúc với người bệnh phải được hướng dẫn và áp dụng các biện pháp phòng lây nhiễm như nhân viên y tế.

5. Phòng ngừa cho nhân viên y tế

– Dùng khẩu trang ngoại khoa, kính bảo hộ, mặt nạ che mặt, áo choàng giấy dùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng. Khi làm thủ thuật can thiệp đường thở, hồi sinh hoặc thủ thuật tạo khí dung nên sử dụng khẩu trang N95.

– Bệnh phẩm xét nghiệm phải được đặt trong túi nylon hoặc hộp vận chuyển.

– Rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn sau khi tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp, dụng cụ bẩn, chăm sóc người bệnh, sau khi tháo găng tay, khẩu trang và trước khi rời buồng bệnh, khu vực cách ly. Những người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh ở khu vực cách ly đặc biệt phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện

– Khi ra khỏi buồng cách ly phải thải bỏ các phương tiện phòng hộ vào thùng thu gom chất thải và xử lý như chất thải y tế lây nhiễm và phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện.

– Giám sát: lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc điều trị và nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh. Những nhân viên có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm bệnh cần được khám, làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị cúm nặng.

6. Xử lý dụng cụ, đồ vải và đồ dùng sinh hoạt cho người bệnh

Thực hiện theo quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ Y tế.

7. Xử lý môi trường và chất thải bệnh viện

Tuân thủ quy trình về xử lý môi trường, chất thải theo quy định như đối với khu vực cách ly các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác.

8. Vận chuyển người bệnh

Hạn chế vận chuyển người bệnh, trừ những trường hợp nặng, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở. Nhân viên vận chuyển phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm. Làm sạch và khử khuẩn xe cứu thương sau mỗi lần vận chuyển.

Phải báo trước cho cơ sở tiếp nhận trước khi chuyển người bệnh

9. Xử lý người bệnh tử vong

Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ, phải khử khuẩn bằng các hoá chất Chloramin B, amonium bậc 4 hoặc propanol. Chuyển tử thi đến nơi chôn cất hay hỏa táng bằng xe chuyên dụng. Tử thi phải được hỏa táng hoặc chôn cất trong vòng 24 giờ, tốt nhất là hoả táng.

10. Các biện pháp phòng bệnh chung

Vệ sinh cá nhân, rửa tay, nhỏ mũi, súc miệng-họng bằng các thuốc sát khuẩn

11. Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu

Hiện nay chưa có vắc xin đặc hiệu với vi rút cúm A (H7N9) dùng cho người.

Bài viết Phác đồ chẩn đoán điều trị và phòng bệnh cúm A H7N9 của Bộ Y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Mở đầu về Cúm A H5N1

– Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới (YHLSCBNĐ) là Viện đầu ngành về bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới. Năm 2003, Viện đã được Bộ Y tế giao nhiệm vụ điều trị các bệnh nhân SARS và đã hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ này, góp phần quan trọng vào việc khống chế thành công dịch SARS ở Việt Nam.

– Từ đầu năm 2004 đến nay, với nhiệm vụ điều trị bệnh nhân viêm phổi virus Cúm A H5N1, Viện YHLSCBNĐ đã tiếp nhận 41 trong tổng số 93 trường hợp nhiễm virus Cúm A H5N1, nỗ lực điều trị hạ tỷ lệ tử vong của căn bệnh này tại Viện xuống còn 19,5%, thấp hơn rất nhiều so với trên thế giới.

– Qua thực tiễn lâm sàng khi giải quyết các ca bệnh này, chúng tôi đã rút ra được một số kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh cúm A H5N1. Cùng với Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị Viêm phổi virus Cúm A (H5N1) do Bộ Y tế ban hành, những kinh nghiệm này có thể sẽ giúp ích phần nào trong việc tiếp cận bệnh nhân viêm phổi virus ở các tuyến điều trị.

Các biểu hiện lâm sàng của viêm phổi virus cúm A H5N1

– Các bệnh nhân nhập viện chúng tôi đều là người lớn với tuổi trung bình 39,1 ± 16,6 (khoảng tuổi 14-75), trong đó nam giới chiếm 58,5% và nữ giới chiếm 41,5%. Các bệnh nhân đến rải rác từ 15 tỉnh/thành phố với 24 ổ dịch gia cầm. Phần lớn các bệnh nhân đều là nông dân. Có một bệnh nhân là nhân viên y tế.

– Một số bệnh nhân có bệnh lý nền từ trước. Đó là COPD (9,8%), áp-xe phổi trước đó (2,4%), xơ gan (4,9%), đái tháo đường (7,3%), tâm thần phân liệt (2,4%) và bệnh hệ thống (2,4%).

– Khi khai thác các bệnh nhân này, chúng tôi nhận thấy có các yếu tố phơi nhiễm sau:

• Khu vực cư trú đang có dịch cúm gia cầm: 58,5%
• Tiếp xúc trực tiếp (nuôi, chuyên chở, làm thịt…) gia cầm ốm hoặc chết: 41,5%
• Ăn tiết canh vịt, ngan: 12,2%
• Tiếp xúc với người bệnh nhiễm virus Cúm A (H5N1) hoặc viêm phổi nặng đã tử vong 26,8%
• Không phát hiện yếu tố phơi nhiễm nào 14,6%.

– Tuy các ca bệnh tản phát nhưng có xu hướng nhóm ca bệnh gia đình. Có 4 nhóm ca bệnh gia đình, trong mỗi nhóm có ít nhất 2 ca bệnh. Đây là những người có cùng huyết thống như anh chị em ruột, mẹ con nhưng chưa thấy vợ chồng cùng nhiễm.

– Thời gian ủ bệnh của bệnh nhân còn đang được tiếp tục nghiên cứu đánh giá. Nói chung thì thời gian ủ bệnh là 2-4 ngày, có trường hợp có thể kéo dài tới 14 ngày.

– Triệu chứng ban đầu của các bệnh nhân là sốt, có thể sốt cao rét run, thường kèm theo đau đầu, đau mỏi người, ho, đau tức ngực. Ít thấy triệu chứng hô hấp trên như ngạt mũi, chảy mũi. Một số bệnh nhân có đau bụng thượng vị và ỉa chảy phân lỏng nhiều nước không nhày máu.

– Bệnh nhân chủ yếu nhập viện vào cuối tuần thứ nhất. Khi nhập viện phần lớn bệnh nhân nghe phổi có ran ẩm hoặc ran nổ. Một số trường hợp thấy gan to. Hơn một nửa các trường hợp có suy hô hấp, trong đó có 5 bệnh nhân (12,2%) diễn biến suy đa tạng. Có thể có các biến chứng hô hấp như tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi. Có hai trường hợp sảng và một bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết não.

Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng (N = 41)

Triệu chứng                     Tần suất (%)

Sốt                                       97,6

Sốt rét run                           43,9

Đau cơ                                8,1

Đau đầu                              4,2

Ho                                       70,8

Ho đờm                               29,3

Ho khan                               41,5

Chảy mũi                             9,8

Ỉa chảy                                 7,3

Đau ngực                             63,4

Phổi có ran                          82,9

Tràn dịch màng phổi            9,8

Tràn khí màng phổi              4,9

Suy hô hấp                           51,2

Gan to                                  24,4

Sảng                                    4,9

Xuất huyết não                    2,4

Suy đa tạng                         12,2

– Tổn thương X quang thường xuất hiện trung bình vào ngày thứ 4 sau khởi phát bệnh. Hình ảnh X quang phổi tiến triển nhanh, thường nặng nhất vào cuối tuần thứ nhất rồi thoái lui cho tới tuần thứ ba. Trong những trường hợp nặng tổn thương phổi có thể kéo dài hàng tháng. Những trường hợp tổn thương phổi lan rộng thì bệnh thường nặng và bệnh nhân dễ tử vong.

Bảng 2. Phân loại tổn thương X quang phổi (N = 41)

Tổn thương                                        Số ca bệnh

Thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi        10 (7 chết)

Khu trú cả hai bên phổi                        5 (1 chết)

Một bên                                                20

Không rõ                                               4

Không thấy tổn thương                         2

• Xét nghiệm huyết học thấy 34,1% trường hợp có giảm bạch cầu, chủ yếu trong tuần thứ I và phục hồi dần trong tuần II. Số lympho bào giảm tương ứng với mức độ giảm bạch cầu. Một số trường hợp có giảm TCD4 rõ rệt. Tiểu cầu giảm mức độ vừa. Phần lớn bệnh nhân tiểu cầu về bình thường sau tuần thứ I. Những tuần sau có thể thấy bạch cầu tăng, tăng thành phần bạch cầu đa nhân trung tính.
• Xét nghiệm sinh hóa thấy một số bệnh nhân có tăng đường huyết. Men gan tăng mức độ trung bình. Những trường hợp suy thận có tăng urê, creatinin. Một số trường hợp tăng LDH, CK. Những trường hợp nặng albumin máu giảm.
• Một số trường hợp có bội nhiễm vi khuẩn đường hô hấp. Kết quả cấy bệnh phẩm đường hô hấp có Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa… Những vi khuẩn này đa kháng kháng sinh khi thử kháng sinh đồ.

Chẩn đoán viêm phổi do mắc Cúm A H5N1

Chẩn đoán bệnh sơ bộ dựa trên việc kết hợp các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm:

• Sốt > 380C
• Triệu chứng hô hấp (ho, tức ngực, khó thở)
• X quang phổi: tổn thương thâm nhiễm lan tỏa
• Bạch cầu máu không tăng
• Có yếu tố dịch tễ học

Việc khẳng định ca bệnh dựa vào xét nghiệm virus học. Tất cả các trường hợp đều được chúng tôi lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm gửi về Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.

• Bệnh phẩm: dịch họng, dịch phế quản, dịch màng phổi, dịch hút xuyên thành ngực (bệnh nhân tử vong).
• Hầu hết các mẫu bệnh phẩm được lấy từ cuối tuần I đến đầu tuần II.
• Một số trường hợp xét nghiệm dịch họng âm tính nhưng dịch phế quản lại dương tính.
• Có một trường hợp kết quả còn dương tính tới 1 tháng sau khi bị bệnh.

Các bệnh nhân được phân độ nặng nhẹ trên lâm sàng để tiện cho việc phân loại-xử trí-theo dõi. Việc phân độ căn cứ vào tình trạng khó thở, mức độ thiếu oxy máu và tổn thương X quang phổi.

• Nặng (31,7%): bệnh nhân khó thở, tím, SpO2 < 88%, PaO2 < 60 mmHg, Xquang phổi thâm nhiễm lan toả hai bên, có thể suy đa tạng, sốc.
• Trung bình (19,5%): bệnh nhân khó thở, SpO2 từ 88-92%, PaO2 từ 60-80 mmHg, Xquang phổi thâm nhiễm khu trú hai bên hoặc lan toả một bên.
• Nhẹ (46,4%): bệnh nhân không khó thở, SpO2 > 92%, PaO2 > 80 mmHg, Xquang phổi thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.
• Nhiễm không triệu chứng (2,4%).

Xử trí mắc viêm phổi do Cúm A H5N1

Việc hỗ trợ hô hấp và chăm sóc toàn diện giữ vai trò hết sức quan trọng trong xử trí bệnh nhân viêm phổi virus Cúm A (H5N1). Tất cả các bệnh nhân đều được cách ly. Kháng sinh và thuốc kháng virus dùng theo các hướng dẫn điều trị hiện hành.

Hỗ trợ hô hấp

1. Hỗ trợ hô hấp chiếm vị trí quan trọng trong xử trí bệnh nhân viêm phổi virus Cúm A/H5N1. Việc hỗ trợ hô hấp cũng được áp dụng tùy theo mức độ thiếu oxy máu của bệnh nhân:

• Nhẹ: thở oxy qua kính mũi 1-5 l/ph hoặc không
• Trung bình: thở oxy qua mask 6-10 l/ph
• Nặng: thông khí không xâm nhập, nếu không hiệu quả thì đặt ống nội khí quản, rồi mở khí quản và thở máy xâm nhập.

2. Trong nhiều trường hợp, hỗ trợ hô hấp chỉ đơn giản cho thở oxy qua kính mũi là đủ. Tuy nhiên, nếu mức độ khó thở và thiếu oxy máu của bệnh nhân tăng dần thì cần quyết định cho thở oxy qua mask, thở máy BiPAP hoặc thậm chí thở máy xâm nhập.

• Có 73,2% các trường hợp thở oxy.
• Thở máy không xâm nhập có 8 trường hợp. Sau đó đều phải chuyển sang thở máy xâm nhập.
• Thở máy xâm nhập có 10 trường hợp. Mở khí quản 2 trường hợp và 2 trường hợp này đều sống sót, trong đó 1 trường hợp áp dụng phương thức thở PCV.

Khác với SARS là bệnh mà thở máy không xâm nhập tỏ rõ ưu thế và hiệu quả, trong viêm phổi virus Cúm A/H5N1, thở máy BiPAP có vẻ không hiệu quả, nói chung cần phải thở máy xâm nhập.

Như những trường hợp ARDS khác, trong viêm phổi virus cúm A/H5N1, việc hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân gặp rất nhiều khó khăn. Áp lực đường thở tăng cao, dễ xảy ra chấn thương áp lực và rối loạn thông khí nặng. Rất khó khống chế áp lực đường thở dù thiết lập chế độ thở theo ARDSnetwork khuyến cáo. Bên cạnh đó, bội nhiễm phổi càng làm bệnh trầm trọng thêm.

Thuốc kháng virus Oseltamivir (Tamiflu)

• Cho sớm tất cả các ca bệnh nghi ngờ với liều: 75 mg x 2 viên/ngày trong 5-7 ngày.
• Cho dự phòng những người tiếp xúc, chăm sóc bệnh nhân với liều: 75 mg x 1 viên/ngày trong 5 ngày.
• Chưa đánh giá được tác dụng của Tamiflu vì các bệnh nhân thường điều trị ở giai đoạn muộn.

Kháng sinh

• Mục đích của việc dùng thuốc kháng sinh là nhằm điều trị viêm phổi trong giai đoạn chưa khẳng định xét nghiệm virus, đồng thời chống bội nhiễm vi khuẩn.
• Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng dùng các kháng sinh: Doxycyclin hoặc Gatifloxacin hoặc Levofloxacin hoặc kết hợp nhóm macrolid và cephalosporin thế hệ II, III.
• Một số kháng sinh thường dùng điều trị những trường hợp nặng có nhiễm trùng bệnh viện: Tazocin, Timentin, Sulperazone, Tienam, Amikacine.

Corticosteroid

• 16/41 trường hợp (39%) dùng methylprednisolon
• Chỉ định: các thể nặng và một số trường hợp sốt cao liên tục
• Liều dùng: 1-2 mg/kg/ngày. Thời gian bắt đầu dùng từ cuối tuần thứ nhất và dùng kéo dài 5-7 ngày.
• Rất khó đánh giá được hiệu quả sử dụng. Tuy nhiên một số trường hợp sau khi dùng methylprednisolon, bệnh nhân có tiến triển tốt lên rõ rệt.

Các điều trị hỗ trợ khác

• Tuần hoàn: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch duy trì ALTMTT 7-10 cmH2O (cao hơn ở người bệnh có thở máy), sử dụng thuốc vận mạch nếu có huyết áp tụt khi đã duy trì đủ dịch.
• Hỗ trợ suy đa tạng: Lọc máu với quả lọc có khả năng hấp phụ cytokine (như quả lọc PMX có chất liệu là polymycine B, hoặc các loại khác) cho đến khi chức năng trao đổi khí của phổi được cải thiện (P/F ≥ 300) thì ngừng. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) với thể tích dịch thay thế lớn (≥45 ml/kg/giờ). Tiêu chuẩn ngừng lọc máu khi tiến hành cai thở máy hoặc chỉ số oxy hóa máu ≥ 300, chuyển lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định cho suy thận cấp.
• Điều trị hỗ trợ suy gan nếu có: truyền huyết tương tươi, gan nhân tạo (MARS) hoặc thay huyết tương (PEX) nếu có chỉ định.
• Duy trì hemoglobin 90 -100g/L bằng truyền khối hồng cầu.
• Điều trị rối loạn đông máu (DIC) nếu có: truyền cryo, khối tiểu cầu, thuốc chống đông … nếu có chỉ định.

Bài viết Chẩn đoán và điều trị viêm phổi virus cúm A H5N1 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.