– Là cấp cứu thực sự, nhiều khi rất cấp cứu, đòi hỏi phải xử trí ngay, kết hợp vừa xử trí, vừa đánh giá lâm sàng và chỉ định xét nghiệm.

– Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó.

Triệu chứng và chẩn đoán

1. Lâm sàng

– Khó thở:

• Là triệu chứng báo hiệu quan trọng và nhạy.
• Khó thở nhanh (> 25 lần/phút) hoặc chậm (< 12 lần/phút) hoặc loạn nhịp thở (Kussmaul, Cheyne – Stockes…), biên độ thở nhanh hoặc giảm.

– Tím: là biểu hiện nặng.

• Sớm: quanh môi, môi, đầu chi.
• Nặng, muộn: tím lan rộng ra toàn thân.
• Không có hoặc xuất hiện muộn nếu gây ngộ độc CO.

– Vã mồ hôi

– Rối loạn tim mạch:

• Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp
• Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp.
• Thường kết hợp triệu chứng suy hô hấp + suy tuần hoàn quan trọng là chẩn đoán phân biệt suy hô hấp, là nguyên nhân hay hậu quả.

– Rối loạn thần kinh và ý thức: là triệu chứng nặng của suy hô hấp

• Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều…
• Nặng: Vật vã hoặc ngủ gà, lờ đờ, hôn mê, co giật…

2. Cận lâm sàng

Khí máu:

– PaO2 giảm dưới 60 mmHg (bình thường 95 – 96 mmHg)

– Lưu ý PaO2 có xu hướng giảm dần theo tuổi.

PaO2 sinh lý = 109 – 0,43 x tuổi (năm ) ở người không hút thuốc

– SaO2  giảm < 85% (bình thường 95- 97%)

– PaCO2: có thể giảm, bình thường hoặc tăng (bình thường = 35 – 45 mmHg)

Định hướng chẩn đoán nguyên nhân

1. Các nguyên nhân chính

– Đường thở: tắc nghẽn thanh quản: u, viêm, phù Quiccke, dị vật đường thở, chấn thương thanh quản, co thắt…

– Bệnh lý phổi và màng phổi – thành ngực

• Viêm phổi
• Xẹp phổi, u phổi
• Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi
• Hen phế quản
• Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
• Suy hô hấp tiến triển ở người lớn.
• Chấn thương phổi – màng phổi – thành ngực.

– Bệnh lý tim mạch

• Phù phổi cấp huyết động
• Suy tim nặng
• Tắc mạch phổi.

– Bệnh lý thần kinh – cơ

• Liệt cơ hô hấp (liên sườn, hoành): hội chứng Guillain – Barries: nhược cơ, rắn độc cắn.

– Phù phổi do cơ chế thần kinh

2. Định hướng chẩn đoán nguyên nhân

– Hỏi tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lý tim mạch.

– Đặc điểm lâm sàng

Co kéo cơ hô hấp:

• Tiếng rít, khó thở thanh quản.
• Ran rít, co thắt phế quản.

Biên độ thở yếu (nhược cơ, mệt cơ), mạnh (toan chuyển hóa)

– Đột ngột: dị vật, nang, tràn khí màng phổi

– Nhanh: phù phổi cấp, hen phế quản, viêm phổi…

– Từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim trái.

Đau ngực: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ tim.

Sốt (nhiễm trùng): viêm phổi, viêm phế quản…

– Chú ý khám kỹ phổi

• Ran ẩm
• Ran rít
• Hội chứng 3 giảm, đông đặc, tam chứng Galia.

– Các xét nghiệm cơ bản

• Xquang phổi
• Khí máu

– Điện tim

– Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể: siêu âm tim, chụp CT…

Xử trí suy hô hấp cấp

Kết hợp với đánh giá lâm sàng và xét nghiệm: mức độ nặng, nhẹ, nguyên nhân.

Các biện pháp xử lý

1. Khai thông đường thở

– Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế)

– Canuyn Grudel hoặc Mayo chống tụt lưỡi

– Hút đờm dãi, hút rửa phế quản

– Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

– Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở.

– Nội khí quản (hoặc mở khí quản): biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở.

2. Thở oxy

3. Thông khí nhân tạo

– Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ bệnh nhân nếu chưa đặt NKQ

– Thông khí nhân tạo bằng máy.

4. Phát hiện và chọc dẫn lưu các trường hợp tràn khí màng phổi nguy hiểm

5. Các thuốc

– Các thuốc giãn phế quản: khí dung; truyền tĩnh mạch

– Corticoid: hen phế quản, phù thanh quản, đợt cấp COPD?

6. Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân: kháng sinh, chống đông…

Benh.vn (cẩm nang truyền thông)

Bài viết Chẩn đoán và xử trí suy hô hấp cấp đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Để đánh giá suy hô hấp, người ta thường dùng các thông số khí máu và cân bằng acid-base như PaO2, PaCO2, SaO2, AaDO2…

– Thông thường để xác định các thông số khí máu và cân bằng acid – base, người ta lấy máu động mạch để xét nghiệm (lấy máu động mạch quay, động mạch trụ, động mạch cánh tay và động mạch đùi) bằng dụng cụ chuyên biệt để mẫu máu lấy tránh tiếp xúc với không khí và cho kết quả chính xác.
– Khi xét nghiệm các thông số khí máu và cân bằng acid-base có 3 thông số pH, PaO2, PaCO2 đo tự động bằng các điện cực chọn lọc (có cấu tạo và hoạt động theo các nguyên lý riêng), còn các thông số khác được tính toán tự động nhờ bộ phận xử lý vi tính của máy. Khi đo máy cần được chuẩn hóa và đo ngay sau khi lấy máu.

1. Các thông số khí máu và cân bằng acid-base

PaO2: phân áp oxy máu động mạch:

– Bình thường ở người trẻ, người trưởng thành PaO2 = 85 – 100mmHg, chiếm 95 – 98% tổng lượng oxy có trong máu.
– PaO2 tăng: khi áp lực riêng phần O2 máu phế nang tăng.
– PaO2 giảm: do giảm thông khí, giảm khuếch tán và mất cân bằng tỷ lệ Va/Q (thông khí/lưu lượng máu).

PaCO2- phân áp CO2 máu động mạch:

Đây là một thông số cho biết các rối loạn cân bằng acid-base có liên quan tới nguyên nhân hô hấp hay không.
– Bình thường: PaCO2 = 35 – 45 mmHg, trung bình là 40 mmHg.
– PaCO2 phụ thuộc vào thông khí phế nang (tỷ lệ nghịch): tăng khi thông khí phế nang giảm và ngược lại.

SaO2 – độ bão hòa oxy chức năng (functional oxygen saturation):

– SaO2 là dạng kết hợp của oxy với hemoglobin.
– Bình thường: SaO2 = 95 – 97% (95 – 99% nếu pH = 7,38 – 7,42; PaO2= 97%, PaCO2 = 40 mmHg).
– Khi SaO2 giảm, nhỏ hơn 50% thì ái lực gắn của oxy với Hb giảm mạnh.

AaDO2- chênh lệch oxy giữa phế nang và động mạch (alveolar-arterial O2 gradient).

– Bình thường: AaDO2 nhỏ hơn 15 mmHg. Từ trên 30 tuổi, cứ tăng thêm 10 tuổi thì AaDO2 tăng lên 3 mmHg.
– AaDO2 tăng cho biết có rối loạn trao đổi khí.

pH máu động mạch:

Bình thường: pH máu động mạch = 7,38 – 7,42.
pH < 7,38 là nhiễm acid.
pH > 7,42 là nhiễm base.

Bicarbonat (HCO3-):

Bicarbonat là lượng HCO3- có trong huyết tương, gồm bicarbonat thực (actual bicarbonat = AB) và bicarbonat chuẩn (standard bicarbonat= SB).
– Bicarbonat thực : là nồng độ thực tế bicarbonat của mẫu máu lấy trong điều kiện không tiếp xúc với không khí, nó tương ứng với pH và PaCO2 thực của mẫu máu.
Bình thường: AB = 25 mmol/l.
– Bicarbonat chuẩn : là lượng HCO3- (mmol/l) của huyết tương được qui về điều kiện chuẩn như PaCO2= 40 mmHg, To= 37oC, pH = 7,40.
Bình thường: SB = 24 ± 2 (mmol/l).

CO2 toàn phần (t.CO2) được tính theo công thức sau:

t.CO2 = CO2 hòa tan (PaCO2) + CO2 carbaminat + CO2/bicarbonat (chiếm tới 90% tổng CO2 trong máu).
Bình thường: t.CO2 = 25 – 30 (mmol/l).

Base dư (Base exess = BE)

BE là sự chênh lệch giữa base đệm của bệnh nhân và base đệm của người bình thường.
Bình thường: BE = 0 (pH = 7,40; PaCO2= 40 mmHg; Hb toàn phần = 150 g/l, nhiệt độ 37oC).
Sự thay đổi các thông số khí máu cho phép đánh giá tình trạng thiếu oxy máu và các bệnh có suy hô hấp.

2. Suy hô hấp

Các thông số khí máu và cân bằng acid-base thay đổi và có các trị số như sau:

Suy hố hấp khi:

– PaO2< 70 mmHg.
– PaCO2 > 44 mmHg.
– SaO2 < 96%.

Suy hô hấp mạn tính:

Các xét nghiệm khí máu và cân bằng acid-base:

– PaO2< 60 – 70 mmHg.
– PaCO2 > 50 – 60 mmHg,
– SaO2 < 80 – 90%.
– pH giảm.
– HCO3- tăng.
– BE (+).
– BB tăng.

Suy hô hấp mạn tính gặp trong một số bệnh về đường hô hấp như:

– Trong phổi:
. Giảm thông khí phế nang.
. Phế quản-phế viêm.
. Viêm phổi.
. Hen.
. Lao.
. Hội chứng tắc nghẽn mạn tính (COPD).
. Khí phế thũng.
. K phổi.
. Hít phải khí CO2, hít lại không khí đã thở.
. Bị ức chế thần kinh do uống thuốc ngủ, bại liệt.
. Hít phải khí độc, nhiễm độc.
– Ngoài phổi:
. Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống.
. Béo bệu.
Trong một số trường hợp, suy hô hấp mạn tính như phế quản-phế viêm, viêm phổi trong cơn bùng phát dễ chuyển thành dạng suy hô hấp cấp tính.

Suy hô hấp cấp:

Các xét nghiệm khí máu và cân bằng acid-base:

– PaO2< 50 mmHg.
– PaCO2 > 60 mmHg.
– pH máu giảm mạnh.
– t.CO2 tăng.
– HCO3- tăng cao.
– BB tăng, BE dương và > 2.

Suy hô hấp cấp tính gặp trong một số bệnh hô hấp sau:

– Ngoài phổi:
. Tắc nghẽn khí quản do bị chèn ép.
. Do tổn thương sọ não.
. Do tai biến của thuốc mê.
. Do chấn thương ngực
– Tại phổi:
. Viêm phổi có bội nhiễm.
. Hít phải khí độc.
. Tắc nghẽn mạch phổi.
. Tràn dịch tràn khí màng phổi.

Suy hô hấp típ I: chỉ giảm PaO2 máu.

– PaO2 < 70 mmHg.
– PaCO2< 45 mmHg.

Suy hô hấp típ II: PaCO2 tăng

– PaO2 < 70 mmHg.
– PaCO2 > 45 mmHg.

Trụy hô hấp:

– SaO2 < 50%.
– PaCO2 > 100 mmHg.
Các xét nghiệm về khí máu và cân bằng acid-base cho phép đánh giá tình trạng thiếu oxy máu và trạng thái cân bằng acid-base trong cơ thể.

3. Rối loạn cân bằng acid base 

Bình th­ường, pH máu ĐM = 7,38 – 7,41 và tỷ số [HCO3-/ H2CO3] = 20/1 (PaCO2 = 40 mmHg, HCO3- = 24 mmol/l, BE = 0 ± 2 (mmol/l).
Khi vai trò giữ cân bằng acid-base của các hệ đệm, phổi, thận bị giảm hoặc mất hiệu lực sẽ gây nên rối loạn cân bằng acid-base.

3 nhóm rối loạn cân bằng acid-base:
– Rối loạn do nguyên nhân hô hấp (do PaCO2 thay đổi).
– Rối loạn do nguyên nhân chuyển hóa (do HCO3_ thay đổi).
– Rối loạn hỗn hợp do cả nguyên nhân chuyển hóa và nguyên nhân hô hấp.
Để đánh giá các trạng thái rối loạn cân bằng acid-base, trong lâm sàng có thể dùng giản đồ Shneerson, Siggar Anderson, Davenport, trong đó giản đồ Davenport đ­ược sử dụng nhiều hơn.

3.1. Giản đồ Davenport 

Giản đồ Davenport có 2 trục:
– Trục hoành là pH (6,9 – 7,7),
– Trục tung là HCO3- (mmol/l).
Các đ­ường cong là PaCO2 ( phân áp của CO2 máu động mạch).
Trên giản đồ có một vòng tròn đ­ược xác định từ từ các thông số ở ngư­ời bình th­ường: pH = 7,38 – 7,42; PaCO2 = 40 mmHg; HCO3- = 25 mmol/l và Hb = 150g/l.
Từ 2 đường tại điểm pH = 7,38 – 7,42 cắt các đ­ường cong PaCO2 ở 40 mmHg và đ­ường thẳng Hb = 150 g/l tạo thành 6 khu vực rối loạn cân bằng acid-base.

3.2 Các rối loạn cân bằng acid-base 

6 khu vực rối loạn cân bằng acid-basetrên giản đồ Davenport gồm: nhiễm toan hô hấp ( A), nhiễm kiềm chuyển hóa (B), nhiễm kiềm hô hấp (C), nhiễm toan chuyển hóa (D), nhiễm toan hỗn hợp (E) và nhiễm kiềm hỗn hợp (F).
+ Nhiễm toan hô hấp (A):
– Rối loạn khởi phát của nhiễm toan hô hấp là tăng PaCO2 do giảm thải CO2 ở phổi. Nguyên nhân:
. Giảm thông khí phế nang, tắc nghẽn phế quản.
. Bệnh phổi: phế quản phế viêm, viêm phổi, hen.

Bài viết Các xét nghiệm hóa sinh trong bệnh lý hô hấp – rối loạn cân bằng acid base đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.