Xuất huyết tiêu hoá trên là chảy máu trong ống tiêu hoá từ miệng thực quản đến góc Treizt.

Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Tại thực quản

– Viêm thực quản.

– Loét thực quản.

– Túi thừa thực quản.

– Giãn tĩnh mạch thực quản.

– Polyp thực quản.

– Ung thư thực quản.

– Rách tâm vị do sang chấn (HC Mallory Weiss).

Tại dạ dày – tá tràng

– Viêm dạ dày, loét dạ dày.

– Ung thư dạ dày.

– Giãn tĩnh mạch dạ dày (trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

– Polyp dạ dày.

– Dị sản mạch.

– Các khối u khác của dạ dày, tá tràng (U MALT, u lympho, GIST …).

– Loét hành tá tràng.

– Túi thừa tá tràng.

Chảy máu từ mật – tuỵ

– Chảy máu đường mật do sỏi mật, áp xe đường mật.

– Do chấn thương.

– Các nang tuỵ loét vào mạch máu.

Chảy máu do các bệnh về máu (do rối loạn đông – cầm máu)

– Sốt xuất huyết do giảm tiểu cầu.

– Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân.

– Hemophilie.

– Bệnh bạch cầu.

– Suy tuỷ.

– Suy gan nặng, suy thận nặng.

– Do dùng các thuốc chống đông: heparin, kháng vitamin K.

Các triệu chứng khi bị xuất huyết tiêu hóa

Nôn ra máu đỏ, máu đen, máu cục, dịch máu, dịch cặn đen là triệu chứng điển hình nhưng cũng cần phân biệt với ho ra máu, khạc ra máu, chảy máu từ miệng, răng, lợi, mũi họng. Ngoài ra cũng phải phân biệt với nôn thức ăn màu đen, thức ăn ứ đọng lâu ngày.

Đại tiện phân đen. Trường hợp xuất huyết tiêu hóa ồ ạt có thể đi ngoài ra máu đỏ sẫm. Cần phân biệt phân đen do thuốc (viên sắt, bismuth …), do thức ăn.

Các biểu hiện của mất máu: mạch nhanh, hoa mắt, chóng mặt, da xanh… tuỳ mức độ thiếu máu.

Bệnh nhân cũng có các triệu chứng khác đối với từng bệnh.

Chẩn đoán

Nội soi ống mềm là phương pháp chẩn đoán xác định tốt nhất. Qua nội soi có thể xác định được vị trí chảy máu và tiến hành các can thiệp cầm máu qua nội soi.

Chụp mạch mạc treo trong các trường hợp chảy máu do dị sản mạch.

Chụp CT Sanner ổ bụng đối với các u ruột non.

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân.

Đánh giá mức độ mất máu: nhẹ, vừa, nặng.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa

Nguyên tắc điều trị

– Bù khối lượng tuần hoàn.

– Điều trị theo nguyên nhân

– Chảy máu nhẹ: nằm nghỉ tại giường, ăn nhẹ, theo dõi hàng ngày .

– Chảy máu nặng:

• Nằm đầu thấp.
• Truyền dịch, truyền máu.
• Đặt ống thông dạ dày trong trường hợp cần theo dõi chảy máu.
• Ăn lỏng, nhẹ.

Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày – tá tràng

• Tiêm cầm máu tại ổ loét bằng adrenalin 1/ 10 000 qua nội soi.
• Kẹp clip cầm máu.
• Quang đông, đông nhiệt.
• Kết hợp tiêm thuốc ức chế bơm proton liều cao.

Xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản- tĩnh mạch dạ dày

• Thắt các búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su.
• Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị.
• Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: octreotide, somatostatin, glypressin…
• Đặt TIPS.
• Phẫu thuật nối cửa – chủ.

Xuất huyết tiêu hoá do các nguyên nhân khối u: phẫu thuật.

Xuất huyết tiêu hoá do polyp: Cắt polyp qua nội soi.

Xuất huyết tiêu hoá do dị dạng mạch: Chụp mạch mạc treo và nút mạch bằng Coin.

Dự phòng xuất huyết tiêu hóa

Điều trị loét dạ dày – tá tràng triệt để.

Diệt Helicobacter Pylori để tránh tái phát loét.

Điều trị thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa thường xuyên bằng đường uống.

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng.

Cẩm nang truyền thông các bệnh thường gặp – BV Bạch Mai.

Bài viết Bệnh xuất huyết tiêu hóa trên đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Định nghĩa: Xuất huyết tiêu hóa cao là tình trạng chảy máu ở đường tiêu hóa tính từ gốc Treitz trở lên. Xuất huyết tiêu hóa cao là một cấp cứu thường gặp. Nguy cơ tử vong tăng nếu chảy máu tái phát, xử trí muộn và thiếu tích cực

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Điển hình với 3 dấu hiệu:

– Nôn ra máu: máu tươi hoặc máu đen, có thể lẫn với thức ăn.

– Đi ngoài phân đen: phân không thành khuôn, như bã cà phê

– Biểu hiện mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, có biểu hiện sốc mất máu.

Chẩn đoán phân biệt

– Chảy máu cam, chảy máu chân răng.

– Ho ra máu (nhất là khi bn ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra)

– Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth…

Chẩn đoán mức độ

Xác định chảy máu nặng:

– Huyết động không ổn định: Hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi HA tâm thu giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20 lần/phút); sốc mất máu (HA tụt, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức).

– Người bệnh nôn ra máu tươi, số lượng nhiều hoặc ỉa phân nước màu đỏ.

– Có bệnh lý kết hợp: mạch vành, suy tim, tuổi > 60…

Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào: hỏi bệnh, khám lâm sàng và nội soi tiêu hóa.

– Hỏi bệnh: tiền sử bệnh lý dạ dày, bệnh gan, dùng thuốc giảm đau, chống viêm.

– Khám lâm sàng: các dấu hiệu của xơ gan (cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, gan to…)

– Nội soi thực quản dạ dày tá tràng càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định (vừa để chẩn đoán nguyên nhân vừa điều trị can thiệp cầm máu).

– Ba nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa cao: loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày tá tràng, chảy máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

– Một số nguyên nhân khác: dị dạng mạch, ung thư…

Các xét nghiệm cần thiết

– Công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (urê, creatinin, điện giải đồ, men gan…)

– Điện tim, X quang phổi, siêu âm ổ bụng.

– Soi dạ dày tá tràng: có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị.

Điều trị

Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng.

Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân.

Các biện pháp hồi sức

Các động tác cấp cứu cơ bản

– Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, nằm nghiêng nếu có nguy cơ sặc vào phổi

– Thở oxy mũi 2-6 L/phút

– Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp, hoặc rối loạn ý thức.

– Đặt đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn

– Đặt ống thông dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày.

– Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.

Truyền dịch

– Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch đã mất.

– Truyền dịch: NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

– Truyền dung dịch cao phân tử khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.

– Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bệnh nhân.

Truyền máu

Người bệnh chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định.

Điều trị cầm máu theo nguyên nhân

Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể:

– Loét dạ dày tá tràng: nội soi can thiệp cầm máu kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị (ví dụ: omeprazole tiêm truyền TM). Phẫu thuật khi bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại. Kết hợp kháng sinh điều trị Helicobacter Pylori để giảm nguy cơ chảy máu tái phát.

– Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp cầm máu kết hợp thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Lựa chọn một trong các loại thuốc sau: somatostatin hoặc octreotid hoặc terlipressin.

– Viêm dạ dày tá tràng cấp: cắt bỏ yếu tố đả kích, omeprazole truyền tĩnh mạch, nếu còn chảy máu có thể kết hợp truyền tĩnh mạch octreotid hoặc somatostatin.

Phòng bệnh

– Hỏi bệnh sử về bệnh lý dạ dày của bệnh nhân trước khi cho thuốc giảm đau không steroid hoặc corticoid. Cho thêm thuốc ức chế bài tiết dịch vị khi kê đơn thuốc có thuốc giảm đau không steroid hoặc corticoid.

– Đối với các bệnh nhân nặng có thể cho thuốc ức chế bài tiết dịch vị để dự phòng xuất huyết tiêu hóa nếu cần thiết.

Benh.vn

Bài viết Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) được định nghĩa là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của đường tiêu hoá. Xuất huyết tiêu hoá có thể do nhiều nguyên nhân, đại thể hoặc vi thể. Đứng trước một trường hợp XHTH cao hoặc thấp thì thái độ cấp cứu đầu tiên rất quan trọng, bao gồm đánh giá mức độ nặng của xuất huyết, xác định nguyên nhân và có kế hoạch theo dõi và thái độ xử trí.

Phân loại

Người ta chia XHTH ra làm hai loại:

1. Xuất huyết tiêu hoá cao

Nôn ra máu tươi và đại tiện phân đen. Nguyên nhân thường nằm ở đường tiêu hoá  bên trên góc Treitz. Trong trường hợp này cần phân biệt với nôn ra máu và ho ra máu.

Các nguyên nhân hay gặp của  XHTH cao bao gồm: loét dạ dày – tá tràng, viêm dạ dày – tá tràng cấp, vỡ tĩnh mạch thực quản giãn do tăng áp tĩnh mạch cửa.

2. Xuất huyết tiêu hoá thấp

XHTH thấp được định nghĩa là sự đào thải máu qua hậu môn. Gần 20% trường hợp  chảy máu tiêu hoá thấp vẫn không giải thích được, nghĩa là rất khó chẩn đoán. Nguồn chảy máu nằm ở dưới góc Treitz. Các nguyên nhân hay gặp của XHTH thấp là trĩ, viêm túi thừa, loét đại tràng, u đại – trực tràng…

Lâm sàng và cận lâm sàng

1. Xuất huyết tiêu hoá cao

– Nôn ra máu: bệnh nhân có cảm giác tanh lợm mùi máu trong miệng, sau đó buồn nôn và nôn ra máu tươi có thể lẫn máu cục và thức ăn. Máu không có bọt khí.

– Đại tiện phân đen: phân sệt, đen màu hắc ín, mùi thối khắm.

– Trong những trường hợp này phải khám hầu họng để loại trừ chảy máu từ mũi, họng. Khám hệ hô hấp để loại trừ ho ra máu.

– Đặt sonde dạ dày hút thường có máu tươi hoặc lẫn máu cục và thức ăn.

– Đánh giá mức độ mất máu trên lâm sàng rất khó, có thể dựa vào tình trạng huyết động và khối lượng máu nôn ra ngoài và hoặc đại tiện phân đen, nhưng các yếu tố này chỉ có tính cách tương đối.

– Toàn thân: tùy theo tình trạng mất máu, lượng máu mất mà tình trạng toàn thân có  thay đổi hay không. Trong trường hợp chảy máu cấp tính lượng nhiều, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng sốc do mất máu: thay đổi mạch, huyết áp, tri giác…

– Cần tiến hành các thăm dò cần thiết để xác định nguyên nhân: nội soi đường tiêu hoá  trên rất có giá trị cho chẩn đoán và điều trị. Nội soi xác định được vị trí chảy máu, có thể phối hợp tiêm xơ trong một số trường hợp. Ngoài ra, cần làm các xét nghiệm cấp cứu như nhóm máu, công  thức máu, hematocrit, hemoglobin…

Chụp đường tiêu hoá có cản quang không có giá trị trong những trường hợp này.

2. Xuất huyết tiêu hoá thấp

– Đại tiện phân máu hoặc ỉa máu hoặc phân đen. Nếu đen là do máu ứ đọng trong ống tiêu hoá, mùi đặc biệt thối khắm và thường có nguồn gốc ở cao. Máu đỏ tươi thường là do mới chảy và có nguồn gốc ở thấp (trĩ, u trực tràng …).

– Tình trạng toàn thân thường ít thay đổi và tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu. Người ta chia XHTH thấp thành 2 loại: chảy máu nặng (đòi hỏi phải truyền máu cấp cứu) và chảy máu vừa hoặc nhẹ (không cần thiết phải truyền máu).

– Thăm khám trực tràng thường có máu đen dính găng. Đôi khi sờ được khối u trực tràng thấp hoặc phát hiện được các búi trĩ đang chảy máu.

– Nội soi đại trực tràng bằng ống soi mềm có thể phát hiện được nguyên nhân chảy máu: khối u đại trực tràng, viêm loét đại tràng, túi thừa đại tràng chảy máu, nứt kẽ hậu môn…

– Trong những trường hợp chảy máu ít, đôi khi phân không có màu đen mà phải xét  nghiệm tìm máu ẩn trong phân. Trong những trường  hợp này thường do bệnh lý  u lành tính đại trực tràng (polyp, bệnh polyp đại tràng, bệnh Crohn…).

– Chụp đại tràng cản quang có thể phát hiện được các nguyên nhân gây chảy máu: khối u, túi thừa… Chụp đại tràng cản quang chống chỉ định trong trường hợp XHTH thấp kèm tắc ruột hoặc nghi ngờ thủng vào ổ phúc mạc.

Đánh giá mức độ nặng của xuất huyết tiêu hóa

Đánh giá mức độ nặng của XHTH dựa vào khối lượng máu mất (qua phân, qua chất nôn), tình trạng huyết động (mạch, huyết áp) và các xét nghiệm huyết học (hồng cầu, Hct).

Người ta phân thành 3 mức độ mất máu: nhẹ, vừa và nặng. Trong đó, XHTH được gọi là nặng khi:

– Huyết áp tâm thu dưới 90mmHg.

– Mạch nhanh trên 120 lần/phút.

– Lượng máu mất ước tính từ 1500-2000ml (tuy nhiên khó xác định chính xác).

– Hồng cầu dưới 2 triệu.

– Hematocrit dưới 30%.

– Hemoglobin dưới 10g/dl.

– Trên lâm sàng cần phải truyền ít nhất 3 đơn vị máu để duy trì huyết áp động mạch.

Nguyên tắc điều trị

1. Những biện pháp cần làm ngay khi chẩn đoán

– Đánh giá mức độ nặng của xuất huyết (như trên).

– Đặt đường truyền tĩnh mạch.

– Xác  định nhóm máu, hồng cầu, hematocrit, hemoglobin.

– Đặt tĩnh mạch trung ương để bồi phụ thể tích tuần hoàn và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.

– Đặt sonde tiểu để theo dõi  lượng nước tiểu hàng giờ.

– Đặt sonde dạ dày, nhất là trong trường hợp XHTH cao. Có thể phối hợp súc rửa dạ dày bằng dung dịch lạnh và bơm các thuốc băng niêm mạc.

– Lập bảng theo dõi tình trạng huyết động, các xét nghiệm huyết học.

2. Điều trị triệu chứng

Bồi phụ thể tích tuần hoàn:

Truyền máu đồng nhóm, truyền dung dịch cao phân tử. Tốc độ và thể tích truyền phụ thuộc vào mức độ mất máu và được theo dõi bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm.

3.  Theo dõi diễn tiến chảy máu

– Theo dõi tình trạng huyết động.

– Theo dõi dịch hút từ ống sonde dạ dày, tình trạng nôn ra máu, đại tiện phân đen.

– Theo dõi các xét nghiệm huyết học, có 2 khả năng xảy ra:

• Máu ngừng chảy: tình trạng huyết động ổn định dần, hết nôn ra máu, dịch qua  sonde dạ dày nhạt dần rồi trong hẳn, các chỉ số huyết  học dần dần trở về bình thường.
• Máu tiếp tục chảy hoặc chảy lại sau khi tạm ngừng: tình trạng huyết động xấu dần  hoặc không ổn định, tiếp tục nôn ra máu; hồng cầu và hematocrit giảm nhiều, truyền  dịch hoặc máu nhưng vẫn không duy trì được huyết động.

Chẩn đoán nguyên nhân

Sau khi chẩn đoán XHTH, xác định mức độ nặng của xuất huyết và tiến hành các bước điều trị ban đầu, ta cần xác định nguyên nhân  để có biện pháp điều trị tiếp theo. Để xác định nguyên nhân, ngoài những dấu hiệu lâm sàng của XHTH cao hoặc thấp như đã nói trên, cần tiến hành soi dạ dày – tá tràng và hoặc soi đại tràng cấp cứu hay trì hoãn. Tùy theo nguyên nhân mà có kế hoạch điều trị cụ thể.

Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa hay gặp

1. Xuất huyết tiêu hóa cao

Loét dạ dày – tá tràng

– XHTH là biến chứng rất thường gặp và rất nặng nề của loét dạ dày – tá tràng.

– Hỏi bệnh nhân: chẩn đoán tương đối dễ nếu bệnh nhân có tiền sử loét điển hình đã biết trước đã được điều trị và đã được chẩn đoán xác định bởi nội soi hoặc X quang chuẩn bị.

– Chẩn đoán vẫn còn nghi ngờ khi bệnh nhân đã dùng những thuốc gọi là độc hại  cho  dạ dày chẳng hạn như corticoid và nhất là những thuốc chống viêm không steroid, ví  dụ aspirin và những chất dẫn xuất của nó, đồng thời những loại thuốc chống đông máu làm thuận lợi cho sự chảy máu ở những thương tổn có từ trước. Sau cùng trong 1/3  đến 2/3 trường hợp chảy máu tiêu hoá là khởi đầu của bệnh loét dạ dày – tá tràng.

– Nội soi bằng ống soi mềm để phát hiện ra ổ loét. Kích thước, tính chất ổ loét, một ổ hay nhiều ổ. Những vị trí của  ổ loét dạ dày – tá tràng mà còn định vị ổ loét so với những mạch máu lớn. Ví dụ  mặt sau thì gần với động mạch vị tá tràng do loét hành tá tràng hay ổ loét ở bờ cong nhỏ thì  gần với động mạch vành vị.

– Tiến triển: tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ chung của XHTH, nguyên nhân gây loét, vị trí và tình trạng ổ loét. Trong 70-80% trường hợp, XHTH tự cầm  sau một thời gian điều trị nội khoa. 20-30% trường hợp cần phải can thiệp phẫu thuật để tránh sự  tái phát hay XHTH dữ dội đe doạ tính mạng bệnh nhân.

– Về điều trị: có 3 nguyên tắc điều trị cơ bản được đề cập cho loét dạ dày – tá tràng chảy máu, bao gồm: điều trị nội khoa cơ bản, tiêm xơ qua nội soi và phẫu thuật.

Viêm dạ dày – tá tràng xuất huyết

Khám lâm sàng có thể gợi nhớ đến hai hoàn cảnh xuất hiện:

– Dùng thuốc độc hại đến dạ dày – tá tràng là nguyên nhân thường gặp dẫn đến viêm dạ dày – tá tràng, ngoài ra nó có thể làm thuận lợi cho những trường hợp loét chảy máu thậm chí thủng ổ loét. Ngoài những trường hợp ngộ độc rượu có thể đưa đến viêm dạ dày cấp chảy máu.

– Trong hoàn cảnh bị stress tương ứng trong những trường hợp suy yếu những phủ tạng trầm trọng cấp tính hoặc mạn tính.

– Trường hợp suy yếu não bộ: hôn mê cho dù là những nguyên nhân nào nhất là sau những chấn thương sọ não (Cushing ulcer), viêm  màng não hay xuất huyết màng não và u não.

– Suy hô hấp cấp tính hay mạn tính thậm chí trong những trường hợp mất bù trừ hô hấp ngay cả khi bệnh nhân được thông khí hỗ  trợ.

– Suy thận cấp hay mạn tính với thiểu niệu-vô niệu thậm chí ở những bệnh nhân đang thấm mật phúc mạc.

– Suy gan cấp tính hoặc trong những mất bù của suy gan mạn tính (xơ gan)

– Nhiễm trùng sâu, thông thường với nhiễm trùng máu chẳng hạn như những ổ áp xe  sâu, những ổ hoại tử (viêm tuỵ hoại tử), nhiễm trùng dạ dày – ruột cấp tính và nhiễm  trùng tiết niệu.

– Trụỵ tim mạch cho dù là những nguyên nhân gì.

– Biến chứng hậu phẫu.

– Sau bỏng nặng.

Dùng nội soi để xác định chẩn đoán, thông thường là chỉ ra viêm dạ dày – tá tràng có nhiều tổn thương xuất huyết, chảy máu từng chỗ, viêm đỏ niêm mạc.

Trong một vài trường hợp thương tổn có thể khu trú vùng dưới tâm vị hoặc vùng hang vị.

Về điều trị: chủ yếu là điều trị triệu chứng và bệnh nguyên.

Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

– Nguyên nhân của tăng áp cửa thông thường do xơ gan, nghiện rượu. Vấn đề chẩn  đoán dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng. Mức độ suy gan tuỳ thuộc vào phân loại của CHILD hay của  PUGH để cho phép có thái độ trị liệu thích hợp và ó tiên lượng trước mắt và lâu dài.

– Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng. Chẩn đoán xác định chủ yếu bằng nội soi.

Trong 5% trường hợp chảy máu có thể ở tĩnh mạch giãn của dạ dày trong vùng tâm vị hoặc phình vị lớn.

– Điều trị: bao gồm điều trị cấp cứu chảy máu bằng sonde Blakemore và điều trị dự  phòng nếu tái phát bằng phẫu thuật. Ngoài ra người ta còn dùng phương pháp tiêm xơ bằng somatostatin.

Trào ngược dạ dày – thực quản – thoát vị thực quản

Đây là nguyên nhân thứ tư gây XHTH cao.

– Hội chứng Mallory-Weiss: là do rách niêm mạc dạ dày ở chỗ nối tâm vị do cố sức  để nôn ở những bệnh nhân có thoát vị khe hoành bởi sự  trượt ở lỗ tâm hoành hay bất thường về vị trí của vùng tâm vị và phình vị lớn. Vấn đề chẩn đoán: dựa vào lâm sàng,  hỏi bệnh và dùng nội soi. Điều trị có thể bằng tiêm xơ qua nội soi, khâu chỗ rách, phẫu thuật chống trào ngược.

– Viêm thực quản: những viêm thực quản hoại tử với dạng loét nông, phục hồi rất tốt với điều trị nội khoa.

– Loét thực quản Barrett: là do định vị lạc chỗ của niêm mạc dạ dày ở vùng dưới thực quản bị loét do trào ngược. ít tác dụng với điều trị nội khoa, do đó phải can thiệp phẫu thuật, thông thường cắt bỏ đoạn loét và nối thực quản với dạ dày.

2. Xuất huyết tiêu hoá thấp

Xuất huyết nặng

Thường có các nguyên nhân sau:

– Loét do nhiệt (ulcération thermometrique): ở những bệnh nhân kẹp nhiệt độ hậu  môn hằng ngày, điều trị là khâu lại chỗ loét bằng soi hậu môn và gây tê.

– Viêm đại tràng chảy máu.

– Vỡ búi trĩ: phải loại trừ nguyên nhân khác, nhất là ung thư đại – trực tràng tiềm tàng.

– Xuất huyết túi thừa của đại tràng sigma. Vấn đề chẩn đoán nhờ chụp động mạch mạc treo tràng hoặc soi đại tràng. Điều trị ngoại khoa cấp cứu hoặc trì hoãn.

– Viêm túi thừa Meckel chảy máu.

Xuất huyết tiêu hóa vừa hoặc nhẹ

Nó có thể tự cầm máu hoặc nhờ điều trị nội khoa, nguyên nhân có thể do:

– Bệnh lý của trực tràng, đại tràng

• U lành tính
• Ung thư
• Bệnh Crohn
• Loét trực tràng hậu môn, nứt kẽ hậu môn chảy máu.

– Bệnh lý ruột non: u lành tính hay ác tính ruột non và loét ruột non do loét.

Benh.vn

Bài viết Xuất huyết tiêu hóa – bệnh cấp cứu nguy hiểm đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Tiền sử bệnh gan mạn tính với tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá

– Nôn máu:

Là triệu chứng rất đặc hiệu để gợi ý xuất huyết tiêu hóa cao,

Màu sắc: nếu máu vừa chảy có màu đỏ tươi, nếu chảy lâu máu có màu đỏ nâu, hoặc nâu đen

Số lượng và màu sắc máu trong chất nôn phản ánh mức độ cấp tính của chảy máu, nhiều và màu đỏ tươi là chảy máu rất cấp tính

Cần phân biệt với ho ra máu

– Đi ngoài phân đen:

Chảy 60ml máu đủ đi ngoài phân đen, tính chất phân phụ thuộc mức độ chảy máu, phân đen như nhựa đường, bã cà fê, nát, mùi thối khẳm.

Phân đỏ máu, lỏng: nếu XH nhiều tốc độ luân chuyển máu trong ruột non nhanh. Chảy máu càng tối cấp mật độ phân càng lỏng.

Phân còn đen vài ngày sau khi đã ngừng chảy máu

Khám lâm sàng

– Tình trạng mất máu cấp:

Toàn trạng: phụ thuộc vào số lượng và tốc độ mất máu:

• < 500ml/15-30p: chưa có triệu chứng lâm sàng giống khi cho máu, tuy nhiên nếu xảy ra ở người lớn tuổi có bệnh mạch vành, hoặc bệnh phổi mạn thì có thể có biểu hiện thiếu oxy tổ chức
• Giảm 20% VTH (1000ml): Tụt huyết áp khi thay đổi tư thế mạnh nhanh > 100l/ phút, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, khát
• Giảm 40%(2000ml): bệnh nhân có tình trạng shock giảm thể tích: da đầu chi lạnh, ẩm, vã mồ hôi, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, huyết áp tụt, trụy mạch

Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen hoặc phân máu

– Triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa – xơ gan:

Vàng da vàng mắt,

Sao mạch, lòng bàn tay son,

Xuất huyết dưới da

Gan to chắc

Tuần hoàn bàng hệ

– Biểu hiện khác:

Sốt: Do phân hủy máu ở ruột

Giảm số lượng nước tiểu, do giảm VTH

– Đặt sonde dạ dày:

• Nên đặt ở tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao và một số trường hợp xuất huyết tiêu hóa thấp: đi ngoài phân máu tươi nên đặt để phát hiện chảy máu từ trên cao
• Dịch dạ dày có thể máu đỏ tươi lẫn máu cục hoặc ra dịch nâu đên
• Nếu không có dịch dạ dày -> có thể rửa dạ dày với dịch nước muối sinh lý. Nếu không có máu chảy ra, cũng không loại trừ được XHTH cao vì chảy máu ở tá tràng và co thắt môn vị không cho máu trào ngược lên dạ dày. Nếu ra dịch mật mà không ra máu thì loại trừ XHTH cao.
• Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, nên đặt nhẹ nhàng và không nên đẩy sonde nếu thấy nặng tay. Không có bằng chứng sonde dạ dày gây chảy máu từ giãn TMTQ hoặc vết xước Mallory weiss. Rất thận trọng nếu bệnh nhân vừa nội soi thắt thĩnh mạch thực quản trước đó.

Các xét nghiệm

– Công thức máu:

HC, Hb, He  giảm. Tuy nhiên nếu chảy máu nhanh tỷ lệ Hb, HC, He không phản ánh đúng tình trạng mất máu (mất máu toàn bộ). Sau vài h đến vài ngày cơ thể mới phản ứng giữ nước để bù trừ thì HC, Hb, He mới thực sự giảm

Vì vậy trong những giờ đầu sau xuất huyết tiêu hóa thì truyền máu cần dựa vào tình trạng lâm sàng

Tiểu cầu tăng 1h sau xuất huyết, sau 2-5h tăng bạch cầu đa nhân trung tính, các giá trị này về bình thường sau vài ngày

Chỉ số ure/ creatinin > 35 gợi ý xuất huyết tiêu hóa

Đông máu cơ bản trong đó có giảm tỷ lệ prothrombin trong bệnh gan và sử dụng các thuốc chống đông

– ECG (điện tâm đồ):

Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể bộc lộ khi có thiếu máu

Chỉ định ở BN > 50 tuổi, tiền sử bệnh tim, thiếu máu nặng, tụt huyết áp, đau ngực, khó thở hoặc shock

Nếu có thay đổi ECG kèm thiếu máu cơ tim -> cần truyền máu sớm

– Nội soi dạ dày chẩn đoán và điều trị:

Nên tiến hành để xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị càng sớm càng tốt

Nếu giãn tĩnh mạch thực quản và phình vị: thắt bằng vòng cao su

– Các biện pháp khác:

Xạ hình chẩn đoán vị trí chảy máu (Tagged red blood cell scan): có thể xác định vị trí chảy máu ở bệnh nhân chảy máu với tốc độ > 0,1ml/ phút

Chụp mạch chọn lọc: có thể phát hiện với tốc độ mất máu 0,5 – 0,6ml/phút

Benh.vn

Bài viết Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Nguyên tắc điều trị

Hồi sức tích cực, chống shock, khôi phục khối lượng máu trong lòng mạch

Cầm máu

Điều trị dự phòng tái xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản (dự phòng thứ phát)

Điều trị hồi sức, chống shock

Mục đích: ổn định huyết động (huyết áp tâm thu > 90 mmHg, không rối loạn ý thức)

Bất động trên 3 phương diện: toàn thân, tinh thần và tại chỗ

Truyền dịch: ưu tiên các dung dịch cao phân tử như Dextran, Hemocel…, sau đó là Glucose 5%, truyền máu đảm bảo huyết sắc tố > 80 g/l

Cần kiểm soát đông máu và tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan. Nếu Prothrombin < 30% hoặc Tiểu cầu < 30G/l cần truyền plasma tươi hoặc khối tiểu cầu

Nếu đó truyền dịch, máu mà không nâng được huyết áp thì sử dụng thuốc vận mạch: Dopamin, Noradrenalin..

Điều trị cầm máu

Đặt Sonde cầm máu (bóng chèn): khi BN đang chảy máu, rối loạn huyết động chưa nội soi cầm máu được

Nội soi ngay sau khi huyết động ổn định, thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su hoặc tiêm xơ

Phương pháp TIPS khi nội soi cầm máu thất bại. TIPS là kỹ thuật can thiệp nội mạch được chỉ định cho bệnh nhân xơ gan có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa biến chứng chảy máu tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày nặng, tái diễn, điều trị nội soi và nội khoa không kết quả…

Kỹ thuật này dùng máy can thiệp mạch (không phải mổ bụng), bác sĩ sẽ đưa kim từ tĩnh mạch cửa cổ phải qua tĩnh mạch chủ, qua tâm nhĩ phải vào tĩnh mạch gan và từ tĩnh mạch gan cắm kim để xuyên vào tĩnh mạch cửa (cách nhau 2 – 3 cm) sau đó đưa hệ thống dây dẫn, bóng nong để tạo đường hầm (nằm trong nhu mô gan) nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ và đặt stent vào đường hầm để cho đường hầm có kích thước ổn định từ 8 – 10mm giúp dòng máu từ tĩnh mạch cửa chảy tắt về tĩnh mạch chủ mà không bị ứ lại.

Vì vậy, tất cả các vòng nối bị giãn, bị quay ngược chiều, xẹp xuống và không vỡ. Kỹ thuật này chỉ giải quyết được tình trạng khỏi giãn và vỡ do phình tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan chứ không giải quyết được tình trạng bệnh xơ gan. Thời gian phẫu thuật từ 1 – 3 giờ tùy độ khó của từng ca. Sau 5 ngày, bệnh nhân ra viện và ổn định.

Kết quả tái khám cho thấy, cả hai bệnh nhân không có tai biến biến chứng, giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa ngay sau can thiệp, dòng máu phân lưu trong gan từ tĩnh mạch cửa về tĩnh mạch gan tốt, các búi giãn tĩnh mạch thực quản phình vị biến mất khi kiểm tra nội soi sau 1 tháng. Theo dõi 4 tháng sau can thiệp cho thấy toàn trạng bệnh nhân tốt lên và không bị chảy máu tái phát.

Stent thực quản tự bung cũng hiệu quả

Dùng thuốc trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản

Sử dụng thuốc vận mạch giảm áp tĩnh mạch cửa: Terlipressin, Somatostatin, Octreotide …, dùng ngay trước khi nội soi nếu nghi ngờ do vỡ và kéo dài 5 ngày

Kháng sinh dự phòng: Quinolon, Cetriaxone

Điều trị dự phòng bệnh não gan: Duphalac, Philpovin…

Một số thuốc khác: vitamin K, Transamin, giảm tiết acid,..

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật bắc cầu

– Các phương pháp phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật nhằm tạo ra đường phân lưu cửa-chủ làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, do đó có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát tốt. Trong số đó hai loại phẫu thuật được cho là thích hợp và hiệu quả nhất, đó là phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ bằng đoạn mạnh nhân tạo (PTFE) có đường kính hẹp và phẫu thuật cắt lách + nối tĩnh mạch lách-thận

– Phẫu thuật Sugiura là phẫu thuật tách rời các tĩnh mạch nối giữa 2 hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch đơn (phụ thuộc vào hệ chủ) quanh phần trên bao tử và quanh phần dưới thực quản để cho các TM đi vào bao tử và thực quản xẹp và do đó ngưng chảy máu.

Benh.vn

Bài viết Điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

1. Nôn máu

Là tình trạng nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục hoặc chất nôn có màu bã cà phê (do máu đã biến đổi thành màu đen).

2. Đại tiện phân đen

Là đại tiện phân lẫn máu đã bị biến đổi màu giống như bã cà phê.

3. Đại tiện phân máu

Là đại tiện ra máu màu nâu sẫm hoặc nâu đỏ hoặc đỏ tươi thường do chảy máu tiêu hóa thấp nhưng đôi khi có thể do xuất huyết tiêu hóa trên với số lượng lớn.

4. Chảy máu tái phát

Được xác định khi nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen xuất hiện trở lại.

Các triệu chứng này kết hợp với các dấu hiệu của mất máu (mạch nhanh hơn 100lần/phút, huyết áp tâm thu thấp hơn 100mmHg), giảm CVP hơn 5mmHg hay giảm nồng độ haemoglobin hơn 20g/l sau 24 giờ. Chảy máu tái phát cần phải được chẩn đoán qua nội soi.

5. Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xuất huyết tiêu hóa  từ vị trí phí trên của góc Treizt nguyên nhân không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Khoảng 80% trường hợp có thể tìm được nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính.

Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên bao gồm các bệnh lý sau:

• Loét tiêu hóa:                                           35-50%
• Loét dạ dày tá tràng thủng                        8-15%
• Viêm thực quản                                         5-15%
• Vỡ giãn tĩnh mạch                                     5-10%
• Rách tâm vị (Mallory Weiss)                        15%
• Dị dạng mạch máu                                        5%
• Các nguyên nhân hiếm                                 5%
• Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên             1%

Bài viết Một số định nghĩa của xuất huyết tiêu hóa đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.