Mẫu 02

Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                     Ngày       tháng            năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:

Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay:

Hộ chiếu số:                       Ngày cấp:                 Ngày hết hạn:                       Nơi cấp:

Điện thoại:                       Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn:

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.         Bản sao có chứng thực văn băng chuyên môn     □

2.         Văn bản xác nhận quá trình thực hành     □

Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng

3.         nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đù trình        □

độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh

4.         Bản sao có chứng thực giấy phép lao động          □

5          Giấy chứng nhận sức khỏe □

6.         Hai ảnh màu 04cm X 06cm            □

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chi hành nghề khám bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, lên)

Bài viết Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh- Mẫu 02- người nước ngoài đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

PHỤ LỤC l25

Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /20I5/TT – BYT Ngày 16 tháng 11 năm 2015 cùa Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam

CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                        Ngày   tháng .            .. năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ

HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi:

Ho và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiên nay:

Giấy chứng minh nhân dân/Hô chiếu số:             Ngày cấp:               Nơi cấp:

Điên thoại:                                       Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn:

Phạm vi hoạt đông chuyên môn đề nghị cấp:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thục văn bằng chuyên môn                                         □

2. Vãn bản xác nhận quá trình thực hành                                                     □

3. Phiếu lý lịch tư pháp                                                                               □

4. Sơ yếu lý lịch                                                                                         □

5. Giấy chứng nhận sức khỏe                                                                      □

6. Hai ảnh màu (04cm x 06cm)                                                                     □

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chi hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

25 Phụ lục này được sửa đối. bồ sung theo quv định tại khoản18 Điều 2 cùa Thông tư số 41/2015/TT-BYT. Có hiệu lực kê từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Địa danh Tên cơ quan cấp chứng chi hành nghề Ghi rõ địa chi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chi hành nghề

Bài viết Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh-Mẫu 01 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.