Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh- Mẫu 02- người nước ngoài

Mẫu 02

Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                     Ngày       tháng            năm 20

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:

Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay:

Hộ chiếu số:                       Ngày cấp:                 Ngày hết hạn:                       Nơi cấp:

Điện thoại:                       Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn:

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.         Bản sao có chứng thực văn băng chuyên môn     □

2.         Văn bản xác nhận quá trình thực hành     □

Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng

3.         nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đù trình        □

độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh

4.         Bản sao có chứng thực giấy phép lao động          □

5          Giấy chứng nhận sức khỏe □

6.         Hai ảnh màu 04cm X 06cm            □

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chi hành nghề khám bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, lên)