Tổng quan về bệnh cúm A H7N9

Các ca bệnh nghi ngờ là trường hợp tiếp xúc với gia cầm, chim bị bệnh, chết (nuôi, buôn bán, giết mổ, vận chuyển, chế biến giết thịt); có tiếp xúc gần với ca nghi ngờ hoặc ca bệnh nhiễm vi rút cúm A/H7N9.

Bệnh nhân có biểu hiện viêm đường hô hấp cấp:

• Ho
• Sốt
• Khó thở
• Tổn thương phổi tiến triển nhanh không tìm thấy do các căn nguyên khác gây viêm phổi

Các ca bệnh nghi ngờ đều cần được khám tại bệnh viện, cách ly và làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán. Bệnh nhân cần được sử dụng thuốc kháng vi rút Oseltamivir hoặc Zanamivir càng sớm càng tốt. Bệnh nhân có thể diễn biến nặng: suy hô hấp, suy đa tạng. Chỉ được xuất viện sau 3-5 ngày khi toàn trạng tốt.

Lưu ý, sau xuất viện bệnh nhân cần tự tiếp tục theo dõi thân nhiệt 12 giờ/lần. Nếu nhiệt độ hơn 38 độ C trong 2 lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác, cần tái khám ngay. Có thể dự phòng bệnh bằng vệ sinh cá nhân, rửa tay, nhỏ mũi, súc miệng – họng bằng các thuốc sát khuẩn.

Hướng dẫn cụ thể về Chẩn đoán, điều trị và phòng lây nhiễm cúm A H7N9 ở người

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1176 /Q§-BYT ngày 10 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Vi rút cúm A (H7N9) là một chủng mới, có nguồn gốc gen từ vi rút cúm gia cầm và một số loài chim, có khả năng gây nhiễm cho người dẫn đến viêm phổi nặng tiến triển nhanh, tỉ lệ tử vong cao. Đường lây truyền của vi rút cúm A (H7N9) hiện tại chưa được hiểu rõ và chưa có bằng chứng về sự lây truyền vi rút từ người sang người.

CHẨN ĐOÁN CA BỆNH CÚM A (H7N9)

1. Ca bệnh nghi ngờ:

Có yếu tố dịch tễ tiếp xúc với cúm A (H7N9) trong vòng 2 tuần:

• Tiền sử đi vào vùng dịch tễ hoặc sống trong vùng dịch tễ có ca bệnh cúm A (H7N9)
• Tiếp xúc gần với gia cầm và một số loài chim bị bệnh (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn tiết canh, thịt gia cầm bị bệnh chưa nấu chín, v.v…)
• Tiếp xúc gần với người bệnh nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm A (H7N9)

Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng đường hô hấp cấp, bao gồm: sốt, ho, khó thở, có tổn thương nhu mô phổi (viêm phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) tiến triển nhanh dựa trên lâm sàng hoặc hình ảnh Xquang)

Không tìm được bằng chứng nhiễm trùng do các căn nguyên khác gây viêm phổi.

2. Ca bệnh xác định:

Là ca bệnh nghi ngờ có biểu hiện lâm sàng như đã nêu trên và được khẳng định bằng xét nghiệm PCR/giải trình tự gen /phân lập vi rút cúm A (H7N9).

Bệnh phẩm sử dụng để chẩn đoán là dịch đường hô hấp, đờm, dịch nội khí quản, dịch phế nang, mô bệnh được bảo quản trong môi trường vận chuyển vi rút.

Lưu ý: đối với các trường hợp đầu tiên nghi nhiễm vi rút cúm A (H7N9), các đơn vị cần lưu mẫu và chuyển mẫu đến các cơ sở xét nghiệm được Bộ Y tế cho phép khẳng định.

3. Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh cảnh lâm sàng do vi rút cúm A (H7N9) gây ra chủ yếu là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển với tỉ lệ tử vong cao, vì vậy cần phải phân biệt với các trường hợp sau:

• Cúm nặng khác (cúm A/H1N1 hoặc A/H5N1…)
• Viêm phổi do các vi rút khác
• Bệnh tay chân miệng có biến chứng suy hô hấp
• Viêm phổi nặng do vi khuẩn

Điều trị cúm A H7N9

1. Nguyên tắc điều trị:

– Các ca bệnh nghi ngờ đều phải được khám tại bệnh viện, cách ly và được làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh.

– Ca bệnh xác định cần nhập viện điều trị và cách ly hoàn toàn.

– Sử dụng thuốc kháng vi rút (oseltamivir hoặc zanamivir) càng sớm càng tốt.

– Hồi sức hô hấp là cơ bản để đảm bảo giữ SpO2 ≥ 92%.

– Điều trị suy đa tạng (nếu có).

2. Điều trị cụ thể:

2.1. Điều trị thuốc kháng vi rút:

Các khuyến cáo sau đây dựa trên những hiểu biết về hiệu quả của thuốc kháng vi rút trong điều trị cúm A (H1N1) đại dịch và cúm A (H5N1):

* Oseltamivir:   

– Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

– Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể

+ <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ > 40 kg: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

– Trẻ em dưới 12 tháng:

+ < 3 tháng: 12 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 3-5 tháng: 20 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ 6-11 tháng: 25 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

* Zanamivir: dạng hít định liều.

Sử dụng trong các trường hợp: Không có oseltamivir, trường hợp chậm đáp ứng hoặc kháng với oseltamivir.

– Người lớn và trẻ em trên 7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

– Trẻ em: Từ 5-7 tuổi: 2 lần xịt 5 mg x 1 lần/ngày x 7 ngày.

Zanamivir dạng truyền tĩnh mạch, với liều khuyến cáo 300 – 600 mg/ngày (nếu có).

Lưu ý:

– Trường hợp nặng, đáp ứng chậm với thuốc kháng vi rút có thể dùng liều gấp đôi và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10 ngày hoặc đến khi xét nghiệm vi rút trở về âm tính.

– Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.

2.2. Điều trị suy hô hấp:

a) Mức độ nhẹ:

– Nằm đầu cao 30o – 45o

– Cung cấp oxy: Khi SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤ 65mmHg hoặc khi có khó thở (thở gắng sức, thở nhanh, rút lõm ngực).

– Thở oxy qua gọng mũi: 1-5 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.

– Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 >92%.

– Thở oxy qua mặt nạ có túi không thở lại: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.

b) Mức độ trung bình:

* Thở CPAP: Được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 <92%. Nếu có điều kiện, ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.

– Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6

– Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.

* Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP: Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.

c) Mức độ nặng:

* Thông khí nhân tạo xâm nhập:

– Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.

– Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát áp lực hoặc thể tích và điều chỉnh thông số máy thở để đạt được SpO2 >92%.

– Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo.

– Tùy tình trạng người bệnh để điều chỉnh các thông số máy thở phù hợp.

* Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation):

– ECMO có thể cân nhắc sử dụng cho người bệnh ARDS không đáp ứng với các điều trị tối ưu ở trên sau 6-12 giờ.

– Do ECMO chỉ có thể được thực hiện tại một số cơ sở tuyến cuối, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các tuyến dưới nên quyết định chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định.

2.3. Điều trị suy đa tạng (nếu có):

– Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, cân bằng dịch, duy trì huyết áp, lợi tiểu.

– Lọc máu khi có chỉ định.

2.4. Điều trị hỗ trợ:

– Hạ sốt: Nếu sốt trên 38,5º C thì cho dùng thuốc hạ sốt paracetamol với liều 10-15 mg/kg ở trẻ em, với người lớn không quá 2 g/ngày.

– Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải và thăng bằng kiềm toan

– Trường hợp bội nhiễm phế quản phổi nên dùng kháng sinh có hiệu lực với vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện.

3. Tiêu chuẩn xuất viện:

Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

– Hết sốt 3-5 ngày, toàn trạng tốt: Mạch, huyết áp, nhịp thở, các xét nghiệm máu trở về bình thường; X-quang phổi cải thiện.

4. Sau khi xuất viện:

Người bệnh phải tự theo dõi nhiệt độ 12 giờ/lần, nếu nhiệt độ cao hơn 38º C ở hai lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác, phải đến khám lại ngay tại nơi đã điều trị.

PHÒNG LÂY NHIỄM VI RÚT CÚM A (H7N9)

1. Nguyên tắc:

– Thực hiện các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.

– Khi phát hiện người bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H7N9) phải khám, và cách ly kịp thời.

– Tại các cơ sở y tế phải thực hiện các phương pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa dựa trên đường lây truyền.

– Thực hiện khai báo, thông tin, báo cáo ca bệnh theo hướng dẫn tại Thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31/12/2010 hướng dẫn chế độ khai báo, thông tin, báo cáo bệnh truyền nhiễm.

2. Phòng lây nhiễm cúm A (H7N9) sang người

– Tăng cường tuyên truyền trên các phương tiện thông tin về tác hại của bệnh cúm A (H7N9).

– Không buôn, bán, vận chuyển, giết mổ, sử dụng thịt gia cầm chưa được kiểm dịch đúng quy định.

– Che miệng, mũi khi ho, hắt hơi, xì mũi bằng khăn hoặc giấy và vệ sinh tay

– Sử dụng các biện pháp phòng hộ lao động và rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn nhanh sau khi tiếp xúc với gia cầm.

– Tránh tiếp xúc gần với người mắc bệnh đường hô hấp cấp

– Áp dụng các biện pháp chủ động phòng, chống dịch khác theo quy định.

3. Tổ chức khu vực cách ly trong bệnh viện

– Tổ chức các khu vực cách ly như đối với các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác.

– Thường xuyên khử khuẩn buồng bệnh theo quy định.

4. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm bệnh viện

– Phát hiện sớm và cách ly ngay những người bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H7N9). Không xếp chung người bệnh nghi ngờ với các người bệnh khác.

– Người bệnh đã xác định bệnh được tập trung tại khoa có đủ điều kiện cách ly và điều trị.

– Khi tình trạng người bệnh cho phép, tất cả người bệnh, người nghi ngờ mắc bệnh phải mang khẩu trang ngoại khoa khi ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh.

– Người bệnh cần chụp Xquang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến hành tại giường. Nếu không có điều kiện, khi chuyển người bệnh đi chụp chiếu, xét nghiệm… phải thông báo trước cho các khoa liên quan để nhân viên y tế tại các khoa tiếp nhận người bệnh chiếu chụp, xét nghiệm biết để thực hiện các biện pháp dự phòng cần thiết. Người bệnh phải đeo khẩu trang và mặc áo choàng khi vận chuyển trong bệnh viện.

– Hạn chế người nhà và khách thăm vào khu cách ly. Trường hợp người nhà chăm sóc người bệnh hoặc tiếp xúc với người bệnh phải được hướng dẫn và áp dụng các biện pháp phòng lây nhiễm như nhân viên y tế.

5. Phòng ngừa cho nhân viên y tế

– Dùng khẩu trang ngoại khoa, kính bảo hộ, mặt nạ che mặt, áo choàng giấy dùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng. Khi làm thủ thuật can thiệp đường thở, hồi sinh hoặc thủ thuật tạo khí dung nên sử dụng khẩu trang N95.

– Bệnh phẩm xét nghiệm phải được đặt trong túi nylon hoặc hộp vận chuyển.

– Rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn sau khi tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp, dụng cụ bẩn, chăm sóc người bệnh, sau khi tháo găng tay, khẩu trang và trước khi rời buồng bệnh, khu vực cách ly. Những người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh ở khu vực cách ly đặc biệt phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện

– Khi ra khỏi buồng cách ly phải thải bỏ các phương tiện phòng hộ vào thùng thu gom chất thải và xử lý như chất thải y tế lây nhiễm và phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện.

– Giám sát: lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc điều trị và nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh. Những nhân viên có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm bệnh cần được khám, làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị cúm nặng.

6. Xử lý dụng cụ, đồ vải và đồ dùng sinh hoạt cho người bệnh

Thực hiện theo quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ Y tế.

7. Xử lý môi trường và chất thải bệnh viện

Tuân thủ quy trình về xử lý môi trường, chất thải theo quy định như đối với khu vực cách ly các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác.

8. Vận chuyển người bệnh

Hạn chế vận chuyển người bệnh, trừ những trường hợp nặng, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở. Nhân viên vận chuyển phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm. Làm sạch và khử khuẩn xe cứu thương sau mỗi lần vận chuyển.

Phải báo trước cho cơ sở tiếp nhận trước khi chuyển người bệnh

9. Xử lý người bệnh tử vong

Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ, phải khử khuẩn bằng các hoá chất Chloramin B, amonium bậc 4 hoặc propanol. Chuyển tử thi đến nơi chôn cất hay hỏa táng bằng xe chuyên dụng. Tử thi phải được hỏa táng hoặc chôn cất trong vòng 24 giờ, tốt nhất là hoả táng.

10. Các biện pháp phòng bệnh chung

Vệ sinh cá nhân, rửa tay, nhỏ mũi, súc miệng-họng bằng các thuốc sát khuẩn

11. Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu

Hiện nay chưa có vắc xin đặc hiệu với vi rút cúm A (H7N9) dùng cho người.

Bài viết Phác đồ chẩn đoán điều trị và phòng bệnh cúm A H7N9 của Bộ Y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Nguyên nhân tràn mủ màng phổi

Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: Viêm màng phổi, viêm phổi, áp xe phổi, phẫu thuật lồng ngực, chấn thương ngực, áp xe dưới hoành (áp xe gan, viêm phúc mạc khu trú…) vỡ vào khoang màng phổi hoặc kết hợp nhiều yếu tố gây nên. Vi khuẩn thƣờng gặp: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escheria coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae…, có thể do nấm hoặc amíp.

Triệu chứng tràn mủ màng phổi

3.1. Lâm sàng

– Người bệnh có thể có tiền sử bệnh trước đó: Viêm phổi, áp xe phổi hoặc phẫu thuật lồng ngực…

– Sốt: Đột ngột sốt cao, dao động. Sốt nhẹ kéo dài thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch hoặc đã dùng kháng sinh.

– Ho khan hoặc khạc đờm, mủ.

– Khó thở.

– Đau ngực bên tổn thương.

– Thăm khám: Hội chứng nhiễm khuẩn, thiếu máu, dấu hiệu mất nước: Da khô, tiểu ít…

– Khám có thể thấy thành ngực bên bệnh lý phồng, kém hoặc không di động, gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm.

– Chọc thăm dò dịch màng phổi điển hình thấy mủ, đôi khi có màu đục, vàng, xanh hoặc màu nâu; mùi thối (gợi ý vi khuẩn kỵ khí) hoặc không.

3.2. Cận lâm sàng

– Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng.

– Chụp X-quang lồng ngực: Có hình ảnh tràn dịch màng phổi.

– Siêu âm khoang màng phổi: Hình ảnh tràn dịch, dịch tăng tỷ trọng, hình ảnh tràn dịch với nhiều vách ngăn.

– Chụp cắt lớp vi tính: giúp xác định rõ vị trí, mức độ bệnh, tổn thương nhu mô phổi, vị trí và đường vào ổ mủ màng phổi đặc biệt trong trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đa ổ.

– Xét nghiệm dịch màng phổi: tế bào học (nhiều bạch cầu đa nhân, thường > 60%, có tế bào thoái hoá), vi khuẩn học (soi tươi, nhuộm Gram, cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ).

– Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

4. Điều trị tràn mủ màng phổi

4.1. Nguyên tắc điều trị

– Mọi trường hợp chẩn đoán mủ màng phổi phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, ở các khoa có điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi.

– Dẫn lưu mủ sớm, hút áp lực âm liên tục và rửa màng phổi hàng ngày với Natri clorua 0,9%. Khi mủ đặc, dẫn lưu kém, hoặc có hình ảnh vách hóa khoang màng phổi có chỉ định bơm streptokinase vào khoang màng phổi.

– Kháng sinh đường toàn thân.

– Điều trị triệu chứng: giảm đau, hạ sốt, đảm bảo dinh dưỡng, bồi phụ nước điện giải.

– Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, các bệnh phối hợp nếu có.

– Có thể nội soi can thiệp khoang màng phổi sớm để giải phóng ổ mủ, bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện và xử lý lỗ rò phế quản – màng phổi và có thể bóc vỏ màng phổi qua nội soi.

– Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp sớm.

4.2. Điều trị kháng sinh

a) Nguyên tắc dùng kháng sinh

– Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay sau khi lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật.

– Phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

– Liều cao ngay từ đầu.

– Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

– Thời gian dùng kháng sinh từ 4 – 6 tuần.

b) Các loại kháng sinh có thể dùng khi chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh vật và kháng sinh đồ như sau:

– Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10 – 50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân nặng của người bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3 – 4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid:

+ Gentamicin 80mg: 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần

+ Hoặc amikacin 500mg: 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250ml Natri clorid 0,9%.

Hoặc kết hợp với 1 kháng sinh nhóm quinolon:

+ Levofloxacin 750mg/ngày truyền tĩnh mạch.

+ Moxifloxacin 400mg/ngày.

+ Ciprofloxacin 800mg/ngày.

– Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase, lựa chọn các kháng sinh sau và kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid nhƣ ở trên:

+ Amoxicilin-clavulanat: 3 – 6g/ngày, tiêm tĩnh mạch chia 3 – 6 lần

+ Hoặc ampicilin-sulbactam: 3 – 6g/ngày, tiêm tĩnh mạch chia 3 – 6 lần.

– Nếu nghi ngờ do vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid, lựa chọn:

+ Cefotaxim 3 – 6 g/ngày, tiêm tĩnh mạch chia 3 đến 6 lần

+ Hoặc ceftazidim 3 – 6 g/ngày, tiêm tĩnh mạch chia 3 đến 6 lần.

– Nếu nghi ngờ do vi khuẩn kỵ khí lựa chọn kết hợp kháng sinh nhóm beta-lactam như trên với metronidazol hoặc clindamycin:

+ Metronidazol liều 1- 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần/ngày

+ Hoặc clindamycin 1,8g/ngày truyền tĩnh mạch chia 3 lần.

– Nếu tràn mủ màng phổi do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể dùng kháng sinh:

+ Ceftazidim 3-6g/ngày chia 3 – 6 lần

+ Hoặc piperacilin-tazobactam 4,5g x 3 lần/ngày

+ Hoặc imipenem 2-4g/ngày chia 4 lần/ngày

+ Hoặc meropenem 3-6g/ngày chia 3-6 lần/ngày.

Kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc quinolon, metronidazol với liều lượng như trên. Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

– Nếu nghi ngờ do tụ cầu, lựa chọn:

+ Oxacilin 6 – 12g/ngày

+ Hoặc vancomycin 1-2 g/ngày.

Kết hợp với amikacin (15 mg/kg/ngày) khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

– Nếu do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần mỗi ngày kết hợp với kháng sinh khác.

– Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 lần trong một tuần đối với người bệnh có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid để theo dõi tác dụng phụ trên thận và điều chỉnh liều thuốc kháng sinh.

4.3. Đánh giá điều trị

– Tiến triển tốt: Người bệnh hết sốt, lượng mủ qua ống dẫn lưu giảm, tổn thương trên X-quang phổi thuyên giảm → tiếp tục kháng sinh cho đủ 4 – 6 tuần.

– Tiến triển không tốt: Còn sốt, ống dẫn lưu màng phổi ra mủ kéo dài, X- quang phổi không cải thiện → thay kháng sinh (dựa vào kết quả cấy vi khuẩn mủ màng phổi và kháng sinh đồ nếu có), tìm các ổ mủ khác trong khoang màng phổi chưa được dẫn lưu.

5. Dự phòng tràn mủ màng phổi

– Điều trị tốt các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng, răng hàm mặt.

– Tiêm vaccine phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách.

– Không hút thuốc lá, thuốc lào.

– Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.

Tài liệu tham khảo

1. Tràn mủ màng phổi. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản y học, 2011, 383-386.

2. Guidelines for antimicrobial usage. Cleverland Clinic, 2011-2012.

3. Sahn SA (2007).“Diagnosis and management of parapneumonic effusions and

empyema”, Clin Infect Dis, 45(11):1480-6.

4. Davies HE, Davies RJ, Davies CW. BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii41–ii53.

5. Ahmed AE, Yacoub TE. Empyema thoracis. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2010 Jun 17;4:1-8.

Bài viết Hướng dẫn điều trị tràn mủ màng phổi của Bộ Y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Cấm tắm nắng nếu chưa đủ tuổi ở Texas

Luật lệ này hoạt động tốt khi việc truyền tai khuyên nhau đi tắm nắng, chiếu đèn của các trung tâm y tế tự phát ở mọi nơi. Ở Texas, phơi nhuộm da là bất hợp pháp đối với thanh thiếu niên dưới 16 tuổi và cần có sự đồng ý của phụ huynh đối với những người trong độ tuổi 16-19. Cần có sự đồng ý của cha mẹ đối với thanh thiếu niên dưới 18 tuổi và thực sự cấm tắm nắng cho trẻ em dưới 14 tuổi mà không cần toa bác sĩ. Chúng tôi không hoàn toàn chắc chắn những gì bác sĩ thực sự sẽ viết ra một đơn thuốc như vậy. Dù sao đi nữa, những cơ sở có giường tắm nắng toàn quốc phải tiết lộ rằng chúng có nguy cơ bị cháy nắng, điều này thực sự có nghĩa là ung thư.

Không có xe kem ở Des Moines, Iowa

Luật lệ này được ban hành không hề liên quan gì đến dinh dưỡng của chiếc kem , nó có thể gây béo phì hay tiểu đường gì mà chỉ đơn giản là đã có vài người bị tai nạn nguy hiểm và tử vong khi bị xe kem đâm trúng.

Ngày nghỉ cho hiến máu ở Brazil

Nếu ở Việt Nam khi đi hiến máu bạn có thể nhận được các phần quà hấp dẫn như thú bông, đồ điện tử, được hồi sức bằng sữa và bánh thì ở Brazil lại khác. Ở đất nước này chính phủ yêu cầu cho người hiến máu được phép nghỉ làm.

Ngày nghỉ để hành kinh là thực tế ở Nhật Bản, Hàn Quốc và Ả Rập Saudi

Mỗi tháng phụ nữ sẽ có một ngày nghỉ để đối mặt với cơn đau khi đến chu kì đèn đỏ. Tuy nhiên những ngày nghỉ này thì vẫn thường được phụ nữ các nước này tận dụng triệt để vì công việc luôn là gánh nặng và áp lực.

Đo độ cồn trước khi lái xe ở Pháp

Trong một nỗ lực để trấn áp viêc lái xe khi say rượu, Pháp đã ban hành một đạo luật vào năm 2012 rằng mọi người phải giữ một ống thử độ cồn trong xe của họ. Đây là loại phải được kết nối với vô lăng, vì vậy chỉ những người có nồng độ cồn trong máu chấp nhận được thậm chí mới được phép khởi động xe . Người lái xe không mang theo thiết bị có thể bị phạt, mặc dù không rõ mức độ sử dụng của máy thở. Pháp đã nới lỏng luật pháp chỉ sau một năm hành động.

Washington – Hãy nghỉ ốm

Trong khi một số người có thể cố gắng vượt qua bệnh tật và vẫn đi làm, ở tiểu bang Washington, điều đó thực sự bất hợp pháp . Tiếp xúc với người bị bệnh thực sự là bất hợp pháp ở tiểu bang, vì vậy mọi người được khuyến khích dùng những ngày ốm. Nghỉ ngơi hoặc tránh xa văn phòng, bởi vì bạn có thể bị buộc tội với tội nhẹ vì làm tăng nguy cơ cho những người khác.

Đừng cho chim bồ câu ăn ở San Francisco

Thành phố San Francisco thực sự không muốn bạn cho chim bồ câu ăn. Lý luận của họ? Những con chim có thể truyền bệnh. Việc làm tổ của chúng phá vỡ quy hoạch thành phố và chúng thu hút chuột. Ăn quá nhiều cũng dẫn đến việc chim sinh sản thường xuyên hơn và quên cách tự mình kiếm thức ăn.

Nếu bạn cho chúng ăn, bạn có thể bị phạt, theo quyết định của cảnh sát viên. Bạn cũng có thể báo cáo những người nuôi chim bồ câu khác bằng cách gọi 911.

Bài viết 7 Luật về sức khỏe kỳ quái trên thế giới mà bạn chưa biết đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Tiếp theo bài viết về ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN MÁY THỞ PHẦN 1

Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị

4. Điều trị bằng kháng sinh

4.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

– Xem xét kỹ các yếu tố sau để lựa chọn kháng sinh thích hợp:

+ Cơ địa người bệnh, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo.

+ Các kháng sinh đã dùng trước đó.

+ Mức độ tổn thương phổi.

+ Dịch tễ học, mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa, bệnh viện.

+ Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn.

– Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm cần được cho sớm (tốt nhất sau khi lấy các bệnh phẩm như dịch phế quản, máu… làm xét nghiệm vi sinh), đúng – đủ liều, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh.

4.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

– Người bệnh mắc viêm phổi liên quan đến thở máy thường đang được điều trị tại các cơ sở Hồi sức – Cấp cứu. Trường hợp đang được điều trị hoặc chăm sóc dài ngày tại các cơ sở y tế khác, người bệnh cần được vận chuyển sớm và an toàn đến các khoa Hồi sức cấp cứu để được điều trị và theo dõi sát.

– Trước khi vận chuyển, cần chỉ định sớm kháng sinh theo kinh nghiệm liều đầu tiên (dựa trên cơ địa và định hƣớng sơ bộ trên lâm sàng). Ngoài ra, người bệnh phải đƣợc đánh giá cụ thể tình trạng hô hấp để chỉ định phương thức thở máy phù hợp.

– Trong quá trình vận chuyển phải đảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổn định (dịch truyền, thông khí với máy thở vận chuyển chuyên dụng hoặc bóp bóng qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản). Tên, liều và thời gian sử dụng thuốc kháng sinh phải được ghi đầy đủ trong tóm tắt bệnh án chuyển viện (hoặc giấy chuyển viện).

4.3. Điều trị kháng sinh tại bệnh viện

a) Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong trường hợp không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

– Điều trị kháng sinh kinh nghiệm với: Tụ cầu nhạy methicilin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, vi khuẩn Gram-âm đƣờng ruột nhạy với kháng sinh.

– Lựa chọn một trong số các kháng sinh:

+ Ceftriaxone.

+ Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin). + Ampicilin-sulbactam, hoặc ertapenem.

b) Viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng

– Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc:

+ Người bệnh đã từng nhập viện >2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây.

+ Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày.

+ Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.

+ Đang điều trị tiêm truyền tại nhà.

+ Có người thân trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng.

+ Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây.

+ Đang nằm viện >5 ngày (không nhất thiết điều trị tại khoa Hồi sức).

+ Đang điều trị tại bệnh viện hoặc môi trường khác có lƣu hành vi khuẩn có tính đề kháng cao.

+ Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch.

– Điều trị tập trung vào các tác nhân: Tụ cầu kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkhoderia cepacia.

– Lựa chọn 1 loại kháng sinh nhóm A kết hợp với 1 kháng sinh nhóm B; cân nhắc thêm nhóm C hoặc D, tùy theo định hƣớng tác nhân gây bệnh (nếu vi khuẩn sinh ESBL: Carbapenem kết hợp với fluoroquinolon).

Nhóm A:

+ Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepim, ceftazidim).

+ Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem).

+ Beta-lactam có hoạt tính ức chế beta-lactamase (piperacillin- tazobactam).

Nhóm B:

+ Fluoroquinolon kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin,levofloxacin). + Aminoglycosid (amikacin, gentamycin, tobramycin).

Nhóm C (nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin):

+ Linezolid.

+ Vancomycin.

+ Teicoplanin.

Nhóm D (nếu nghi ngờ nhiễm nấm):

+ Khi sử dụng kháng sinh phổ rộng > 7 ngày, hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch.

+ Thuốc chống nấm: Fluconazol, itraconazol, amphotericin B, caspofungin. Điều chỉnh liều theo kết quả vi sinh vật và đáp ứng lâm sàng.

Chú ý:

+ Người bệnh suy thận cần điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, kết quả định

lượng kháng sinh trong máu (nếu có) và tình trạng người bệnh.

+ Nếu viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, đã đƣợc khẳng định hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram-âm đa kháng: Colistin kết hợp với carbapenem, fluoroquinolon, rifampicin…

c) Theo dõi và thời gian điều trị kháng sinh:

– Tiến hành điều trị theo kinh nghiệm dựa trên định hƣớng ban đầu, đánh giá lại sau 48 – 72 giờ, hay tới khi có kết quả nuôi cấy vi sinh.

– Liệu trình kháng sinh phải đƣợc xem xét lại tại các thời điểm sau 3 ngày, 5 ngày, 7 ngày điều trị. Đáp ứng tốt: Điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) giảm, cải thiện sốt, cải thiện tỷ lệ PaO2/FiO2, bạch cầu giảm, procalcitonin giảm, tính chất đờm mủ giảm, tổn thƣơng trên phim X quang phổi có cải thiện.

– Đánh giá và theo dõi hàng ngày về các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh:

+ Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh, kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính: Xem xét ngừng kháng sinh hoặc rút ngắn liệu trình kháng sinh.

+ Khi đã có kết quả cấy xác định đƣợc vi khuẩn gây bệnh và các triệu chứng lâm sàng có cải thiện: Điều chỉnh phác đồ kháng sinh (liệu pháp “điều trị xuống thang”) dựa trên kết quả vi sinh vật và độ nhạy cảm của vi khuẩn. Cân nhắc làm lại xét nghiệm vi sinh định kỳ, để có bằng chứng về hiệu quả điều trị.

+ Không thấy có dấu hiệu cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn phổi: Loại trừ các biến chứng (ví dụ: Áp xe, tràn mủ màng phổi…) và các nguyên nhân khác (kể cả nguyên nhân nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn). Ngoài ra, phải đánh giá lại đối với các vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh mà phác đồ kháng sinh ban đầu không bao phủ đƣợc, hoặc nồng độ kháng sinh chƣa thỏa đáng. Cân nhắc làm lại các xét nghiệm vi sinh nếu cần thiết.

– Thời gian điều trị ngắn (khoảng 7-10 ngày): Tụ cầu, Hemophilus influenzae.

– Thời gian điều trị dài (ít nhất 14 – 21 ngày):

+ Tổn thương nhiều thùy.

+ Cơ địa suy dinh dưỡng.

+ Có tổn thương dạng ổ, dạng khoang.

+ Viêm phổi có hoại tử do vi khuẩn Gram-âm.

+ Kết quả định danh vi khuẩn: P. aeruginosa, Acinetobacter spp. 4.4. Liều dùng, đường dùng cụ thể của một số kháng sinh

– Liều dùng và đường dùng cụ thể của một số kháng sinh được thể hiện trong Bảng II.9.

Bảng II.9. Liều dùng, đường dùng cụ thể của một số kháng sinh

Thuốc khác: Colistin

– Chỉ định trong viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, đã được khẳng

định hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram-âm đa kháng.

– Không được sử dụng colistin đơn độc, nên phối hợp với các kháng sinh khác như carbapenem, rifampicin, fluoroquinolon…, kể cả khi vi khuẩn đã đề kháng với các kháng sinh này bởi vì tác dụng hiệp đồng đã được chứng minh.

– Phải dùng liều nạp, dùng 1 lần/ngày.

– Liều duy trì phải chia nhiều lần trong ngày, thường chia 2 – 3 lần/ngày. – Liều dùng cụ thể cần căn cứ trên lâm sàng và MIC của vi khuẩn.

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Tiên lượng

Nặng nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng thuốc

– Người bệnh đã từng nhập viện >2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây.

– Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày.

– Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.

– Đang điều trị tiêm truyền tại nhà.

– Có người thân trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng.

– Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây.

– Viêm phổi bệnh viện muộn (≥ 5 ngày).

– Đang nằm viện > 5 ngày (không nhất thiết điều trị tại khoa Hồi sức).

– Đang điều trị tại bệnh viện hoặc môi trường khác có lưu hành vi khuẩn có tính đề kháng cao.

– Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch.

5.2. Biến chứng

– Áp xe phổi.

– Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS – acute respiratory distress syndrome).

– Viêm mủ màng phổi. – Nhiễm khuẩn huyết. – Sốc nhiễm khuẩn.

6. Dự phòng

6.1. Viêm phổi do hít phải

– Ưu tiên sử dụng thở máy không xâm nhập nếu không có chống chỉ định. – Rút ngắn thời gian thở máy.

– Dùng ống hút đờm kín và thay định kỳ.

– Hút đờm dưới thanh môn liên tục.

– Tư thế nửa ngồi (45o).

– Tránh tình trạng tự rút ống.

– Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ƣu.

– Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức.

– Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết.

– Làm ẩm bằng HME (Heat and Moisture Exchangers).

– Tránh ứ đọng nƣớc đƣờng thở.

– Tránh vận chuyển người bệnh khi không cần thiết.

6.2. Viêm phổi do các vi khuẩn cư trú (colonization) gây bệnh

– Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật và có hiệu quả.

– Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dƣỡng chú ý công tác chăm sóc vệ sinh răng miệng, tư thế ngƣời bệnh.

– Tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết.

– Dự phòng loét dạ dày do stress.

– Đặt nội khí quản đường miệng.

– Sử dụng kháng sinh ngắn ngày.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu. (2011), “Viêm phổi liên quan đến thở máy”, Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Y học, Tr. 96-9.

2. Nguyễn Ngọc Quang (2011), “Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

3. Bùi Hồng Giang (2013). “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai năm 2012”. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học. Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

4. Alp E, Voss A. (2006), “Ventilator-associated pneumonia and infection control”, Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, Pp. 5-7.

5. Antibiotic Essentials 2010. Physicians’ Press.

6. Australian Medicin Handbook. (2009), Anti-infectives.

7. Chastre J., Fagon J.Y. (2002), “Ventilator-associated pneumonia”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 165 (7), Pp. 867-903.

8. Koenig S.M., Truwit J.D. (2006), “Ventilator-associated pneumonia: Diagnosis, treatment and prevention”, Clinical Microbiology Review, Oct, Pp. 637-57.

9. Kollef M.H., Isakow W. (2012), “Ventilator-associated pneumonia”, The Washington Manual of Critical Care. second edition.

10. Pelleg A.Y., Hooper D.C. (2010), “Hospital Acquired- Infections due to gram-negative bacteria”, New England Journal Medicine (362), Pp. 1804-13.

11. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010.

12. Therapeutic Guidelines Antibiotic 2010, “Respiratory tract infections: pneumonia”, version 14, Melbourne.

Bài viết Điều trị bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở Bộ Y Tế ban hành đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

1. Đại cương

Định nghĩa: Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia – VAP), được định nghĩa là nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản), người bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy.

Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, với tỷ lệ 8-10% người bệnh điều trị tại khoa hồi sức, và 27% trong số người bệnh được thở máy. Tỷ lệ tử vong khoảng 20-50% theo nhiều nghiên cứu, thậm chí có thể tới 70% khi nhiễm các vi khuẩn đa kháng.

Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.

2. Nguyên nhân và các yếu tố mang tính nguy cơ

2.1. Nguyên nhân

– Các vi sinh vật gây bệnh rất thay đổi phụ thuộc vào đặc điểm người bệnh trong từng khoa hồi sức, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện cũng như thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức, qui trình kiểm soát nhiễm khuẩn và các chính sách sử dụng kháng sinh tại đơn vị đó.

– Các nguyên nhân hay gặp trong viêm phổi liên quan đến thở máy sớm (< 5 ngày): Tụ cầu nhạy methicilin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae.

– Viêm phổi liên quan đến thở máy muộn (≥ 5 ngày): Tụ cầu kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia.

– Người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó: Tụ cầu kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn Gram-âm đa kháng khác. Ngoài ra gần đây nấm là nguyên nhân rất đáng chú ý gây viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở những người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày.

2.2. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy

a) Yếu tố liên quan đến người bệnh

– Tuổi ≥ 60.

– Mức độ nặng của bệnh.

– Suy tạng.

– Dinh dưỡng kém hoặc giảm albumin máu.

– Đau bụng thượng vị hoặc có phẫu thuật vùng ngực. – Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

– Bệnh phổi mạn tính.

– Bệnh lý thần kinh cơ.

– Chấn thương, bỏng.

– Hôn mê, suy giảm ý thức.

– Hít phải lượng thể tích lớn.

– Có vi khuẩn khu trú ở đường hô hấp trên.

– Vi khuẩn khu trú ở dạ dày và độ pH dịch vị. – Viêm xoang.

b) Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp

– Thời gian thở máy.

– Đặt lại nội khí quản.

– Thay đổi hệ thống dây thở thường xuyên. – Đặt ống thông dạ dày.

– Theo dõi thường xuyên áp lực nội sọ.

– Dùng thuốc an thần, giãn cơ.

– Dùng thuốc kháng H2, thuốc kháng acid. – Truyền > 4 đơn vị máu.

– Tư thế đầu, nằm ngửa.

– Vận chuyển ra ngoài khoa hồi sức.

c) Các yếu tố khác

Mùa: Mùa thu, mùa đông.

2.3. Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt

Bảng II.8. Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua canuyn mở khí quản).

– Dịch phế quản có mủ, đặc và số lượng nhiều hơn. – Sốt > 38oC hoặc < 35,5oC.

– Nghe phổi có ran bệnh lý.

3.2. Cận lâm sàng

– X quang có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng, hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48 giờ kể từ khi thở máy.

– Tăng bạch cầu > 10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4G/l.

– Procalcitonin tăng cao hơn.

– Cấy dịch hút phế quản >105 CFU/ml, hoặc

– Cấy dịch rửa phế quản phế nang > 104 CFU/ml, hoặc

– Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ > 103 CFU/ml.

– Giảm oxy hóa máu: Đánh giá dựa vào SpO2 (độ bão hòa oxy mạch nảy), hoặc chỉ số PaO2/FiO2 khi có kết quả khí máu động mạch.

XEM TIẾP: ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY BỘ Y TẾ – PHẦN 2

Bài viết Bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở theo hướng dẫn của Bộ Y Tế – Phần 1 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

1. Đại cương về Bệnh viêm phổi bệnh viện

– Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm các khái niệm: Viêm phổi mắc phải bệnh viện (nosocomial pneumonia hoặc hospital acquired pneumonia), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare associated pneumonia ), viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilation associated pneumonia).

– Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.

– Trường hợp người bệnh đã được đặt ống nôi khí quản (NKQ), thở máy sau 48h xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM).

– Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPCSYT), là loại viêm phổi tiến triển có thể tại bệnh viện hoặc ngoài bệnh viện, các người bệnh đó chỉ cần có tiền sử tiếp xúc với các chăm sóc y tế có nguy cơ mang vi khuẩn đa kháng thuốc: Nằm viện trong vòng 90 ngày, nằm điều trị tại các trung tâm điều dưỡng, chạy thận nhân tạo tại nhà, tiếp xúc với thành viên trong gia đình có chứa vi khuẩn đa kháng.

– Dựa theo nhiều khuyến cáo trên thế giới, viêm phổi bệnh viện được chia ra 2 nhóm chính:

+ Nhóm I: Viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm <5 ngày và không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR).

+ Nhóm II: Viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn ≥ 5 ngày và/hoặc có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR.

2. Nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện

– Nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng, thường do nhiều loại vi khuẩn và chúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu người bệnh không bị suy giảm miễn dịch.

– Có hai nhóm vi khuẩn gây bệnh thường gặp. Nhóm gồm các vi khuẩn Gram-âm hiếu khí kháng nhiều thuốc như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii. Nhóm MRSA (S. aureus kháng methicilin), nhóm vi khuẩn Gram-dương như Staphylococcus aureus. Viêm phổi do S. aureus gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bị đái tháo đường, chấn thương sọ não, điều trị tại ICU. Ngoài ra, một số vi khuẩn thuộc các chủng streptococci, staphylococci coagulase (-), Neisseria và Corynebacterium hội sinh ở vùng miệng hầu cũng có thể gây bệnh. Những vi khuẩn này có thể gây nhiễm khuẩn trên các người bệnh thiếu hụt miễn dịch, khi hàng rào miễn dịch bị tổn thương.

– Viêm phổi khởi phát sớm thường là các chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus nhạy cảm với methicilin (MSSA)…

– Viêm phổi khởi phát muộn thường là các vi khuẩn bệnh viện và đa kháng thuốc: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii, S. aureus kháng methicilin…

– Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế thường là những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.

3. Triệu chứng viêm phổi bệnh viện

Bệnh viêm phổi bệnh viện có triệu chứng đặc trưng có thể nhận biết được. Khi có các triệu chứng sau đây, người bệnh nên tới bệnh viện sớm.

a) Lâm sàng của viêm phổi bệnh viện

– Sốt > 38oC hoặc < 35oC

– Tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ

b) Cận lâm sàng viêm phổi biện viện

– Bạch cầu máu ngoại vi trên 10000/mm3 hoặc dưới 5000/mm3. Tuy nhiên các người bệnh có suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu… bạch cầu có thể không tăng mặc dù người bệnh có nhiễm khuẩn nặng.

– Các thay đổi trên X-quang: Hình ảnh thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng mờ, hang, mờ rãnh liên thùy, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó.

c) Phân loại mức độ nặng viêm phổi bệnh viện

– Viêm phổi bệnh viện mức độ nhẹ, vừa: Không có các biểu hiện sau: Tụt huyết áp, không phải đặt nội khí quản, không có hội chứng nhiễm khuẩn huyết, không có tình trạng tiến triển nặng lên nhanh tổn thương trên X-quang phổi, không có biểu hiện suy đa phủ tạng.

– Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng: Có các biểu hiện nói trên và có S.aureus kháng methiciline (MRSA).

4. Điều trị viêm phổi bệnh viện bằng kháng sinh

a) Nguyên tắc chung khi điều trị viêm phổi bệnh viện bằng kháng sinh

– Xử trí tuỳ theo mức độ nặng. Những trường hợp viêm phổi bệnh viện nặng cần được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.

– Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa theo các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, mô hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác và tác dụng phụ của thuốc.

– Cần phối hợp kháng sinh cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đa kháng hoặc các trường hợp VPBV nặng.

– Xem xét chiến lược điều trị xuống thang ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ.

b) Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện theo kinh nghiệm

– Kháng sinh có thể được lựa chọn theo Bảng II.6 và Bảng II.7.

– Thời gian điều trị thƣờng từ 10 – 14 ngày, thời gian điều trị có thể kéo dài hơn đến 21 ngày nếu nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc như: P. aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia và MRSA hoặc người bệnh có triệu chứng kéo dài: Sốt>380 c, còn đờm mủ, X-quang cải thiện chậm…

– Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ.

– Nghi nhiễm vi khuẩn đa kháng khi:

+ Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước

+ Nằm viện ≥ 5 ngày

+ Ở những nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong bệnh viện

+ Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

– Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cần đƣợc điều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương.

Bảng II.6. Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện theo kinh nghiệm

Bảng II.7. Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

Chú ý: Khi sử dụng kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức năng thận của ngƣời bệnh 2 lần/ tuần.

5. Dự phòng viêm phổi bệnh viện

– Tôn trọng nguyên tắc vệ sinh: Rửa tay kỹ bằng xà phòng, khử trùng tay bằng cồn trước và sau khi thăm khám người bệnh, trước lúc làm thủ thuật nhằm tránh lây nhiễm chéo. Tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi làm các thủ thuật. Cách ly sớm các người bệnh nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.

– Theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn trong khoa, trong bệnh viện nhằm phát hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc để đưa ra hướng dẫn điều trị kháng sinh hợp lý cho các trường hợp nghi ngờ có viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

– Nên chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập sớm nhằm hạn chế các trường hợp phải đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập – nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

– Nên đặt nội khí quản, ống thông dạ dày theo đường miệng hơn là đường mũi, nhằm tránh nguy cơ viêm xoang từ đó có thể giảm nguy cơ viêm phổi bệnh viện.

– Nên hút liên tục dịch ở hạ họng, trên thanh quản. Nên bơm bóng ống nội khí quản khoảng 20 cm H2O để ngăn dịch hầu họng xuống đường hô hấp dưới.

– Cần thận trọng đổ nước ở các bình chứa nước đọng trên đường ống thở tránh để nước đọng ở đó chảy vào dây ống thở qua việc khí dung thuốc. Đảm bảo dụng cụ, nguyên tắc vô trùng khi hút đờm qua nội khí quản hoặc ống mở khí quản.

– Cố gắng cai thở máy sớm, giảm tối thiểu thời gian lưu ống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập.

– Người bệnh nên được nằm ở tƣ thế đầu cao (300- 450) để tránh nguy cơ sặc phải dịch đường tiêu hóa đặc biệt ở những người bệnh ăn qua ống thông dạ dày.

– Vỗ rung hằng ngày đối với các người bệnh phải nằm lâu.

– Vệ sinh răng miệng thường xuyên cho những người bệnh rối loạn ý thức, hôn mê, thở máy kéo dài.

7. Tài liêu tham khảo

1. Cunha BA (2010), Pneumonia Essentials 3nd Ed, Royal Oak, MI: Physicians Press, 111- 118.

2. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al (2010), “Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit”, Clin Infect Dis, 50(7):945.

3. Jean Chastre, Charles-Eduoard Luyt (2010), “Ventilator-Associated Pneumonia”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.

4. Coleman Rotstein, Gerald Evans, Abraham Born, Ronald Grossman, R Bruce Light, Sheldon Magder, Barrie McTaggart, Karl Weiss (2008), “Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults” AMMI Canada guidelines.

5. ATS (2005), “Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia” Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416

Từ viết tắt trong bài

VPBV Viêm phổi bệnh viện

NKQ Nội khí quản

VPTM Viêm phổi liên quan đến thở máy VPCSYT Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

Bài viết Điều trị viêm phổi bệnh viện theo hướng dẫn của Bộ Y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Tổng quan về Nhọt

Nhọt là một vấn đề khá thường gặp trên da và là vấn đề nhiễm khuẩn tại chỗ. Bác sỹ thường căn cứ vào mức độ bệnh để có hướng điều trị nhọt phù hợp.

Định nghĩa Nhọt

• Nhọt (Furuncle) là tình trạng viêm cấp tính gây hoại tử nang lông và tổ chức xung quanh.
• Bệnh thường gặp về mùa hè, nam nhiều hơn nữ. Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, tuy nhiên bệnh thường gặp hơn ở trẻ em.

Nguyên nhân gây Nhọt

Nguyên nhân gây nhọt là tụ cầu vàng (S. aureus). Bình thường vi khuẩn này sống ký sinh trên da nhất là các nang lông ở các nếp gấp như rãnh mũi má, rãnh liên mông… hoặc các hốc tự nhiên như lỗ mũi. Khi các nang lông bị tổn thương kết hợp với những điều kiện thuận lợi như tình trạng miễn dịch kém, suy dinh dưỡng, người bệnh mắc bệnh tiểu đường… vi khuẩn phát triển và gây bệnh.

Triệu chứng của Nhọt

Nhọt không giống như các vấn đề khác trên da như viêm da, mụn, trứng cá… bệnh có đặc trưng riêng về biểu hiện lâm sàng cũng như cận lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng của Nhọt

• Biểu hiện ban đầu là sẩn nhỏ, màu đỏ ở nang lông sưng nề, chắc, tấy đỏ. Sau 2 ngày đến 3 ngày, tổn thương lan rộng hóa mủ tạo thành ổ áp xe ở giữa hình thành ngòi mủ. Đau nhức là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là ở các vị trí mũi, vành tai, đôi khi làm cho trẻ quấy khóc nhiều. Vị trí thường gặp là ở đầu, mặt, cổ, lưng, mông và chân, tay. Số lượng tổn thương có thể ít hoặc nhiều, kèm theo các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, hội chứng nhiễm khuẩn.
• Bệnh có thể khỏi nhưng có thể kéo dài thành nhiều đợt liên tiếp.
• Biến chứng nhiễm khuẩn huyết có thể gặp nhất là ở những người bệnh suy dinh dưỡng. Nhọt ở vùng môi trên, má có thể dẫn đến viêm tĩnh mạch xoang hang và nhiễm khuẩn huyết nặng.
• Nhọt cụm còn gọi là nhọt bầy hay hậu bối là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ở da gồm một số nhọt xếp thành đám. Bệnh thường gặp ở những người bị suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch hoặc mắc các bệnh mạn tính như tiểu đường, hen phế quản, lao phổi.
• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ở giai đoạn sớm cần chẩn đoán phân biệt với viêm nang lông, Herpes da lan tỏa, trứng cá và viêm tuyến mồ hôi mủ.

Xét nghiệm cận lâm sàng của Nhọt

• Tăng bạch cầu trong máu ngoại vi.
• Máu lắng tăng.
• Procalcitonin có thể tăng, nhất là ở những người bệnh có nhiều tổn thương.
• Xét nghiệm mô bệnh học: Ổ áp xe ở nang lông, cấu trúc nang lông bị phá vỡ, giữa là tổ chức hoại tử, xung quanh thâm nhập nhiều các tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
• Nuôi cấy mủ có tụ cầu vàng phát triển.

Điều trị Nhọt và cách phòng bệnh

Điều trị nhọt sử dụng kháng sinh tại chỗ và các biện pháp vệ sinh kết hợp. Trong khi đó phòng bệnh nhọt thì tương đối đơn giản, mọi người đều có thể dễ dàng áp dụng.

Điều trị Nhọt

Vệ sinh cá nhân: Rửa tay thường xuyên tránh tự lây nhiễm ra các vùng da khác bằng xà phòng Lifebuoy, Septivon…

Ở giai đoạn sớm chưa có mủ: Tránh nặn, kích thích vào tổn thương.

Giai đoạn có mủ cần phẫu thuật rạch rộng làm sạch tổn thương.

Cần kết hợp điều trị tại chỗ và kháng sinh toàn thân.

Dung dịch sát khuẩn: Sát khuẩn ngày 2- 4 lần trong thời gian 10 -15 ngày. Có thể dùng một trong các dung dịch sát khuẩn sau:

• Povidon-iodin 10%.
• Hexamidin 0,1%.
• Chlorhexidin 4%.

Thuốc kháng sinh bôi tại chỗ: Bôi thuốc lên tổn thương sau khi sát khuẩn, thời gian điều trị từ 7-10 ngày. Dùng một trong các thuốc sau:

• Kem hoặc mỡ acid fucidic 2%, bôi 1- 2 lần ngày. + Mỡ Neomycin, bôi 2- 3 lần/ngày.
• Kem Silver sulfadiazin 1%, bôi 1-2 lần/ngày.
• Mỡ mupirocin 2% bôi 3 lần/ngày.
• Erythromycin 1-2 lần/ngày.
• Clindamycin 1-2 lần/ngày.

Kháng sinh toàn thân bằng một trong các kháng sinh sau:

• Penicilin M (cloxacilin) 2g/ngày.
• Amoxicilin-clavulanat.

Trẻ em 80 mg/kg/ngày chia 3 lần.

Người lớn 1,5-2 g/ngày chia 2 lần.

• Roxithromycin viên 150mg:

Trẻ em 5-8 mg/kg/ngày chia 2 lần.

Ngƣời lớn 2 viên/ngày chia 2 lần.

• Azithromycin 500 mg ngày đầu tiên, sau đó 250 mg/ngày x 4 ngày. + Pristinamycin:

Trẻ em 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần.

Người lớn 2-3 g/ngày, chia 2 lần.

• Acid fucidic viên 250 mg.

Trẻ em liều 30-50 mg/kg/ngày, chia 2 lần.

Người lớn 1-1,5 g/ngày, chia 2 lần.

• Thời gian điều trị từ 7- 10 ngày.

Phòng bệnh Nhọt

• Vệ sinh cá nhân sạch sẽ: cắt móng tay, rửa tay hàng ngày.
• Tránh sử dụng các sản phẩm gây kích ứng da.
• Nâng cao thể trạng.

Tài liệu tham khảo

1. Charles A Gropper, Karthik Krishnamurthy, (2010), Furunculosis, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 262-263

2. Dega H. (2001), Folliculites, furoncles et anthrax à staphylocoque doré, Thérapeutique dermatologique, Médecine-science – Flammarion, pp.288-293

3. Noah Craft. (2012), Superficial cutaneous infections and pyodermas Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2128- 2147.

4. Phạm Thiệp, Vũ Ngọc Thúy (2002). Thuốc, biệt dược và cách sử dụng, Nhà xuất bản y học

Bài viết Hướng dẫn điều trị nhọt của Bộ y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Tổng quan về viêm nang lông

Viêm nang lông là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh da liễu, bệnh không nguy hiểm nhưng làm giảm thẩm mỹ và gây khó chịu cho rất nhiều người.

1. Định nghĩa viêm nang lông

Viêm nang lông (Folliculitis) là tình trạng viêm nông ở một hoặc nhiều nang lông ở bất kỳ vùng da nào trừ lòng bàn tay và bàn chân. Bệnh gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhất là thanh thiếu niên và người trẻ.

2. Nguyên nhân viêm nang lông

Chủ yếu là tụ cầu vàng (S. aureus) và trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa). Ngoài ra còn có thể do các nguyên nhân khác có thể gây viêm nang lông như:

Nấm: Trichophyton rubrum hoặc Malassezia filliculitis (Pityrosporum filliculitis).

Virus: Herpes simplex thường gây viêm nang lông vùng quanh miệng.

Viêm nang lông không do vi khuẩn:

• Pseudo-follicititis hay gặp ở vùng cằm do cạo râu gây hiện tượng lông chọc thịt.
• Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch.
• Viêm nang lông Decanvans hay gặp vùng da đầu gây rụng tóc vĩnh viễn.
• Viêm nang lông ở những người công nhân tiếp xúc với dầu mỡ như thợ lọc dầu, thợ máy, công nhân xăng dầu…

3. Một số yếu tố thuận lợi gây viêm nang lông

Trên cơ địa những người có viêm nang lông thì khi gặp điều kiện thuận lợi dễ khiến bệnh trở nặng hơn, thường khi đó bệnh nhân mới thực sự chú ý tới tình trạng viêm nang lông.

Các yếu tố thuận lợi tại chỗ:

• Mặc quần áo quá chật.
• Da ẩm ướt.
• Tăng tiết mồ hôi.
• Gãi cào.
• Cạo râu.
• Nhổ lông.
• Các thuốc hoặc mỹ phẩm gây kích ứng.
• Dùng thuốc bôi corticoid lâu ngày.

Các yếu tố thuận lợi toàn thân:

• Béo phì.
• Tiểu đường.
• Giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.
• Suy thận, chạy thận nhân tạo.
• Thiếu máu do thiếu sắt đôi khi kết hợp đối với những trường hợp viêm nang lông mạn tính.

Triệu chứng bệnh viêm nang lông

Bệnh viêm nang lông có biểu hiển tổn thương trên da tương đối rõ bởi các nốt mọc vùng quanh lỗ chân lông.

a) Biểu hiện lâm sàng của viêm nang lông

Tổn thương cơ bản là những sẩn nhỏ ở nang lông, trên có vảy tiết, không đau. Viêm nang lông có thể xuất hiện ở bất kỳ vùng da nào của cơ thể, trừ ở lông bàn tay bàn chân. Vị trí thường gặp nhất là ở đầu, mặt, cổ, lưng, mặt ngoài cánh tay, đùi, sinh dục, cẳng tay và cẳng chân… sau vài ngày tiến triển, tổn thương có thể khỏi không để lại sẹo. Số lượng tổn thương nhiều hay ít tùy theo từng trường hợp. Hầu hết các trường hợp chỉ có một vài tổn thương đơn độc và dễ dàng bỏ qua. Nhiều người bệnh có nhiều thương tổn, tái phát nhiều lần làm ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống.

Một số biến chứng có thể gặp như chàm hóa, hoặc viêm lan tỏa xuống phía dưới nang lông hình thành nhọt, viêm mô bào hoặc nhiễm khuẩn huyết.

b) Các xét nghiệm cận lâm sàng của viêm nang lông

Nuôi cấy vi khuẩn có thể thấy vi khuẩn tụ cầu vàng hoặc trực khuẩn mủ xanh.

Soi nấm trực tiếp nhuộm Parker có thể thấy nấm Malassezia.

Điều trị bệnh viêm nang lông

Điều trị viêm nang lông cần chú ý kết hợp nhiều biện pháp khác nhau và xác định việc điều trị kéo dài, khó dứt điểm. Các biện pháp điều trị kết hợp như sau.

a) Loại bỏ các yếu tố thuận lợi:

Các yếu tố thuận lợi gây viêm nang lông được kể trên bao gồm yếu tố thuận lợi tại chỗ và yếu tố thuận lợi toàn thân. Loại bỏ các yếu tố thuận lợi trên càng sớm càng tốt.

b) Vệ sinh cá nhân

Rửa tay thường xuyên tránh tự lây nhiễm ra các vùng da khác bằng xà phòng Lifebouy, Septivon…

c) Tránh cào gãi, kích thích vào tổn thương.

Việc cào, gãi, kích thích gây ra tổn thương tại vị trí viêm và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

d) Đối với những trường hợp nhẹ, chỉ cần dùng dung dịch sát khuẩn kết hợp với kháng sinh bôi tại chỗ.

Dung dịch sát khuẩn: có thể dùng một trong các dung dịch sát khuẩn sau:

• Povidon-iodin 10%.
• Hexamidin 0,1%.
• Chlorhexidin 4%.

Sát khuẩn ngày 2- 4 lần trong thời gian 10 -15 ngày.

Thuốc kháng sinh bôi tại chỗ: dùng một trong các thuốc sau:

• Kem hoặc mỡ acid fucidic 2%, bôi 1- 2 lần/ ngày.
• Mỡ Neomycin, bôi 2- 3 lần/ngày.
• Kem Silver sulfadiazine 1%, bôi 1-2 lần/ngày.
• Mỡ mupirocin 2% bôi 3 lần/ngày.
• Erythromycin 1-2 lần/ngày.
• Clindamycin 1-2 lần/ngày.

Bôi thuốc lên tổn thương sau khi sát khuẩn, thời gian điều trị từ 7-10 ngày.

e) Trường hợp nặng cần phối hợp điều trị tại chỗ kết hợp với toàn thân bằng một trong các kháng sinh sau:

Penicilin M (cloxacilin) 2g/ngày.

Amoxicilin-clavulanat:

• Trẻ em 80mg/kg/ngày chia 3 lần. + Ngƣời lớn 1,5-2 g/ngày chia 2 lần. – Roxithromycin viên 150mg:
• Trẻ em 5-8mg/kg/ngày chia 2 lần.
• Người lớn 2 viên/ngày chia 2 lần.

Azithromycin 500mg ngày đầu tiên sau đó 250mg/ngày x 4 ngày. – Pristinamycin:

• Trẻ em 50mg/kg/ngày chia 2 lần.
• Người lớn 2-3g/ngày chia 2 lần.

Acid fucidic viên 250mg:

• Trẻ em liều 30-50mg/kg/ngày chia 2 lần.
• Người lớn 1-1,5 g/ngày chia 2 lần.

Thời gian điều trị từ 7- 10 ngày.

5. Phòng bệnh viêm nang lông

Nếu cơ thể có nguy cơ bị viêm nang lông thì nên dự phòng bệnh càng sớm càng tốt. Việc phòng bệnh tương đối đơn giản và chỉ liên quan nhiều tới vấn đề vệ sinh.

• Vệ sinh cá nhân.
• Tránh các yếu tố thuận lợi như môi trường nóng ẩm, các hóa chất dầu mỡ.
• Điều trị sớm khi có tổn thương ở da.
• Trường hợp tái phát cần lưu ý vệ sinh tốt loại bỏ các ổ vi khuẩn trên da như vùng rãnh mũi má, rãnh liên mông…

Tài liệu tham khảo

1. Dega H. (2001), Folliculites, furoncles et anthrax à staphylocoque doré, Thérapeutique dermatologique, Médecine-science – Flammarion, pp.288-293

2. Noah Craft. (2012), Superficial cutaneous infections and pyodermas Fitzpatrick’s Dermatology in general medecine Mc Graw Hill Eight Edition volume 2 pp. 2128- 2147

3. Phạm Thiệp, Vũ Ngọc Thúy, (2002) Thuốc, biệt dược và cách sử dụng, Nhà xuất bản y học

4. Rebecca Kleinerman, Robert Phleps,(2010), Folliculitis, Treatment of skin diseases, Saunders Elsevier, Third Edition pp. 255-257.

Bài viết Hướng dẫn điều trị bệnh viêm nang lông Bộ Y tế ban hành đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

– Sốt: 3805C – 390C hoặc cao hơn, có thể kèm rét run hoặc không.

– Đau ngực bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những người bệ áp xe phổi thuỳ dưới.

– Ho khạc đờm có mủ, đờm thường có mùi hôi hoặc thối, có thể khạc mủ số lượng nhiều (ộc mủ), đôi khi có thể khạc ra mủ lẫn máu hoặc thậm chí có ho máu nhiều, có khi chỉ ho khan.

– Khó thở, có thể có biểu hiện suy hô hấp: Thở nhanh, tím môi, đầu chi, PaO2 giảm, SaO2 giảm.

– Khám phổi: Có thể thấy ran ngáy, ran nổ, ran ẩm, có khi thấy hội chứng hang, hội chứng đông đặc.

Cận lâm sàng

– Công thức máu: Thường thấy số lượng bạch cầu > 10 giga/lít, tốc độ máu lắng tăng.

– X-quang phổi: Hình hang thường có thành tương đối đều với mức nước hơi. Có thể có 1 hay nhiều ổ áp xe, một bên hoặc hai bên.

– Cần chụp phim X-quang phổi nghiêng (có khi phải chụp cắt lớp vi tính) để xác định chính xác vị trí ổ áp xe giúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp.

– Cấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp sốt > 3805C và làm kháng sinh đồ (nếu có điều kiện).

– Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn từ đờm, dịch phế quản hoặc mủ ổ áp xe. Làm kháng sinh đồ nếu thấy vi khuẩn.

Chẩn đoán nguyên nhân

– Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật đờm, dịch phế quản, máu hoặc bệnh phẩm khác.

– Các tác nhân gây áp xe phổi thường là Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, vi khuẩn kỵ

khí, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae. Một số trường hợp do nấm, ký sinh trùng (amíp). Tuy nhiên phải nhấn mạnh rằng áp xe màng phổi thường là tình trạng nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc (polymicrobial infections).

– Cần tìm các yếu tố thuận lợi như nghiện rượu, suy giảm miễn dịch do HIV hoặc các thuốc ức chế miễn dịch, tìm các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: Răng hàm mặt, tai mũi họng,…

Điều trị

Điều trị nội khoa

Điều trị kháng sinh

a) Nguyên tắc dùng kháng sinh:

– Dùng kháng sinh sớm ngay khi có chẩn đoán.

– Phối hợp từ 2 kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

– Nếu đờm có mùi thối dùng kháng sinh diệt vi khuẩn kỵ khí: Metronidazol 500mg x 2 lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia sáng, tối.

– Liều cao ngay từ đầu.

– Sử dụng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật.

– Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

b) Thời gian điều trị kháng sinh

– Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi).

c) Các loại kháng sinh có thể dùng như sau

– Penicilin G 10 – 50 triệu đơn vị tuỳ theo tình trạng và cân nặng của ngƣời bệnh (trong trường hợp người bệnh không có điều kiện chi trả để sử dụng các thuốc khác), pha truyền tĩnh mạch chia 3 – 4 lần/ngày hoặc amoxicilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam, liều dùng 3 – 6 g/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid.

+ Gentamicin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc

+ Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250ml dung dịch natri clorid 0,9%.

– Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase thì thay penicilin G bằng amoxicilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim 3 – 6 g/ngày hoặc ceftazidim 3 – 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liều tương tự như đã nêu ở trên.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn kỵ khí thì kết hợp nhóm beta- lactam-clavulanat với metronidazol liều 1- 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần/ngày, hoặc penicilin G 10 – 50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1- 1,5g/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc penicilin G 10 – 50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1,8g/ngày truyền tĩnh mạch.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: Oxacilin 6 – 12g/ngày hoặc vancomycin 1-2 g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

– Nếu áp xe phổi do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần /ngày kết hợp với kháng sinh khác.

– Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 lần trong một tuần đối với người bệnh có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid để phát hiện sớm biến chứng suy thận do thuốc.

d) Đáp ứng với phác đồ và thời gian điều trị

– Người bệnh áp xe phổi thƣờng sẽ có cải thiện lâm sàng sau 3-4 ngày dùng phác đồ kháng sinh đầu tiên (như giảm sốt). Cắt sốt sau khoảng 7 đến 10 ngày. Nếu sau thời gian này mà người bệnh vẫn sốt chứng tỏ người bệnh chậm đáp ứng với phác đồ đầu và cần phải xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân.

– Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi).

– Một số chuyên gia khuyến cáo rằng nên tiếp tục dùng kháng sinh cho tới khi trên phim X-quang không còn tổn thƣơng hoặc chỉ còn những vết tổn thương nhỏ và ổn định.

Dẫn lưu ổ áp xe

– Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: Dựa vào phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực chọn tư thế người bệnh để dẫn lưu tư thế kết hợp với vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần /ngày, để người bệnh ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của người bệnh có thể đến 15 – 20 phút/lần. Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2-3 lần.

– Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

– Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: Áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7-14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

Các điều trị khác

– Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho người bệnh. – Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

– Giảm đau, hạ sốt.

Điều trị phẫu thuật

– Mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc thùy phổi hoặc cả 1 bên phổi tuỳ theo mức độ lan rộng với thể trạng người bệnh và chức năng hô hấp trong giới hạn cho phép (FEV1>1 lít so với số lý thuyết):

+ Ổ áp xe > 10cm.

+ Áp xe phổi mạn tính điều trị nội khoa không kết quả.

+ Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặng đe doạ tính mạng.

+ Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.

+ Có biến chứng rò phế quản – khoang màng phổi.

Phòng bệnh

– Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.

– Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt, tai, mũi, họng. Thận trọng khi tiến hành các thủ thuật ở các vùng này để tránh các mảnh tổ chức rơi vào khí phế quản.

– Khi cho người bệnh ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh để sặc thức ăn.

– Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.

Tài liệu tham khảo

1. Antoni Torres, Rosario Menyndez, Richard Wunderink (2010), “Pyogenic Bacterial Pneumonia and Lung Abcess”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.

2. Guidelines for antimicrobial usage. Cleverland Clinic, 2011-2012.

3. Jay A. Fishman (2008), “Aspiration, empyema, lung abcesses and anaerobic infections”,

Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 2141–2161. 4. “Lung abcess”. The Merck Manual (18th ed), Gary Zelko, 437-439.

5. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al (2004), “Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy, IDSA guidelines”, Clin Infect Dis, 38(12):1651-72

6 Áp xe phổi. “Hướng dẫn và điều trị bệnh nội khoa”. Nhà xuất bản Y học 2011: 354-358.

Benh.vn

Bài viết Hướng dẫn điều trị áp xe màng phổi của Bộ y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Tổng quan các chất gây ung thư tại các nghành nghề chính

Rất nhiều tài liệu quốc tế đề cập đến các chất gây ung thư nghề nghiệp. Các chất gây UTNN trong các ngành nghề và các bệnh UTNN được tổng hợp dựa theo Bách khoa toàn thư An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp của ILO (1998) và Danh mục bệnh UTNN của ILO (2010).

Ở Việt Nam, theo các văn bản hiện có của nhà nước, các chất gây ung thư và các tác nhân gây bệnh nghề nghiệp được đề cập gồm Benzen, Amiăng, Asen, các chất phóng xạ, hóa chất trừ sâu, các sản phẩm dầu, Crôm, Formaldehyde, vi rút viêm gan… So sánh với danh mực các chất gây ung thư do nghề nghiệp trong các ngành nghề theo tài liệu quốc tế, danh mực các chất có thể gây ung thư tại Việt Nam còn thiếu rất nhiều.

Chính sách và kế hoạch hành động quốc tế phòng chống ung thư do nghề nghiệp

Công ước quốc tế về phòng chống BNN và UTNN

Một số công ước quốc tế đã được Việt Nam phê chuẩn gồm: Công ước 155 về an toàn và sức khỏe nghệ nghiệp năm 1981 của ILO; Công ước Basel 1989 UNEP về kiểm soát vận chuyển qua biên giới các phế thải nguy hiểm và việc tiêu hủy; Công ước Stockholm 2001, UNEP về các chất ô nhiễm hữu cơ khó phân hủy và Công ước Khung về Kiểm soát thuốc lá của Tổ chức Y tế thế giới WHO 2003 và Công ước Rotterdam 2004 của UNEP/FAO.

Một số công ước quốc tế khác chưa được phê chuẩn tại Việt Nam gồm: Công ước 170 năm 1990 của ILO về an toàn sử dụng hóa chất tại nơi làm việc; Công ước 162 năm 1986 về Amiăng, Nghị Quyết năm 2006 về Amiăng, ILO; Công ước Benzene số 136, 1971 (ILO) và Công ước số 139 về kiểm soát và phòng ngừa các yếu tố nghề nghiệp độc hại do các chất hoặc các tác nhân gây ung thư, năm 1974 (ILO). Đây là những công ước quan trọng trong hoạt động phòng chống UTNN như định kỳ xác định các chất và các tác nhân gây ung thư, việc tiếp xúc nghề nghiệp với các chất và các tác nhân đố phải bị cấm; cố gắng thay thế những chất và những tác nhân gây ung thư mà người lao động có thể tiếp xúc trong quá trình làm việc bằng những chất hoặc những tác nhân không gây ung thư hoặc ít độc hại.

Chiến lược và kế hoạch hành động của các tổ chức quốc tế về phòng chống BNN và UTNN:

Tổ chức ILO và WHO đã xây dựng chiến lược, kế hoạch hành động về phòng chống UTNN như Nghị quyết 58,22, WHO 2005 về phòng chống và kiểm soát ung thư. Kế hoạch Hành động toàn cầu của WHO về “sức khỏe người lao động” giai đoạn 2008-2017 đưa ra 5 kiến nghị để giảm bệnh ung thư của người lao động gồm:

1.Cam kết chính trị – phát triển các công cụ chính sách về bệnh ung thư của người lao động

2.Phòng chống cơ bản – xóa bỏ Amiăng, khói thuốc lá và chất gây ung thư tại nơi làm việc, gia đình và cộng đồng.

3.Y tế lao động – sử dụng nơi làm việc như là cơ sở can thiệp để phát hiện sớm và điều trị các bệnh ung thư của người lao động.

4.Tăng cường bằng chứng, cải thiện giám sát, nghiên cứu và truyền thông.

5.Phối hợp liên ngành y tế, lao động, môi trường, thương mại và các chính sách khác về phòng chống ung thư cho người lao động.

Những khoảng trống trong phòng chống ung thư do nghề nghiệp tại Việt Nam

Văn bản pháp quy

– Chưa có danh mục các bệnh UTNN trong Danh mục BNN của Việt Nam, còn Danh mục các chất gây UTNN và tiêu chuẩn vệ sinh lao động đối với các chất gây UTNN còn thiếu nhiều.

– Chưa có quy định báo cáo số liệu về tử vong do BNN và UTNN

– Chưa có quy định các cơ sở sản xuất tự chịu trách nhiệm giám sát môi trường lao động và báo cáo lên tuyến trên.

– Chưa có quy định rõ ràng về mối quan hệ giữa y tế doanh nghiệp va y tế địa phương về chăm sóc sức khỏe cho người lao động.

– Chưa có các văn bản quy định chế độ khám BNN, giám định, bồi thường đối với bệnh UTNN, các trường hợp người lao động chưa tham gia Bảo hiểm xã hội

Chiến lược và chương trình hành động

– Hiện nay chưa có chiến lược và chương trình hành động quốc gia về phòng chống các loại UTNN như khuyến cáo của các tổ chức quốc tế.

– Trong chương trình quốc gia về bảo hộ lao động, có dự án tăng cường phòng chống các BNN, nhưng không đưa ra các bệnh UTNN cần nghiên cứu bổ sung.

Hoạt động tuyên truyền, đào tạo, tập huấn

– Hiện nay chưa có các tài liệu và các lớp huấn luyện riêng về tác hại UTNN và bệnh UTNN và chưa có thông tin tuyên truyền về phòng chống UTNN.

– Chưa có cơ sở dữ liệu cho xây dựng chiến lược.

– Hiện nay chưa có cơ sở dữ liệu quốc gia về hóa chất gây UTNN.

– Chưa có các điều tra, nghiên cứu cấp quốc gia, cấp ngành về UTNN; nghiên cứu về các yếu tố nghề nghiệp đối với những trường hợp người lao động bị ung thư.

– Hồ sơ tại Bệnh viện chưa khai thác tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ UTNN;

KHUYẾN NGHỊ

– Xây dựng và bổ sung các văn bản pháp quy về UTNN như bổ sung UTNN vào danh mục BNN Việt Nam, chỉ định các cơ quan đầu mối đối với các chất gây BNN…

– Xây dựng chiến lược, chương trình hành động quốc gia về phòng chống UT tại nơi làm việc.

– Thiết lập hệ thống giám sát UTNN ở Việt Nam

– Thực hiện các nghiên cứu toàn diện về nguyên nhân, hậu quả, ghi nhận về UTNN.

– Nâng cao năng lực các cơ sở khám, giám định UTNN.

– Tăng cường giáo dục truyền thông phòng chống UTNN.

Bài viết Chính sách phòng chống bệnh ung thư do nghề nghiệp tại Việt Nam đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.