Mục lục

1 4. Điều trị bằng kháng sinh
2 5. Tiên lượng và biến chứng
- 2.1 5.1. Tiên lượng
- 2.2 5.2. Biến chứng
3 6. Dự phòng
- 3.1 6.1. Viêm phổi do hít phải
- 3.2 6.2. Viêm phổi do các vi khuẩn cư trú (colonization) gây bệnh

Điều trị bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở Bộ Y Tế ban hành

(Phần 2)

Bệnh viêm phổi liên quan đến máy là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, với tỷ lệ 8-10% người bệnh điều trị tại khoa hồi sức, và 27% trong số người bệnh được thở máy. Tỷ lệ tử vong khoảng 20-50% theo nhiều nghiên cứu, thậm chí có thể tới 70% khi nhiễm các vi khuẩn đa kháng.

Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị

4. Điều trị bằng kháng sinh

4.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

– Xem xét kỹ các yếu tố sau để lựa chọn kháng sinh thích hợp:

+ Cơ địa người bệnh, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo.

+ Các kháng sinh đã dùng trước đó.

+ Mức độ tổn thương phổi.

+ Dịch tễ học, mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa, bệnh viện.

+ Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn.

– Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm cần được cho sớm (tốt nhất sau khi lấy các bệnh phẩm như dịch phế quản, máu… làm xét nghiệm vi sinh), đúng – đủ liều, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh.

4.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

– Người bệnh mắc viêm phổi liên quan đến thở máy thường đang được điều trị tại các cơ sở Hồi sức – Cấp cứu. Trường hợp đang được điều trị hoặc chăm sóc dài ngày tại các cơ sở y tế khác, người bệnh cần được vận chuyển sớm và an toàn đến các khoa Hồi sức cấp cứu để được điều trị và theo dõi sát.

– Trước khi vận chuyển, cần chỉ định sớm kháng sinh theo kinh nghiệm liều đầu tiên (dựa trên cơ địa và định hƣớng sơ bộ trên lâm sàng). Ngoài ra, người bệnh phải đƣợc đánh giá cụ thể tình trạng hô hấp để chỉ định phương thức thở máy phù hợp.

– Trong quá trình vận chuyển phải đảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổn định (dịch truyền, thông khí với máy thở vận chuyển chuyên dụng hoặc bóp bóng qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản). Tên, liều và thời gian sử dụng thuốc kháng sinh phải được ghi đầy đủ trong tóm tắt bệnh án chuyển viện (hoặc giấy chuyển viện).

4.3. Điều trị kháng sinh tại bệnh viện

a) Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong trường hợp không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

– Điều trị kháng sinh kinh nghiệm với: Tụ cầu nhạy methicilin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, vi khuẩn Gram-âm đƣờng ruột nhạy với kháng sinh.

– Lựa chọn một trong số các kháng sinh:

+ Ceftriaxone.

+ Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin). + Ampicilin-sulbactam, hoặc ertapenem.

b) Viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng

– Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc:

+ Người bệnh đã từng nhập viện >2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây.

+ Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày.

+ Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.

+ Đang điều trị tiêm truyền tại nhà.

+ Có người thân trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng.

+ Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây.

+ Đang nằm viện >5 ngày (không nhất thiết điều trị tại khoa Hồi sức).

+ Đang điều trị tại bệnh viện hoặc môi trường khác có lƣu hành vi khuẩn có tính đề kháng cao.

+ Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch.

– Điều trị tập trung vào các tác nhân: Tụ cầu kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkhoderia cepacia.

– Lựa chọn 1 loại kháng sinh nhóm A kết hợp với 1 kháng sinh nhóm B; cân nhắc thêm nhóm C hoặc D, tùy theo định hƣớng tác nhân gây bệnh (nếu vi khuẩn sinh ESBL: Carbapenem kết hợp với fluoroquinolon).

Nhóm A:

+ Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepim, ceftazidim).

+ Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem).

+ Beta-lactam có hoạt tính ức chế beta-lactamase (piperacillin- tazobactam).

Nhóm B:

+ Fluoroquinolon kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin,levofloxacin). + Aminoglycosid (amikacin, gentamycin, tobramycin).

Nhóm C (nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin):

+ Linezolid.

+ Vancomycin.

+ Teicoplanin.

Nhóm D (nếu nghi ngờ nhiễm nấm):

+ Khi sử dụng kháng sinh phổ rộng > 7 ngày, hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch.

+ Thuốc chống nấm: Fluconazol, itraconazol, amphotericin B, caspofungin. Điều chỉnh liều theo kết quả vi sinh vật và đáp ứng lâm sàng.

Chú ý:

+ Người bệnh suy thận cần điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, kết quả định

lượng kháng sinh trong máu (nếu có) và tình trạng người bệnh.

+ Nếu viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, đã đƣợc khẳng định hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram-âm đa kháng: Colistin kết hợp với carbapenem, fluoroquinolon, rifampicin…

c) Theo dõi và thời gian điều trị kháng sinh:

– Tiến hành điều trị theo kinh nghiệm dựa trên định hƣớng ban đầu, đánh giá lại sau 48 – 72 giờ, hay tới khi có kết quả nuôi cấy vi sinh.

– Liệu trình kháng sinh phải đƣợc xem xét lại tại các thời điểm sau 3 ngày, 5 ngày, 7 ngày điều trị. Đáp ứng tốt: Điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) giảm, cải thiện sốt, cải thiện tỷ lệ PaO2/FiO2, bạch cầu giảm, procalcitonin giảm, tính chất đờm mủ giảm, tổn thƣơng trên phim X quang phổi có cải thiện.

– Đánh giá và theo dõi hàng ngày về các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh:

+ Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh, kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính: Xem xét ngừng kháng sinh hoặc rút ngắn liệu trình kháng sinh.

+ Khi đã có kết quả cấy xác định đƣợc vi khuẩn gây bệnh và các triệu chứng lâm sàng có cải thiện: Điều chỉnh phác đồ kháng sinh (liệu pháp “điều trị xuống thang”) dựa trên kết quả vi sinh vật và độ nhạy cảm của vi khuẩn. Cân nhắc làm lại xét nghiệm vi sinh định kỳ, để có bằng chứng về hiệu quả điều trị.

+ Không thấy có dấu hiệu cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn phổi: Loại trừ các biến chứng (ví dụ: Áp xe, tràn mủ màng phổi…) và các nguyên nhân khác (kể cả nguyên nhân nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn). Ngoài ra, phải đánh giá lại đối với các vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh mà phác đồ kháng sinh ban đầu không bao phủ đƣợc, hoặc nồng độ kháng sinh chƣa thỏa đáng. Cân nhắc làm lại các xét nghiệm vi sinh nếu cần thiết.

– Thời gian điều trị ngắn (khoảng 7-10 ngày): Tụ cầu, Hemophilus influenzae.

– Thời gian điều trị dài (ít nhất 14 – 21 ngày):

+ Tổn thương nhiều thùy.

+ Cơ địa suy dinh dưỡng.

+ Có tổn thương dạng ổ, dạng khoang.

+ Viêm phổi có hoại tử do vi khuẩn Gram-âm.

+ Kết quả định danh vi khuẩn: P. aeruginosa, Acinetobacter spp. 4.4. Liều dùng, đường dùng cụ thể của một số kháng sinh

– Liều dùng và đường dùng cụ thể của một số kháng sinh được thể hiện trong Bảng II.9.

Bảng II.9. Liều dùng, đường dùng cụ thể của một số kháng sinh

Loại kháng sinh

Cách sử dụng

Ceftriaxon

1-2g x 1 lần/ngày, tối đa 4g chia 2 lần/ngày. Dùng đường tĩnh mạch.

Cefepim

Ceftazidim

1-2g mỗi 8 giờ. Dùng đường tĩnh mạch.

Ampicilin-sulbactam

1,5-3g mỗi 6 giờ, dùng đường tĩnh mạch. Tối đa 4,5g mỗi 6 giờ.

Imipenem

0,5 – 1g mỗi 6 giờ, tối đa 4g/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3-4 giờ.

Meropenem

0,5 – 1g mỗi 8 giờ, tối đa 2g mỗi 8 giờ, đường tĩnh mạch.

Piperacillin-tazobactam

4,5g mỗi 6 giờ, truyền tĩnh mạch.

Levofloxacin

750 mg/ngày, truyền tĩnh mạch.

Moxifloxacin

400mg/ngày, truyền tĩnh mạch.

Ciprofloxacin

400mg mỗi 8-12 giờ, tối đa 1200mg/ngày, truyền tĩnh mạch.

Amikacin

Liều thường dùng 15 – 20 mg/kg x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn nặng có thể tăng đến 28 mg/kg/ngày, phải giảm sát nồng độ đáy (< 1μg/ml).

Tobramycin

Liều thường dùng 3 – 5 mg/kg x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn nặng có thể tăng đến 7 mg/kg, phải giám sát nồng độ đáy (< 1μg/ml).

Gentamicin

Liều thường dùng 3 – 5 mg/kg x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn nặng có thể tăng đến 7mg/kg, phải giám sát nồng độ đáy (< 1μg/ml).

Linezolid

600mg x 2 lần/ngày, dùng đƣờng uống hoặc đường tĩnh mạch.

Teicoplanin

Liều dùng: Khởi đầu 400mg/12 giờ x 3 liều đầu; liều duy trì 400mg/24 giờ; truyền tĩnh mạch trong 30 phút

Vancomycin

Liều dùng 1g/12 giờ. Nhiễm khuẩn nặng có thể tăng đến 1,5g/12 giờ trên người bệnh có độ thanh thải creatinin ≥ 90ml/phút, nên giám sát nồng độ đáy (từ 10-20 μg/ml).

Fluconazol

Liều đầu 400mg/ngày, sau đó duy trì 200mg/ngày, đường truyền, hoặc uống.

Itraconazol

200mg/12 giờ trong 2 ngày đầu (4 liều), truyền tĩnh mạch, sau đó 200mg/ngày trong 12 ngày, truyền trong 1 giờ.

Amphotericin B (dạng desoxycholate)

Truyền tĩnh mạch, liều ngày đầu 0,1 – 0,3 mg/kg/ngày, tăng liều 5 – 10mg/ngày cho tới liều 0,5 – 1mg/kg/ngày.

Caspofungin

Truyền tĩnh mạch chậm trong khoảng 1 giờ, liều nạp duy nhất (ngày thứ nhất của đợt điều trị) 70mg; sau đó mỗi ngày 50mg.

Thuốc khác: Colistin

– Chỉ định trong viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, đã được khẳng

định hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram-âm đa kháng.

– Không được sử dụng colistin đơn độc, nên phối hợp với các kháng sinh khác như carbapenem, rifampicin, fluoroquinolon…, kể cả khi vi khuẩn đã đề kháng với các kháng sinh này bởi vì tác dụng hiệp đồng đã được chứng minh.

– Phải dùng liều nạp, dùng 1 lần/ngày.

– Liều duy trì phải chia nhiều lần trong ngày, thường chia 2 – 3 lần/ngày. – Liều dùng cụ thể cần căn cứ trên lâm sàng và MIC của vi khuẩn.

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Tiên lượng

Nặng nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng thuốc

– Người bệnh đã từng nhập viện >2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây.

– Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày.

– Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.

– Đang điều trị tiêm truyền tại nhà.

– Có người thân trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng.

– Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây.

– Viêm phổi bệnh viện muộn (≥ 5 ngày).

– Đang nằm viện > 5 ngày (không nhất thiết điều trị tại khoa Hồi sức).

– Đang điều trị tại bệnh viện hoặc môi trường khác có lưu hành vi khuẩn có tính đề kháng cao.

– Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch.

5.2. Biến chứng

– Áp xe phổi.

– Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS – acute respiratory distress syndrome).

– Viêm mủ màng phổi. – Nhiễm khuẩn huyết. – Sốc nhiễm khuẩn.

6. Dự phòng

6.1. Viêm phổi do hít phải

– Ưu tiên sử dụng thở máy không xâm nhập nếu không có chống chỉ định. – Rút ngắn thời gian thở máy.

– Dùng ống hút đờm kín và thay định kỳ.

– Hút đờm dưới thanh môn liên tục.

– Tư thế nửa ngồi (45o).

– Tránh tình trạng tự rút ống.

– Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ƣu.

– Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức.

– Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết.

– Làm ẩm bằng HME (Heat and Moisture Exchangers).

– Tránh ứ đọng nƣớc đƣờng thở.

– Tránh vận chuyển người bệnh khi không cần thiết.

6.2. Viêm phổi do các vi khuẩn cư trú (colonization) gây bệnh

– Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật và có hiệu quả.

– Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dƣỡng chú ý công tác chăm sóc vệ sinh răng miệng, tư thế ngƣời bệnh.

– Tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết.

– Dự phòng loét dạ dày do stress.

– Đặt nội khí quản đường miệng.

– Sử dụng kháng sinh ngắn ngày.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu. (2011), “Viêm phổi liên quan đến thở máy”, Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Y học, Tr. 96-9.

2. Nguyễn Ngọc Quang (2011), “Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

3. Bùi Hồng Giang (2013). “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai năm 2012”. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học. Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

4. Alp E, Voss A. (2006), “Ventilator-associated pneumonia and infection control”, Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, Pp. 5-7.

5. Antibiotic Essentials 2010. Physicians’ Press.

6. Australian Medicin Handbook. (2009), Anti-infectives.

7. Chastre J., Fagon J.Y. (2002), “Ventilator-associated pneumonia”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 165 (7), Pp. 867-903.

8. Koenig S.M., Truwit J.D. (2006), “Ventilator-associated pneumonia: Diagnosis, treatment and prevention”, Clinical Microbiology Review, Oct, Pp. 637-57.

9. Kollef M.H., Isakow W. (2012), “Ventilator-associated pneumonia”, The Washington Manual of Critical Care. second edition.

10. Pelleg A.Y., Hooper D.C. (2010), “Hospital Acquired- Infections due to gram-negative bacteria”, New England Journal Medicine (362), Pp. 1804-13.

11. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010.

12. Therapeutic Guidelines Antibiotic 2010, “Respiratory tract infections: pneumonia”, version 14, Melbourne.

Benh.vn