Benh.vn

Sốc nhiễm khuẩn

admin — Tue, 24 Apr 2018 04:35:54 +0000

Sốc nhiễm khuẩn là biến chứng cấp tính, nặng (có thể tử vong) của nhiễm trùng, có thể cứu được nếu phát hiện sớm và điều trị đúng nên được viết ra thành một phần riêng trong bài này.

KHÁI NIỆM

Như đã nói ở trên, sốc nhiễm trùng gồm:

– Nhiễm trùng có biểu hiện toàn thân (sepsis)

– Hạ huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mm Hg hay giảm hơn 40mm Hg so với huyết áp tâm thu lúc bình thường. Hoặc huyết áp động mạch (đo trực tiếp bằng thiết bị xâm nhập vào động mạch nối với một monitoring). Không tìm thấy lý do nào khác gây hạ huyết áp.

– Hạ huyết áp kéo dài ít nhất 1 giờ bù đủ lượng dịch.

Hay: Phải dùng thuốc vận mạch mới duy trì được huyết áp tâm thu ≥ 90 mm Hg hay huyết áp động mạch trung bình ≥ 70 mm Hg

Ranh giới giữa nhiễm trùng toàn thân nặng và sốc nhiễm trùng rất mong manh, vì thế điều trị tích cực nhiễm trùng toàn thân nặng là một hình thức để phòng sốc nhiễm trùng. Bản chất ban đầu của sốc nhiễm trùng là sốc giảm thể tích, không bù dịch kịp thời cùng với điều trị nhiễm trùng thích đáng, sẽ tiến sang giai đoạn sốc lạnh hay sốc giảm phân bố máu (hypokinetic shock), giảm tưới máu cho mô dẫn đến toan máu, thiểu niệu, rối loạn ý thức..).

BỆNH NGUYÊN

1.Các yếu tố khởi đầu

Giải phóng các thành phần của tác nhân gây bệnh như các mảnh của vách tế bào vi khuẩn (peptidoglycan, axit techoic..), ngoại và nội độc tố (vi khuẩn Gram âm), trong đó thành phần lipopolysaccharide (LPS) với lõi trung tâm lipide A được nghiên cứu nhiều nhất.

2. Đích tác động

2.1. Về thể dịch

Hiện tượng hoạt hóa bổ thể, giải phóng C3a và C5a và yếu tố đông máu XII.

2.2. Về tế bào

Hoạt hóa đại thực bào, tế bào đơn nhân, giải phóng các cytokin (TNF,IL1,IL6,IL8 ).

3. Hậu quả

Hoạt hóa quá trình đông máu, liên quan đến độ nặng của tình trang nhiễm trùng.

Hoạt hóa các bạch cầu trung tính, dính vào nhau và dính vào tế bào nội mạc. Quá trình nầy đưa đến hội chứng ARDS ở phổi.

Giải phóng các chất của màng tế bào như acid arachidonic, các gốc tự do và các men thuộc tiêu thể gây độc tế bào, làm tổn thương tế bào nội mô mao mạch, gây tăng tính thấm mao mạch và dãn mạch, trên lâm sàng biểu hiện bởi sốc giảm thể tích.

Dưới tác động của nội độc tố và tế bào nội mô bị tổn thương, nhiều chất trung gian hoạt hóa. Cường độ và vị trí tác động của các chất trung gian nầy lên các tế bào (rồi cơ quan), giải thích giai đoạn lâm sàng, tiến triển, khả năng hồi phục hay không của sốc nhiễm trùng.

Suy tuần hoàn cấp: Là hậu quả của giảm thể tích tuyệt đối (dịch thấm ra ngoài lòng mạch) và tương đối (liệt mạch do giảm trương lực mạch máu) và do tim không bù trừ nổi do tác dụng inotrope (-) của nhiều chất trong máu chưa xác định được.

LÂM SÀNG

Cổ điển người ta chia thành 2 giai đoạn: sốc nóng và sốc lạnh

Triệu chứng Sốc nóng (hyperkinetic)

Sốc lạnh (hypokinetic)

Nhịp tim ↑ mạch nhảy mạnh

Huyết áp Bình thường, hiệu áp rộng ↓

Dấu vằn hổ (Marbrure) ở đầu gối –

Suy tim trên lâm sàng –

Đầu chi Nóng, khô, tưới máu tốt

Nước tiểu (đặt sonde để theo dõi là tốt) Bình thường

mạch yếu

hiệu áp kẹp

Lạnh, vân cẩm thạch

hay giảm < 20ml/giờ

Bảng 2: Phân biệt sốc nóng và sốc lạnh trong sốc nhiễm trùng

XỬ TRÍ

1. Chẩn đoán sốc nhiễm trùng

Ở giai đoạn sớm thường rất khó chẩn đoán, tương ứng với giai đoạn trước đây gọi là sốc nóng. Cần lưu ý đến các triệu chứng nhẹ không đặc hiệu như: cảm giác mệt đột ngột, kiệt sức, lo lắng, thay đổi hành vi buồn nôn, thở nhanh. Huyết áp sẽ báo động hay xác định sốc.

Tuy nhiên có trường hợp sốc xẩy ra đột ngột với triệu chứng nhiễm độc nặng ngay từ đầu (tử ban ác tính do não mô cầu) với co mạch mạnh (sốc lạnh) Nếu bù kịp và đủ dịch, thường hồi phục nhanh và không qua giai đoạn suy tim. Hiện nay, lactate máu là một xét nghiệm thường được xử dụng để nghi ngờ có thiếu Oxy của các cơ quan và được dùng như một chỉ số để chẩn đoán nhiễm trùng biểu hiện toàn thân nặng và sốc nhiễm trùng.

2. Xác định bản chất sốc và loại trừ nguyên nhân không phải nhiễm trùng

Cần tìm các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng (hội chứng nhiễm trùng toàn thân nặng, ảnh hưởng phủ tạng, đường vào..). Tăng hay hạ nhiệt, tăng hay giảm bạch cầu hay đáp ứng viêm toàn thân, nếu là dấu hiệu duy nhất thì không đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm trùng.

3. Đánh giá hậu quả của sốc

3.1. Lâm sàng

Đánh giá mức hạ huyết áp, tuần hoàn ngoại vi, chức năng thận (vô niệu, cần thẩm phân – chạy thận nhân tạo), tình trạng phổi (khó thở, hội chứng ARDS, cần thở máy), thần kinh (mở khí quản, đặt sonde dạ dày, hô hấp hổ trợ), tiêu hóa (chảy máu, tắc ruột, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ).

3.2. Cận lâm sàng

Đánh giá các rối loạn chuyển hóa (Tăng lactate máu > 2mmol/L, điện giải đồ, creatinin máu), chức năng gan (ứ mật, tiêu tế bào gan, suy gan), chức năng cầm – đông máu toàn bộ (DIC, tiêu sợi huyết).

4. Xác định nguyên nhân nhiễm trùng

Cấy máu. Tìm vi khuẩn ở đường vào, các ổ nhiễm di trú (nhuộm soi, cấy bệnh phẩm).

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Sau khi khám và cân nhắc chẩn đoán một cách nhanh chóng, cần tiến hành điều trị ngay lập tức, không chờ đợi các kết quả.

1. Điều chỉnh huyết áp

Trước tiên, phải bù dịch trong vòng 20 phút, dưới hướng dẫn của áp lực tĩnh mạch trung tâm. Có thể dùng dung dịch keo 500ml cho người lớn hay 20ml/kg cho trẻ. Nếu huyết áp vẫn tiếp tục thấp hay kẹp, hoặc cải thiện ít, tiếp tục bù dịch lần 2.

Nếu vẫn thất bại, có thể dùng thuốc vận mạch như Dopamin 10-20 μg/kg/phút tăng dần 2-5μg/kg mỗi phút trong vòng 10 phút.

Nếu không có hiệu quả, cần xem lại tất cả các xét nghiệm liên quan để định hướng điều trị. Ở người lớn, đặt sonde Swan-Gans để theo dõi áp lực động mạch phổi và động mạch phổi bít. Nếu các thông số chứng tỏ bù dịch chưa đủ, tiếp tục bù dịch. Nếu có chứng cơ suy tim, dùng Dopamin 20μg/kg/phút kèm Dobutamin 5-15 μg/kg/phút.

Nếu không cải thiện có thể dùng Adrenaline 0,5-5μg/kg/phút.

Ở trẻ em, quá trình cũng tương tự, tuy nhiên cần cân nhắc khi các thông số cho biết có thể do liệt mạch. Trong trường hợp liệt mạch, có thể dùng Noradrenalin (0,5-5μg/kg/phút) kèm theo Dobutamin hay không (5-15 μg/kg/phút) hay chỉ dùng một mình Adrenaline 0,5-5μg/kg/phút.

2. Điều trị nhiễm trùng

– Áp dụng các biện pháp lâm sàng kết hợp xét nghiệm vi sinh và chẩn đoán hình ảnh để xác định ổ nhiễm khuẩn và cấy máu trước khi dùng kháng sinh. Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật dẫn lưu nếu có chỉ định trên cơ sở cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho bệnh nhân.

– Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn, lưu ý dùng kháng sinh sau khi đã cấy máu.

– Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang trên cơ sở dựa theo các dữ liệu nhạy cảm và đề kháng kháng sinh ở mỗi đơn vị hoặc xem tham khảo sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn của Bộ Y tế. Sau khi có kết quả vi khuẩn và độ nhạy cảm cần lựa chọn kháng sinh nhạy cảm có phổ hẹp và ngấm tốt vào mô cơ quan bị nhiễm khuẩn.

– Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp:

Nếu người bệnh có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (vi khuẩn gram âm, gram dương hay vi khuẩn nội bào …).
Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacte baumanni cần phối hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh (Carbapenem kết hợp Colistin).
Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như: vancomycine, cubicin…

Lưu ý ở các người bệnh có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau.

3. Dùng corticoide

Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ (không dùng thường quy) với thuốc được lựa chọn hydrocortison liều 50 mg mỗi 6 giờ tiêm tĩnh mạch. Giảm liều và ngừng khi người bệnh thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.

Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn nếu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp và gây tăng đường máu.

4. Kiểm soát đường máu

Kiểm soát đường máu mao mạch bằng insulin qua đường tiêm bắp ngắt quãng hoặc đường truyền tĩnh mạch, nếu đường máu mao mạch ≥ 11 mmol/l, mục tiêu duy trì đường máu từ 7 – 9 mmol/l.

5. Điều trị dự phòng các biến chứng

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng một trong hai biện pháp sau:

Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da, giảm liều khi người bệnh có suy thận hoặc fraxiparin.
Sử dụng bao thay đổi áp lực định kỳ 2 tay và 2 chân. Thời gian dự phòng cho đến khi bệnh nhân hết các yếu tố nguy cơ.

Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày như sucalfate 2 gói/ngày chia 2 uống hoặc bơm qua dạ dày … hoặc các thuốc ức chế bơm proton như omeprazole liều 20 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch/ngày, pantoprazole, esomeprazole liều 20-40mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc các thuốc kháng H2 như ranitidin …, lưu ý đường dùng trong từng trường hợp cụ thể và tương tác thuốc. Thời gian sử dụng khi hết các yếu tố nguy cơ và bệnh đã ăn lại theo đường miệng.

6. Thở máy

Mục tiêu: SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60 mmHg và pH > 7,15.

Các biện pháp:

Thở máy không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu người bệnh tỉnh và hợp tác (xem bài thở máy không xâm nhập).
Thở máy xâm nhập có sử dụng PEEP (nếu không có chống chỉ định dùng PEEP) khi thở máy không xâm nhập thất bại hoặc người bệnh không hợp tác (xem kỹ thuật thở máy cho người bệnhARDS).

7. Lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và lưu ý phải kiểm soát được ổ nhiễm khuẩn.

Chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90 mmHg (xem quy trình kỹ thuật lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn).

Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch ít nhất 12 giờ và huyết áp ổn định và chuyển lọc máu ngắt quãng nếu còn chỉ định.

8. Hướng dẫn truyền máu và các chế phẩm máu

Không truyền plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh các bất thường trên xét nghiệm khi không có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng cũng như không có kế hoạch làm thủ thuật.

Chỉ truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 7g/l ở các bệnh nhân trẻ, với các bệnh nhân có nguy cơ giảm oxy máu như cao tuổi, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não … nên suy trì nồng độ hemoglobin 7 – 9 g/l.

Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu< 10.000/ml ngay khi lâm sàng không có nguy cơ chảy máu. Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 20000/ml kết hợp có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng. Đưa số lượng tiểu cầu lên trên 50000/ml nếu có kế hoạch làm thủ thuật hoặc phẫu thuật.

Benh.vn

Bài viết Sốc nhiễm khuẩn đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Bộ Y tế ban hành (Phần 2)

admin — Thu, 15 Mar 2018 06:17:59 +0000

Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào máu hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn ở mô và cơ quan như: da, mô mềm, cơ, xương khớp, hô hấp, tiêu hóa…dẫn đến sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết.

4. Điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Điều trị kháng sinh

Nguyên tắc

– Điều trị sớm ngay trong giờ đầu khi nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn sau khi đã cấy máu.

– Sử dụng liệu pháp kinh nghiệm theo chiến lược xuống thang, kháng sinh phổ rộng bao phủ được tác nhân gây bệnh (phối hợp kháng sinh nếu cần), kháng sinh thấm tốt vào tổ chức bị bệnh và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ theo hướng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh.

– Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm

a) Đối với các người bệnh chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn trước đó trên lâm sàng và không có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

– Với người bệnh có đáp ứng miễn dịch bình thường: Tùy thuộc vào thông tin vi khuẩn và nhạy cảm kháng sinh tùy từng đơn vị có thể lựa chọn sau đây

Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sớm ngay trong giờ đầu: Phối hợp một kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng (piperacilin-tazobactam) hoặc cephalosporin thế hệ ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazol…) hoặc thế hệ bốn (cefepim, cefpirom) phối hợp với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin…)
Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacilin, cloxacilin, cefazolin (khi nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng nhạy methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (đối với trường hợp nghi nhiễm tụ cầu kháng methicilin, MRSA).
Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí, cân nhắc sử dụng metronidazol.

– Với các người bệnh có giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch.

Cần dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch nếu số lượng bạch cầu hạt < 0,5 x 109/L hoặc dự đoán sẽ giảm < 0,5 x 109/L ở các người bệnh có số lượng bạch cầu hạt < 1 x 109/L.
Phối hợp một kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem, imipenem- cilastatin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng (piperacilin-tazobactam) với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin).
Tùy theo điều kiện của cơ sở điều trị, có thể sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm như phần a, mục 4.1.2.
Nếu người bệnh vẫn sốt kéo dài tới 96 giờ khi đã dùng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, cần tìm kiếm các nguyên nhân nhiễm khuẩn bệnh viện và cân nhắc bổ sung thuốc kháng nấm phù hợp.

b) Đối với các người bệnh chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nhưng có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

– Cần dựa vào thông tin vi khuẩn học và nhạy cảm kháng sinh của từng bệnh viện để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho phù hợp:

Có thể phối hợp một kháng sinh có tác dụng chống P. aeruginosa nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng nhƣ piperacilin-tazobactam với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc với fosfomycin. Chú ý cần chỉnh liều các kháng sinh theo độ thanh thải creatinin.
Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng) kháng methicilin (MRSA), cần cân nhắc sử dụng thêm vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin.
Nếu nghi ngờ tác nhân vi khuẩn Gram-âm đa kháng (kháng carbapenem): Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem có tác dụng chống A. baumanii và/hoặc kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase (piperacilin-tazobactam hoặc ampicilin-sulbactam) với colistin để tăng tác dụng hiệp đồng.

c) Đối với người bệnh có ổ nhiễm khuẩn chỉ điểm

– Khi chưa xác định được căn nguyên gây bệnh, cần sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Khi có kết quả nuôi cấy, chuyển dùng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh khi có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Cần chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin ở các người bệnh có suy thận.

– Nhiễm khuẩn đường mật hay tiêu hóa:

Nhiễm khuẩn gan mật: K. pneumoniae là vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn huyết và áp xe gan ở Việt Nam. Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem (nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng – ESBL) phối hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc metronidazol khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí.
Nhiễm khuẩn ống tiêu hóa: Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem hoặc quinolon (ciprofloxacin) phối hợp với metronidazol (khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí).

– Nhiễm khuẩn đường hô hấp:

– Nhiễm khuẩn tim mạch: Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacilin, cloxacilin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin, daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicilin, MRSA) đường tĩnh mạch.

– Nhiễm khuẩn liên quan đến các dụng cụ mạch máu: Nếu nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA), cần dùng vancomycin, linezolid, teicoplanin hoặc daptomycin.

– Nhiễm khuẩn sinh dục ở nữ giới: Dùng ceftriaxon tĩnh mạch 1gam hàng ngày phối hợp với azithromycin tĩnh mạch 500mg hàng ngày và metronidazol 1g/ngày. Nếu nghi ngờ có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) hoặc piperacilin- tazobactam phối hợp với azithromycin và metronidazol, nếu nghi ngờ do vi khuẩn đa kháng thuốc phối hợp colistin.

– Nhiễm khuẩn da: Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacilin, cloxacilin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicilin, MRSA). Đối những người bệnh tổn thương da (ví dụ do bỏng), cần cân nhắc nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng các kháng sinh có tác dụng diệt P. aeruginosa.

Lựa chọn kháng sinh dựa theo thông tin vi khuẩn gây bệnh

Kháng sinh được lựa chọn dựa trên thông tin về vi khuẩn gây bệnh được thể hiện trong Bảng II.10.

Bảng II.10. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Vi khuẩn

Kháng sinh lựa chọn

Kháng sinh thay thế

Vi khuẩn Gram-âm đƣờng ruột họ Enterobacteriaceae (không sinh ESBL)

400mg x 2 đến 3 lần/ngày, tối đa không quá 1200mg/ngày, truyền tĩnh mạch

+ Ceftriaxone 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 12 giờ/lần

Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 khác

Các kháng sinh nhóm fluoroquinolon

Vi khuẩn Gram-âm đƣờng ruột họ Enterobacteriaceae (sinh ESBL)

Ertapenem 1g/ lần/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3-4 giờ

Imipenem-cilastatin 500 mg/lần, truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ/lần

Meropenem 1g/lần, truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần

Doripenem 500 mg/lần, truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 8 giờ/lần

Cefepim 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 8h /lần

Piperacillin-tazobactam 4,5 g/lần, tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ/lần

Ciprofloxacin x 400-1200 mg/ngày

Imipenem-cilastatin 1 g/lần, truyền tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ/lần

Meropenem 1 g/lần, đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ/lần

Burkholderia pseudomallei

Ceftazidime 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 8 giờ/lần

Imipenem-cilastatin 1g/lần, truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần. Meropenem 1g/lần, đường tĩnh mạch 8 giờ/lần

Streptococcus pneumoniae

Ceftriaxone 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 12 giờ/lần

Cefotaxime 2 g/lần tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ/lần

Levofloxacin 750 mg/ngày

Vancomycin 1 g/lần, truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 giờ

Staphylococcus aureus

(nhạy Methicilin)

Oxacilin 100-200 mg/kg/ngày chia tiêm tĩnh mạch chậm cách 6 giờ/lần

Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 giờ

Staphylococcus aureus

(kháng Methicilin)

Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 giờ

Daptomycin 4-6 mg/kg/ngày

Streptococcus suis

Ampicilin: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ/lần. Trẻ em 200-250 mg/kg/ngày

Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch12h/lần. Trẻ em 100mg/kg/ngày

Clostridium perfringens

Penicilin 3-4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch cách 4 giờ/lần

Metronidazole truyền tĩnh mạch liều tấn công 15 mg/kg sau đó sử dụng liều duy trì 7,5 mg/kg trong 1 giờ cách mỗi 6 giờ/lần

Clindamycin truyền tĩnh mạch 6-9 g/ngày chia liều cách mỗi 8 giờ/lần

Bacteroides fragilis

Metronidazole truyền tĩnh mạch liều tấn công 15 mg/kg sau đó sử dụng liều duy trì 7,5 mg/kg trong 1 giờ cách mỗi 6 giờ/lần

Cách dùng cụ thể các loại kháng sinh

Liều dùng và cách dùng của một số kháng sinh được thể hiện trong Bảng II.11.

Bảng II.11. Liều dùng – cách dùng của một số kháng sinh

Loại kháng sinh	Cách sử dụng
Ceftriaxon	1-2g x 1 lần/ngày (hoặc chia 2 liều), tối đa 4g/ngày.
Cefepim	1-2g mỗi 12 giờ, tối đa 6g/ngày. Nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng: 2g mỗi 8-12 giờ.
Ceftazidim	1-2g mỗi 8-12 giờ.
Ampicilin-sulbactam	1,5-3g mỗi 6 giờ, đƣờng tĩnh mạch.
Ertapenem	1g x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3-4 giờ.
Imipenem	0,5g-1g mỗi 6 giờ, tối đa 4g/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3-4 giờ.
Meropenem	1g mỗi 8 giờ, tối đa 2g mỗi 8 giờ, đƣờng tĩnh mạch.
Piperacilin-tazobactam	4,5g mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch.
Levofloxacin	500-750 mg/ngày, truyền tĩnh mạch.
Moxifloxacin	400mg/ngày, truyền tĩnh mạch
Ciprofloxacin	400mg x 2 đến 3 lần/ngày, tối đa không quá 1200mg/ngày, truyền tĩnh mạch.
Amikacin	16-24 mg/kg x 1lần/ngày, truyền tĩnh mạch.
Tobramycin	4-7mg/kg x 1lần/ngày, truyền tĩnh mạch.
Gentamicin	4-7mg/kg x 1lần/ngày, truyền tĩnh mạch.
Linezolid	600mg x 1 lần/ngày.

* Liều dùng có thể thay đổi tùy theo kết quả theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM)

Xử trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm

– Dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu màng phổi, màng tim, dẫn lưu túi mật, lấy sỏi đường mật khi có tắc mật…

– Rút các dụng cụ/thiết bị y khoa là đường vào của nhiễm khuẩn nếu có chỉ định.

Điều trị hỗ trợ và hồi sức

– Đề phòng và điều trị sốc nhiễm khuẩn.

– Đảm bảo hô hấp: Đảm bảo thông khí, thở ôxy, đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo khi cần thiết.

– Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan. – Điều trị suy thận: Truyền đủ dịch, lợi tiểu.

– Lọc máu liên tục khi có chỉ định.

– Điều trị xuất huyết và đông máu rải rác trong lòng mạch. – Hạ sốt, dinh dưỡng nâng cao thể trạng.

– Chăm sóc vệ sinh, chống loét.

Tài liệu tham khảo

1. Dellinger, R.P., et al., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med, 2013. 39(2): p. 165-228.

2. De Kraker, M.E., et al., The changing epidemiology of bacteraemias in Europe: trends from the European Antimicrobial Resistance Surveillance System. Clin Microbiol Infect, 2013. 19(9): p. 860-8.

3. Martin, G.S., Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012. 10(6): p. 701-6.

4. Marin H. Kollef and Scott T. Micek (2012), ”Severe septic and Septic shock”, The Washington Manual of Critical Care, 2rd Edition 2012, P 11-18.

5. The GARP Vietnam National Working Group, Situation Analysis Reports: Antibiotic use and resistance in Vietnam. 2010.

Xem thêm: Bệnh nhiễm trùng máu

Bài viết Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Bộ Y tế ban hành (Phần 2) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn của Bộ Y tế (Phần 1)

admin — Sun, 04 Feb 2018 06:17:58 +0000

1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết

– Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, gây ra do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết.

– Các yếu tố nguy cơ:

Người già, trẻ sơ sinh/đẻ non.
Người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, như sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc chống thải ghép, hoặc đang điều trị hóa chất và tia xạ.
Người bệnh có bệnh lý mạn tính, như tiểu đường, HIV/AIDS, xơ gan, bệnh van tim và tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn.
Người bệnh cắt lách, nghiện rượu, có bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu hạt.
Người bệnh có đặt các thiết bị hoặc dụng cụ xâm nhập như đinh nội tủy, catheter, đặt ống nội khí quản…

2. Nguyên nhân

– Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào máu hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn ở mô và cơ quan như: da, mô mềm, cơ, xương khớp, hô hấp, tiêu hóa…

– Các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết

Một số vi khuẩn Gram-âm gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp: Vi khuẩn Gram-âm đường ruột họ Enterobacteriacae: bao gồm Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, và các vi khuẩn Enterobacter…; Pseudomonas aeruginosa; Burkholderia pseudomallei.
Một số vi khuẩn Gram-dương gây bệnh thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis…
Các vi khuẩn kị khí thường gặp: Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis.

3. Triệu chứng và chẩn đoán

Nhiễm khuẩn huyết

– Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán xác định dựa trên kết quả cấy máu.

Lâm sàng

– Sốt và các triệu chứng toàn thân.

Sốt là triệu chứng rất thường gặp, có thể kèm theo rét run hoặc không. Trong những trường hợp nặng, người bệnh có thể hạ thân nhiệt.
Nhịp tim nhanh, thở nhanh, có thể thay đổi tình trạng ý thức.
Phù, gan lách to.

– Triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm:

Nhiễm khuẩn tiêu hóa: Áp xe gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại tràng, thủng ruột hay các ổ áp xe khác.
Nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu: Viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận có biến chứng, áp xe tuyến tiền liệt.
Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung: Viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xe buồng trứng – vòi trứng.
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: Viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi…
Nhiễm khuẩn mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn tim mạch: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe cơ tim, áp xe cạnh van tim.
Các nhiễm khuẩn da và niêm mạc.

– Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan: Suy gan, suy thận…

– Biến chứng: Sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng.

Xét nghiệm

– Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, cần lưu ý là kết quả cấy máu âm tính cũng không loại trừ được nhiễm khuẩn huyết, có khoảng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu âm tính.

Nên cấy máu 02 lần (đối với cả nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí) trước khi điều trị kháng sinh với thể tích máu tối thiểu là 10 ml/mẫu. Tuy nhiên tránh để việc lấy bệnh phẩm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh > 45 phút. Nếu lấy 2 mẫu máu đồng thời thì cần lấy ở 2 vị trí khác nhau. Trong trường hợp có catheter mạch máu đã đặt quá 48 giờ, cần lấy ít nhất một mẫu bệnh phẩm qua catheter này.

– Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12 G/l hoặc < 4 G/l hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10%, giảm tiểu cầu (< 100 G/L), rối loạn đông máu (INR > 1.5 hoặc aPTT > 60 giây)

– Xét nghiệm sinh hóa: Giảm oxy máu động mạch: PaO2/FIO2 < 300, creatinin tăng, tăng bilirubin máu, tăng men gan, protein phản ứng C (CRP) thường > 150 mg/l, tăng procalcitonin > 1,5 ng/ml

– Các xét nghiệm khác đánh giá tổn thương cơ quan theo vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm như xét nghiệm dịch não tủy, tổng phân tích nước tiểu, X- quang ngực, siêu âm…

Sốc nhiễm khuẩn

– Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn nặng, rối loạn chức năng các cơ quan.
Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 mmHg, HA tâm thu giảm > 40 mmHg hoặc huyết áp giảm dưới 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường của lứa tuổi đó) và không hồi phục khi bù đủ dịch hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch.

Xem tiếp phần 2: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn của bộ y tế (phần 2)

Benh.vn

Bài viết Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn của Bộ Y tế (Phần 1) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Vấn đề 4: Các phương pháp điều trị hỗ trợ

admin — Fri, 28 Aug 2015 04:30:56 +0000

Vấn đề 4: Các phương pháp điều trị hỗ trợ

Trong sốc nhiễm trùng, điều trị sớm bằng corticoid được khuyến cáo đối với các bệnh nhân không đáp ứng với liều tiêm 250 µg ACTH (tăng cortison huyết ≤ 9 µg/dl) (Grade B). Khuyến cáo sử dụng Hydrocortison hemisuccinat với liều 200 – 300 mg/ngày, ít nhất trong 5 ngày, sau đó giảm liều dần dần (grade E).

Không sử dụng Protein C hoạt hóa tái tổ hợp có nguồn gốc người trong chỉ định rối loạn huyết động đơn thuần (grade E).

Không khuyến cáo lọc máu để điều chỉnh huyết động trong sốc nhiễm trùng ngoại trừ trường hợp có suy thận kèm theo (grade E). Các kỹ thuật lọc bằng các chất trung gian hóa học cũng không được khuyến cáo (grade E).

Không khuyến cáo sử dụng các chất ức chế không chọn lọc iNos vì làm tăng tỷ lệ tử vong (grade B).

· Các đặc thù trong nhi khoa: Ở trẻ em, liều hydroconritson được khuyến cáo là 1mg/kg mỗi 6 giờ (grade E)

Bài viết Vấn đề 4: Các phương pháp điều trị hỗ trợ đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.