Sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là biến chứng cấp tính, nặng (có thể tử vong) của nhiễm trùng, có thể cứu được nếu phát hiện sớm và điều trị đúng nên được viết ra thành một phần riêng trong bài này.

KHÁI NIỆM

Như đã nói ở trên, sốc nhiễm trùng gồm:

– Nhiễm trùng có biểu hiện toàn thân (sepsis)

– Hạ huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mm Hg hay giảm hơn 40mm Hg so với huyết áp tâm thu lúc bình thường. Hoặc huyết áp  động mạch (đo trực tiếp bằng thiết bị xâm nhập vào  động mạch nối với một monitoring). Không tìm thấy lý do nào khác gây hạ huyết áp.

– Hạ huyết áp kéo dài ít nhất 1 giờ bù đủ lượng dịch.

Hay: Phải dùng thuốc vận mạch mới duy trì được huyết áp tâm thu  ≥  90 mm Hg hay huyết áp động mạch trung bình ≥ 70 mm Hg

Ranh giới giữa nhiễm trùng toàn thân nặng và sốc nhiễm trùng rất mong manh, vì thế điều trị tích cực nhiễm trùng toàn thân nặng là một hình thức để phòng sốc nhiễm trùng. Bản chất ban đầu của sốc nhiễm trùng là sốc giảm thể tích, không bù dịch kịp thời cùng với điều trị nhiễm trùng thích đáng, sẽ tiến sang giai đoạn sốc lạnh hay sốc giảm phân bố máu (hypokinetic shock), giảm tưới máu cho mô dẫn đến toan máu, thiểu niệu, rối loạn ý thức..).

BỆNH NGUYÊN

1.Các yếu tố khởi đầu

Giải phóng các thành phần của tác nhân gây bệnh như các mảnh của vách tế bào vi khuẩn (peptidoglycan, axit techoic..), ngoại và nội độc tố (vi khuẩn Gram âm), trong đó thành phần lipopolysaccharide (LPS) với lõi trung tâm lipide A được nghiên cứu nhiều nhất.

2. Đích tác động

2.1. Về thể dịch

Hiện tượng hoạt hóa bổ thể, giải phóng C3a và C5a và yếu tố đông máu XII.

2.2. Về tế bào

Hoạt hóa đại thực bào, tế bào đơn nhân, giải phóng các cytokin (TNF,IL1,IL6,IL8 ).

3. Hậu quả

Hoạt hóa quá trình đông máu, liên quan đến độ nặng của tình trang nhiễm trùng.

Hoạt hóa các bạch cầu trung tính, dính vào nhau và dính vào tế bào nội mạc. Quá trình nầy đưa đến hội chứng ARDS ở phổi.

Giải phóng các chất của màng tế bào như acid arachidonic, các gốc tự do và các men thuộc tiêu thể gây độc tế bào, làm tổn thương tế bào nội mô mao mạch, gây tăng tính thấm mao mạch và dãn mạch, trên lâm sàng biểu hiện bởi sốc giảm thể tích.

Dưới tác động của nội độc tố và tế bào nội mô bị tổn thương, nhiều chất trung gian hoạt hóa. Cường độ và vị trí tác động của các chất trung gian nầy lên các tế bào (rồi cơ quan), giải thích giai đoạn lâm sàng, tiến triển, khả năng hồi phục hay không của sốc nhiễm trùng.

Suy tuần hoàn cấp: Là hậu quả của giảm thể tích tuyệt đối (dịch thấm ra ngoài lòng mạch) và tương đối (liệt mạch do giảm trương lực mạch máu) và do tim không bù trừ nổi do tác dụng inotrope (-) của nhiều chất trong máu chưa xác định được.

LÂM SÀNG

Cổ điển người ta chia thành 2 giai đoạn: sốc nóng và sốc lạnh

Triệu chứng  Sốc nóng (hyperkinetic)	Sốc lạnh (hypokinetic)
Nhịp tim  ↑ mạch nhảy mạnh Huyết áp  Bình thường, hiệu áp rộng  ↓ Dấu vằn hổ (Marbrure) ở đầu gối  – Suy tim trên lâm sàng  – Đầu chi  Nóng, khô, tưới máu tốt Nước tiểu (đặt sonde để theo dõi là tốt)  Bình thường	mạch yếu hiệu áp kẹp + + Lạnh, vân cẩm thạch hay giảm  < 20ml/giờ

Bảng  2: Phân biệt sốc nóng và sốc lạnh trong sốc nhiễm trùng

XỬ TRÍ

1. Chẩn đoán sốc nhiễm trùng

Ở giai đoạn sớm thường rất khó chẩn đoán, tương ứng với giai đoạn trước đây gọi là sốc nóng. Cần lưu ý đến các triệu chứng nhẹ không đặc hiệu như: cảm giác mệt đột ngột, kiệt sức, lo lắng, thay đổi hành vi buồn nôn, thở nhanh. Huyết áp sẽ báo động hay xác định sốc.

Tuy nhiên có trường hợp sốc xẩy ra đột ngột với triệu chứng nhiễm độc nặng ngay từ đầu (tử ban ác tính do não mô cầu) với co mạch mạnh (sốc lạnh) Nếu bù kịp và đủ dịch, thường hồi phục nhanh và không qua giai đoạn suy tim. Hiện nay, lactate máu là một xét nghiệm thường  được xử dụng  để nghi ngờ có thiếu Oxy của các cơ  quan và được dùng như  một chỉ số để chẩn  đoán nhiễm trùng biểu hiện toàn thân nặng và sốc nhiễm trùng.

2. Xác định bản chất sốc và loại trừ nguyên nhân không phải nhiễm trùng

Cần tìm các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng (hội chứng nhiễm trùng toàn thân nặng, ảnh hưởng phủ tạng, đường vào..). Tăng hay hạ nhiệt, tăng hay giảm bạch cầu hay đáp ứng viêm toàn thân, nếu là dấu hiệu duy nhất thì không đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm trùng.

3. Đánh giá hậu quả của sốc

3.1. Lâm sàng

Đánh giá mức hạ huyết áp, tuần hoàn ngoại vi, chức năng thận (vô niệu, cần thẩm phân  –  chạy thận nhân tạo), tình trạng phổi (khó thở, hội chứng ARDS, cần thở máy), thần kinh (mở khí quản, đặt sonde dạ dày, hô hấp hổ trợ), tiêu hóa (chảy máu, tắc ruột, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ).

3.2. Cận lâm sàng

Đánh giá các rối loạn chuyển hóa (Tăng lactate máu > 2mmol/L, điện giải đồ, creatinin máu), chức năng gan (ứ mật, tiêu tế bào gan, suy gan), chức năng cầm  –  đông máu toàn bộ (DIC, tiêu sợi huyết).

4. Xác định nguyên nhân nhiễm trùng

Cấy máu. Tìm vi khuẩn ở đường vào, các ổ nhiễm di trú (nhuộm soi, cấy bệnh phẩm).

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Sau khi khám và cân nhắc chẩn đoán một cách nhanh chóng, cần tiến hành điều trị ngay lập tức, không chờ đợi các kết quả.

1. Điều chỉnh huyết áp

Trước tiên, phải  bù dịch trong vòng 20 phút, dưới hướng dẫn của áp lực tĩnh mạch trung tâm. Có thể dùng dung dịch keo 500ml  cho người lớn hay 20ml/kg cho trẻ. Nếu huyết áp vẫn tiếp tục thấp hay kẹp, hoặc cải thiện ít, tiếp tục bù dịch lần 2.

Nếu vẫn thất bại, có thể dùng  thuốc vận mạch như Dopamin 10-20 μg/kg/phút tăng dần 2-5μg/kg mỗi phút trong vòng 10 phút.

Nếu không có hiệu quả, cần xem lại tất cả các xét nghiệm liên quan để định hướng điều trị. Ở người lớn, đặt sonde Swan-Gans để theo dõi áp lực động mạch phổi và động mạch phổi bít. Nếu các thông số chứng tỏ bù dịch chưa đủ, tiếp tục bù dịch. Nếu có chứng cơ suy tim, dùng Dopamin 20μg/kg/phút kèm Dobutamin 5-15 μg/kg/phút.

Nếu không cải thiện có thể dùng Adrenaline 0,5-5μg/kg/phút.

Ở trẻ em, quá trình cũng tương tự, tuy nhiên cần cân nhắc khi các thông số cho biết có thể do liệt mạch. Trong trường hợp liệt mạch, có thể dùng Noradrenalin (0,5-5μg/kg/phút) kèm theo Dobutamin hay không (5-15 μg/kg/phút) hay chỉ dùng một mình Adrenaline 0,5-5μg/kg/phút.

2. Điều trị nhiễm trùng

– Áp dụng các biện pháp lâm sàng kết hợp xét nghiệm vi sinh và chẩn đoán hình ảnh để xác định ổ nhiễm khuẩn và cấy máu trước khi dùng kháng sinh. Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật dẫn lưu nếu có chỉ định trên cơ sở cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho bệnh nhân.

– Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn, lưu ý dùng kháng sinh sau khi đã cấy máu.

– Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang trên cơ sở dựa theo các dữ liệu nhạy cảm và đề kháng kháng sinh ở mỗi đơn vị hoặc xem tham khảo sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn của Bộ Y tế. Sau khi có kết quả vi khuẩn và độ nhạy cảm cần lựa chọn kháng sinh nhạy cảm có phổ hẹp và ngấm tốt vào mô cơ quan bị nhiễm khuẩn.

– Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp:

• Nếu người bệnh có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (vi khuẩn gram âm, gram dương hay vi khuẩn nội bào …).
• Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacte baumanni cần phối hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh (Carbapenem kết hợp Colistin).
• Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như: vancomycine, cubicin…

Lưu ý ở các người bệnh có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau.

3. Dùng corticoide

Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ (không dùng thường quy) với thuốc được lựa chọn hydrocortison liều 50 mg mỗi 6 giờ tiêm tĩnh mạch. Giảm liều và ngừng khi người bệnh thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.

Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn nếu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp và gây tăng đường máu.

4. Kiểm soát đường máu

Kiểm soát đường máu mao mạch bằng insulin qua đường tiêm bắp ngắt quãng hoặc đường truyền tĩnh mạch, nếu đường máu mao mạch ≥ 11 mmol/l, mục tiêu duy trì đường máu từ 7 – 9 mmol/l.

5. Điều trị dự phòng các biến chứng

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng một trong hai biện pháp sau:

• Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da, giảm liều khi người bệnh có suy thận hoặc fraxiparin.
• Sử dụng bao thay đổi áp lực định kỳ 2 tay và 2 chân. Thời gian dự phòng cho đến khi bệnh nhân hết các yếu tố nguy cơ.

Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày như sucalfate 2 gói/ngày chia 2 uống hoặc bơm qua dạ dày … hoặc các thuốc ức chế bơm proton như omeprazole liều 20 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch/ngày, pantoprazole, esomeprazole liều 20-40mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc các thuốc kháng H2 như ranitidin …, lưu ý đường dùng trong từng trường hợp cụ thể và tương tác thuốc. Thời gian sử dụng khi hết các yếu tố nguy cơ và bệnh đã ăn lại theo đường miệng.

6. Thở máy

Mục tiêu: SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60 mmHg và pH > 7,15.

Các biện pháp:

• Thở máy không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu người bệnh tỉnh và hợp tác (xem bài thở máy không xâm nhập).
• Thở máy xâm nhập có sử dụng PEEP (nếu không có chống chỉ định dùng PEEP) khi thở máy không xâm nhập thất bại hoặc người bệnh không hợp tác (xem kỹ thuật thở máy cho người bệnhARDS).

7. Lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và lưu ý phải kiểm soát được ổ nhiễm khuẩn.

Chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90 mmHg (xem quy trình kỹ thuật lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn).

Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch ít nhất 12 giờ và huyết áp ổn định và chuyển lọc máu ngắt quãng nếu còn chỉ định.

8. Hướng dẫn truyền máu và các chế phẩm máu

Không truyền plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh các bất thường trên xét nghiệm khi không có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng cũng như không có kế hoạch làm thủ thuật.

Chỉ truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 7g/l ở các bệnh nhân trẻ, với các bệnh nhân có nguy cơ giảm oxy máu như cao tuổi, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não … nên suy trì nồng độ hemoglobin 7 – 9 g/l.

Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu< 10.000/ml ngay khi lâm sàng không có nguy cơ chảy máu. Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 20000/ml kết hợp có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng. Đưa số lượng tiểu cầu lên trên 50000/ml nếu có kế hoạch làm thủ thuật hoặc phẫu thuật.

Benh.vn