Viêm tụy cấp có 2 thể: thể phù nề và viêm tụy cấp hoại tử, khoảng 1/3 số trường hợp viêm tụy cấp là thể hoại tử. Viêm tụy cấp nhiễm khuẩn chủ yếu gặp trong trường hợp viêm tụy cấp hoại tử nặng hoặc do giun và sỏi mật.

Nguyên nhân gây viêm tụy cấp

Một loạt các nguyên nhân thường gặp có thể gây ra viêm tụy cấp, trong đó có thể kể tới như sau.

1. Rượu.
2. Sỏi mật.
3. Rối loạn chuyển hóa: Tăng triglycerid, tăng canxi máu, viêm tụy cấp do di truyền.
4. Sau chụp mật tụy ngược dòng (ERCP).
5. Loét hành tá tràng.
6. Các nguyên nhân ác tính như: u tụy, u bóng vater.
7. Thuốc: Steroid, sulfonamid, furosemid, thiazid.
8. Nhiễm khuẩn và ký sinh trùng: Giun, sởi, virus Coxsackievirus, Mycoplasma pneumoniae, sán lá gan nhỏ.
9. Tụy phân chia (divisum), nang ống mật chủ.
10. Nguyên nhân hay gặp nhất gây viêm tụy là do rượu và sỏi mật. Viêm tụy cấp nhiễm khuẩn hay gặp nguyên nhân là do sỏi mật và giun hoặc viêm tụy cấp hoại tử nặng do các nguyên nhân.

Triệu chứng viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khá đặc trưng, do đó người bệnh nếu thấy các dấu hiệu sau thì cần lưu ý.

Triệu chứng lâm sàng viêm tụy cấp

• Đột ngột đau bụng dữ dội tại vùng thượng vị, đau thường lan ra sau lưng.
• Buồn nôn, nôn.
• Sốt: Sốt cao rét run.
• Có thể có ỉa chảy, hay gặp trong trường hợp viêm tụy nặng.
• Trường hợp nặng có thể biểu hiện có sốc hoặc suy các tạng: khó thở, mạch nhanh huyết áp tụt, đái ít.
• Dấu hiệu Grey Turner: Những mảng bầm tím trên da tại mạng sườn, gặp trong viêm tụy nặng.
• Dấu hiệu Cullen: Những mảng bầm tím trên da ở vùng quanh rốn, gặp trong viêm tụy nặng.
• Trong viêm tụy có thể có vàng da do tắc mật: Sỏi, giun hoặc do chèn ép của tụy vào ống mật chủ.

Triệu chứng cận lâm sàng viêm tụy cấp

Xét nghiệm:

• Amylase máu tăng, lipase máu tăng.
• Xét nghiệm cho thấy có biểu hiện viêm và nhiễm khuẩn: bạch cầu tăng đặc biệt đa nhân trung tính, CRP tăng, Pro Calcitonin tăng.
• P02 giảm, creatinin tăng, canxi máu giảm, đường máu tăng, AST tăng.

Cấy vi khuẩn: Thấy có vi khuẩn từ dịch chọc hút qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc C.T, hoặc chọc hút dưới siêu âm nội soi. Đối với nhiễm khuẩn Gram-dương hay gặp là tụ cầu.

Chẩn đoán hình ảnh: Trên siêu âm thường khó quan sát. Trên C.T hoặc cộng hưởng từ (MRI) thấy tụy phù nề hoặc hoại tử, có thể thấy nguyên nhân như sỏi ống mật chủ, giun…

Bảng II.17. Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên CT

Điều trị viêm tụy cấp bằng kháng sinh

Điều trị viêm tụy cấp có nhiễm khuẩn bằng kháng sinh cần tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc trong quá trình điều trị và lựa chọn kháng sinh thích hợp.

Nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp bằng kháng sinh

• Cấy vi khuẩn: Chọc hút dịch hoại tử qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc C.T, hoặc chọc hút dưới siêu âm nội soi.
• Dẫn lưu dịch hoại tử bị nhiễm khuẩn qua da hoặc qua dạ dày, chỉ phẫu thuật trong trường hợp các biện pháp dẫn lưu này không có hiệu quả hoặc không có khả năng tiến hành.
• Điều trị nguyên nhân nhiễm khuẩn do tắc mật như: sỏi mật, giun chui ống mật hoặc ống tụy.
• Điều trị kháng sinh dự phòng trong viêm tụy cấp hoại tử mức độ nhiều (trên 30%) là vấn đề đang còn bàn luận.

Điều trị viêm tụy cấp bằng kháng sinh cụ thể

Tốt nhất là dựa theo kết quả kháng sinh đồ. Trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ có thể dùng:

• Carbapenem: imipenem/cilastatin hoặc meropenem tiêm TM 1g/8 giờ.
• Hoặc ciprofloxacin 400mg TM/12 giờ phối hợp metronidazol 500mg TM /8 giờ.

Bài viết Điều trị bệnh viêm tuỵ cấp có nhiễm khuẩn của Bộ Y tế đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Nguyên nhân viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là một nguyên nhân chính dẫn đến nhập viện trong các bệnh đường tiêu hóa. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp thường do sỏi mật hoặc sử dụng rượu quá mức. Viêm tụy cấp đặc trưng bởi viêm tuyến tụy và tăng nồng độ enzym tụy (amylase và lipase) trong máu. Viêm tụy cấp do thuốc rất hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 0,1-2%. Tuy nhiên, vì tỷ lệ mắc viêm tụy cấp nói chung còn cao, do đó viêm tụy cấp do thuốc vẫn là một vấn đề quan trọng cần được xem xét.

Viêm tụy cấp gây ra do thuốc

Viêm tụy cấp gây ra do thuốc không có biểu hiện lâm sàng đặc trưng để phân biệt với các nguyên nhân gây viêm tụy cấp khác. Do đó, việc chẩn đoán đòi hỏi phải loại trừ cẩn thận các nguyên nhân khác. Trong một số trường hợp, có thể bắt gặp phát ban do thuốc hay tăng bạch cầu ái toan.

Việc ngừng thuốc dẫn đến tiên lượng bệnh tốt và tỉ lệ tử vong giảm.

Viêm tụy cấp do thuốc xảy ra do nhiều cơ chế, bao gồm: độc tính trực tiếp, phản ứng miễn dịch, tích lũy các chất chuyển hóa độc hại, thiếu máu cục bộ, huyết khối và tăng độ nhớt của dịch tụy. Thời gian khởi phát thay đổi tùy theo cơ chế, từ vài tuần đến vài tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc.

Báo cáo phản ứng có hại ở New Zealand

Trung tâm theo dõi Phản ứng có hại (CARM) tổng kết trong giai đoạn 2009-2018, các thuốc có số lượng báo cáo liên quan đến viêm tụy cấp nhiều nhất là  azathioprin, simvastatin, codein, ibuprofen, mesalazin, leflunomide, olanzapine và cannabis.

Khuyến cáo

Cán bộ y tế cần xem thuốc là một nguyên nhân tiềm ẩn gây viêm tụy cấp, đặc biệt khi việc bệnh nhân bị viêm tụy cấp có liên quan đến thời gian bắt đầu dùng thuốc. Ngừng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp do thuốc.

Bài viết Viêm tụy cấp do dùng thuốc đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Các biểu hiện của bệnh viêm tụy cấp

Các biểu hiện lâm sàng

Viêm tụy cấp thường xuất hiện sau bữa ăn uống thịnh soạn nhưng cũng có thể đột ngột xuất hiện.

Đau bụng là triệu chứng hay gặp: Đau xảy ra đột ngột, đầu tiên đau dữ dội tại vùng thượng vị lan ra sau lưng. Vì tính chất đau rất dữ dội nên có thể nhầm với thủng dạ dày. Sau đó, đau có thể lan ra khắp ổ bụng do men tụy gây tổn thương lan toả của màng bụng .

Nôn và buồn nôn: cũng là triệu chứng hay gặp có thể nhầm với biểu hiện của tắc ruột.

Sốt có thể gặp là do nhiễm trùng như viêm tụy cấp do sỏi mật gây nhiễm trùng hoặc do nhiễm trùng tổ chức hoại tử của tụy.

Có thể gặp những dấu hiệu của viêm tụy cấp nặng như có sốc biểu hiện bằng mạch nhanh, huyết áp tụt, khó thở, bụng trướng căng đái ít.

Thăm khám: thường triệu chứng nghèo nàn như: có thể có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc, trong trường hợp nặng bụng trướng nhiều và có liệt ruột. Khi viêm tụy hoại tử nặng có thể thấy dấu hiệu da đặc biệt: đám màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen), đám màu xanh tím quanh hai mạn sườn (dấu hiệu Turner).

Biến chứng của của viêm tụy cấp

Biến chứng toàn thân: có thể gây tử vong do suy nhiều tạng như: suy thận, suy hô hấp, suy tuần hoàn, rối loạn đông máu, hạ calci máu, đái tháo đường.

Biến chứng tại chỗ

• Nang giả tụy: tạo thành những khối dịch trong ổ bụng có thể gây đau những cũng có khi không gây ra triệu chứng.
• Áp xe hoá nang giả tụy.
• Giả phình động mạch lách: có thể ăn mòn vào gây chảy máu trong ổ bụng.
• Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
• Tiến triển nhiều đợt và gây viêm tụy mạn.

Biểu hiện của xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm máu có tăng amylase, lipase. Amylase máu tăng không đặc hiệu nên có thể gặp trong các bệnh khác như: bệnh tuyến nước bọt, tắc ruột, nhồi máu cơ tim… Tăng lipase máu là một xét nghiệm đặc hiệu, lipase tăng sau khi khởi phát bệnh 4-8 giờ và trở bình thường sau 7-14 ngày.

Trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ có hình ảnh tụy to và phù nề có thể thấy tụy bị hoại tử. Có thể thấy nguyên nhân gây viêm tụy cấp: sỏi mật, tụy phân chia…

Các nguyên nhân gây viêm tụy cấp

Hai nguyên nhân gây viêm tụy cấp hay gặp nhất trên thế giới là do rượu hoặc bia và sỏi mật.Vì nước ta vệ sinh ăn uống chưa được tốt nên giun đũa cũng là nguyên nhân hay gặp gây viêm tụy cấp.

Các nguyên nhân ít gặp hơn như:

• Tăng triglyceride máu.
• Tăng calci máu.
• Viêm tụy do di truyền.
• Chấn thương tụy.
• Ổ loét tại hành tá tràng thâm nhiễm vào tụy.
• U đầu tụy hoặc u bóng vater.
• Do thuốc: corticoide, furocemide, thiazide.
• Do ký sinh trùng: giun đũa, sán lá gan nhỏ.
• Do vi rus: sởi, Coxsackievirus, Mycoplasma Pneumoniae.
• Do bất thường cấu trúc: nang ống mật chủ, tụy phân chia (divisum).

Chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp

Bệnh nhân đột ngột có đau dữ dội vùng thượng vị và nôn. Xét nghiệm tăng men tụy trên 3 lần và chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, C.T : có hình ảnh viêm tụy cấp.

Điều trị khi bị viêm tụy cấp

– Giảm đau.

– Nhịn ăn.

– Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

– Bồi phụ đủ nước và điện giải.

– Điều trị các biến chứng: chọc hút dịch ổ bụng, dẫn lưu nang giả tụy khi có triệu chứng.

– Điều trị kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy do sỏi mật, áp xe tụy, hoại tử tụy nhiều có nguy cơ nhiễm trùng.

– Điều trị nguyên nhân: nếu viêm tụy cấp có thể dẫn lưu đường mật tạm thời hoặc lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic -Retrograde -Cholangio – Pancreatography – ERCP), nếu viêm tụy do tăng triglyceride cần điều trị hạ mỡ máu.

Cách phòng chống bệnh

Đối với viêm tụy do rượu bia: cần tuyệt đối không uống rượu bia.

Viêm tụy cho sỏi mật: lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng, nếu có sỏi túi mật cần tiến hành cắt túi mật sau khi viêm tụy cấp lần đầu ổn định.

Cần tẩy giun định kỳ 4-6 tháng một lần đối với viêm tụy cấp do giun.

Điều trị hạ mỡ máu đối với viêm tụy cấp do tăng triglyceride: giảm tối đa ăn chất béo đặc biệt có nguồn gốc động vật như: lòng đỏ trứng, mỡ, phủ tạng động vật, hạn chế cân nặng đối với người thừa cân hoặc béo phì, tăng cường ăn nhiều rau và chất xơ.

Cẩm nang truyền thông các bệnh thường gặp – BV Bạch Mai.

Bài viết Bệnh viêm tụy cấp đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Viêm tụy cấp là một trong những nhiễm độc tiêu hóa thường gặp trên lâm sàng, xảy ra sau các bữa ăn chứa nhiều dầu mỡ, nhiều đạm đặc biệt là sau những lần uống rượu bia. Vậy bệnh viêm tụy cấp có nguy hiểm không? Biểu hiện diễn biến lâm sàng của viêm tụy cấp như thế nào?

1. Viêm tụy cấp là gì?

2. Triệu chứng của viêm tụy cấp

3. Bệnh viêm tụy cấp có nguy hiểm không?

Bài viết Bệnh viêm tụy cấp có nguy hiểm không ? Cách phòng bệnh đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

I. Đại cương

1. Định nghĩa

Viêm tụy cấp là một tổn thương tụy cấp tính, chức năng có thể phục hồi trở lại bình thường. Viêm tụy cấp có thể tái phát nhiều lần mà không thành viêm tuỵ mạn.

2. Giải phẫu bệnh

Tổn thương cơ bản là phù nề xung huyết, hoại tử và xuất huyết, có hai loại:

– Viêm tụy cấp không hoại tử: Hay gặp nhất, tổn thương chủ yếu là phù nề, nhìn tụy bóng láng, sưng to, cương tụ.

– Viêm tụy cấp hoại tử: (loại này rất nặng), tụy sưng nề, có nhiều đốm xuất huyết, có khi hoại tử. Các tổn thương sau vài giờ lan sang phúc mạc. Sự hoại tử nến (Cystosteatonecrosis) tạo ra những vết màu trắng vàng nhạt như vảy nến ở phúc mạc, thận, mạc treo ruột, dạ dày…

3. Nguyên nhân thường gặp

– Tổn thương cơ giới, Viêm nhiễm ở ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đường tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy

– Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn, leptospirose, virus (quai bị, viêm gan virus ), giun đũa.

– Do rượu, hay gặp ở các nước: Âu, Mỹ.

– Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy.

– Loét dạ dày tá tràng ăn sâu vào tụy.

– Một số thuốc: Cocticoid, lợi tiểu, ức chế miễn dịch (6MP), thuốc chống thụ thai, các thuốc tiêm chủng.

– Chuyển hoá và nội tiết: Cường tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu béo phì, đái đường, xơ vữa động mạch, là yếu tố thuận lợi

– Viêm tụy cấp tự phát chưa có nguyên nhân.

4. Cơ chế bệnh sinh:

– Thuyết được thừa nhận nhiều là: “Tụy tự tiêu huỷ”. Tụy là tạng chứa nhiều enzym tiêu protein ở dạng chưa hoạt động như: Prophospholipaza – trysinogene, kalicreinogene,… Bình thường khi dịch tụy vào tới tá tràng trysinogene được men Enterokinaza của ruột hoạt hoá thành trysin và nó hoạt hoá các tiền enzym khác. Nếu do các yếu tố khác nhau, dịch ruột và men enterokinaza hồi lưu trong ống tụy hoặc trực tiếp vào tụy thì các tiền men được kích hoạt ngay trong mô tụy sẽ xảy ra”tụy tạng tự tiêu hoá” (autodigestion) gây viêm tụy cấp. Hậu quả gây tiêu các màng tế bào, tổn thương mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy và hoại tử mỡ. Các chất bradykinin, histamin được giải phóng ra làm tăng tính thấm, phù nề. Các tổn thương sẽ gây viêm tụy cáp hoại tử.

Ngoài cơ chế trên, người ta còn nêu thêm các yếu tố:

– Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater, trào ngược dịch mật gây viêm tụy cấp.

– Rối loạn thần kinh thể dịch tụy

– Rối loạn vận mạch

– Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương tụy, hoại tử mỡ.

– Dị ứng, nhiễm khuẩn.

II. Triệu chứng học

1. Triệu chứng lâm sàng:

1.1. Cơ năng:

Đau bụng: Đau thượng vị, đau dữ dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn ( 20-25% ), đau kéo dài, có khi đau như sỏi mật, nôn không hết đau, lan ra sau lưng, kèm theo đau vật vã, lăn lộn, vã mồ hôi,…Cơ chế đau do viêm phù nề tụy, do tăng áp lực ống tụy, do dịch tụy gây tổn thương mạc nối, màng bụng.

1.2.Nôn mửa:

+ Xảy ra sau đau, nôn dai dẳng, khó cầm, nôn ra dịch mật, nôn ra máu(nặng). Nôn gây ra mất nước, mất điện giải.

+ Không bao giờ nôn ra phân (phân biệt với tắc ruột).

+ Chướng bụng, bí trung đại tiện, có khi ỉa lỏng (Mayer & Brawn).

2. Thực thể: Nghèo nàn

– Bụng chướng nhẹ, ấn đau nhưng mềm, 40 – 50% có phản ứng thành bụng nhẹ, ít co cứng thành bụng (10-20%), điểm Mayorobson đau, hoặc hạ sườn trái đau (dấu hiệu Maller Guy).

– Nhu động ruột thường giảm hoặc mất do liệt ruột.

– Gõ vang vùng giữa bụng, đục vùng thấp do có dịch (hiếm gặp).

– Khi viêm tụy hoại tử nặng có thẻ thấy dấu hiệu da đặc biệt:

+ Vết da màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen)

+ Vết da xanh tím nẫu quanh hai mạn sườn (dấu hiệu Turner)

+ Da mặt màu đỏ hoặc nâu do kallicrein tăng

+ Có khi vàng da do hoại tử gan, hay chèn ép ống mật

3. Toàn thân: Thường nặng

– Hoảng hốt, lo sợ, có khi ngất do đau, có khi mê sảng (rối loạn não tụy), tiên lượng xấu.

– Sốc: Mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi, mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt.

– Sốt 38- 40ºC hoặc cao hơn

– Một số có biểu hiện thận:

+ Huyết áp cao tạm thời

+ Đái ít hoặc vô niệu, xét nghiệm nước tiểu có HC, BC, trụ hạt, protein niệu, ure máu cao (tổn thương thận do sốc, máu qua thận ít, do trysin làm tổn thương cầu thận).

4. Xét nghiệm:

– Lượng amylase máu và nước tiểu tăng từ 2- 200 lần bình thường.

Amylase trở lại bình thường sau 4-8 ngày. Amylase niệu tăng chậm nhưng kéo dài hơn tăng amylase máu. Amylase cũng tăng trong dịch màng bụng, dịch phế mạc do viêm tụy cấp gây ra.

– Các xét nghiệm khác:

+ Lipaza máu tăng kéo dài vài ngày giống như amylase.

+ BC tăng, nhất là BC đa nhân trung tính.

+ Đường máu tăng cao (nặng).

+ Lipit máu tăng (bt 4-7g/l).

+ Can xi máu giảm (bt 3.2-3.65 mol/l), sau 48 giờ can xi máu giảm (nặng), hoại tử mỡ càng rộng thì can xi càng hạ thấp.

+ Xét nghiệm Methaemalbumin huyết thanh tăng trên 5mg% là một dấu hiệu của thể hoại tử.

+ Ure máu tăng, bilirubin, phosphatase kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày.

– Nước tiểu: Có thể có đường niệu, amylase tăng sau 24h, có thể có HC, trụ hạt, protein niệu.

– XQ: Không có liềm hơi, không có mức nước, mức hơi trong ổ bụng

– Có thể thấy chướng hơi đại tràng, dạ dày.

– Chụp dạ dày cản quang thấy khung tá tràng giãn rộng. Dạ dày bị đẩy ra trước, có hình răng cưa.

– Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thấy tụy to và dịch quanh tụy

– Siêu âm: Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có thể có sỏi tụy, sỏi mật.

– Tính tỷ số: + C.amylase X 100 nếu lớn hơn 5% là viêm tụy

+ Creatinin

– Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy các vết nến ở màng bụng, ruột.

III. Chẩn đoán viêm tụy cấp dựa và

* Cơ năng:

* Các dấu hiệu thực thể: 

   2. Cận lâm sàng

  3. Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào một trong các thang điểm sau:

*Theo Imrie dựa vào những đánh giá khi vào viện gồm 8 yếu tố

4.Chẩn đoán phân biệt

IV. Điều trị

  1. Các biện pháp hồi sức tích cực

Bài viết Viêm tụy cấp đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.