Yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa Ung thư gan

Viêm gan vius B, C dẫn đến xơ gan rồi ung thư gan là quá trình biến đổi lâu dài. Người bệnh có thể sống suốt đời với viêm gan virus B, C mạn tính nhưng nếu phối hợp với các yếu tố khác như rượu, thuốc lá, các độc tố aflatoxin (có trong nấm mốc), dioxin sẽ làm cho ung thư gan xuất hiện sớm hơn rất nhiều lần.

Các biện pháp chính để phòng ngừa bệnh ung thư gan như: hạn chế uống rượu, bia, thực hiện tốt tiêm phòng vacxin phòng virus viêm gan B (HBV) các sớm càng tốt, nhất là đối với trẻ em và ăn uống khoa học, tránh ăn đồ ăn bị ôi thiu, nhiễm nấm mốc.

Hình ảnh ung thư gan (ảnh minh họa)

Chẩn đoán bệnh ung thư gan

Triệu chứng

Tiền sử viêm gan virus B hoặc C là yếu tố quan trọng để hướng đến chẩn đoán. Đa số người bệnh ung thư gan có tiền sử viêm gan virus B, nên tất cả những người có HBsAg dương tính thì thường xuyên phải khám định kỳ 3-6 tháng/ 1 lần.

Người bệnh có triệu chứng: đau hạ sườn phải, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân. Giai đoạn muộn có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ sườn, cổ trướng, vàng da, tắc mật.

Xét nghiệm

• Xét nghiệm bilirubin toàn phần, aspartate aminotransferase (AST), phosphatase kiềm, albumin, và thời gian prothrombin để đánh giá tình trạng xơ gan.
• Alpha-fetoprotein (AFP) tăng lên trong 75% trường hợp. Mức độ AFP lớn hơn 400 ng/ mL dự đoán ung thư biểu mô tế bào gan với độ đặc hiệu lớn hơn 95%. Xét nghiệm AFP là không đầy đủ cho các mục đích sàng lọc, vì tỷ lệ cao dương tính giả trong viêm gan hoạt động, nó chỉ bắt đầu tăng khi xâm lấn mạch máu.
• Siêu âm: phát hiện khối tăng âm hoặc giảm âm hoặc hỗn hợp âm, nếu có viền giảm âm thì phần lớn là ác tính.
• Phim chụp CT có tiêm thuốc cản quang: là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư gan. Phát hiện hình ảnh khối choán chỗ và tình trạng tăng sinh mạch đồng thời xác định hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Trên phim CT có thêm lợi ích của phát hiện bệnh ngoài gan, đặc biệt là hạch.
• Phim MRI có thể phát hiện các tổn thương nhỏ hơn và cũng có thể được sử dụng để đánh giá tĩnh mạch cửa. Độ nhạy của MRI được cho là tương tự như CT. Tuy nhiên, ở những người bệnh với nốt gan xơ gan, MRI đã được chứng minh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.
• Chụp mạch được sử dụng trong quá trình nút mạch.
• Chụp PET- CT được đánh giá trong các thử nghiệm, vai trò không chắc chắn.
• Sinh thiết cần thiết cho chẩn đoán xác định và được thực hiện dưới da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT. Nội soi ổ bụng giúp thực hiện được sinh thiết qua da dễ dàng hơn. Phẫu thuật nội soi cho phép đánh giá gan để đánh giá mức độ xơ gan nếu phẫu thuật được dự tính.

Điều trị bệnh ung thư gan

Phẫu thuật

Là phương pháp chủ đạo trong điều trị ung thư gan. Cho tới nay, phương pháp được cho có khả năng điều trị khỏi ung thư gan là ghép gan. Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm cho người bệnh được ghép gan lên tới 62% tại các nước phát triển. Tuy nhiên, tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh khắt khe nên số lượng đủ tiêu chuẩn còn hạn chế.

Phẫu thuật cắt thuỳ gan: áp dụng đối với khối u gan khu trú tại chỗ. Mức độ rộng của phẫu thuật phụ thuộc vào độ lan tràn của xơ gan, phần nhu mô còn lại và kích thước u. Đánh giá người bệnh trước khi cắt bỏ là rất quan trọng vì tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật gấp đôi ở người bệnh xơ gan so với không xơ gan. Trước phẫu thuật, nội soi kiểm tra hỗ trợ trong chẩn đoán khối u và mức độ xơ gan.

Ghép gan: Người bệnh không có chỉ định cắt phân thuỳ gan do bệnh gan tiềm ẩn, vì vậy có chỉ định tốt để ghép gan. Điều trị với các phương pháp tại chỗ, chẳng hạn như nút mạch hoặc đốt sóng cao tần (RFA), đôi khi được xem xét cho các người bệnh chờ phẫu thuật ghép gan.

Cắt bỏ khối u bằng sóng cao tần (RFA)

Là cung cấp năng lượng nhiệt tần số cao đến các tổn thương ung thư biểu mô tế bào gan gây hoại tử khối u. Phương pháp này cũng có thể được thực hiện qua nội soi ổ bụng hoặc mở bụng và thường áp dụng để điều trị các khối u kích thước nhỏ hơn 4cm.

Nút mạch

Là cung cấp lượng hoá chất trực tiếp vào khối ung thư thông qua động mạch gan. Các chất kết hợp như cellulose, vi cầu, lipoidal, và các hạt bọt gelatin được sử dụng để cung cấp hoá trị liệu động mạch (mitomycin, doxorubicin, cisplatin). Người bệnh bị huyết khối tĩnh mạch cửa, bệnh não, hoặc tắc nghẽn đường mật không có chỉ định nút mạch.

Xạ trị

Được giới hạn bởi liều bức xạ liên quan đến liều viêm gan, năng lượng của chùm tia bức xạ bên ngoài với liều lượng hiệu quả để tiêu diệt khối u. Liều xạ trị khoảng 2500 CGy có thể được sử dụng để điều trị giảm nhẹ.

Hoá trị

Trường hợp bệnh tiến triển không có chỉ định phẫu thuật, cấy ghép gan, hoặc cắt bỏ khối u thì hoá trị đóng vai trò chính trong điều trị:

• Đơn hoá trị như doxorubicin, cisplatin, hoặc 5-fluorouracil được sử dụng nhưng tỷ lệ đáp ứng khoảng 10%, và không có tác động rõ ràng về sự sống thêm toàn bộ.
• Sử dụng cisplatin kết hợp với gemcitabine và oxaliplatin, đã cho thấy cải thiện tỷ lệ đáp ứng khoảng 20%.
• Điều trị hoá chất miễn dịch (chemoimmunotherapy): sử dụng hoá trị liệu và điều hòa miễn dịch, chẳng hạn như interferon-alpha có kết quả đáng khích lệ. Phác đồ Piaf (cisplatin, interferon-alpha, doxorubicin, và infusional 5-fluorouracil) có tỷ lệ đáp ứng 26% nhưng độc tính thường cao. Chỉ định tốt nhất cho liệu pháp này là người bệnh trẻ không có xơ gan và bilirubin mức bình thường.

Kháng thể đơn dòng (bevacizumab)

Chứng minh được lợi ích trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Sự kết hợp của bevacizumab với gemcitabine và oxaliplatin có một tỷ lệ đáp ứng 20% và 27%.

Sorafenib

Chất ức chế kinase, gần đây đã được chứng minh kéo dài thời gian sống thêm trung bình đáng kể trong một thử nghiệm lâm sàng pha III. Hiện nay, đây là loại thuốc đã được FDA phê duyệt chỉ chống ung thư đối với ung thư biểu mô tế bào gan.

CNTTCBTG – BV Bạch Mai

Bài viết Bệnh ung thư gan đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Hỉnh ảnh ung thư gan (ảnh minh họa)

Siêu âm kiểm tra

Rất có giá trị đối với chẩn đoán các loại bệnh u gan, có thể hiển thị kích thước khối u, hình dạng và chẩn đoán này có tỷ lệ phù hợp là 84%, có thể phát hiện khối u có đường kính 2cm hoặc nhỏ hơn. Đây là một phương pháp kiểm tra không xâm lấn, vô hại với cơ thể con người. Khi cơ thể xuất hiện tình trạng sụt cân, mệt mỏi, đau gan và các triệu chứng khác mà nghi ngờ là triệu chứng của ung thư gan thì có thể thực hiện kiểm tra này.

Chụp CT kiểm tra

Chụp CT có độ phân giải cao, có thể phát hiện thấy ung thư gan giai đoạn sớm với đường kính khoảng 1.0cm, đối với ung thư gan thì chẩn đoán này có tỷ lệ nhạy lên đến 90%, nhưng chi phí rất tốn kém. Vì vậy, vẫn chưa được áp dụng phổ biến.

Chụp MRI kiểm tra

Có thể cải thiện tỷ lệ phát hiện ung thư biểu mô tế bào gan nhỏ, đồng thời giúp ích rất nhiều trong việc nhận dạng ung thư gan và việc tăng sản dạng nốt cục bộ trong gan , u tuyến gan ,v.v…, có thể xem như là một kiểm tra quan trọng bổ sung cho kiểm tra CT.

Siêu âm kiểm tra rất có giá trị đối với chẩn đoán các loại bệnh u gan

Chất chỉ điểm AFP

Trong thực hành lâm sàng, AFP thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư gan, phương pháp này đơn giản và thiết thực

Chọn lọc động mạch khoang bụng hoặc động mạch gan để chụp X-quang

Đối với khối u có nhiều mạch máu, phương pháp này có thể phát hiện khối u có đường kính 0,5-1cm, chẩn đoán này có độ chính xác lên đến 90%. Có thể xác định vị trí tổn thương, kích thước và phân bố, đặc biệt trong chẩn đoán định vị ung thư biểu mô tế bào gan nhỏ là phương pháp kiểm tra tốt nhất trong các loại kiểm tra hiện nay.

Điều kiện tiên quyết cho việc điều trị ung thư gan hiệu quả là chẩn đoán rõ ràng giai đoạn sớm. Với những tiến bộ trong công nghệ y tế, mô hình điều trị toàn diện liên tục được sử dụng, hiệu quả điều trị ung thư gan giai đoạn đầu đã được cải thiện đáng kể. Các bác sĩ cho biết: “điều trị ung thư gan phụ thuộc mức độ ác tính của khối u, sử dụng phương pháp điều trị, yếu tố thể chất và tâm lý, v.v…” Những yếu tố này đều có thể chi phối đến hiệu quả điều trị và thời gian sống của bệnh nhân ung thư gan.

Benh.vn

Bài viết Chẩn đoán ung thư gan bằng những phương pháp nào? đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

Tỷ lệ mắc cao ở các nước đang phát triển, vùng dịch tễ virus viêm gan. Yếu tố nguy cơ: bệnh gan mạn tính, phơi nhiễm aflatoxin (lạc mốc, gạo mốc), thuốc cản quang thorotrast.

Ung thư gan (ảnh minh họa)

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng thường nghèo nàn, kín đáo ở giai đoạn sớm.

Khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt thì đã là giai đoạn muộn.

Giai đoạn sớm

• Rất mờ nhạt ít triệu chứng điển hình, do đó rất khó biết.
• Cơ năng: Mệt mỏi không rõ nguyên nhân, kém ăn, đầy bụng khó tiêu. Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sườn phải.
• Thực thể: Thường không đặc biệt, nhưng có thể gan to 3 – 4 cm, cứng và không đau, hoặc thấy triệu chứng xơ gan như lách to, da sạm, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ.

Bệnh được phát hiện khi:

• Phát hiện tình cờ
• Phát hiện khi chủ động sàng lọc bệnh nhân nguy cơ cao (bệnh gan mạn tính, xơ gan) bằng AFP và siêu âm 6 tháng/ lần

Giai đoạn tiến triển

– Thời kỳ khởi phát kéo dài 1- 2 tuần hoặc vài ba tháng, rồi chuyển sang thời kỳ toàn phát với đầy đủ các triệu chứng

– Cơ năng:

• Kém ăn, đầy bụng, chướng hơi. Đi ngoài nhiều lần (3 – 4 lần), phân nát sền sệt.
• Đau hạ sườn phải: lúc đầu đau âm ỉ, sau đau càng ngày tăng, các thuốc giảm đau thông thường không có kết quả.
• Hạ đường huyết: rất ít gặp, hạ đường huyết kết hợp gan to không đều là triệu chứng gợi ý ung thư gan.

– Toàn thân:

• Sốt: có thể sốt nhẹ hoặc cao, kéo dài vài ba ngày đến hàng tháng.
• Gầy sút: với tốc độ nhanh, 4 – 5 kg trong 1 tháng.
• Mệt mỏi nên bệnh nhân không muốn hoạt động.

– Thực thể: Tuỳ theo ung thư gan trên gan lành hay gan xơ:

• Ung thư gan trên gan lành: gan to là triệu chứng quan trọng nhất và gần như là duy nhất với đặc điểm: gan to không đều, chỉ một phần gan. Sờ mặt gan thấy có những cục lổn nhổn to nhỏ khác nhau, cứng như đá. Đau tự nhiên, ấn vào càng đau. Nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục.
• Ung thư gan trên xơ gan: hay gặp hơn, có thêm các triệu chứng của xơ gan:
  • Thay đổi ở da: da sạm, sẹo đen, môi tím, lòng bàn tay đỏ, sao mạch…
  • Cổ trướng: nước vàng chanh, hoặc có máu, Rivalta có thể (+).
  • Lách to, tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ.
  • Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

– Các triệu chứng của di căn:

• Di căn TM cửa: khó phát hiện được trên lâm sàng, chủ yếu phát hiện trên siêu âm
• Ung thư gan rất ít di căn, tuy nhiên có thể di căn vào hạch mạc treo, màng bụng -> cổ chướng
• Di căn phổi, màng phổi gây tràn dịch màng phổi, ho máu, đau ngực. Nhưng thường không có triệu chứng lâm sàng: phát hiện bằng chụp X quang phổi
• Di căn màng tim gây tràn dịch màng tim
• Di căn hạch thượng đòn.
• Di căn xương: đau nhức xương, cột sống, tăng Calci máu. Chẩn đoán xác định bằng xạ hình xương.

– Hội chứng cận ung thư: chủ yếu biểu hiện trên xét nghiệm sinh hoá

• Tăng hồng cầu do erythropoietin like kích thích tuỷ xương tăng sinh hồng cầu
• Tăng Calci máu: hoặc do calcitonin like hoặc do di căn xương
• Hạ đường máu: insulin like

– Các thể lâm sàng:

• Thể sốt: sốt kéo dài hàng tháng, dễ nhầm abcess gan amip
• Thể đau: đau là chủ yếu, các triệu chứng khác lu mờ.
• Thể vàng da: hoàng đảm ngày càng tăng, dễ nhầm u đường mật hoặc u đầu tuỵ
• Thể gan không to hoặc gan teo: chỉ có triệu chứng xơ gan, không thấy gan to.

– Diễn biến:

Khi đã ở giai đoạn toàn phát thì diễn biến thường nhanh, trung bình 2- 3 tháng. Có thể gặp biến chứng:

• Xuất huyết tiêu hoá
• Chảy máu ổ bụng do vỡ nhân ung thư
• Hôn mê gan
• Suy mòn đến chết

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh:

– Hiện nay có thể phát hiện sớm khi khối u còn nhỏ 1 – 2 cm, nhưng không cho biết bản chất khối u là lành hay ác tính.

– Siêu âm:

• Hình ảnh khối u: có thể phát hiện khối u từ 1cm, một hoặc nhiều khối, ranh giới thường không rõ, cấu trúc không đồng nhất, đặc hoặc hỗn hợp âm. Siêu âm Doppler có tăng sinh mạch máu trong khối
• Tính chất gan và tổ chức xung quanh:
  • Có thể thấy các dấu hiệu xơ gan: gan đậm độ âm không đều, tĩnh mạch cửa giãn, lách to
  • Có thể có dấu hiệu chèn ép mạch máu và đường mật tuỳ thuộc vị trí của khối u.
  • Có thể thấy dấu hiệu di căn tĩnh mạch cửa (huyết khối) hay các hạch, tạng xung quanh.

– CT scanner có tiêm thuốc cản quang:

• Vị trí, kích thước, số lượng khối u với tính chất có thể tăng, giảm hoặc tỷ trọng hỗn hợp, ngấm thuốc cản quang không đều, ngấm thuốc thì động mạch và thải nhanh ở thì tĩnh mạch
• Sự xâm lấn và di căn tĩnh mạch cửa, trong ổ bụng.
• Hiện nay CT xoắn ốc đa dãy đầu dò: phát hiện được những khối u kích thước nhỏ hơn với độ nhạy cao hơn

– Chụp cộng hưởng từ

• Giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2
• Sau khi tiêm thuốc đối quang từ bắt thuốc với tính chất của khối u giàu mạch máu
• Chụp xạ hình: đang nghiên cứu với Tc-GSA, FDG PET hoặc SPECT

aFP:

– Trong ung thư gan aFP tăng.

– Tuy nhiên aFP cũng tăng vừa phải trong: u tinh hoàn, u bào thai, xơ gan sau viêm gan virus.

– Chỉ khi aFP máu > 500 ng/ml thì mới có ý nghĩa chẩn đoán.

Chụp ĐM gan:

– Hình ảnh ĐM gan bị cắt cụt, bể máu hoặc giầu mạch máu.

– Thường làm cùng với nút mạch gan.

Soi ổ bụng:

Có thể chẩn đoán quyết định nếu nhìn thấy nhân ung thư. Khi nghi ngờ có thể sinh thiết gan.

Xét nghiệm thăm dò chức năng gan:

– Không có giá trị vì không đặc hiệu cho UT gan, chỉ cho biết có xơ gan.

– Chức năng gan: tăng nhẹ GOT, GPT, Albumin giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm

– Ứ mật: Bilirubin tăng, phosphatase kiềm tăng, GGT tăng, LDH tăng…

Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hoặc chọc hút TB

– Các cách lấy bệnh phẩm: Chọc hút TB kim nhỏ qua da, sinh thiết qua da mù hoặc dưới hướng dẫn siêu âm. Không làm được nếu dịch cổ chướng, tỷ lệ prothrombin thấp

– Sinh thiết gan qua soi ổ bụng

– Sinh thiết gan qua mạch máu ( X quang can thiệp): áp dụng cho TH dịch cổ chướng, tỷ lệ prothrombin thấp

– Giá trị:

• Chẩn đoán xác định ung thư
• Đánh giá typ ung thư, mức độ biệt hoá TB ung thư đối với sinh thiết

Chẩn đoán

Chẩn đoán sớm:

– Sàng lọc ở đối tượng nguy cơ cao: tiền sử viêm gan virus B, C, xơ gan bằng siêu âm và AFP 6 tháng/ lần. Quyết định chẩn đoán bằng mô bệnh học

– Gợi ý ở những bệnh nhân xơ gan có thay đổi bất thường:

• Cổ chướng: Rivalra (+) hoặc cổ chướng dịch máu
• Điều trị tích cực mà cổ chướng không rút, bệnh nhân gầy sút đi

Chẩn đoán xác định:

Chọc hút giải phẫu: ung thư biểu mô tế bào gan

Nếu giải phẫu bệnh âm tính nhiều lần -> chẩn đoán dựa vào:

• aFP > 500 ng/ ml
• Chẩn đoán hình ảnh khối u gan hoặc chụp mạch

Chẩn đoán giai đoạn theo OKUDA:

– Tổn thương gan: ≤ 50% – 0 điểm; > 50% – 1 điểm

– Cổ chướng: không có – 0 điểm; có – 1 điểm

– Bilirubin máu: ≤ 3mg/ dl – 0 điểml > 3mg/ dl – 1 điểm

– Albumin: > 3mg/ dl – 0 điểm; < 3md/ dl – 1 điểm

– Nhận định:

• 0 điểm             : GD 1
• 1 – 2 điểm      : GD 2
• 3 – 4 điểm      : GD 3

– Chẩn đoán giai đoạn theo CLIP

Chẩn đoán phân biệt:

– Abces gan amip:

Dễ nhầm lẫn nhất trong abcess gan thể giả ung thư hoặc ung thư gan thể giả abcess do lâm sàng giống nhau:

• Đau hạ sườn phải nhiều
• Có thể có vàng da
• Gầy sút nhiều do không ăn uống được
• Gan có thể to và cứng

Chẩn đoán phân biệt dựa vào

• Abces gan đường mật biểu hiện là một hội chứng nhiễm trùng rõ, sốt cao, vàng da

– Abces gan đường mật:

• Có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật.
• Gan có thể to nhưng không cứng chắc như ung thư gan.
• Siêu âm thường có nhiều ổ abcess
• Chọc hút: mủ màu sữa, có ánh vàng lẫn mật, đặc biệt mùi thối. Nuôi cấy có VK mọc, thường là VK G(-), yếm khí. GPB: các TB viêm.
• Điều trị bằng KS, tiến triển tốt

– Nang gan:

• Gan rất to, cứng lổn nhổn nhưng không ảnh hưởng đến thể trạng.
• Là bệnh bẩm sinh, thường phối hợp với bệnh thận đa nang.
• Siêu âm, chụp cắt lớp có thể thấy nhiều nang, bờ rõ, bên trong là dịch đồng nhất, không ngấm thuốc cản quang.

– Xơ gan nodule to:

• Có thể sờ thấy gan ở vùng thượng vị nhưng chỉ 2 –3 cm.
• Siêu âm có thể nhầm lẫn với u gan. Doppler không có tăng sinh mạch.
• AFP bình thường.
• Chọc hút tế bào hoặc sinh thiết đúng vị trí là tổ chức xơ, không phải ung thư.

– Viêm gan mạn:

• Gan có thể to nhưng không bao giờ to quá.
• Siêu âm, CT không có khối trong gan

– Gan nhiễm mỡ:

Ở Việt Nam rất ít gặp

– Khối u lành tính ở gan:

Fibrose, u máu, Hamartome, adenome

• Lâm sàng: thường không đau vùng gan, có tiền sử hoặc triệu chứng có tính chất chỉ điểm ung thư nguyên phát ở nơi khác.- Giữa ung thư gan nguyên phát và ung thư gan thứ phát: K gan thứ phát thường có
• Siêu âm: thường có nhiều khối u rải rác trong gan.
• Soi ổ bụng: thường thấy gan còn lành, có nhiều nhân K rải rác trên mặt gan, các nhân có kích thước đều nhau.
• Siêu âm, CT tìm ung thư nguyên phát ở đường tiêu hoá, sinh dục
• Sinh thiết gan: tổ chức di căn ở cơ quan khác.

– Ung thư đường mật:

• Lâm sàng có vàng da tăng dần, gầy sút nhiều.
• Bilirubin máu cao, chủ yếu bilirubin trực tiếp.
• Siêu âm: khối tăng âm nằm trong đường mật, đường mật trên khối giãn. Siêu âm nội soi.
• CT scanner: khối u nằm trong lòng đường mật
• ERCP: khối choán chỗ nằm trong lòng đường mật.

– Phân biệt với các khối u vùng thượng vị và hạ sườn phải:

• LS đôi khi rất khó phân biệt với các khối u: dạ dày, đại tràng, thận to, u thượng thận.
• Muốn phân biệt thường phải làm siêu âm, CT ổ bụng, soi ổ bụng, hoặc các phương pháp khác tuỳ trường hợp như chụp dạ dày, UIV, bơm hơi sau phúc mạc

Benh.vn

Bài viết Triệu chứng và chẩn đoán ung thư gan nguyên phát đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.

– Yếu tố nguy cơ: viêm gan siêu vi B mạn tính, HBV-DNA, Giới tính, tiền sử gia đình, HBV genotype, HbeAg, Viêm gan siêu vi C mạn tính, NAFLD (bệnh gan nhiễm mỡ), Tiểu đường, Xơ gan

– Tần xuất ung thư gan nguyên phát (HCC) đứng thứ 6 trong các loại ung thư trên toàn cầu, HCC đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây chết do ung thư, HCC là khối u gan ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở bệnh nhân trưởng thành.

– Tần xuất ung thư tại Việt Nam thường phân bố theo giới tính

Chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát

Khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

• Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý hoặc
• Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang hay MRI bụng có tương phản từ và AFP >= 400ng/ml hoặc
• Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang hay MRI bụng có tương phản từ và AFP tăng (nhưng < 400ng/ml) và có nhiễm HBV hay HCV.

Hình ảnh điển hình ung thư gan nguyên phát

1. Tăng quang ở thì động mạch gan và thoát thuốc ở thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm hoặc

2. Tăng quang ở thì động mạch gan và giảm quang ở thì đầu (chưa tiêm thuốc cản quang hay thuốc tương phản từ)

Làm gì khi không đủ tiêu chuẩn để xác định khối u là ung thư tế bào gan nguyên phát: Sinh thiết khối u gan bằng cách dùng siêu âm xác định vị trí khối u, dùng kim sinh thiết xuyên vào u xem cấu trúc lõi mô u lấy ra.

Phân loại giai đoạn bệnh

– Mục tiêu: xác định tiên lượng và hướng dẫn điều trị.

– Khó xếp giai đoạn vì: phần lớn bệnh nhân có bệnh gan nền tảng, chưa xác định được các yếu tố tiên lượng chính. Các yếu tố tiên lượng thay đổi theo diễn tiến bệnh

– Xếp giai đoạn ung thư tế bào gan nguyên phát nên dựa vào:

Giai đoạn khối u                       Chức năng gan

Tình trạng toàn thân               khả năng điều trị

Khối u ở gan

Nguyên tắc điều trị

– Điều trị (các) khối ung thư gan đã phát hiện

– Điều trị các yếu tố nguy cơ.

Các phương pháp điều trị cụ thể

Phẫu thuật

Cắt phần gan mang khối u, ghép gan

– Phá hủy khối u tại chỗ

• Bằng sóng cao tần (RFA), vi sóng (microwave), bằng cồn (PEI), chất đông lạnh (cryotherapy), chất phóng xạ

– Cắt nguồn máu nuôi u (TAE)

• Diệt u bằng hóa chất (TACE hay TOCE) bằng chất phóng xạ
• Phối hợp các phương án trên.

– Cắt một phần gan: dựa trên vị trí, kích thước, số lượng u

• Dự kiến thể tích gan còn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu, không có di căn xa, tình trạng toàn thân cho phép chịu được cuộc mổ.

– Ghép gan: tiêu chuẩn Milan 01u, ≤ 5cm hoặc ≤ 03u, u ≤ 3cm.

TAE (Transarterial Embolization) chỉ dùng chất làm tắc mạch (Gelfoam, PVA, starch microsheres, metallic coils…)

TOCE (Transarterial Oily ChemoEmbolization) thuốc chống K (doxorubicin hay Epirubicin hay Farmorubicin, Cisplatin, Mitomycin C, Adriamycin)

• Lipiodol (làm tắc các mao mạch và bám vào tế bào K -> tế bào K tăng tiếp xúc với thuốc chống K)
• Chất làm tắc mạch

TACE (TransArteral ChemoEmbolization)

– Thuốc chống K, ± lipiodol + chất làm tắc mạch

– TACE với DC bead đưa chọn lọc các vi hạt (chứa thuốc chống K) vào khối u

• Các vi hạt gây tắc mạch
• Phóng thích thuốc từ từ trong 14 ngày
• Hiệu quả cao hơn, ít độc cho gan và toàn thân.

– Chỉ định: (các) khối u không phẫu thuật được với nhiều mạch máu nuôi từ ĐM gan tổng thể tích u ≤ 50% thể tích gan không có huyết khối tĩnh mạch cửa, không có di căn ngoài gan, chức năng gan còn khá (bilirubin TP < 3mg%), tình trạng toàn thân cho phép.

– Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, rụng tóc, giảm sinh tủy, hội chứng sau thuyên tắc. Sốt, đau bụng, liệt ruột nhẹ gặp > 50% bn (5% cần điều trị) kéo dài khoảng 48 giờ.

– Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện TACE

• (Các) khối u có nguồn nuôi khác ngoài ĐM gan: TM cửa, ĐM hoành dưới, vú trong, liên sườn….
• (Các) khối u quá lớn
• Các nhánh ĐM gan bị xơ do làm TACE nhiều lần.
• Các bất thường của ĐM chủ bụng (xơ, vữa, phình,…)
• Các bệnh lý đi kèm có mức độ nặng.

– Vai trò của TACE trong điều trị HCC:

• Điều trị các khối u như chỉ định, phối hợp với PT hay RFA.
• Điều trị bước đầu trong khi chờ ghép gan
• Điều trị cấp cứu các trường hợp HCC vỡ (hiệu quả hơn và tránh được PT cấp cứu)
• Điều trị phối hợp với chuẩn đoán.

– Kết quả lâu dài còn hạn chế do: (các) khối u đã TACE tiếp tục tiến triển xuất hiện các khối u mới. Nguyên nhân u tiếp tục tiến triển hay xuất hiện u mới:

• Tế bào u bị thiếu máu nuôi.
• Toan hóa và thiếu oxy
• ↑ HIF – 1 α, VEGF, PGDF – β, Angiopoietin – 2
• Khởi phát tân sinh mạch máu tại vùng khối u
• ↑ nồng độ VEGF/huyết thanh trước TACE
• hiệu quả kém sau TACE
• Phối hợp TACE + thuốc chống sinh mạch (Sorafenib)?

Hóa trị toàn thân

– Hóa trị: ít hiệu quả

• Doxorubicin + Cisplatin + Capecitabin
• Gemcitabin + Oxaliplatin
• 5FU,…

– Liệu pháp nhắm trúng đích: Sorafenib

• Sorafenib (Nexavar) hiện là thuốc bước 1 duy nhất được đưa vào tất cả các phác đồ điều trị hiện nay trên thế giới.

Xạ trị

Những phương pháp điều trị khác

– Điều trị yếu tố nguy cơ

• HBV Lamivudine hiệu quả, an toàn, chi phí phù hợp
• HCV dùng interferon
• Xơ gan tăng cường chức năng gan.

– Điều trị nâng đỡ chức năng gan

– Điều trị triệu chứng: khi đã quá chỉ định điều trị

Tổng thể tích u > 50% thể tích gan. Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới…, có di căn ngoài gan, tình trạng toàn thân kém.

Tiên lượng của ung thư tế bào gan nguyên phát

– Phụ thuộc vào: tình trạng (các) khối u gan (kể cả về giải phẫu bệnh), tình trạng bệnh nền tảng của gan, hiệu quả điều trị.

– Phần lớn bệnh nhân được phát hiện vào giai đoạn bệnh trung bình hay tiến triển

– UTTBGNP tiến triển có tiên lượng xấu

– UTTBGNP vỡ có tiên lượng xấu.

Theo dõi, tái khám và dự phòng

– Theo dõi và tái khám định kỳ: tùy kết quả điều trị và theo chỉ định của BS

– Ăn uống đầy đủ

– Tránh tuyệt đối thức uống có cồn (bia, rượu)

– Hạn chế các thức ăn quá béo

– Tiêm phòng vaccine cho những người chưa nhiễm HBV.

BS Nguyễn Đình Song Huy – PGĐ TT Ung Bướu, Trưởng Khoa U gan Bệnh viện Chợ Rẫy.

Bài viết Kiến thức mới về chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư tế bào gan nguyên phát đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Benh.vn.