Điều trị bệnh hen suyễn

ĐIỀU TRỊ HỢP LÝ BỆNH HEN PHẾ QUẢN

Khái niệm về hen

Y học hiện đại đã cho thấy co thắt đường thở do hen, ngoài cơn cũng như lúc lên cơn hen nặng, đều do viêm. Đường thở người hen thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, bao gồm bạch cầu ưa eosin, đại thực bào và lympho bào. Ngay cả ở người hen có chức năng phổi bình thường lúc ngoài cơn và không có cơn hen nào mới xảy ra, cũng có một lượng lớn bạch cầu ưa eosin và các tế bào viêm khác ở đường thở. Điều này đúng với cả hen dị ứng và không do dị ứng. Sau tiếp xúc với dị nguyên, số lượng tế bào viêm gia tăng thêm ở người hen dị ứng.

So sánh với người bình thường, người hen cũng có thành đường thở dày hơn và tế bào viêm tăng hơn ở mô phổi. Cơ chế viêm nói trên còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. ở khoảng 50% trẻ em và một tỷ lệ nhỏ hơn nhiều ở người lớn, có thể xác định được dị nguyên tiếp xúc gây ra hen. ở những người bệnh này, tiếp xúc với dị nguyên đã ít nhiều gây viêm trong hen, thông qua phản ứng loại quá mẫn tức thì (týp I). Đại đa số người lớn hen, và khoảng 50% trẻ em bị hen, không xác định được ngay các thành phần dị ứng  đối với hen. Tuy nhiên, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có tương quan giữa mức IgE tăng và tỷ lệ mắc bệnh hen, và đại đa số các trường hợp hen thực sự có thể do một thành phần dị ứng tuy không dễ xác định được bằng các test da thông thường.

Hen dị ứng đã được dùng làm mô hình để nghiên cứu chung bệnh hen, một phần vì có thể gây được các cơn hen bằng tiếp xúc với dị nguyên thích hợp. Nghiên cứu kỹ cơ chế hen dị ứng cho phép hiểu thấu đáo cách tiếp cận điều trị hợp lý đối với hen. IgE đặc hiệu đối với dị nguyên gắn vào dưỡng bào thông qua thụ thể Fc. Khi dị nguyên tiếp xúc với IgE, dưỡng bào được hoạt hóa và giải phóng một lượng lớn chất trung gian gây viêm. Cơ chế bao gồm giải phóng các chất chứa trong các hạt của dưỡng bào sản xuất cytokin. Nhiều chất trung gian được giải phóng, mỗi hợp chất đều có một số tác dụng đến viêm đường thở.

Tác dụng bao gồm giãn mạch và tăng tính thấm mạch, và tăng nhiều tế bào viêm hơn vào các mô phổi, chủ yếu lympho bào, bạch cầu ưa eosin và đại thực bào. Một khi các tế bào mới bổ sung thêm này vào tới phổi, các tế bào này cũng lại giải phóng các chất trung gian của bản thân mình, làm tăng thêm tác dụng viêm. Viêm trong hen có đặc tính là tăng tính phản ứng của phế quản, vì vậy khác với viêm trong các bệnh khác, như trong viêm phổi. Kết quả lâu dài là phù nề đường thở, phì đại cơ trơn, tế bào biểu mô bong rụng, và tăng tính phản ứng của phế quản đối với những tác nhân kích thích không đặc hiệu như mùi nặng, không khí lạnh, ô nhiễm và histamin. Viêm đường thở do hen cũng thường gây tăng hẹp phế quản do đối giao cảm.

Cơ chế hen nói trên cho thấy trước rằng một thuốc chỉ tác động đến một chất trung gian, không chắc có lợi ích nhiều, đơn giản là vì có nhiều chất trung gian tham gia. Thí dụ, rõ ràng histamin được giải phóng trong phản ứng hen dị ứng, nhưng thuốc kháng histamin lại không có ích lợi trong hen dị ứng. Thực tế, thuốc kháng histamin có khả năng gây suy hô hấp, nên không thích hợp để dùng điều trị hen.

Điều trị hen, theo mô tả bệnh trên đây, cần sử dụng glucocorticoid để chống lại sự huy động các tế bào viêm. Liệu pháp glucocorticoid được coi như một điều trị dự phòng cần thiết để ngăn ngừa bệnh nặng hơn. Tuy nhiên đối với hen cấp, glucocorticoid có tác dụng rất hạn chế, vì vậy, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc chủ vận thụ thể beta2, như salbutamol. Ngoài ra đối với thành phần cholinergic của co thắt phế quản, ipratropium thường là thuốc điều trị thêm có ích, đặc biệt đối với người dùng salbutamol hoặc terbutalin không đủ tác dụng, khi người đó không thể dung nạp salbutamol hoặc terbutalin liều cao hơn. ở những trường hợp đó, phối hợp salbutamol và ipratropium thường là cách điều trị có ích. Trong y học hiện đại, theophylin không phải là thuốc đầu tiên được chọn. Thuốc này chỉ dành để dùng cho các trường hợp rất nặng, vì thuốc có nguy cơ gây loạn nhịp tim nặng.

Xử trí hen cấp nặng trong thực hành chung

Hen cấp ở người lớn

Nói bình thường.

Mạch < 110/phút.

Thở < 25 lần/phút.

Lưu lượng đỉnh > 50% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Điều trị tại nhà nhưng phải đánh giá đáp ứng với điều trị trước khi thầy thuốc ra về.

Điều trị:

Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.

Theo dõi đáp ứng sau phun sương 15 – 30 phút.

Nếu lưu lượng đỉnh 50 – 75% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất, cho:

Prednisolon uống 30 – 60 mg và cho điều trị thông thường.

Cách khác: Nếu lưu lượng đỉnh  >75% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất,

Cho điều trị thông thường.

Theo dõi:

Giám sát các triệu chứng và lưu lượng đỉnh.

Thiết lập một kế hoạch tự xử trí.

Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 48 giờ.

Thay đổi điều trị lúc duyệt lại theo hướng dẫn đối với hen mạn.

Quan trọng: Hãy coi mỗi lần khám cấp cứu như là một hen nặng cấp cho tới khi biểu hiện khác.

Hen cấp nặng ở người lớn

Không thể nói đủ thành câu.

Mạch ³ 110/phút.; Thở ³ 25 lần/phút.

Lưu lượng đỉnh £ 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Hãy cân nhắc nghiêm túc cho nhập viện, nếu có trên một dấu hiệu kể trên.

Điều trị:

Oxygen 40 –  60%, nếu sẵn có.

Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.

Prednisolon uống 30 – 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg.

Giám sát đáp ứng sau phun sương 15 – 30 phút.

Nếu còn bất cứ một dấu hiệu hen cấp nào:

Thu xếp cho nhập viện.

Khi chờ đợi xe cứu thương, lặp lại ipratropium phun sương 500 microgam.

Hoặc cho tiêm dưới da terbutalin.

Hoặc cho tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: không tiêm nếu đang uống theophylin).

Cách khác: Nếu triệu chứng cải thiện, hô hấp và mạch ổn định, và lưu lượng đỉnh > 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất:

Cho điều trị thông thường và tiếp tục prednisolon.

Theo dõi:

Giám sát triệu chứng và lưu lượng đỉnh.

Thiết lập kế hoạch tự xử trí.

Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 24 giờ.

Thay đổi điều trị lúc duyệt lại.

Hen đe dọa tính mạng ở người lớn

Lồng ngực im lặng.

Xanh tím.

Tim chậm hoặc kiệt sức.

Lưu lượng đỉnh < 33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Cần cho nhập viện ngay.

Điều trị:

Prednisolon uống 30 – 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg (ngay lập tức).

Máy phun mù chạy bằng oxygen trong xe cứu thương.

Dùng thuốc phun mù kích thích beta2 cùng với ipratropium;

hoặc tiêm dưới da terbutalin;

hoặc tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: Không tiêm nếu đang uống theophylin).

Nếu không có sẵn máy phun mù, cho xịt 2 lần thuốc kích thích beta2, dùng bình hít thể tích lớn và lặp lại 10-20 lần.Quan trọng: Không tiêm cả liều aminophylin một lúc cho người bệnh đã dùng theophylin uống.

Quan trọng: Người bệnh có cơn hen nặng hoặc đe dọa tính mạng không được quá lo lắng căng thẳng vật vã kiệt sức; có bất cứ một bất thường nào cũng phải báo cho thầy thuốc.

Hãy ở lại với người bệnh tới khi xe cấp cứu đến.

Hen cấp ở trẻ em

Hen cấp nặng

Khó thở đến mức không nói được.

Khó thở đến mức không ăn được.

Thở ³ 50/phút.

Mạch ³ 140/phút.

Lưu lượng đỉnh £ 50% lưu lượng đỉnh dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Dấu hiệu đe dọa tính mạng:

Lưu lượng đỉnh <33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Xanh tím, lồng ngực im lặng, hoặc thở yếu khi phải gắng sức.

Mệt mỏi, kiệt sức.

Vật vã, hoặc ý thức giảm.

Quan trọng: Không đáp ứng thỏa đáng với điều trị ở bất cứ thời điểm nào cũng cần phải chuyển ngay đến bệnh viện.

Nét đặc trưng điều trị hen cấp ở trẻ em

Dùng bình khí dung thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn có liều định lượng kèm theo, bình hít thể tích  lớn có thể cũng hiệu quả như dùng máy phun mù; liều: 1 xịt cách nhau vài giây cho tới khi có cải thiện (tối đa 20 xịt) dùng mặt nạ ở trẻ nhỏ.

Có thể tiêm dưới da terbutalin trong đợt nặng

Cho thở oxygen: Có ích.

Trẻ em nào cần thuốc hít giãn phế quản liều cao cũng phải uống viên prednisolon tan 1- 2 mg/kg (tối đa 40 mg) 1 lần/ngày cho tới 5 ngày nếu cần ; trẻ cần phải gửi đi bệnh viện ngay nếu không đáp ứng với điều trị.

Aminophylin không còn được dùng cho trẻ em tại nhà nữa.

Điều trị thêm cho những người bệnh này ở bệnh viện là an toàn hơn, vì sẵn có các phương tiện hồi sức. Không bao giờ được trì hoãn điều trị để làm xét nghiệm, không bao giờ được dùng thuốc an thần cho người bệnh, và cũng phải nhớ có khả năng bị tràn khí màng phổi.

Nếu bệnh xấu đi mặc dù đã được điều trị thuốc thích hợp, có thể từng lúc phải cho thông khí áp lực dương cách quãng.

Xử trí hen mạn ở người lớn

Bắt đầu ở bước thích hợp nhất đối với mức độ nặng ban đầu ; liệu pháp”cứu nguy” dùng prednisolon ở bất cứ thời điểm nào và bất cứ bước nào.

Bước 1: Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.

Dùng thuốc hít kích thích beta­2 tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều quá 1 lần/ngày).

Ghi chú: Chuyển sang bước 2 nếu cần hít trên 1 lần/ngày (hoặc triệu chứng hen về đêm).

Bước 2: Dùng liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng hít.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường.

Hoặc thử dùng cromoglycat hoặc nedocromil hít đều đặn (nhưng chuyển sang hít Corticosteroid, nếu không kiểm soát được).

Ghi chú: Liều hít corticosteroid có thể phải cao hơn để đạt kiểm soát ban đầu; một số người lớn phải dùng liều gấp đôi trong một thời gian ngắn để khống chế hen trầm trọng.

Bước 3: Corticoteroid hít liều cao hoặc liều thông thường + thuốc kích thích beta2 hít, tác dụng kéo dài.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn).

Ghi chú: Một số ít người có vấn đề khi hít corticos-teroid liều cao, có thể tiếp tục hít corticosteroid liều thông thường kèm thêm hít đều đặn thuốc kích thích beta2 tác dụng dài hoặc uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi hoặc có thể thử dùng đều đặn cromog-lycat hoặc nedocromil.

ở một số ít người có triệu chứng nặng khác thường về đêm (mặc dù, các thời gian khác, đã kiểm soát tốt với hít corticosteroid liều thông thường hay liều cao) có thể cân nhắc dùng theophylin uống (giải phóng thay đổi) hoặc một thuốc hít kích thích  beta2 tác dụng kéo dài hoặc một thuốc kích thích beta2 giải phóng từ từ vào ban đêm.

Bước 4: Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên.
Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần cùng với corticosteroid liều cao hít đều đặn (bình hít thể tích lớn).

Cộng, thử điều trị lần lượt với một hoặc vài thuốc sau:

Thuốc hít kích thích beta2 tác dụng kéo dài.

Theophylin uống (giải phóng thay đổi).

Ipratropium hoặc oxitropium hít.

Thuốc uống kích thích beta2 giải phóng thay đổi.

Thuốc hít giãn phế quản liều cao.

Cromoglycat hoặc nedocromil.

Ghi chú: Chỉ xét đến thuốc hít giãn phế quản liều cao nếu người bệnh không đáp ứng với liều thông thường; có thể cho thuốc kích thích beta2 và ipratropium bằng máy phun mù (hoặc xịt nhiều lần bằng bình khí dung có liều định lượng kèm một bình hít thể tích lớn); cho theo nhu cầu trước và khi kê đơn dùng máy phun mù.

Bước 5: Corticosteroid uống thường xuyên.Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Với corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn) và với một hoặc vài thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (xem bước 4).

Cộng
Prednisolon uống đều đặn (uống liều đơn hàng ngày).

Ghi chú: Ngoài viên prednisolon uống đều đặn, tiếp tục hít corticosteroid liều cao (trong trường hợp ngoại lệ, có thể dùng liều vượt quá liều quy định); thường phải đưa những người bệnh đi khoa hen bệnh viện.

Giảm điều trị từng bước

Cách 3-6 tháng duyệt lại cách điều trị; nếu đã kiềm chế được bệnh, có thể lùi bước; ở người bệnh mới bắt đầu điều trị ở bước 4 hoặc 5 (hoặc đã dùng viên corticosteroid), thì có thể giảm sau một thời gian ngắn; ở hen mạn, phải có thời gian ổn định từ 3 đến 6 tháng trước khi thực hiện lùi bước.

Trẻ em dưới 5 tuổi:

Bước 1:  Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.

Dùng thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều hơn 1 lần mỗi ngày).

Ghi chú: Hít nếu có thể (uống kém hiệu quả và nhiều tác dụng phụ hơn).

Bước 2: Liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng khí dung.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần

Cộng
Cromoglycat hít đều đặn (ống hít bột hoặc bình hít thể tích lớn).

Ghi chú: Thử dùng cromoglycat trong 4 – 6 tuần trước khi sang bước 3 (cung cấp lưu lượng đỉnh – kế ở nơi thích hợp).

Bước 3: Corticosteroid hít phải tăng liều.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng
Corticosteroid hít đều đặn, liều thông thườ

Ý kiến của bạn