Mục lục
X – quang phổi là phương pháp chụp các cơ quan, xương bên trong ngực. Phương pháp này có thể phát hiện bất thường hoặc khối u trên phổi
1. Các phương pháp X-quang
X-quang không phải 1 phương pháp cố định mà ám chỉ nhiều phương pháp khác nhau.
1.1. Chiếu phổi:
Quan sát phổi khi đang hoạt động. Thấy rõ cử động của phổi, vòm hoành. Thấy sự thay đổi của tổn thương khi thay đổi tư thế. Có thể chiếu thẳng, nghiêng, chếch. Khi quan sát có thể cho BN nghiêng người (TDMP), ưỡn, ngửa hoặc lắc (TK + TDMP)… hoặc cho BN ho, hít sâu, nín thở…
Nhược điểm: bỏ sót tổn thương nhỏ và không lưu được.
1.2. Chụp chuẩn (teleradiograophie).
Bệnh nhân đứng xa bóng Rơnghen = 1,5 – 2 m. tia đi từ sau ra trước ở tư thế đứng thẳng, hít vào cố và nín thở.
– Chụp nghiêng phải, trái: để quan sát tổn thương bị che và định vị tổn thương.
Chụp chếch trước phải và trái: chủ yếu quan sát tổn thương tim mạch.
1.3. Chụp Lordotic hoặc Fleischner:
Mục đích: để xem tổn thương bị xương đòn che lấp.
1.4. Chụp PQ cản quang:
Mục đích: để chẩn đoán GPQ.
1.5. Chụp bơm KMP (chẩn đoán u trung biểu mô), màng bụng, (TDMP hoành ).
1.6. Chụp cắt lớp:
Mục đích: để chẩn đoán các hang và u, lớp cắt 0,5 – 1 cm.
1.7. Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan):
Có từ 1971, áp dụng ở VN vài năm gần đây. Gồm hệ thống phát tia và đầu dò (1000 bóng).
Thông tin được chuyển về bộ nhớ máy vi tính, tính ra tỷ trọng của mỗi đơn vị thể tích, VD: xương = + 3095 HU (Huons Fiel). Mạch máu = + 200 HU, nhu mô phổi = – 750 HU, phần mềm = + 30HU, nước và dịch 0, mỡ = 100-150 HU, khí = -1000 HU. Bề dày lớp cắt = 1 mm (HRCT) – 10mm. Đọc phim CT cần nắm vững giải phẫu ngang lồng ngực. Chẩn đoán được các tổn thương: KPT, GPQ, u, nốt, hạch hang…
– Các kỹ thuật Xquang khác: chụp động mạch PQ, chụp xạ nhấp nháy…ít áp dụng…
2. Tiêu chuẩn chất lượng phim chuẩn:
2.1. Tia:
– Tia vừa: thấy rõ được hoàn chỉnh 3 đốt sống DI – III. Tương phản trắng đen rõ ràng.
+ Tia cứng (già): thấy > 3 đốt sống. Phổi sẽ quá sáng, những tổn thương nhỏ và nhạt dễ bị bỏ qua.
+ Tia mềm (non): Thấy < 2 đốt sống. Phim sẽ mờ hơn, tạo nhiều hình giả.
2.2. Tư thế:
Phải đứng thẳng, không nghiêng, không chếch: gai sống ở chính giữa. Khe khớp ức đòn 2 bên cân đôí. Xương bả không lấn phế trường.
Nếu chụp chếch sẽ làm 2 trường phổi sáng không đều và lệch bóng tim. Nếu đứng nghiêng sẽ làm các khoảng gian sườn không đều nhau.
2.3. Kích thước:
Không thiếu hụt: đỉnh và góc sườn hoành, 2 bên lấy hết được da và tổ chức dưới da.
– Khi chụp BN phải hít vào cố, nín thở. Phim sẽ thấy đầu trước của xương sườn 6-7 ở trên vòm hoành.
– Trên phim nghiêng: vòm hoành phía trước phải ứng với xương sườn 6. Độ tương phản đen trắng rõ ràng, thấy rõ vùng rốn phổi, khoảng sáng trước và sau tim, các góc sườn hoành trước và sau. Hai vòm hoành nét…
3. Đọc phim phổi thẳng-nghiêng:
3.1. Xác định phải-trái
Dựa vào các mốc giải phẫu:
– Các cung tim: P: (TM chủ trên, NP). T: 3 cung (mỏm tim + ĐMC).
– Bên phải có bóng gan, trái: tuí hơi dạ dày.
– Vòm hoành phải cao hơn trái 1-2 cm.
– Rốn phải ngang gian sườn 3 và thấp hơn trái 1-1,5 cm.
– Có thể thấy rãnh liên thùy bé ở gian sườn 3 phải.
– Ngoài ra có thể thấy PQ hơi thùy dưới phải và ký hiệu của phim chụp.
3.2. Đọc tổn thương:
3.2.1. Thứ tự các bước:
– Vị trí tổn thương
– Mô tả tính chất của tổn thương.
– Đọc các phần khác và tìm sự liên quan của chúng với tổn thương.
– Tóm tắt và kết luận chẩn đoán.
3.2.2. Các vị trí cần đọc:
– Nhu mô phổi: đọc theo các vùng: đỉnh và dưới đòn, vùng giữa phổi và nền phổi. đọc theo các khoảng gian sườn phía trước và so sánh đối xứng 2 bên từ trên xuống, từ ngoài vào. Nếu tổn thương khú ở thùy hoặc phân thùy phổi, thì nói rõ thùy và phân thùy nào.
– Màng phổi: nhìn vào các góc sườn hoành và tâm hoành, bình thường là các góc nhọn, nếu thấy tù là dầy dính MP hoặc TDMP ít. Đường viền chạy sát bờ trong của lồng ngực làm mờ các góc nhọn của khoảng gian sườn, là dầy dính màng phổi. Tổn thương ở sát thành ngực và tạo với thành ngực 1 góc nhọn, thường là tổn thương của MP.
– Rốn phổi: gồm nhiều thành phần, nhưng phần trên phim chủ yếu là các mạch máu. Bình thường các ĐM chạy chéo từ rốn phổi ra, các TM chạy ngang. Rốn phổi phải cấu tạo bởi ĐM phổi thuyg dưới và TM phổi thùy trên, tạo 1 góc, mà đường phân giác là rãnh liên thùy bé (gian sườn 3) góc này đầy gọi là rốn phổi rộng (u). Khẩu kính mạch máu thùy ưới to gấp 2 mạch máu thùy trên, nếu thấy mạch máu trên ưới bằng nhau và lan toả quá 1/2 trường phổi gọi là rốn phổi đậm. Tổn thương vùng rốn phổi chủ yếu là u ở PQ và trung thất.
– Trung thất và tim:
Giới hạn chủ yếu bởi các cung tim. Hình ảnh của trung thất rộng ra, nhất là trung thất trên, cần theo dõi u trung thất. Trung thất bị đẩy trong TDMP, TKMP, u lớn… trung thất bị co kéo gặp trong xẹp phổi, xơ phổi.
Biến dạng các cung tim và mạch máu cũng có hướng cho chẩn đoán các tổn thương phổi.
– Vòm hoành: Bên phải, đỉnh cao của vòm hoành ở gian sườn 5. Nếu thấy vòm hoành giảm hoặc mất đường cong, góc tâm hoành mở rộng (góc tù), là vòm hoành hạ thấp trong KPT. Nếu vòm hoành nhăn nhúm, dúm dó, lên cao, là vòm hoành bị co kéo do tổn thương xơ, xẹp phổi.
– Xương sườn và khoảng gian sườn:
Vôi hoá sụn sườn và xương sườn chẽ đôi, có thể gặp ở người bình thường. Nếu xương sườn bị khuyết, gậm mòn, phá huỷ, là bệnh lý (lao, K). Các khoảng gian sườn giãn trong: HPQ, KPT, TKMP, TDMP; bị co kéo trong: xơ phổi, xẹp phổi, dầy dính màng phổi.
3.2.3. Đọc phim phổi nghiêng:
– Nghiêng phải: 2 vòm hoành song song.
– Nghiêng trái: 2 vòm hoành cắt nhau ở giao đIểm 1/3 giữa và 1/3 sau.
– Các mốc giải phẫu thấy được trên phim nghiêng:
Khí quản: dải sáng chạy xuống dưới và ra sau. Đoạn cuối có 2 vòng tròn sáng là PQ gốc phải và trái (lỗ PQ gốc phải thấp hơn 2 cm). ĐM phổi phải ở tháp phía trước hình bầu dục, ĐM phổi trái tạo 1 vòng cung sau KQ và dưới quai ĐM chủ.
– Đọc nhu mô phổi: chú ý khoảng sáng sau xương ức và khoảng sáng sau tim. Trên phim nghiêng có thể xác định vị trí của tổn thương so với phim thẳng.
4. Một số hình tổn thương cơ bản
4.1. Thuật ngữ mô tả
– Mờ: dải mờ, nốt (huỵệt) mờ: hạt kê < 1,5 mm, huyệt nhỏ: 1,5 – 3 mm, nốt vừa = 3 – < 10 mm.
Đám mờ (thâm nhiễm) 10 mm.
Mờ có hệ thống (thuần nhất), mờ không hệ thống (không thuần nhất), mờ tương đối thuần nhất. Bóng mờ: giới hạn tương đối rõ, khối mờ: ranh giới rõ.
Mờ đậm bằng màng xương là tổn thương xơ, mờ đậm hơn màng xương là vôi.
Tổn thương ở nhu mô phổi thì có lẫn các vân (mạch máu), tổn thương ở màng phổi thì không có.
– Sáng: sáng có giới hạn (hang, kén khí, PQ hơi) sang lan tràn (phổi tăng sáng: KPT, HPQ). Sáng không có vân phổi là TKMP.
4.2. Một số hình ảnh tổn thương:
– Viêm phổi thùy: mờ thuần nhất cả thùy phổi, thường do phế cầu khuẩn. Nếu thấy thùy phổi co nhỏ lại, có thể là thùy viêm lao.
– Xẹp phổi thùy: mờ đậm, thùy phổi co nhỏ, kèm theo co kéo các bộ phận xung quanh.
– Các hang phổi:
Kén khí: riềm mỏng, lao hang: lao thâm nhiễm phá huỷ, được điều trị, nhưng xoá thâm nhiễm không xoá được hang.
Lao thâm nhiễm phá huỷ: thâm nhiễm là chính và có hang. Lao xơ hang: hang xơ và tổ chức phổi xơ mạn tính. Hang ung thư: bờ trong gồ ghề, vỏ dầy. Áp xe: hình hang có mức khí dịch.
– Các u phổi: u lành thường tròn hoặc bầu dục. U ác thường có nhiều cung, xung quanh có các vân phổi lan toả ra.
– Tổn thương dạng lưới nốt lan toả:
Phế quản phế viêm: nốt mờ nhạt tập trung quanh rốn phổi. Phổi tim (suy tim gây xung huyết phổi): mờ nhạt, lưới là chính, tập trung nhiều 2 đáy phổi. Lao tản mạn (cấp: nốt nhỏ < 1,5 cm, bán cấp và mạn tính > 1,5 cm): kích thước đồng đều đối xứng từ đỉnh xuống. Ung thư di căn thể nốt: các nốt đậm, lưới đậm. Ngoài ra còn gặp trong bụi phổi và Sarcoidoid…
– Hen PQ: phổi tăng sáng ngoại vi, mạch phổi thưa thớt. Vòm hoành hạ thấp, giãn khoảng gian sườn. Nếu chỉ như vậy trong cơn hen, gọi là giãn phổi cấp. Nếu thường xuyên như vậy là KPT.
– Tràn dịch màng phổi: thể tự do, có hình mờ thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất. Thể khu trú: mờ thuần nhát vùng rãnh liên thùy, vòm hoành, trung thất, góc tâm hoành, đỉnh phổi thành ngực.
– Tổn thương lao phổi:
Là tổn thương phong phú bào gồm: huyệt, nốt, thâm nhiễm, vôi, xơ, hang. Với đặc điểm: khu trú đỉnh phổi hoặc phân thùy 6, có phá huỷ và lan tràn. Là tổn thương mạn tính, nên bao giỡ cũng co kéo các bộ phận lân cận.
