Bệnh áp xe phổi

Áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi do viêm nhiễm hoại tử cấp tính không phải lao (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm), sau khi ộc mủ tạo thành hang.

 Áp xe phổi có thể có một hoặc nhiều ổ. Khi điều trị nội khoa quá 6 tuần thất bại thì gọi là áp xe phổi mạn tính.

Nhận biết dấu hiệu bệnh

Dấu hiệu lâm sàng

Giai đoạn ổ mủ kín: Ho, sốt có thể 39-40 độ C, đau ngực, có thể có khó thở.

Giai đoạn ộc mủ:

– Sau 6 – 15 ngày bệnh nhân đột ngột ho tăng lên, đau tăng lên. Ho dữ dội và ộc ra rất nhiều mủ (có thể hàng trăm ml), mủ đặc quánh màu vàng hoặc nhầy màu vàng. Vã mồ hôi, mệt lả. Sau đó hết sốt, dễ chịu, ăn ngủ được. Giai đoạn ộc mủ cần đề phòng  mủ tràn vào đường thở gây ngạt thở.

– Có thể ho ra máu hoặc khạc ra ít mủ nhiều lần trong ngày. Quan sát đại thể mủ khạc ra để sơ bộ có chẩn đoán nguyên nhân: mủ màu vàng thường do tụ cầu; mủ màu xanh: thường do liên cầu, mủ màu Socola thường do amip; mủ thối thường do vi khuẩn kỵ khí.

Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản: bệnh nhân vẫn ho dai dẳng nhất là khi thay đổi tư thế và khạc mủ số lượng ít hơn.

Dấu hiệu cận lâm sàng

X quang phổi: giai đoạn ổ mủ kín thấy một bóng mờ không thuần nhất, khá rộng, bờ mờ, chưa có ổ phá huỷ ở những giai đoạn sau thấy một hoặc nhiều hang dạng tròn, bờ dày, xung quanh là tổ chức phổi đông dặc, trong hang có mức nước – hơi.

Xét nghiệm: công thức máu có bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng.

Nguyên nhân

Viêm nhiễm, hoại tử

Do vi khuẩn làm mủ: Staphylococcus aureus (tụ cầu  vàng), Klebsiella, liên cầu khuẩn nhóm A, Bacteroides sp, Actinomyces, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), E. Coli, Proteus, Fusobacterium và những cầu khuẩn kỵ khí khác.

Nấm: Aspergilus, Candida Abicans, Mucor.

Ký sinh vật: amíp, sán lá phổi.

Nguyên nhân ổ nhồi máu phổi do: tắc mạch, viêm mạch máu  (viêm nút quanh động mạch, bệnh u hạt).

Ung thư nguyên phát bội nhiễm (u thứ phát ít gặp hơn).

Các nguyên nhân khác

Kén hơi bội nhiễm.

Hoại tử trong bệnh bụi phổi.

Nguyên nhân thuận lợi

Chấn thương lồng ngực có mảnh đạn.

Sau gây mê, đặt nội khí quản, thở máy.

Sau phẫu thuật vùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

Lưu đường truyền tĩnh mạch trung tâm lâu ngày.

Mắc các bệnh nội khoa khác: đái tháo đường, các bệnh phổi mạn tính, giãn phế quản.

Nghiện rượu, tiêm chích ma túy, nghiện thuốc lá.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Sốt: 38o5C – 39oC hoặc cao hơn, có thể kèm rét run hoặc không.

Mệt mỏi, toàn trạng thay đổi nhiều.

Đau ngực bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những bệnh nhân áp xe phổi thuỳ dưới.

Ho khạc đờm có mủ nhiều (ộc mủ), đờm mùi hôi hoặc thối, đôi khi có thể ho ra máu lẫn mủ, có khi ho khan.

Khó thở: nhịp thở nhanh, một số bệnh nhân có thể có biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi, PaO2 giảm.

Khám phổi: có thể thấy ran ngáy, ran ẩm, có khi thấy hội chứng hang, hội chứng đông đặc.

Công thức máu: nếu do vi khuẩn, có thể có bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái. Tốc độ máu lắng tăng.

X quang phổi: thấy hình hang thường có thành tương đối đều, hình mức nước- hơi. Có thể chỉ có 1 ổ áp xe, hay nhiều ổ. Cần chụp phim nghiêng (có khi phải chụp cắt lớp vi tính) để xác định chính xác vị trí ổ áp xe giúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp.

Cần lấy máu, đờm hoặc dịch hút từ phế quản để nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn.

Căn cứ vào kết quả của kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh cho phù hợp.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư phổi áp xe hoá: bệnh nhân thường > 45 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bên cạnh triệu chứng áp xe phổi, có thể thấy các triệu chứng khác như nuốt nghẹn, nói khàn, móng tay khum, ngón dùi trống, phù áo khoác… Trên phim X quang phổi thấy thành hang dày, thường lệch tâm, xung quanh có các tua gai, trong lòng lồi lõm mấp mô, ít khi có mức nước ngang.

Kén khí phổi bội nhiễm: biểu hiện lâm sàng giống áp xe phổi, X quang phổi: hình hang thành mỏng < 1 mm, có mức khí dịch và sau khi điều trị thì kén khí vẫn còn tồn tại.

Giãn phế quản hình túi cục bộ: tiền sử ho, khạc đờm hoặc có khi ho ra máu kéo dài nhiều năm, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ tồn tại lâu. Hình X quang phổi có nhiều ổ sáng xen kẽ vùng mờ không đều, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao hoặc chụp phế quản cản quang giúp chẩn đoán xác định.

Lao phổi có hang: lao phổi thường tiến triển từ từ với toàn trạng gầy sút suy sụp, sốt về chiều, ho khạc đờm, hoặc máu. Tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) trong đờm nhiều lần. Phản ứng tuberculin trong nhiều trường hợp dương tính mạnh, máu lắng tăng. X quang phổi: trên nền tổn thương thâm nhiễm hoặc xơ hoá có một hoặc nhiều hang, khu trú thường ở đỉnh phổi.

Điều trị

Điều trị nội khoa

Điều trị kháng sinh

Nguyên tắc: dùng kháng sinh sớm. Dùng ít nhất từ 2 kháng sinh trở lên. Theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, liều cao ngay từ đầu. Dùng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm để chẩn đoán vi sinh vật. Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần.

Dẫn lưu ổ áp xe

Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp X quang phổi thẳng nghiêng chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần /ngày, để BN ở tư thế sao cho dẫn lưu tốt nhất ổ áp xe, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian và kết hợp với vỗ rung. Vỗ rung mỗi ngày 2-3 lần, mỗi lần lúc đầu 5 phút sau tăng dần đến 10 – 20 phút.

Có thể dùng soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

Chọc dẫn lưu mủ qua da: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7 – 14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

Các điều trị khác

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

Giảm đau, hạ sốt.

Điều trị phẫu thuật

Mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc cả một bên phổi tuỳ theo mức độ.

Ổ áp xe > 10cm.

Áp xe phổi mạn tính điều trị nội khoa không kết quả.

Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặng đe doạ tính mạng.

Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.

Có biến chứng rò phế quản – khoang màng phổi.

Tiến triển và biến chứng

Tiến triển

Điều trị tốt khỏi hoàn toàn sau một thời gian để lại sẹo xơ.

Điều trị không đáp ứng tốt thành áp xe mạn tính (trên 2 tháng, có ngón tay dùi trống) hoặc để lại hang di sót.

Biến chứng

Giãn phế quản quanh ổ áp xe. Mủ màng phổi, màng tim (do vỡ ổ áp xe).

Áp xe não, viêm màng não.

Ho máu nặng (ho máu sét đánh).

Phát triển nấm Aspergillus trong hang.

Suy kiệt, thoái hoá bột các cơ quan.

Phòng bệnh áp xe phổi

Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.

Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt, tai, mũi, họng, nhất là các thủ thuật ở các vùng này phải tránh các mảnh tổ chức rơi vào đường phế quản.

Khi cho bệnh nhân ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh không để sặc thức ăn.

Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.

Cẩm nang truyền thông các bệnh thường gặp – BV Bạch Mai