I. Đại cương
1. Định nghĩa: Liệt dương là tình trạng mất khả năng đạt được và duy trì sự cương cứng trong quá trình giao hợp.
Rối loạn cương dương (erectil dysfunction – E.D) hay còn gọi là rối loạn cương cứng của dương vật là một cụm từ dùng để chỉ cho một nhóm bệnh lý: Bất lực, liệt dương, thiểu năng sinh dục nam giới. Dùng từ rối loạn cương dương có vẻ nhẹ nhàng hơn từ liệt dương để tránh tổn thương tâm lý cho người bệnh. Đây là một tình trạng bệnh lý không phải hiếm gặp ở nam giới được biểu hiện ở nhiều dạng.
– Không ham muốn tình dục nên dương vật không cương cứng để giúp giao hợp. Có ham muốn tình dục nhưng dương vật không đủ độ cương cứng để tiến hành hành giao hợp.
– Dương vật cứng không đúng lúc: Khi định tiến hành giao hợp thì dương vật không cứng lên được, nhưng trong hoàn cảnh tự nhiên lại cương cứng được như trong tình trạng đang ngủ hoặc khi đi lại, ngồi chơi dù không kích thích về tình dục.
– Dương vật cứng lên trong một thời gian rất ngắn, có thể đưa vào âm đạo được nhưng sau đó nhanh chóng mềm dần và xỉu đi hẳn trong âm đạo vì vậy cuộc giao hợp hoàn toàn không được thực hiện một cách chọn vẹn.
2. Dịch tễ
Rối loạn cương dương (Rối loạn cương cứng) là một bệnh phổ biến ở nam giới, tuy không phải là bệnh có thể gây tử vong nhưng dần dần bệnh gây ra những tổn thương về mặt tinh thần, người bệnh luôn có sự mặc cảm về tình trạng bất lực của mình và coi như một phế nhân. Bệnh gây ra tâm lý chán nản trong công việc hàng ngày, chán sống và dễ dẫn tới những tiêu cực. Đối với bệnh nhân bị đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn cương là một biến chứng thường xuất hiện sớm, trong một nghiên cứu 541 bệnh nhân được phỏng vấn thì 35 % có rối loạn cương dương, tỷ lệ rối loạn cương dương tăng dần theo tuổi
– 20 – 24 tuổi bị ĐTĐ -> bị rối loạn cương dương là 5,7%
– 55 – 59 tuổi bị ĐTĐ-> bị rối loạn cương dương là 52,4%
Thời gian bị đái tháo đường (ĐTĐ) càng lâu thì tỷ lệ rối loạn cương dương càng tăng, những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng rối loạn cương dương là tuổi tác, uống rượu, kiểm soát đường huyết kém và bệnh lý vi mạch.
Tỷ lệ rối loạn cương cứng ở bênh nhân đái tháo đường cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân không bị đái tháo đường cùng lứa tuổi từ 15 -18 lần.
Theo thông báo của Viện sức khoẻ quốc gia Mỹ: Rối loạn cương cứng ảnh hưởng tới 30 triệu nam giới. Tây Âu 17,5 triệu, khu vực Thái Bình Dương 10,7 triệu, Đông Nam á 19 triệu.
Xếp theo tuổi đàn ông từ 21 – 70 tuổi:
Mỹ: 18% Đông Nam á 10%
Châu Âu: 17% Trung Quốc 28%
Châu á: 14% Việt Nam 15,7% (Trần Quán Anh).
Và ước tính năm 2000 toàn thế giới có khoảng 300 triệu nam giới bị rối loạn cương dương.
Xếp theo chủng tộc, màu da qua nghiên cứu 1517 nam giới tại Mỹ.
Người gốc Caucasia 1068 người 70%
Người nói tiếng Tây Ban nha: 47 người 3%
Người da đen 378 người 25%
Người ả rập 8 người 1%
Chủng tộc khác 6 người 0,4%
Khoảng 8% những người đàn ông này không thể cương cứng được dương vật khi có kích thích tình dục đã kéo dài trên 12 tháng trước nghiên cứu .
Rối loạn cương cứng và nghề nghiệp (Trần Quán Anh 1995) Nghiên cứu 100 người bị rối loạn cương cứng cho thấy:
Lao động trí óc 44%
Bộ đội, cựu chiến binh 14%
ở thành phố 24%
Công nhân 14%
Nông dân 2%
Rối loạn cương cứng xếp theo lứa tuổi.
Felman (Mỹ) nghiên cứu 1290 nam tuổi 40 – 70 tuổi cho thấy có 52% nam giới bị rối loạn cương cứng ở mức độ khác nhau.
Rối loạn cương cứng độ nhẹ: 17%
Rối loạn cương cứng độ trung bình: 25%
Rối loạn cương cứng độ nặng: 10%
ở tuổi 40 tuổi tỷ lệ 39%
50 tuổi tỷ lệ 48%
60 tuổi 57%
70 tuổi 67%
80 tuổi 75%
Tại Pháp nghiên cứu 986 nam từ
18 – 94 tuổi có tỷ lệ chung: 42%
18 – 35 tuổi: 35%
36 – 94 tuổi 47%
Tại Nhật nghiên cứu 3490 nam có gia đình cho thấy tỷ lệ cương cứng:
20 – 44 tuổi 2,5%
45 – 59 tuổi 10%
60 – 64 tuổi 23%
65 – 69 tuổi 30,4%
> 70 tuổi 44,3%
Thượng Hải – Trung Quốc 1997: nghiên cứu 1582 nam giới
18 – 40 tuổi 10,8%
41 – 50 tuổi 44%
>60 tuổi 57%
Khi nghiên cứu trên các bệnh nhân nam giới bị bệnh tiểu đường, tỷ lệ rối loạn về khả năng cương cứng ở bệnh nhân tiểu đường tăng khá cao, qua 541 người bị bệnh tiểu đường cho thấy tỷ lệ rối loạn cương cứng chung là 35% và tăng theo tuổi:
Tuổi 20 – 24 tuổi chiếm 5,7% bị bất lực
Từ 55 – 59 tuổi chiếm 52,4% bị bất lực
Trong số người trong nhóm nghiên cứu không bị bất lực thì sau đó năm năm tỷ lệ bị bất lực là 28%. Các yếu tố ảnh hưởng tới rối loạn cương cứng dương vật là: Tuổi, số lượng rượu uống, khả năng kiểm soát đường huyết ban đầu, các biến chứng của bệnh đái tháo đường.
II. Bệnh sinh
1. Sinh lý cương dương
Dương vật được cấu tạo bởi hai thể hình trụ ở 2 bên lưng dương vật gọi là vật hang và một thể sốp nằm ở giữa và dưới bao quanh niệu đạo gọi là vật xốp, hai vật hang được một bao xơ dầy 2 lớp bao bọc lại có các lỗ thông giữa 2 vật hang và toàn bộ vật hang và vật xốp được bao bởi cân Buck.
Máu cung cấp cho dương vật là động mạch dương vật được tách ra từ động mạch thẹn trong. Động mạch dương vật chia thành nhiều động mạch nhỏ như: Động mạch hang, động mạch lưng dương vật, động mạch niệu đạo và động mạch hành. Động mạch hang đi vào vật hang và chia thành nhiều nhánh xoắn mở vào các khoảng hang.
Ở trạng thái bình thường của dương vật thì dương vật mềm, nhỏ lại là do sự co thắt của các cơ trơn của động mạch dương vật dẫn tới hạn chế lưu lượng máu vào vật hang và vật hang xẹp xuống.
Khi bị kích thích, các lớp cơ trơn của động mạch dương vật giãn ra và máu dồn về vật hang làm dương vật phồng to dần lên. Khi vật hang đầy căng máu làm các bó sợi cơ trơn dương vật căng ra tạo nên một áp lực lớn ở vật hang gây chèn ép vào các tĩnh mạch dương vật dẫn tới máu không thoát khỏi vật hang, như vậy các tĩnh mạch càng bị chèn ép thì dương vật càng cương cứng.
Dương vật mềm trở lại khi nhu cầu được thoả mãn, kết kích thích (xuất tinh, đi tiểu hết khi buồn tiểu) trừ các cơ trơn động mạch dương vật co thắt trở lại dẫn tới áp lực vật hang giảm -> giảm chèn ép tĩnh mạch dương vật -> máu thoát đi -> dương vật trở lại trạng thái bình thường. Quá trình co và giãn của mạch máu dương vật được điều khiển bởi nhiều cơ chế:
a. Cơ chế thần kinh – nội tiết
. Hệ thống thần kinh trung ương: Vỏ não. Hệ thống thần kinh ngoại vi: Tuỷ sống
+ Điều hoà bởi hệ thần kinh trung ương:
– Các kích thích từ vỏ não: Những ngẫu hứng, trí tưởng tượng như đang vui cùng người đẹp, hồi ức lại những giây phút đã trải qua về mặt tình dục, hoàn cảnh sống gợi cảm
– Những tác động khách quan: Hình hoặc ảnh khiêu dâm, văn hoá đồi trụy có đoạn mô tả cảnh làm tình, ngửi mùi hương quyến rũ, hôn, ôm một người phụ nữ, âm thanh cũng có những tác động nhất định đến sự kích dục.
Tất cả hưng phấn kích thích từ võ não đều được truyền xuống trục hạ – đồi yên tới hệ thông thần kinh ngoại vi.
+ Thần kinh ngoại vi:
– Trung tâm giao cảm: Từ đốt sống lưng 11 – thắt lưng 2 ( D11-L2 ) tiết adrenalin gây co mạch.
– Trung tâm phó giao cảm: Từ đốt xương cùng 2 đến đốt xương cùng 4 (S2 – S4) tiết acetylcholin có tác dụng giãn mạch.
b. Cơ chế sinh hoá
Sau khi có các kích thích về tình dục, No (Oxyd Nitric) tổng hợp từ L.Arginin
được sinh ra từ tế bào nội mạc mạch máu và tế bào cơ trơn vật hang, nơron thần kinh. No được giải phóng sẽ kích hoạt enzym guanylate cyclase của tế bào để sản xuất ra GMPcvòng (guanosin monophosphate) là chất truyền tin thứ phát, chất GMPc giữ vai trò chính trong sự giãn cơ trơn của vật hang và làm dương vật cứng lên. Khi GMPc bị hủy bởi enzyme phosphodiesterase thì cơ trơn mạch máu co lại dẫn tới dương vật mềm trở lại.
III. Nguyên nhân rối loạn cương dương
Nguyên nhân của rối loạn cương dương có nhiều nguyên nhân, các nguyên nhân đan xen hoặc phối hợp nhau tạo nên bệnh lý rất phức tạp, tìm hiểu nguyên nhân rối loạn cương cứng dương vật đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị. Có 5 nguyên nhân chính:
Nguyên nhân do bệnh lý mạch máu dương vật, nội tiết, thần kinh, tâm thần, dị dạng giải
phẫu dương vật.
1. Nguyên nhân do bệnh lý mạch máu
– Cơ địa huyết áp thấp: Huyết áp thấp dẫn tới tới máu dương vật không đầy đủ.
– Chít hẹp động mạch tới máu dương vật
– Chít hẹp động mạch dương vật
– Chít hẹp động mạch vùng chậu do xơ vữa động mạch
– Chít hẹp động mạch chủ chỗ phân nhánh động mạch chậu
– Thoát máu nhanh vùng vật hang do :
* Nhiều tĩnh mạch tân tạo ở vật hang
* Dò tĩnh mạch – động mạch vật hang
2. Nguyên nhân nội tiết
+ Testosteron giảm: Đây là hormon giữ vai trò chủ đạo chức năng hoạt động tình dục nam giới, Testosteron cùng với FSH tác động lên tế bào Sertoli ở tinh hoàn để sản xuất tinh trùng và có tác dụng tăng ham muốn tình dục -> kích tích vỏ não dẫn tới tăng tiết No -> giãn động mạch dương vật -> dương vật cương cứng.
+ Androgen: Androgen có vai trò biệt hoá giới tính nam và duy trì giới tính thứ cấp, có tác dụng sinh sản tinh trùng; Androgen chỉ có tác dụng gián tiếp lên sự cương cứng dương vật.
Androgen làm tăng khối lượng cơ bắp, tăng trọng lượng, các phản xạ cơ, khớp linh hoạt và mạnh mẽ, làm tăng phát triển nang lông, tuyến bã.
+ Các bệnh nội tiết khác:
– Suy tuyến yên -> giảm LH -> giảm Testosteron
– U tiết prolactin: Tăng prolactin ức chế tiết LH, FSH -> giảm tiết testosteron.
– Suy giáp, suy thượng thận -> giảm tiết androgen
– Tăng tiết estrogen ở nam -> nữ tính hoá -> rối loạn cương cứng dương vật.
– Teo dương vật trong bệnh lý bẩm sinh
– Bị thiến, cắt bỏ do bệnh lý hoặc chấn thương
– Người cao tuổi: Hội chứng PADAM (partial Androgen Deficiency of the aging Male).
+ Nhiễm độc thần kinh: Rượu, nghiện thuốc lá, các chất ma tuý
+ Bệnh đái tháo đường: Tổn thương hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm ngoại vi.
+ Bệnh lý tổn thương tuỷ sống: Chấn thương, gãy cột sống..
+ Bệnh lý não: Xuất huyết, nhồi máu não, viêm màng não, lao màng não, giang mai, parkinson, bệnh Alzheimer
3. Nguyên nhân tâm thần
– Do Stress: Cuộc sống có những căng thẳng tinh thần do quá tải công việc.
– Do chấn động tâm thần đột ngột trong sinh hoạt tình dục hoặc có mặc cảm nặng nề về bất lực.
– Bệnh tâm thần: Hysteria, tâm thần phân liệt
– Bệnh bẩm sinh: Dương vật nhỏ, dương vật quá ngắn.
– Bệnh xơ cứng vật hang
Benkert chia độ cương cứng của dương vật làm 5 độ:
Độ 1: mềm xỉu
Độ 2: mềm
Độ 3: Dương vật nở to
Độ 4: Dương vật cương đủ để giao hợp
Độ 5: Dương vật cương rất cứng.
IV. Chẩn đoán rối loạn cương dương
1. Triệu chứng lâm sàng
Để có một chẩn đoán xác định, vấn đề khám và hỏi tỷ mỉ, tạo được niềm tin cho bệnh nhân thì khi đó bệnh nhân mới mô tả trung thực triệu chứng, tốt nhất là nên khám khi có cả hai vợ chồng bệnh nhân.
a. Lý do đến khám
Xác định rối loạn cương dương là một phần quan trọng trong khám bệnh nhân đái tháo đường nam giới.
+ Những câu hỏi đầu tiên cần thiết là: Bạn có vấn đề như thế nào, tại sao đó lại là vấn đề bạn quan tâm, nó xảy ra lâu chưa, có còn ham muốn tình dục không hay là mất hẳn ham muốn. Thái độ của bạn tình đối với vấn đề này như thế nào, người bệnh mong muốn được gì khi nêu vấn đề này ra, nên đặt câu hỏi chung chung để có cái nhìn tổng quát về bệnh này.
+ Hỏi về tốc độ của rối loạn chức năng cương cứng dương vật:
– Biểu hiện mạnh, nhanh thường do stress về tâm lý
– Biểu hiện âm thầm, từ từ và tiến tới hoàn toàn bị liệt dương thường do bệnh lý thần kinh, mạch máu.
+ Có sự cương cứng vào buổi sáng, buổi tối hoặc cương cứng trong hoàn cảnh không đúng lúc không: khả năng cương cứng của dương vật ở những thời điểm khác nhau ngoài quá trình giao hợp cho thấy nguyên nhân chủ yếu là tâm lý.
b. Khám
Hầu hết các trường hợp bệnh nhân đái tháo đường bị rối loạn cương dương là do yếu tố thần kinh hoặc mạch máu hoặc phối hợp cả hai vì vậy phải khám kỹ.
+ Thần kinh: Thần kinh chi phối bàng quang và dương vật là chung nhau nếu có triệu chứng bàng quang sẽ chỉ ra nguyên nhân rối loạn cương dương.
– HA: Hạ huyết áp tư thế, nguyên nhân mạch máu – thần kinh tim.
– Khám dây thần kinh sọ, cột sống, rối loạn tiêu hoá.
+ Mạch máu:
– Kiểm tra sự co thắt mạch máu: Cơn đau cách hồi, cao HA, bệnh thận hoặc bệnh võng mạc do đái tháo đường.
+ Đường huyết: Đo đường huyết, HbA1C
Đường huyết tăng cao là nguyên nhân gây rối loạn cương dương, kiểm soát đường huyết tốt tình trạng đó có thể trở về bình thường.
+ Bệnh lý nội tiết khác: Suy giáp, cường giáp, u tuyến yên, suy tuyến yên…
– Kiểm tra đặc tính sinh dục phụ thứ phát
– Định lượng testosteron, FSH, LH và prolactin
– Đánh giá chức năng gan, thận
– Đánh giá biến chứng của đái tháo đường: Có thể đây là nguyên nhân gây rối loạn cương dương.
+ Khám phát hiện bệnh lý thần kinh ngoại vi, thần kinh tự động của tim
+ Đánh giá sức khoẻ hiện tại: Liệt dương trong thời gian ngắn có thể gặp sau khi bệnh nhân vừa bị ốm nặng.
+ Tiền sử dùng thuốc: Có loại thuốc nào đang dùng và được dùng trong khoảng thời gian xuất hiện rối loạn cương dương lần đầu không, lượng rượu uống hàng ngày.
+ Đánh giá về tâm lý:
