1. Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ
Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ ít gặp hơn gãy xương cả hai xương. Có thể vì lực tác động không đủ mạnh để bẻ gãy xương còn lại. Tuy nhiên cần khám kỹ 2 khớp quay trụ trên và dưới để tránh bỏ sót tổn thương ở hai nơi này.
Thường gặp gãy 1/3 giữa xương quay hoặc 1/3 dưới xương trụ.
Về lâm sàng bệnh nhân mất cơ năng không hoàn toàn, ít khi thấy biến dạng khi nhìn (có thể thấy biến dạng khi sờ (như bậc thang), có sưng nề, đau nhói vùng gãy và đôi khi có tiếng lạo xạo. Ấn dọc xương còn lại và các khớp không đau. Cần chụp X-quang toàn bộ cẳng tay, có thể thấy gãy ngang hoặc chéo, thường ít di lệch. (Nếu gãy có di lệch nhiều khi khó nắn).
Điều trị: bảo tồn bằng nắn bó bột cánh-cẳng-bàn tay. Nếu thất bại thì phải mổ kết hợp xương, dùng đinh Rush hoặc nẹp vít.
Dự hậu thường tốt nếu nắn được tốt.
Gãy1/3 dưới xương trụ có nguy cơ khớp giả hoặc chậm liền xương vì nguồn dinh dưỡng kém.
Thời gian bất động như gãy 2 xương cẳng tay.
2. Gãy trật Monteggia
* Đặc điểm
Gãy 1/3 trên xương trụ kèm trật khớp quay-trụ trên(do đứt dây chằng vòng) được Monteggia giới thiệu lần đầu tiên tại Milan vào 1814. Trong việc điều trị nếu đến muộn thường khó nắn. Bó bột lâu ngày thường bị cứng khớp khuỷu, nếu cố định không vững chắc, cho tập sớm khớp dễ bị trật lại và có nhiều nguy cơ khớp giả xương trụ.
* Nguyên nhân và cơ chế
Gãy trật Monteggia có cơ chế vừa trực tiếp vừa gián tiếp. Xương trụ gãy do lực tác động trực tiếp, xương quay trật do lực gián tiếp. Nguyên nhân thường thấy do bệnh nhận bị đánh trực tiếp vào cẳng tay và đưa tay lên đỡ. Tương tự cũng có thể do té đập cẳng tay vào bờ đất cứng ở tư thế gập khuỷu.
* Phân loại:
Phân độ của Bado: gồm 4 type
Chỏm quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc ra trước, chiếm 60% trường hợp
– Chỏm quay trật ra sau hoặc sau ngoài, xương trụ gãy gập góc ra trước. Chiếm 15%.
– Chỏm quay trật ra ngoài hoặc trước ngoài, gãy vùng hành xương ở đầu trên của xương trụ. Chiếm 20%.
– Chỏm quay trật ra trước kèm gãy thân cả hai xương quay và trụ
Hoặc có thể chia gãy Monteggia thành 2 thể:
– Thể ưỡn: chỏm xương quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc mở ra sau. (hay gặp).
– Thể gấp: chỏm xương quay trật ra sau, xương trụ gãy gập góc mở ra trước. (ít gặp).
* Chẩn đoán: dựa vào
Cơ chế chấn thương và triệu chứng lâm sàng:
Tìm các triệu chứng để chứng tỏ có gãy xương trụ và trật khớp quay trụ trên.
Dấu hiệu gãy xương trụ:
+ Sưng đau 1/3 trên xương trụ
+ Biến dạng gập góc mở ra sau (thể ưỡn) hoặc mở ra trước (thể gập) đôi khi chỉ thấy biến dạng khi sờ dọc 1/3 trên xương trụ.
Dấu hiệu trật khớp quay-trụ trên: thể hiện qua trật khớp cánh tay-quay hay trật chỏm quay: chỏm quay không còn ở vị trí bình thường (ở trước mỏm trên lồi cầu khi khuỷu gập và dưới mỏm này khi khuỷu duỗi). Bệnh nhân bị hạn chế sấp ngửa cẳng tay.
* X-Quang
Phim X-quang xác định có gãy xương trụ 1/3 trên và trật chỏm xương quay (mất khe khớp cánh tay – quay, cái chấm của chữ i (lồi cầu) không có nằm ngay đỉnh của chữ i (chỏm xương quay)
* Điều trị
Có thể điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật:
Bảo tồn
Nắn bó bột cánh-cẳng-bàn tay:
– Dùng trong các gãy mới.
– Nắn như nắn gãy hai xương cẳng tay. Cần đặc biệt chú ý nắn hết di lệch chồng của xương trụ thì chỏm xương quay mới có thể vào được. Khi nắn đo chiều dài xương trụ đến khi hết di lệch chồng sẽ nắn đẩy chỏm quay vào. Sau khi nắn, cho khuỷu gập tối đa, kiểm tra lại vị trí chỏm xương quay, sau đó bó bột cánh – bàn tay khuỷu gập 900 cẳng tay để ngửa, giữ bột 3 tuần, nếu chỏm quay không bị trật lại giữ bột thêm 3-5 tuần nữa tư thế căng tay trung tính.
Phẫu thuật
Nếu nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp và kết hợp xương trụ.
Xương trụ gãy sẽ được cố định bằng đinh Rush (nếu gãy ngang) hoặc bằng nẹp vít (nếu gãy chéo hoặc nhiều mảnh).
Chỏm quay nắn vào nếu dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng.
Trường hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào cũng dễ gây cứng khớp về sau), nên cắt bỏ chỏm.
Nếu chỏm quay không dễ dàng bị trật lại thì sau mổ nên cho bệnh nhân tập vận động sớm để tránh hạn chế sấp ngửa.
* Dự hậu và biến chứng
Nếu nắn vào tốt, bệnh nhân sẽ lấy lại được chức năng vận động. Tuy nhiên cũng hay gặp nhiều biến chứng sớm:
– Can lệch, khớp giả xương trụ.
– Chỏm xương quay còn di lệch, bệnh nhân bị mất chức năng sấp ngửa cẳng tay và không gặp khuỷu tối đa được.
– Cứng khớp khuỷu; do nhiều nguyên nhân làm cốt hoá quanh khớp như nắn thô bạo, đắp thuốc…
3. Gãy trật Galéazzi
Là loại gãy 1/3 dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới
* Nguyên nhân và cơ chế
Thường do té chống tay cổ tay duỗi.
* Tổn thương giải phẫu
Gồm có:
Gãy1/3 dưới xương quay, rách màng liên cốt, trật khớp quay trụ dưới, đứt dây chằng tam giác hoặc gãy mỏm trâm xương trụ.
* Chẩn đoán
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và X-quang.
Triệu chứng lâm sàng: sưng, đau và biến dạng1/3 dưới xương quay. Biến dạng rất điển hình: cẳng tay gập góc mở ra ngoài, cổ tay lật sấp về phía xương quay. Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ. X quang: xác định chẩn đoán các tổn thương kể trên.
* Điều trị
Sơ cứu
– Gây tê ổ gãy: dùng novocain 1-2% 10ml cho mỗi bên.
– Đặt nẹp cố định: nẹp gỗ, nẹp Cramer. Nên để cẳng tay ngửa khi đặt nẹp (để khi chụp X-quang không phải tháo nẹp).
* Điều trị thực thụ
Nguyên tắc chung: Nắn – Bất động -Tập vận động.
Có hai phương pháp chính:
* Điều trị bảo tồn:
Nắn kín và bó bột cánh-cẳng-bàn tay được chỉ định trong các trường hợp gãy không di lệch.
– Vô cảm: Gây tê ổ gãy hoặc tê đám rối hoặc gây mê (trẻ con nên cho gây mê).
– Nắn xương: Theo 2 nguyên tắc:
+ Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần.
+ Nắn di lệch chồng ngắn trước, các di lệch còn lại nắn sau. Vì vậy cần chú ý khi nắn:
– Phải đặt ở thế cẳng tay thích hợp tuỳ theo vị trí gãy:
+ Gãy 1/3 trên cẳng tay để ngửa hoàn toàn.
+ Gãy 2/3 dưới cẳng tay để ngửa nhẹ.
– Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng (= do chiều dài) thì nắn các di lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.
Trong lúc nắn chú ý bóp vào giữa cẳng tay để tách màng liền cốt để tránh sự co kéo chạm đầu vào nhau giữa hai xương đầu và trụ.
– Bất động: bó bột cánh-cẳng-bàn tay khuỷ gập 900. Trong lúc bó bột vẫn phải duy trì lực kéo.
Có hai cách nắn bó:
– Nắn bằng tay: cần có 3 người: 1 người phụ nữ giữ cánh tay, 1 người kéo cẳng tay và 1 người nắn.
– Nắn bằng khung: chỉ cần 1 người nắn. Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 900, khuỷu gập 900 Các ngón treo bằng các rọ may về phía trần nhà làm đối trọng. Lực kéo được đặt vào các cánh tay bằng các quả cân có trọng lượng tăng dần tuỳ cơ thể bệnh nhân (có khi đến 7-10kg). Cẳng tay để ngửa hoàn toàn khi gãy ở 1/3 trên và ngửa nhẹ khi gãy ở 2/3 dưới. Đo chiều dài 2 xương, so sánh với bên lành, khi hết di lệch còn lại và tách màng liên cốt dựa vào phim X-quang. Bó bột cánh bàn tay chờ bột khô mới bỏ tạ kéo. Nên rạch dọc bột nếu chi sưng nề nhiều và cắt xén chỗ bột bó thừa nhất là ở lòng bàn tay (xem thêm bài bó bột).
Chụp X-quang kiểm tra sau khi bó bột. Nếu nắn tốt (di lệch đã nắn hết hoặc còn những di lệch chấp nhận được) có thể cho bệnh nhân về, hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cử động các ngón tay, vai, kê cao chi và tái khám bột theo thời gian quy định. Nếu nắn chưa tốt, có thể mở ra nắn lại lần thứ hai. Sau hai lần nắn mà vẫn không đạt yêu cầu nên chuyển phương pháp khác (mổ kết hợp xương)
Điều trị bảo tồn thường có kết quả tốt ở các gãy xương dị lệch, gãy 2/3 dưới, gãy xương trẻ con.
* Điều trị phẫu thuật: phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ KHX (như đinh, nẹp, vít) để cố định xương gãy. Chỉ định trong các trường hợp gãy có di lệch.
Ưu điểm:
– Nắn xương được chính xác, phục hồi hình dáng giải phẫu ban đầu.
– Có thể cố định xương gãy vững chắc (dùng nép AO) tránh được bất động các khớp, giúp bệnh nhân tập vận động, sớm mau phục hồi chức năng.
Khuyết điểm:
– Có thể bị nhiễm trùng, viêm xương.
– Có thể bị tổn thương thêm về giải phẫu và để lại sẹo ở tay.
– Có thể có tai biến gây mê, gây tê…
– Cần nhiều trang thiết bị tốt: phòng mổ vô trùng, dụng cụ KHX chắc chắn và không gây dị ứng, phẫu thuật viên có tay nghề vững.
Phẫu thuật kết hợp xương thường dùng là nẹp vis cho xương quay
Trong các gãy xương hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường. Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên trong.
Dự phòng
– Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.
– Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạ xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.
– Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.
– Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy 2 xương cẳng tay gây ra như hội chứng Volkmann, hạn chế vận động cẳng tay.
– Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.
