Chấn thương thận chẩn đoán và xử trí ngoại khoa

Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

– Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận.

– Chấn thương thận có tỷ lệ ngày càng cao, thường gặp vào mùa xuân-hè là những mùa có mật độ xe cộ lớn và vận tốc cao. Tại Pháp mỗi năm có khoảng một trường  hợp bị chấn thương thận trong mỗi 3000 trường hợp nhập viện nói chung. Ở Việt  nam trong những năm gần đây do sự phát triển nhảy vọt của các phương tiện giao thông đặc biệt là xe gắn máy và các công  trình xây dựng lớn, cao tầng, số lượng bệnh nhân nhập viện vì chấn thương thận cũng gia tăng.

– Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này (tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…). Mặt khác nữ  giới ít bị chấn thương thận hơn là nhờ có đặc điểm tự nhiên bảo vệ tốt hơn, đó là có tổ chức mỡ quanh thận khá dày che chở cho thận và giúp thận tránh xa khỏi lực chấn thương.

– Tuổi của các nạn nhân thường là trẻ, độ tuổi lao động 46% thuộc lứa tuổi 20-40. Trẻ em ít bị chấn thương hơn nhiều.

– Nguyên nhân của chấn thương thận có tỷ lệ thay đổi tuỳ theo từng nước, ví dụ ở Pháp 50% là do tai nạn giao thông, 15% do ngã từ trên cao và tai nạn lao động, 10%  do tai nạn thể thao hạng nặng như bóng bầu dục, bóng đá, trượt tuyết…

– Chấn thương thận có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp trong đa chấn thương. Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được che chở phía sau bởi  khối cơ lưng và các xương sườn cuối, chỉ được cố định bởi cuống thận, cho nên tương đối di động. Thận  bị chấn thương có thể do nhiều cơ chế:

+ Chấn thương trực tiếp vào vùng hố thắt lưng làm thận bị vỡ bởi lực trực tiếp hoặc bị nghiền ép trên mặt phẳng cứng xương sườn – xương sống. Thận đôi khi bị một mảnh xương  sườn hoặc mấu ngang đốt sống đâm thủng.

+ Cột sống thắt lưng cong quá mức  làm  thận bị kéo căng, bị ép; đặc biệt tại chỗ nối  bể thận-niệu quản, chỗ này có thể bị kéo đứt khi thận di chuyển đột ngột về phía cơ hoành.

+ Sự giảm tốc độ đột ngột khi cơ thể bị ngã cao theo chiều thẳng đứng hoặc nằm ngang làm cuống thận bị giằng xé có thể bị đứt.

Giải phẫu bệnh

1.Nhu mô thận có thể bị tổn thương ở mọi mức độ, từ nhẹ tới nặng

– Đụng dập nhẹ: nhu mô bị bầm dập nhẹ tại một vùng nhỏ, có thể tạo thành một khối máu tụ tại nhu mô.

– Nứt nhu mô: thông thường các đường  nứt chạy dọc theo các mạch máu.

Trên thực tế chính nhu mô thận là tổ chức dễ bị rách nhất, trong khi đó mạch máu – nhất là động  mạch lại chịu đựng  tốt hơn  đối với lực chấn thương.

– Rách nhu mô, có thể tách rời mảnh nhu mô giữa các đường nứt. Trong trường hợp  này các mạch máu cũng có thể  còn lưu thông do  đó một số mảnh nhu mô  dù bị tách rời  vẫn có thể còn được tưới máu tốt. Ngược lại những mảnh không còn mạch máu nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử.

– Dập nát thận, hầu hết các mảnh nhu mô thận không còn mạch máu nuôi dưỡng.

2. Đường bài xuất nước tiểu trên

Có thể bị xé rách dọc theo đường rách nhu mô, và thông thường là chạy từ trong ra ngoài. Các đài thận và gai  thận là những bộ  phận rất  dễ bị rách ngay cả khi  nhu mô  chỉ bị thương tổn vừa phải. Nước tiểu sẽ qua đường rách trào ra ngoài vào khoang quanh thận.

Tổn thương mạch máu rốn thận hay gặp nhất là ở sau chỗ chia nhánh của động mạch thận, dẫn tới  thiếu  máu cục  bộ  phần  nhu mô  được  chi  phối. Tổn thương  tại  thân  chính của động mạch  thận ít  khi  xảy  ra, nếu  có thì  có 2 đặc điểm:

– Lớp nội  mạc  dễ bị  tổn thương  nhất vì  đây  là phần  ít  đàn hồi  nhất của thành mạch. Tổn thương lớp nội  mạc sẽ dẫn tới hiện tượng huyết  khối.

– Vị  trí tổn thương thường nằm ở 1-2  cm  từ chỗ  xuất  phát từ động mạch chủ  bụng.

3. Niệu quản

Hiếm khi bị tổn thương, nếu có thì chỗ bị rách nằm ngay dưới chỗ  nối bể thận-niệu quản.

Bốn loại tổn thương giải  phẫu của thận được Chatelain và Masse (tại hội nghị lần 77 năm 1975  của  hội  Niệu khoa nước  Pháp)  mô  tả như sau tùy theo mức độ từ nhẹ tới nặng:

3.1. Độ I

Giập nhu mô thận nhẹ, đơn giản; không rách bao thận. Không có tụ máu quanh thận mà có thể có máu tụ nhỏ dưới bao, không có thoát nước tiểu ra quanh thận. Vị trí tổn thương hay gặp là tại một đài thận do đó có thể có đái máu. Tiến triển tự nhiên thường là thuận lợi.  Loại này  chiếm  tỷ lệ 75 – 80% các  trường hợp chấn thương thận.

3.2. Độ II

Giập nhu mô thận thông với đài bể thận làm rách bao thận, dẫn tới máu tụ và nước tiểu quanh thận vừa phải và đái máu đại  thể. Trên phim X quang bóng thận còn được bảo tồn, các  mảnh vỡ nhu mô ít và nhỏ.  Chiếm 10 – 15%.

3.3. Độ III

Vỡ thận làm 2 hay nhiều mảnh tạo máu tụ lớn quanh thận, sau phúc mạc (7 – 10%).  Bao  thận luôn luôn bị  xé rách,  đường  bài  xuất  nước tiểu  trên cũng bị tổn thương. Các mảnh vỡ rời xa nhau và không còn được tưới máu, có những mảnh vỡ nhu mô nằm tự do trong khối máu tụ. Máu tụ quanh thận sau đó tiến triển thành một bao  xơ bóp  nghẹt thận và đường bài tiết.

3.4. Độ IV

Đứt toàn bộ cuống thận, bệnh nhân tử vong trên đường tới bệnh viện hoặc vào cấp cứu với tình trạng sốc nặng. Rách một phần động mạch thận và đặc biệt là tổn  thương nội mạc thì hay gặp hơn, dẫn tới sự tạo thành huyết khối làm tắc mạch. Tổn thương tĩnh mạch ít khi được biết tới nhưng chắc chắn là thường gặp.

Tuy nhiên, trên lâm sàng nếu dựa vào UIV sẽ không được chính  xác, do chỉ dựa vào các  hình ảnh gián tiếp. Sau này, với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), chẩn đoán thương tổn giải phẫu bệnh lý tại thận đã có những cải thiện vượt bậc. Năm 2000, Hội phẫu thuật chấn thương  Mỹ (ASST: American Society for Surgery  of  Trauma) đã đưa  ra bảng phân loại chấn thương mới gồm 5 độ.

Trên lâm sàng, dựa vào Uroscan (chụp CT Scan có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch) có thể chẩn đoán chính xác độ chấn thương thận

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1. Lâm sàng

Sau một chấn thương, nếu có 3 triệu chứng sau đây thì  phải nghĩ ngay đến chấn thương thận:

– Đau vùng thắt lưng: 95% các trường hợp chấn thương thận đều có biểu hiện đau  tức và co cứng vùng thắt lưng. Đau tăng theo tiến  triển của thương tổn thận (theo sự lớn lên của khối máu tụ, tình trạng tắc đường bài xuất nước tiểu trên do cục máu đông…),  lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu. Thông thường đau giảm dần sau 2 – 3 ngày;  nếu đau tăng dần lên là do  tiếp tục chảy máu làm khối máu tụ quanh thận to thêm hoặc có tổn thương khác phối hợp. Có thể kèm theo trướng bụng (triệu chứng của  tụ máu sau phúc mạc).

– Đái máu toàn bãi đỏ tươi: màu sắc của nước tiểu máu cho biết chấn thương thận nhẹ đi hay nặng lên, tiếp tục chảy máu nhu mô hay đã cầm; máu tươi là chảy máu đang  tiến triển, máu sẫm màu và nhạt dần là có khả năng cầm máu được. Cần lưu ý rằng không có sự tương xứng giữa mức độ đái máu và thương tổn giải phẫu bệnh của   thận, ví dụ trong trường hợp có tổn thương cuống thận (type IV), có thể không có đái máu.

Về nguyên tắc, đứng trước mọi chấn thương bụng phải yêu cầu bệnh nhân đi tiểu để xem bệnh nhân có tiểu máu hay không.

– Khối máu tụ vùng hố thắt lưng: khối máu tụ càng lớn càng dễ phát hiện, tổn thương  càng nặng. Khám thấy hố thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất  đau, co cứng cơ thắt lưng; chứng tỏ vỡ thận có rách bao làm máu chảy ra kèm nước tiểu tụ quanh thận.

Theo dõi khối máu tụ bằng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng dập  vỡ nhu mô thận. Để theo dõi có thể vạch lên vùng thắt lưng- bụng bệnh nhân  đường giới hạn của  khối máu tụ sau mỗi  lần khám. Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng trướng tăng và co cứng nửa bụng càng rõ. Cũng như triệu chứng đau,  co cứng vùng thắt  lưng  không phải là một dấu hiệu chỉ  độ nặng nhẹ của tổn thương, nhưng nói  chung nếu tiến triển thuận lợi thì 2 triệu chứng này  giảm dần vào ngày  thứ 2 – 3. Nếu tái xuất hiện hoặc tăng thêm thì phải nghi ngờ tổn thương tạng phối hợp hoặc có biến chứng của  bản thân chấn thương thận (chảy máu tái phát, nhiễm  trùng khối máu tụ – nước tiểu…)

Ngoài ra, sốc  gặp trong 25 – 50%  các  trường hợp chấn  thương thận, do có các tổn thương  thận nặng như dập nát thận nhiều, đứt rời một cực  thận, đứt cuống thận, đa chấn thương. Trên thực tế  đây  chính  là dấu hiệu  hướng dẫn thái độ điều trị

Ngay khi bệnh nhân  mới  nhập viện cần  khám để  phát hiện các triệu chứng của  sốc như: niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ  hôi,  mạch nhỏ, huyết áp tụt, kẹp… Cần ghi  nhận thường xuyên các  triệu chứng để theo dõi  tiến triển của  nó.

Trong trường hợp chấn  thương  thận đơn thuần có mức  độ nhỏ hoặc  vừa phải, sốc  dễ dàng  được khống chế và không tái phát nữa. Ngược lại trước một tình trạng sốc  khó kiểm soát, khối máu tụ rõ,  cần nghi ngờ  chảy máu tái diễn mức  độ lớn;  nếu dấu hiệu tại  chỗ  không rõ  thì lại  phải nghi ngờ có rách phúc mạc làm cho máu chảy từ thận trực tiếp vào ổ phúc mạc; hoặc xa hơn nữa phải nghi ngờ  một tổn thương tạng phối hợp.

2. Cận lâm sàng

Đứng trước mọi nghi ngờ chấn  thương thận cần phải làm cấp cứu hai xét nghiệm hình ảnh sau đây: chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV) và siêu âm. Hai xét nghiệm này là  chìa  khóa để chẩn đoán  trong cấp  cứu; trên thực tế chúng luôn luôn thực hiện được thậm chí ngay trên bàn mổ.

Chụp cắt lớp (Scanner) có thể  làm trong cấp cứu  nếu có thể được, hoặc làm sau vài ngày, cho nhiều  kết quả quan trọng về tổn thương và tiến triển.

2.1. UIV

Không những cho phép đánh giá thận bị tổn thương mà còn biết thận đối diện. Các điều kiện để làm UIV cho một bệnh nhân bị chấn thương thận để có được những hình ảnh tốt:

– Bệnh nhân đã thoát  sốc: nếu  huyết áp tâm  thu thấp  hơn  90  mmHg thì phim không đọc được gì.

– Phải tiêm một lượng thuốc cản  quang lớn.

– Phải cố gắng chụp các phim sớm và chậm,  cắt lớp.

Nếu  tôn trọng các điều kiện  trên, UIV có  thể  cho  kết quả thương tổn chính xác đến 85%:

+Trên phim chụp hệ tiếtniệu không chuẩn bị (AUSP: Arbre Urinaire Sans Préparation), phát hiện gãy  xương   sườn  và các mấu ngang  đốt  sống thắt lưng   L11  L12, phần mềm (nếu bờ ngoài  cơ thắt lưng – psoas – vị  xóa  mất thì chứng tỏ có  khối máu tụ  sau  phúc  mạc).  Hãn hữu  còn phát hiện ra  sỏi của thận bị chấn thương.

+ Trên các phim có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: nếu thương tổn nhẹ hay trung bình thì thấy hình  ảnh đọng thuốc cản quang tại một vùng của thận nhưng đường bài tiết vẫn bình thường. Nếu thương tổn nặng thì có hình  ảnh 1 hay 2  đài thận bị  tách rời, thuốc cản  quang tràn ra xung quanh vào hố thận. Nếu thận câm thì phải nghi ngờ ngay có thương tổn động mạch thận (đứt hoặc máu cục làm tắc động mạch).

2.2. Siêu âm

Có thể thực hiện ở bất cứ giai đoạn nào của chấn thương thận. Trong cấp cứu  nó cho  thấy  mức độ tổn thương của  nhu mô  thận, có rách bao thận hay không, máu tụ quanh thận sau phúc mạc, giúp phân độ được chấn thương.

Siêu âm làm đi làm lại nhiều lần trong những ngày sau còn giúp cho việc theo dõi  tiến triển sau này.

Về lâu  dài  siêu âm có thể cho phép phát hiện  dễ dàng các hậu quả của chấn  thương thận như giãn đài bể thận do đường bài xuất nước tiểu bị bóp nghẹt, teo thận do thiếu máu cục bộ…

2.3. Chụp cắt  lớp (Scanner)

Đây là xét nghiệm tốt nhất cho  biết chính xác tổn  thương thận: vị trí, mức độ dập  nhu mô thận, tụ máu quanh thận, tổn thương đường  bài  tiết…có thể thực hiện nhanh chóng và không xâm nhập  (non-invasif). Tuy vậy không phải ở đâu cũng có điều kiện để làm,  và giá cả thì còn đắt.

2.4. Chụp động mạch thận

Nếu  thận bị chấn  thương mà  câm  trên  UIV thì  phải chụp động  mạch thận cấp cứu  để xác định có tổn thương động mạch thận hay không. Nếu có thì chỉ có mổ tái lập lưu thông động mạch mới cứu  được thận.

Các thể lâm sàng

1.Thể đa chấn thương

Nhắc lại rằng trên mọi bệnh nhân bị đa chấn thương, phải xem bệnh nhân có đái  máu hay không để loại trừ một chấn thương thận. Đôi khi  trong trường hợp nhiều tổn thương phối hợp, thận chấn thương được phát hiện một cách tình cờ khi mở  bụng. Lúc  đó phẫu thuật viên phát hiện ra một khối máu tụ sau phúc mạc trong quá trình  thăm dò toàn ổ bụng.

Người ta đã  phát hiện  ra rằng ở  rất  nhiều bệnh  nhân,  cân Gérota  bao quanh thận có khả năng  giới hạn khối máu tụ, làm  máu bớt chảy ra từ thận. Một khi cân  này  được  mở  ra sớm (khi  mở  phúc mạc thành sau), phẫu thuật viên chỉ còn một cách là cắt thận để cầm máu. Do đó việc mở  phúc mạc thành sau  hay không khi   phát hiện  thấy  máu  tụ sau phúc mạc phải tuân  theo nguyên tắc của Siffre: nếu máu tụ to lên nhanh thì  phải mở  phúc mạc thành sau để kiểm tra thương tổn.

2. Thể chấn thương của thận bệnh lý

Cần biết rằng thận bệnh lý (có sỏi,  có u) thì dễ vỡ hơn bình thường do đó nó  dễ dàng  bị tổn thương ngay cả sau một chấn thương nhẹ. Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với chấn  thương thận là tùy theo bệnh lý của  nó  kèm theo, nhớ rằng phải xem  xét chức  năng của thận đối diện.

3. Thể trẻ em

Đa số  (75%) chấn thương  thận ở trẻ em là thể  nhẹ (độ I) và xảy ra trên một tỷ  lệ đáng chú ý thận bất  thường: thận lạc chỗ, thận xoay không hoàn toàn, thận bất sản, bất thường đoạn  nối  bể  thận – niệu quả, u nguyên  bào thận.

Diễn biến và biến chứng

1. Diễn biến

1.1. ổn định dần

Giảm đau dần, nước tiểu từ màu đỏ chuyển sang màu nâu rồi vàng. Khối máu tụ không to thêm. Tình trạng toàn thân ổn định. Tổ chức thận bị đụng giập liền sẹo và xơ hóa.

1.2. Nặng lên hoặc không ổn định

Đái ra máu tiếp diễn, đái ra máu tươi, máu cục. Khối máu tụ tăng dần lên. Huyết động  không ổn định. Phải truyền máu, kháng sinh, bất động  tại giường, nếu tình trạng trên không đỡ thì phải mổ.

Có nhiều trường hợp  ngay sau chấn thương ổn định dần (như loại A), nhưng đến ngày  thứ 7 – 15 lại đái ra máu đỏ tươi. Đây là do hoại tử tổ chức thận dập nát kết hợp nhiễm trùng. Thường thì phải can  thiệp ngoại khoa.

1.3. Chấn thương nặng

Vỡ nát thận hay đứt cuống thận: khối máu tụ tăng lên nhanh; thiếu máu cấp, toàn thân rơi vào sốc nặng. Phải phẫu thuật cấp cứu.

2.  Biến chứng

– Viêm tấy  hố thắt lưng: sốt cao, đau thắt lưng, sưng nề đỏ  hố  sườn lưng.

Nguyên nhân là do khối máu – nước tiểu tụ sau phúc mạc bị bội nhiễm.

– Đau lưng  kéo dài do viêm xơ thận

– Thận  ứ nước do viêm xơ quanh niệu quản

– Cao  huyết áp do hẹp động mạch thận

– Cao  huyết áp do khối máu tụ tổ chức hóa xung quanh bóp nghẹt thận.

– Thông động – tĩnh mạch thận khi  có tổn thương cuống thận

– Nang nước tiểu nang này  thường thông thương với bể thận, nhưng mặt trong không được lót bởi  biểu mô đường tiết niệu.

Thái độ xử trí

Cắt  thận cầm  máu hay cắt thận muộn vì  những di  chứng nặng nề là những chỉ  định thường gặp  trong những năm  1960. Năm 1975  Chatelain từ một nghiên cứu  phân tích 414  trường hợp chấn thương thận ở người lớn và 198 ở trẻ em  đã thiết lập một phân loại giải  phẫu-lâm sàng  rất rõ ràng như đã mô tả ở trên mà từ đó có thể đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp. Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào các  yếu tố sau: