Trong công việc khám chữa bệnh hàng ngày ta nghe vô số những than phiền từ phía bệnh nhân có liên quan đến đau đầu, đau quanh mắt. Cách mô tả của bệnh nhân rất khác nhau. Độ xác thực, tính hữu ích của những thông tin này phụ thuộc rất nhiều vào khiếu mô tả của bệnh nhân, trình độ học vấn, mức độ nghiêm trọng của cảm giác đau mà bệnh nhân phải gánh chịu…Thế nhưng để cho công việc hỏi bệnh thực sự chất lượng, tiết kiệm thời gian thăm khám, định hướng cho chẩn đoán và xử lý các bác sĩ phải biết cách khai thác thông tin từ bệnh nhân, đưa ra những gợi mở cần thiết cho bệnh nhân, lắng nghe phản hồi của họ… Quan trong hơn tất cả vẫn là vốn kiến thức về lĩnh vực thần kinh – nhãn khoa phải đủ sâu rộng.
Trước hết chúng ta cần có ngay những thông tin để khẳng định tương đối chuẩn xác: đau kiểu này không thuộc lĩnh vực của chuyên khoa mắt.
Bệnh lý xoang, răng hàm mặt, cột sống đoạn cổ, Zona là nguyên nhân gây đau phổ biến bên cạnh bệnh lý mắt. Tuy nhiên tính chất đau có những dị biệt.
– Đau sau gáy, đau như bó chặt lấy đầu thường là dấu hiệu của cơn cao huyết áp.
– Đau đầu như búa bổ, chỉ muốn đập đầu vào tường, kèm theo nôn, sợ sáng, rối loạn tâm thần kinh điển là biểu hiện của tăng áp lực nội sọ hoặc u não.
– Đau khi thay đổi thời tiết chủ yếu ở vùng trán gần mắt, đau tăng khi hít hoặc khịt mũi, kèm xuất tiết mũi họng và sốt phải nghĩ đến bệnh lý xoang.
– Một số hội chứng khác của chuyên khoa Tai Mũi Họng và Răng Hàm Mặt gây ra những cơn đau đột ngột, khá dữ dội không những gây đau cho hàm mặt mà còn cả ở hốc mắt (đau dây thần kinh số V). U dây V tuy hiếm gặp nhưng cũng là bệnh lý có thật, gây đau tất cả các vùng chi phối của dây này trong đó có mắt.
– Bệnh nhân bị nhiễm virus cấp (virose) như ở bệnh cảnh cúm, á cúm, sốt siêu vi, sốt xuất huyết cũng đến khám chuyên khoa mắt khá nhiều do cảm giác đau sâu trong mắt, có người kể như nhồi nén vào hốc mắt.
– Các bệnh nhân tâm căn suy nhược luôn than phiền về đau đầu, nhức mắt, mất ngủ.
Còn nhiều bệnh cảnh khác nữa gây đau đầu, nhức mắt và vùng quanh mắt nhưng không phải do bệnh lý của mắt hoặc chuyên khoa mắt không thể giải quyết được. Chẩn đoán đau thần kinh trên hố chỉ là cách bác sĩ mắt tự an ủi mình mà thôi. Hiển nhiên khi thăm khám mắt kỹ càng, hỏi bệnh tỷ mỉ chuyên khoa mắt sẽ báo động được cho bệnh nhân những căn bệnh sinh-tử, chuyển bệnh nhân đi đúng chuyên khoa mà họ cần.
Những dấu hiệu sau đây được coi là nghiêm trọng, phải đi tìm nguyên nhân
– Phù gai thị
– Đau đầu như bị bó đai vào đầu, đau khi nhai
– Sút cân
– Thay đổi hành vi và trạng thái tâm lý
– Cứng gáy
– Giảm thị lực
– Các dấu hiệu thần kinh khác: liệt, hội chứng màng não…
Cũng nên đặc biệt chú ý với những bệnh nhân đến khám vì:
– Đau nhức chưa từng có trong quá khứ
– Đau tăng dần về cường độ và tần xuất
– Đau kèm theo các dấu hiệu thần kinh khác
– Đau do nguyên nhân mạch máu:
Hẹp động mạch cảnh, dị dạng mạch não, phình tách động mạch chủ, thông động mạch cảnh – xoang hang, hẹp tĩnh mạch cảnh… là những bệnh lý mạch máu thường gặp kèm theo đau đầu, đau nhức quanh mắt, glôcôm tân mạch. Nếu bác sĩ nhãn khoa có ý định truy tìm các nguyên nhân của nhóm bệnh lý này thì nên chuyển bệnh nhân đến các trung tâm tim mạch. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm màu, doppler mạch, chụp CT và MRI có tiêm thuốc, chụp mạch kỹ thuật số là những phương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán các bất thường mạch máu, điều trị và theo dõi chúng.
Trong thực tế thì cao huyết áp gây đau đầu, nhức mắt cho nhiều bệnh nhân tuổi trung niên mà chẩn đoán chỉ đơn giản là đo huyết áp và khám đáy mắt. Cơn tăng huyết áp cấp tính gây đau nhức vùng gáy dữ dội kèm theo phù gai, xuất huyết cạnh gai và võng mạc. Bên cạnh đó tình trạng mạch máu võng mạc cũng có những bất thường, có thể kèm theo xuất tiết cứng ở võng mạc. Một số hội chứng bẩm sinh có biểu hiện tại mắt kèm theo với bất thường toàn thân trong đó có hệ mạch máu cũng gây nên cơn đau đầu, ngất, động kinh. Kinh điển các bác sĩ nhãn khoa đều biết đến 2 hội chứng: Stuger Weber và Vol Hippel Lindau có những biểu hiện ở da, thần kinh, đáy mắt khá điển hình.
Một bệnh lý khác được giảng dạy ở nước ngoài rất nhiều nhưng ở nước ta còn chưa được quan tâm, hiếm gặp, có khi là cả hai đó là viêm động mạch có tế bào khổng lồ hay viêm động mạch thái dương – bệnh Horton. Nếu ai chỉ gặp một lần sẽ không bao giờ quên bởi những triệu chứng điển hình: đau vùng thái dương, đau tăng khi nhai, động mạch thái dương hóa cứng và nổi gồ lên, loét da đầu do dinh dưỡng, tắc nhánh hoặc tắc tòan bộ động mạch trung tâm võng mạc. Các xét nghiệm bổ xung cần làm là máu lắng, chụp mạch hùynh quang và sinh thiết động mạch thái dương. Việc phát hiện ra bệnh có ý nghĩa sống còn để cứu vãn thị lực cho mắt tốt còn lại và cả sinh mệnh của bệnh nhân bởi lẽ nếu không được điều trị thì 50% bệnh nhân sẽ tử vong sau 2 năm do các viêm tắc mạch của tim hay não.
Đau do các bệnh lý thần kinh
Bệnh lý thị thần kinh là một chương lớn, trong đó biểu hiện phù gai là triệu chứng chính của viêm gai thị và tăng áp lực nội sọ. Kinh điển để phân biệt hai căn bệnh này với nhau chúng ta sẽ dựa vào:
Viêm gai thị thị lực sẽ giảm nhanh và nhiều còn phù gai thì không như vậy
Phù gai thường bị cả hai bên
Tổn hại thị trường của viêm gai thị có mặt rất sớm
U não có biểu hiện phong phú và khó lường nhất. Có khi chỉ là thay đổi về tâm lý và hành vi, có khi là những cơn chóang ngất vô cớ. Chờ đợi một hội chứng tăng áp lực nội sọ điển hình thì đã là quá muộn. U nền sọ và tuyến yên thường không gây đau đầu hoặc nôn nhiều mà thường biểu hiện bằng khuyết thị trường, thay đổi nội tiết: rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa bất thường.
Tuy không phải là xác đáng 100%, song thiết nghĩ phản xạ khá phổ biến của các bác sĩ ở phòng khám là thấy phù gai, cho chỉ định chụp CT cũng là hợp lý.
Đau nửa đầu dạng Migrain được các nhà thần kinh biết đến nhiều hơn các nhà nhãn khoa bởi các rối loạn về mắt trong bệnh lý này thóang qua và không nghiêm trọng. Điển hình là các bệnh nhân nữ, tuổi thanh thiếu niên, có tiền sử gia đình nhiều người bị. Cơn đau có liên quan đến thời tiết, phản ứng với mùi lạ hoặc sau khi dùng thuốc và thức ăn gây dị ứng. Đau nửa đầu có dấu hiệu báo trước về thị giác- ám điểm nhấp nháy, có khi là nhìn mờ thoáng qua hay ngạt mũi hoặc buồn nôn sau đó là cơn đau nửa đầu khỏang 20-30ph. Đau thường kèm theo nôn hoặc giảm nhẹ đi sau nôn. Nằm nghỉ cũng giúp cơn đau qua đi nhanh chóng. Trong cơn đau nếu ghi được điện não sẽ thấy dấu hiệu rối loạn sóng thị giác tỏa lan. Đáy mắt không hề có dấu hiệu tổn thương. Do khá thường gặp và đã có thuốc điều trị cũng như phòng ngừa nên chúng ta chỉ đặt vấn đề thăm dò, chụp chiếu thêm khi các bệnh nhân có thêm các biểu hiện sau:
– Đau ngày càng trầm trọng
– Đau thường xuyên hơn
-Có thêm các dấu hiệu thần kinh khác, tồn tại dai dẳng
– Đau do các bệnh lý của mắt
Có vô số các nguyên nhân khả dĩ từ mắt gây đau đầu, đau mắt. Kinh điển là cơn glôcôm cấp tính, góc đóng. Cũng nên quan tâm truy tìm nguyên nhân của glôcôm tân mạch hay triệu chứng mống mắt đỏ. Nguyên nhân nguy hiểm nhất là hẹp động mạch cảnh , hẹp động mạch tiểu não, thông động- tĩnh mạch cảnh xoang hang. Lão thị gây nhức mắt mỗi khi học đọc mà ta chỉ có thể giải quyết bằng…đeo kính. Viêm củng mạc sâu gây đau nhức khó chịu mỗi khi liếc mắt hay đi nằm. Viêm cơ trực cũng vậy. Đau điểm ròng rọc được các tác giả nước ngoài coi là viêm gân cơ chéo lớn hay viêm ròng rọc. Viêm tổ chức hốc mắt và u hốc mắt gây cảm giác đau trong sâu, tăng khi cúi đầu. Còn nhiều bệnh lý nữa như viêm màng bồ đào, viêm thị thần kinh …nhưng không khó khăn lắm để giúp bệnh nhân thóat khỏi cơn đau do chúng ta là bác sĩ mắt.
Bệnh nhân than phiền đau đầu, nhức mắt là một thực tế phổ biến trong thăm khám bệnh hàng ngày. Phức tạp hóa vấn đề hay khinh suất đều là không nên. Thông cảm với bệnh nhân, lắng nghe họ, trang bị đủ kiến thức để giải quyết hay chuyển bệnh nhân đi đúng chuyên khoa thiết nghĩ là quan điểm phù hợp nhất.
Bs Hoàng Cương – BV Mắt Trung ương
