Giai đoạn trầm cảm

Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, giai đoạn trầm cảm biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng mệt mỏi và giảm hoạt động, tồn tại trong khoảng thời gian ít nhất là 2 tuần.

Giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn khởi đầu cho các rối loạn cảm xúc tiếp theo. Sự vận động tiếp theo có thể diễn ra theo nhiều hình thái khác nhau, như rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm, hoặc rối loạn trầm cảm tái diễn… Do đó, sự tiên đoán và đặt giả định điều trị ở giai đoạn trầm cảm là cần thiết.

Theo WHO (1995), mỗi năm có tới 100 triệu người trên trái đất bị rối loạn trầm cảm (5%); tần suất trong đời: gặp nhiều ở tuổi lao động (18-45 tuổi): 70%, trong đó, 65-75% không được chẩn đoán, 25-30% đến các chuyên khoa khác. Theo WayneKaton.MD, 74% bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở phòng khám nội tổng hợp. Trầm cảm có nguy cơ tự sát cao: 10-20% (Rouillon, 1995).

Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm

Chẩn đoán xác định

Về lâm sàng, một giai đoạn trầm cảm, bao gồm:

– Ba triệu chứng chủ yếu: khí sắc trầm; mất mọi quan tâm thích thú; giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.

– Bảy triệu chứng phổ biến khác: giảm tập trung và sự chú ý; giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định; ý tưởng bị tội và không xứng đáng; nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; ý tưởng và hành vi huỷ hoại hoặc tự sát; rối loạn giấc ngủ; rối loạn ăn uống (giảm hoặc thèm muốn ăn uống); thay đổi trọng lượng cơ thể.

Thêm vào đó, để làm đậm nét lâm sàng đặc biệt của trầm cảm, nhiều tác giả đưa ra các biểu hiện cơ thể: mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngày gây thích thú; mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích; buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thường ngày; trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng; chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động; ăn không ngon miệng; sút cân (5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước); mất dục năng rõ rệt. Thông thường, hội chứng cơ thể được xem như có khi bốn trong số những triệu chứng trên có chắc chắn.

Theo ICD-10, về bản chất trầm cảm được biểu hiện bằng hai/ba triệu chứng chủ yếu và 2/7 triệu chứng phổ biến, để chẩn đoán định tính về lâm sàng các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian tối thiểu hai tuần, gây ảnh hưởng nặng nề lên toàn bộ các mặt trong cuộc sống của bệnh nhân.

Về cận lâm sàng, có sự hỗ trợ của trắc nghiệm tâm lý, lượng hóa trầm cảm bởi Test BECK: ngưỡng trầm cảm từ 14 điểm, trầm cảm nhẹ 14-19 điểm, trầm cảm vừa 20-29 điểm, trầm cảm nặng > 30 điểm.

Tiêu chuẩn xác định các mức độ trầm cảm, dựa vào số lượng các triệu chứng chủ yếu và các triệu chứng phổ biến của trầm cảm hiện có ở bệnh nhân, dựa vào mức độ trầm trọng của các triệu chứng ảnh hưởng đến phạm vi các hoạt động xã hội và nghề nghiệp của bệnh nhân, có triệu chứng loạn thần hay không loạn thần, và thời gian diễn biến của giai đoạn trầm cảm, người ta chia ra ba mức độ nhẹ, vừa, và nặng:

	Trầm cảm nhẹ	Trầm cảm vừa	Trầm cảm nặng
Triệu chứng chủ yếu	ít nhất 2	ít nhất 2	Cả 3
Triệu chứng phổ biến	ít nhất 2	3 hoặc 4	ít nhất 4
Độ nặng của triệu chứng	Không có triệu chứng nặng.	Có thể có một số triệu chứng nặng	Tất cả các triệu chứng nặng
Thời gian bị bệnh	Ít nhất 2 tuần	Ít nhất 2 tuần	Ít nhất 2 tuần hoặc nhiều hơn
Test BECK	14-19 điểm	20-29 điểm	³ 30 điểm

Phân loại rối loạn trầm cảm

Trước phân loại bệnh quốc tế 10 (ICD 10, 1992), rối loạn trầm cảm được nhiều tác giả phân loại khác nhau để tiện cho nghiên cứu và theo dõi lâm sàng (theo nguyên nhân, theo thể bệnh lâm sàng, theo tiến triển, theo hình thái bệnh lý lâm sàng,…). Nhưng hiện nay, các nhà tâm thần học thống nhất rối loạn trầm cảm phân loại theo ICD,10 (1992): Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm (F31); giai đoạn trầm cảm (F32); rối loạn trầm cảm tái diễn (F33); loạn khí sắc (F34).

Ngoài ra, trong thực hành lâm sàng, giai đoạn trầm cảm nhẹ có biểu hiện kín đáo, mờ nhạt, không rõ ràng, bị che lấp bởi các rối loạn cơ thể, thần kinh thực vật – nội tạng nổi trội, được gọi là trầm cảm cơ thể. Trầm cảm cơ thể thường gặp ở các chuyên khoa tim mạch, tiêu hoá, thần kinh, nội tiết … Đây là loại hình trầm cảm, gây nhầm lẫn chẩn đoán cần phân biệt đối với các bác sĩ đa khoa.

Điều trị bệnh rối loạn trầm cảm

Nguyên tắc điều trị

– Xác định được sớm các trạng thái trầm cảm.

– Xác định được rõ ràng các hình thái trầm cảm (trầm cảm đơn cực, lưỡng cực, tái diễn, khí sắc chu kỳ…).

– Xác định rõ mức độ trầm cảm (nhẹ, vừa, nặng có kèm theo hay không kèm theo triệu chứng loạn thần).

– Chỉ định sớm các thuốc chống trầm cảm, cũng như biết phối hợp các thuốc chỉnh khí sắc, an thần kinh. Chọn lựa đúng nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp với từng trạng thái bệnh trên từng người bệnh.

– Sử dụng liệu pháp tâm lý kết hợp nhất là trong những trường hợp trầm cảm có nguồn gốc tâm sinh. Thiết lập mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân nhằm nâng đỡ tâm lý, củng cố lòng tin cho bệnh nhân loại bỏ những bi quan, yên tâm điều trị.

– Điều trị giai đoạn cấp và cân nhắc điều trị duy trì, phòng tái phát tuỳ nguyên nhân và tuỳ từng trường hợp cụ thể.

– Chọn lựa thuốc:

Nếu bệnh nhân đã đáp ứng với một loại thuốc trong quá khứ, thì dùng lại loại đó.
Nếu bệnh nhân là người già hay có bệnh cơ thể, thì dùng thuốc ít tác dụng phụ kháng cholinergic và ít tác dụng phụ về tim mạch.

Điều trị cụ thể

Giai đoạn trầm cảm cấp diễn đơn độc (đầu tiên) mức độ nhẹ và vừa: Thuốc chống trầm cảm ba vòng amitriptyline, liều trung bình (TB) 25-50mg/ngày; hoặc thuốc chống trầm cảm mới remeron (Mirtazapine) liều TB 30mg/ngày; zoloft 100mg- 150mg/ ngày

Đối với giai đoạn trầm cảm nặng, tái diễn có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác):

Amitriptyline, liều TB 50-75mg/ngày, hoặc remeron, liều TB 30mg/ngày, zoloft 100-150mg/ngày.
Olanzapine, liều TB 10-20mg/ngày, hoặc risperidone, liều TB 2-4mg/ngày.
Tuy nhiên, cần theo dõi, điều chỉnh liều và phối hợp với thuốc deparkin 500mg-1000mg/ngày.

Đối với trầm cảm lưỡng cực có triệu chứng loạn thần: Chọn lựa phối hợp:

– Deparkin 1000-1500mg /ngày.

– Thuốc chống trầm cảm:

SSRI (Zoloft 100-150mg/ngày)
SNRI (Remeron 30-60mg/ngày)

– Thuốc an thần kinh mới:

Risperdal 2-4 mg/ngày.
Olanzapin 10-20 mg /ngày.
Quetiapin 100-300mg/ngày.

Điều trị duy trì

– Sau giai đoạn đầu tiên: điều trị duy trì từ 6 tháng tới 1 năm.

– Sau giai đoạn thứ 2 trở đi : Điều trị lâu dài.

Bằng các thuốc đã có tác dụng ở giai đoạn cấp hoặc.
Deparkin 500-1000mg/ngày.

Trong điều trị nội trú những trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, ngoài sử dụng các thuốc chống trầm cảm và chống loạn thần, kết hợp sốc điện.

Một số chú ý trong điều trị giai đoạn trầm cảm

– Các thuốc chống trầm cảm ba vòng có tác dụng phụ kháng tiết cholin ở những mức độ khác nhau; do đó, phải thận trọng đối với nam giới nhiều tuổi có tăng sản tuyến tiền liệt; kể cả đối với những người có bệnh lý tim mạch (rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim).

– Nếu điều trị từ 4-6 tuần mà không cải thiện các triệu chứng trầm cảm, thì phải thay đổi thuốc chống trầm cảm.

– Có thể phối hợp thêm liệu pháp tâm lý, liệu pháp nhận thức – hành vi, liệu pháp gia đình… để làm tăng hiệu quả điều trị liệu pháp hoá dược, và nhằm nâng đỡ tâm thần người bệnh.