Hiệu quả của nano bạc và chlorhexidine trong điều trị viêm nướu do mảng bám răng: nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

Mục đích: Nghiên cứu này nhằm mục đích nghiên cứu về tính hiệu quả của nước súc miệng chứa nano bạc (NS) và so sánh nước súc miệng chứa nano bạc với nước súc miệng chứa chlorhexidine (CHX) trong điều trị bệnh viêm nướu do mảng bám răng. Phương pháp nghiên cứu: 62 bệnh nhân bị viêm nướu do mảng bám răng (28 nam và 34 nữ) được chia làm 2 nhóm và được yêu cầu súc miệng với 10ml nước súc miệng chứa NS hoặc CHX trong 10 phút ngay sau khi đánh răng vào buổi sáng hoặc tối. Các chỉ số như chỉ số mảng bám răng, chỉ số nướu, chỉ số chảy máu nhú lợi được ghi lại ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu.

Phân tích dữ liệu giữa và trong từng nhóm sử dụng phương pháp kiểm định Mann-Whitney U-test và Wilcoxon signed rank test lần lượt. Kết quả: Tất cả các thông số giữa các nhóm ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu không khác biệt lớn qua phương pháp Mann-Whitney U-test. Ở tuần thứ 2 và tuần thứ 4, nhóm sử dụng nước súc miệng chứa CHX có chỉ số mảng bám răng thấp hơn nhiều so với nhóm sử dụng nước súc miệng chứa NS (p<0,05). Tuy nhiên, chỉ số chảy máu nướu không khác biệt quá lớn giữa 2 nhóm (p>0,05). Cả 2 nhóm đều giảm chỉ số mảng bám răng và chỉ số chảy máu nướu sau 2-4 tuần sử dụng sản phẩm so với thời điểm ban đầu (p<0,001). Kết luận: Nước súc miệng có chứa NS và nước súc miệng có chứa CHX đều có tác dụng giảm mảng bám răng và chảy máu nướu. Có thể sử dụng nước súc miệng Nano Bạc thay thế cho Chlorhexidine trong điều trị mảng bám răng nhằm hạn chế các tác dụng phụ khi sử dụng CHX kéo dài như giảm vị giác, bong niêm mạc, nhuộm răng, hình thành vôi răng.

Giới thiệu

Khoang miệng là môi trường sống của nhiều loại vi khuẩn. Có tới hơn 600 loại vi khuẩn sinh sống tại khoang miệng với nồng độ vi khuẩn từ 10⁸-10⁹/ml trong nước bọt hoặc tại mảng bám răng. Mảng bám răng là nguyên nhân chính gây viêm nướu và các bệnh về răng miệng. Mảng bám răng là một lớp màng sinh học phức tạp do vi khuẩn gây ra có chứa các độc tố vi khuẩn do carbohyrate kết dính trên bề mặt răng. Các mô nướu bị phá hủy do quá trình viêm mô quanh răng và do các loại vi sinh vật tại mảng bám răng. Điều quan trọng nhất trong việc duy trì răng miệng khỏe mạnh là kiểm soát được nhiễm khuẩn qua việc loại bỏ màng sinh học và ức chế viêm. Kiểm soát mảng bám răng cơ học được xem như là điều kiện tiên quyết trong điều trị mảng bám răng răng miệng. Tuy nhiên, việc kiểm soát mảng bám răng cơ học đòi hỏi nhiều kỹ thuật và sự kiên trì. Chính vì thế, một số sản phẩm đã được sử dụng để hỗ trợ việc chăm sóc răng miệng hằng ngày giúp loại bỏ mảng bám răng và giảm viêm nướu.

Một số sản phẩm vệ sinh răng miệng hiện được bán trên thị trường bao gồm enzyme, bisbiguanide, hợp chất phenolic, hợp chất amoni bậc bốn, Listerine, cetylpyridinium chloride, chlorate, saliflor, chất chống oxy hóa, các loại tinh dầu, flo, peroxide và chlorhexidine (CHX). Lý tưởng nhất là những sản phẩm có khả năng bảo vệ răng miệng mà không làm thay đổi hệ vi sinh vật có lợi trong khoang miệng. CHX được bào chế dưới nhiều dạng khác nhau như nước súc miệng, gel bôi, kem đánh răng. Nước súc miệng CHX cũng đã từng được sử dụng như một chất ngăn ngừa mảng bám răng và đạt tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, mặc dù hiệu quả trong việc làm giảm các loại vi sinh vật có hại trong khoang miệng, nhưng sử dụng CHX lâu dài có thể khiến cho răng bị chuyển màu, giảm vị giác, tăng sự hình thành của vôi răng, nhức răng và khiến cho lớp niêm mạc bị bong. Vì thế, những sản phẩm từ CHX không được ưa chuộng do những tác dụng phụ mà nó đem tới, đặc biệt là khi sử dụng lâu dài. Để khắc phục, các nhà khoa học đã tiếp tục tìm kiếm những chất khác có hiệu quả chống mảng bám răng tương đương mà có ít hoặc không có các tác dụng phụ đi kèm. Công nghệ nano là một ngành khoa học liên quan đến việc chế tạo và ứng dụng các cấu trúc với kích thước nano sử dụng các phương pháp hóa học và cơ học. Nước súc miệng chứa nano bạc (NS) được đưa ra ngoài thị trường và được ưa chuộng nhờ vào các đặc tính kháng khuẩn với kích thước siêu nhỏ. Diện tích bề mặt của hạt nano cho phép chúng có thể xâm nhập và đi qua các tế bào vi khuẩn và tiêu diệt chúng. Nước súc miệng NS đã được chứng minh là có các đặc tính chống viêm nướu và chống mảng bám răng.

Một số nhà nghiên cứu đã báo cáo lại rằng hạt nano bạc có đặc tính kháng khuẩn cao hơn chlorhexidine, tuy nhiên, những nhà nghiên cứu khác lại cho rằng khả năng kháng khuẩn của hạt nano bạc thấp hơn chlorhexidine. Chính vì thế, không có sự thống nhất nào về một loại nước súc miệng lý tưởng với những đặc tính kháng khuẩn cả. Hơn nữa, nước súc miệng nano bạc vẫn chưa được nghiên cứu lâm sàng và còn thiếu nhiều thông tin về cách sử dụng và khi nào sử dụng để đạt được hiệu quả cao nhất. Chính vì vậy, các bác sĩ thường gặp khó khăn khi tư vấn một loại nước súc miệng cho bệnh nhân do có quá nhiều lựa chọn. Vậy nên, nghiên cứu này đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả lâm sàng của nước súc miệng chứa NS so với nước súc miệng có chứa CHX trong điều trị bệnh viêm nướu do mảng bám răng.

Phương pháp

Mô hình nghiên cứu

Nghiên cứu này là một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mù ba kéo dài 4 tuần, được tiến hành tại Phòng khám Răng hàm mặt thuộc trường Y, Đại học Khoa học và Công nghệ (UST), Sana’a, Yemen. Thử nghiệm này được đăng ký và được cấp phép tại ACTRN (số: ACTRN12618001265268).

Đánh giá y đức trong nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân ký một đơn chấp thuận về hậu quả và rủi ro có thể phải chịu trước khi bắt đầu và đã được khoa Khoa học sức khỏe và Y tế của trường Đại học thông qua (MECA No. 2016/22)

Đối tượng tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu này bao gồm những bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 23. Thời gian mở đơn đăng ký tham gia từ giữa tháng 1 cho đến tháng 11 năm 2017. Những tiêu chí yêu cầu bao gồm sức khỏe tốt, có thể tham gia 4 tuần thử nghiệm, bị viêm nướu do mảng bám răng, chưa tiến triển thành bệnh nha chu, tối thiểu 20 răng tự nhiên, ngoại trừ răng hàm thứ 3. Bệnh nhân sẽ không được phép tham gia nếu đang niềng răng, đeo hàm giả bán phần, đang mang thai hoặc cho con bú, mắc các bệnh toàn thân, đang uống thuốc, có tiền sử dị ứng với các sản phẩm vệ sinh răng miệng, hút thuốc, điều trị bệnh nha chu hoặc điều trị bằng thuốc kháng sinh trong tháng trước đó, có khối u hoặc mắc một bệnh nghiêm trọng ở mô cứng hoặc mô mềm ở khoang miệng, có nhiều hơn 5 răng sâu cần phải điều trị ngay, những người mới đi kiểm tra răng miệng 2 tuần trước khi bắt đầu thử nghiệm.

Bệnh nhân sẽ được lựa chọn ngẫu nhiên bằng cách sử dụng phương pháp fishbowl. Ở phương pháp này, mỗi bệnh nhân bước vào Phòng khám Răng hàm mặt của UST sẽ được lựa chọn sau khi được kiểm tra sàng lọc dựa trên các tiêu chí đưa ra. UST là trường Đại học cổ nhất ở Yemen và dịch vụ điều trị răng miệng tại đây đã thu hút rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh răng miệng. Những bệnh nhân này chủ yếu đến từ thành phố Sana’a và các tỉnh lân cận. Đây là thành phố lớn nhất Yemen với khoảng 3 triệu dân. Hơn nữa, đa số dân cư tại đây đến từ nhiều vùng khác nhau trên cả nước.

Sau khi khám sàng lọc bao gồm cả tiền sử mắc bệnh về răng miệng và các bệnh khác nói chung và kiểm tra khoang miệng. Con số cuối cùng về số người tham gia thử nghiệm là 68 bệnh nhân mắc bệnh viêm lợi do mảng bám răng và đáp ứng được tất cả các tiêu chí tuyển chọn.

Số người này được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm như lưu đồ 1:

Nhóm đối chứng bao gồm 34 bệnh nhân súc miệng với nước súc miệng chlorhexidine 0,12% (Shiba Pharma co, Yemen), mỗi lần súc 10ml trong vòng 1 phút, 2 lần mỗi ngày. Nhóm còn lại bao gồm 34 bệnh nhân súc miệng bằng nước súc miệng nano bạc (Nanogist co, Korea), mỗi lần súc 10ml trong vòng 1 phút, 2 lần mỗi ngày.

Mô hình thử nghiệm

Tất cả các bệnh nhân đều được kiểm tra răng miệng và loại bỏ hết các mảng bám răng, vôi răng, các vết ố và thức ăn thừa trước khi bắt đầu thí nghiệm. Những người tham gia được khuyến khích sử dụng bàn chải đánh răng và nước súc miệng hằng ngày bằng những cuộc gọi hoặc tin nhắn nhắc nhở. Những bệnh nhân này được hướng dẫn sử dụng bàn chải mềm và chỉ dùng một loại kem đánh răng (bàn chải đánh răng có chứa flo bảo vệ khoang miệng Colgate), chải 2 lần mỗi ngày vào buổi sáng sau khi ăn sáng và buổi tối trước khi ngủ, mỗi lần chải trong ít nhất là 3 phút. Họ cũng được hướng dẫn chải răng theo kỹ thuật Bass và súc miệng bằng nước súc miệng ít nhất nửa tiếng sau khi đánh răng và không ăn hoặc uống bất cứ loại thức ăn nào ít nhất 30 phút sau đó để tránh làm giảm hiệu quả của nước súc miệng và để giảm những tác dụng phụ của CHX như vàng răng hay giảm vị giác.

Tất cả nước súc miệng được cho vào một chiếc chai mờ bởi một trợ lý nghiên cứu có đánh thứ tự A và B. Người trợ lý này sẽ thêm một bệnh nhân mới vào dãy chữ cái (A và B) một cách ngẫu nhiên, sau đó bệnh nhân này sẽ được cho một loại thuốc tương ứng với chữ cái đó. Đây là phương pháp mù ba, bác sĩ (AA), người xử lý số liệu (WA) và bệnh nhân được làm mù.

Trong nghiên cứu này, 6 răng được chọn thuộc 6 cấu trúc khớp hàm khác nhau theo Löe và Silness Vì thế, các thông số lâm sàng đã được đánh giá ở răng được chọn dưới đây (răng hàm số 1 bên phải hàm trên, răng cửa bên phải hàm trên, răng hàm số 1 hàm trên, răng cửa số 1 bên trái hàm dưới, răng cửa bên trái hàm dưới, răng hàm số 1 bên phải hàm dưới).  Các thông số lâm sàng của từng bệnh nhân như mảng bám răng, chỉ số chảy máu nhú lợi được ghi lại ở từng mốc: đầu thử nghiệm, cuối tuần thứ 2 và lần cuối ở cuối tuần thứ 4. Những chỉ số này được ghi lại trên cả 4 bề mặt răng sau đó đưa ra gia trị trung bình cho từng răng và cuối cùng là từng bệnh nhân. Hiệu chuẩn được thực hiện ở bước này cho tính đồng nhất cao (Kappa = 0,90).

Phân tích số liệu

Phân tích dữ kiện sử dụng SPSS cho Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Kiểm định Mann-Whitney U-test được sử dụng để xác định ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. Các thông số lâm sàng trong các nhóm được đánh giá sử dụng Wilcoxon signed rank test. Mức ý nghĩa thống kê p<0,05.

Kết quả

Vào thời điểm đầu thử nghiệm, số người tham gia là 68, sau đó 6 người đã rút khỏi thử nghiệm (2 người nhóm NS và 4 người nhóm CHX). Vì thế, vào cuối nghiên cứu số người còn lại chỉ là 62 (CHX 30 và NS 32). Lý do rút khỏi nghiên cứu là do không thể theo được toàn bộ quá trình nghiên cứu.

Lưu đồ 1: Lưu đồ mô hình nghiên cứu đưa ra những thông số được nghiên ứu trên bệnh nhân bao gồm phân chia, theo dõi và phân tích.

Bảng 1: Giá trị trung bình và trung vị của các thông số lâm sàng (SD) vào thời điểm đầu thử nghiệm và 2 lần tiếp theo ở các nhóm.

M = Trung bình, SD = Độ lệch chuẩn

1. a. Phân tích giữa các nhóm cho thấy sự khác biệt lớn giữa các nhóm ở tuần thứ 2 và tuần thứ 4 trong chỉ số mảng bám răng (p<0,05). Tuy nhiên, những thông số lâm sàng khác không khác biệt quá nhiều giữa nhóm NS và nhóm CHX (p>0,05).

1. b. Phân tích giữa các nhóm cho thấy sự khác biệt lớn trong các thông số lâm sàng ở đầu thử nghiệm so với tuần thứ 4, đầu thử nghiệm so với tuần thứ 2 và tuần thứ 2 so với tuần thứ 4 (p<0,001).

Giá trị trung bình và trung vị của chỉ số mảng bám răng, chảy máu nhú lợi ở cả 2 nhóm NS và CHX được đưa ra trong bảng 1. So sánh tất cả các thông số giữa các nhóm bằng phép kiểm Mann-Whitney U-test không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm ở thời điểm đầu thử nghiệm. Sau tuần thứ 2 và tuần thứ 4 theo dõi, nhóm CHX có chỉ số mảng bám răng thấp hơn nhiều so với nhóm NS (p<0,05). Tuy nhiên, chỉ số chảy máu nhú lợi không khác nhau giữa 2 nhóm, đã đưa ra ở bảng 1. Nhóm CHX có chỉ số mảng bám răng giảm nhiều hơn so với nhóm NS khi được đem ra so sánh theo các mốc đầu thử nghiệm, sau 2 tuần và sau 4 tuần sau khi dùng sản phẩm (p>0,05). Tuy nhiên, chỉ số mảng bám răng, chỉ số chảy máu nhú lợi và chảy máu nướu không thay đổi từ tuần thứ 2 tới tuần thứ 4 ở cả 2 nhóm (p>0,05).

So sánh giữa các nhóm bằng phép kiểm Wilcoxon signed rank test cho thấy chỉ số mảng bám răng, chỉ số chảy máu nhú lợi và chảy máu nướu giảm đáng kể sau tuần thứ 2 và tuần thứ 4 sử dụng sản phẩm so với thời điểm đầu nghiên cứu (p<0,001), như bảng 1.

Thảo luận

Mảng bám răng từ lâu đã được xem như là nguyên nhân chính dẫn đến viêm nướu và bệnh nha chu. Chính vì vậy, kiểm soát hình thành mảng bám răng hợp lý là rất quan trọng trong phòng chống những bệnh nêu trên. Kiểm soát hình thành mảng bám có thể được thực hiện bằng phương pháp hóa học hoặc cơ học hoặc kết hợp cả 2. Sử dụng nước súc miệng là phương pháp kiểm soát bằng hóa học, nên được kết hợp song song với phương pháp cơ học như chải răng cẩn thận.

CHX đã từng được sử dụng trong nhiều năm để điều trị bệnh viêm quanh răng. Tuy nhiên, CHX thường đi kèm với nhiều tác dụng phụ nếu sử dụng trong thời gian dài. Chính vì thế CHX không được khuyến cáo sử dụng. Chính vì mặt hạn chế của nước súc miệng chứa CHX, một giải pháp thay thế không mang lại tác dụng phụ đã được nghiên cứu trong những năm gần đây. Mặc dù không nhiều tác dụng phụ như CHX nhưng không có một chất nào lại có đặc tính kháng mảng bám răng và chống viêm nướu như CHX. Trong thời gian gần đây, NS đã thu hút được sự chú ý nhờ vào các đặc tính kháng khuẩn do cấu tạo của các phân tử với kích thước siêu nhỏ có khả năng xâm nhập sâu vào các vi sinh vật và tiêu diệt chúng. Vì vậy, nghiên cứu này được ra đời để so sánh hiệu quả của NS và CHX trong điều trị bệnh viêm nướu do mảng bám răng dựa vào các thông số lâm sàng.

Việc đánh giá tình trạng nướu chủ yếu dựa vào 3 chỉ số. Chỉ số mảng bám răng (PLI) là chỉ số cho biết rõ nhất tình trạng hoạt động của vi khuẩn tại răng. Chỉ số chảy máu nhú lợi (PBI) là chỉ số cho biết rõ nhất tình trạng răng miệng, tình trạng viêm quanh răng, tình trạng tiêu xương ổ răng kẽ răng và hiệu quả của quá trình bảo vệ liên quan đến mảng bám ở khe răng. Chỉ số nướu (GI) là một trong các chỉ số được sử dụng nhiều nhất trong đánh giá tình trạng của nướu. Kết hợp các chỉ số với nhau cho ra một đánh giá tương đối chính xác về tính ưu việt của những chất chống mảng bám răng và kháng khuẩn.

Trong nghiên cứu này, không có sự khác biệt nào trong dữ liệu ở cả 2 nhóm ở đầu thử nghiệm. Nhìn chung, cả 2 nhóm đều giảm ở các chỉ số PLI, GI, BPI ở tuần thứ 2 và tuần thứ 4. Không có nhiều thay đổi về số liệu giữa 2 nhóm, ngoại trừ chỉ số PLI ở nhóm CHX thay đổi nhiều so với nhóm NS. Những phát hiện ở nghiên cứu lần này cũng giống với những nghiên cứu trước đó. Jain và cộng sự cho biết rằng chỉ số mảng bám răng ở nhóm CHX giảm đáng kể ở ngày thứ 15 và ngày thứ 30. Trong nghiên cứu này, chỉ số PLI, GI và BPI giảm đáng kể ở tuần thứ 2 và tuần thứ 4 ở nhóm CHX. Phát hiện ở nghiên cứu này cũng trùng với những phát hiện ở nghiên cứu của Chandrasekaran và các cộng sự cho rằng súc miệng bằng nước súc miệng chứa CHX giúp chỉ số PLI và GI giảm đáng kể ở tuần thứ 4. Những kết quả của nghiên cứu này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu được tiến hành bởi Halkai và các cộng sự cho rằng hiệu quả kháng khuẩn của NS giúp chống lại vi khuẩn Porphyromonas gingivalis. Nghiên cứu của Shawky và các cộng sự cũng cho rằng NS giúp cải thiện các thông số lâm sàng một cách rõ rệt và giảm nhiễm khuẩn. Lu và các cộng sự cho rằng NS có tác dụng kháng khuẩn giúp chống lại 5 loại vi khuẩn yếm khí và hiếu khí gây bệnh về răng miệng. Freire và các cộng sự cũng cho rằng NS giúp giảm tới 4 lần các đơn vị hình thành khuẩn lạc trong vòng 24 giờ. Sadeghi và các cộng sự cho biết rằng NS còn có hiệu quả chống lại vi khuẩn Streptococcus mutans.

Những nghiên cứu cho kết quả khác với nghiên cứu hiện tại bao gồm nghiên cứu của Esfahanian và các cộng sự. Trong nghiên cứu này Esfahanian và các cộng sự cho rằng nước súc miệng chứa CHX có tính vượt trội hơn nhiều so với nước súc miệng chứa NS. Sự khác biệt trong kết quả cuối cùng có thể là do sự khác biệt trong thành phần của nước súc miệng chứa NS (công thức hydrogen peroxide có chứa một chút ion bạc), hàm lượng CHX là 0,2% hoặc do phương pháp tiến hành. Nghiên cứu hiện tại đã sử dụng máy tăm nước để đưa trực tiếp nước súc miệng vào miệng thay vì tiến hành trong ống nghiệm, chính sự xuất hiện của màng sinh học trong miệng đã mang đến sự khác biệt trong kết quả cuối cùng.

Besinis và các cộng sự đã cho rằng NS có tính kháng khuẩn mạnh nhất trong số tất cả các hạt nano, sự sinh trưởng của vi khuẩn chậm hơn hẳn so với trong CHX.

Mozayeni và các cộng sự đã chỉ ra rằng gel NS có hiệu quả chống lại Candida albicans chậm hơn so với gel CHX. Sự khác biệt trong kết quả của nghiên cứu này đã góp phần vào sự khác biệt trong công thức sản phẩm và các mục tiêu của nghiên cứu.

Có một số mặt hạn chế của nghiên cứu này cần được xem xét lại như số lượng người tham gia nghiên cứu này còn quá ít, cần phải thực hiện một nghiên cứu có quy mô lớn hơn để xác nhận lại những kết quả đạt được. Hơn nữa, nghiên cứu này được thực hiện trên những bệnh nhân trẻ tuổi, hệ vi khuẩn ở những bệnh nhân này có thể khác so với những đối tượng khác và điều này có thể tạo nên sự khác biệt trong kết quả thu được. Thêm vào đó, các bệnh nhân này không được phân chia ngẫu nhiên một cách khách quan theo Tiêu chuẩn thống nhất về báo cáo nghiên cứu năm 2010. Cuối cùng là, thời gian nghiên cứu chỉ kéo dài có 4 tuần, thời gian này nên được kéo dài ở những nghiên cứu tiếp theo.

Kết luận

Với những hạn chế của nghiên cứu này, có thể kết luận rằng nước súc miệng chứa NS có hiệu quả tương đương với nước súc miệng chứa CHX trong giảm chỉ số mảng bám, chỉ số chảy máu nhú lợi, chảy máu lợi. Tuy nhiên, CHX giảm chỉ số mảng bám tốt hơn NS.

Tham khảo

1. Marcotte H, Lavoie MC. Oral microbial ecology and  the  role of salivary immunoglobulin A. Microbiol Mol Biol Rev. 1998;62(1):71–109.
2. Aruni AW, Dou Y, Mishra A, Fletcher HM. The Biofilm Community-Rebels with a Cause. Curr Oral Health Rep. 2015;2(1):48–56.
3. Aspalli S, Shetty VS, Devarathnamma MV, Nagappa G, Archana D, Parab P. Evaluation of antiplaque and antigingivitis effect of herbal mouthwash in treatment of plaque induced gingivitis: A randomized, clinical trial. J Indian Soc Periodontol. 2014;118.(1):48–52.
4. Hojo K, Nagaoka S, Ohshima T, Maeda N. Bacterial interactions in dental biofilm development. J Dent Res. 2009;88(11):982–90.
5. Hajishengallis G. Immunomicrobial pathogenesis of periodon- titis: keystones, pathobionts, and host response. Trends Immunol. 2014;35(1):3–11.
6. Priya BM, Galgali SR. Comparison of amine fluoride and chlorhexidine mouth rinses in the control of plaque and gingivitis-a randomized controlled clinical trial. Indian J Dent Res. 2015;26(1):57–62.
7. Mahajan R, Khinda PK, Gill AS, Kaur J, Saravanan SP, Shewale A, Taneja M, Joshi V. Comparison of Efficacy of 0.2% Chlorhexidine Gluconate and Herbal Mouthrinses on Dental Plaque: An in vitro Comparative Study . Eur J Med Plant. 2016;13(2):1–11.
8. Balagopal S, Arjunkumar R. Chlorhexidine: The Gold Standard Antiplaque Agent. J Pharm Sci Res. 2013;5(12):270–4.
9. Graziani F, Gabriele M, D’Aiuto F, Suvan J, Tonelli M, Cei
10. Dental plaque, gingival inflammation and tooth -discolouration with different commercial -formulations of 0.2% chlorhexidine rinse: a double-blind randomised controlled clinical trial. Oral Health Prev Dent. 2015;13(2):101–11.
11. Kariminik A, Motaghi MM. Evaluation of Antimicrobial susceptibility pattern of Streptococcus mutans isolated from dental plaques to chlorhexidine, nanosil and common antibiotics. Int J Life Scien. 2015;9(2):18–21.
12. Besinis A, De Peralta T, Handy RD. The antibacterial effects of silver, titanium dioxide and silica dioxide nanoparticles compared to the dental disinfectant chlorhexidine on Streptococcus mutans using a suite of bioassays. Nanotoxicology. 2014;8(1):1–16.
13. Esfahanian V, Mohamadi F, Amini SH. An In Vitro Comparison of Antimicrobial Effect of Nanosil and ChlorhexidineMouthrinses. J Islam Dent Assoc Iran. 2012;24(3):188–92.
14. Mozayeni MA, Hadian A, Bakhshaei P, Dianat O. Comparison of Antifungal Activity of 2% Chlorhexidine, Calcium Hydroxide, and Nanosilver gels against Candida Albicans. J Dent. 2015;12(2):109–17.
15. Ahrari F, Eslami N, Rajabi O, Ghazvini K, Barati S. The antimicrobial sensitivity of Streptococcus mutans and Streptococcus sangius to colloidal solutions of different nanoparticles applied as mouthwashes. Dent Res J. 2015;12(1):44–9.
16. Kripal K, Chandrasekaran K, Rajan S, Reddy SS, Kumar PA, Ajit P, Kotha M, Bhavanam SR. Evaluation of a Herbal Mouthwash (BefreshTM) Versus Chlorhexidine Mouthwash (Clohex Plus): A Prospective Clinical and Microbiological Study. EC Microbiology. 2017;7(6):209–18.
17. Loe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. I. Prevalence and severity. Acta Odontol Scand. 1963;21:533–51.
18. Farah CS, McIntosh L, McCullough MJ. Mouthwashes. Aust Prescr. 2009;32(6):162–4.
19. Chatterjee A, Debnath K, Rao NKH. A comparative evaluation of the efficacy of curcumin and chlorhexidine mouthrinses on clinical inflammatory parameters of gingivitis: A double-blinded randomized controlled clinical study. J Indian Soc Periodontol. 2017;21(2):132–7.
20. Arora V, Tangade P, TLR, Tirth , Pal S, Tandon V. Efficacy of dental floss and chlorhexidine mouth rinse as an adjunct to toothbrushing in removing plaque and gingival inflammation – a three way cross over trial. J Clin Diagn Res. 2014;8(10):ZC01–4.
21. Charles CH, Mostler KM, Bartels LL, Mankodi SM. Comparative antiplaque and antigingivitis effectiveness of a chlorhexidine and an essential oil mouthrinse: 6-month clinical trial. J Clin Periodontol. 2004;31(10):878–84.
22. Osso D, Kanani N. Antiseptic mouth rinses: an update on comparative effectiveness, risks and recommendations. J Dent Hyg. 2013;87(1):10–8.
23. Jain A, Bhaskar DJ, Gupta D, Agali C, Gupta V, Gupta RK, Yadav P, Lavate AB, Chaturvedi M. Comparative evaluation of honey, chlorhexidine gluconate (0.2%) and combination of xylitol and chlorhexidine mouthwash (0.2%) on the clinical level of dental plaque: A 30 days randomized control trial. Perspect Clin Res. 2015;6(1):53–7.
24. Herrera D. Chlorhexidine mouthwash reduces plaque and gingivitis. Evid Based Dent. 2013;14(1):17–8.
25. Halkai KR, Mudda JA, Shivanna V, Rathod V, Halkai RS. Biosynthesis, Characterization and Antibacterial Efficacy of Silver Nanoparticles Derived from Endophytic Fungi against P. gingivalis. J Clin Diagn Res. 2017;11(9):ZC92–6.
26. Shawky HA, Basha SM, EL Batouti GA, Kassem AA. Evaluation of Clinical and Antimicrobial Efficacy of Silver Nanoparticles and Tetracycline Films in the Treatment of Periodontal Pockets . J Dent Med Sci. 2015;14(7):113–23.
27. Lu Z, Rong K, Li J, Yang H, Chen R. Size-dependent antibacterial activities of silver nanoparticles against oral anaerobic pathogenic bacteria. J Mater Sci Mater Med. 2013;24(6):1465–71.
28. Freire PLL, Albuquerque AJR, Sampaio FC, Galembeck A, Flores MAP, Stamford TCM, Rosenblatt A. AgNPs: The New Allies Against S. Mutans Biofilm – A Pilot Clinical Trial and Microbiological Assay. Braz Dent J. 2017;28(4):417–22.
29. Sadeghi R, Owlia P, Yaraee R,  Sharif  F,  Taleghani  F.  An in vitro assessment of antimicrobial and cytotoxic effects of nanosilver. J Med Microbiol. 2015;3(4):44–52.