Sỏi đường mật

Sỏi túi mật

Túi mật nên được thăm khám khi nhịn đói, lúc mà túi mật chứa đầy dịch mật, nhằm bộc lộ tổn thương túi mật được dễ dàng hơn, nhất là sỏi túi mật.

Sỏi túi mật có thể không triệu chứng, phát hiện tình cờ sau thăm khám siêu âm ổ bụng do chỉ định khác.

Sỏi trên siêu âm là hình vòng cung tăng âm với bóng cản phía sau đặc trưng (H.1a). Mức đô bóng cản phụ thuộc vào kích thước sỏi (H.1a,b), năng lượng của chùm sóng âm và hướng đi của chúng, ít phụ thuôc vào bản chất hoá học của sỏi. Bóng cản càng rõ khi sỏi có kích thước lớn, đầu dò tần số thấp và sỏi nằm trên thẳng hướng với chùm sóng âm. Sỏi không có bóng cản thường là sỏi có kích thước nhỏ dưới 3mm (H.1c).

Siêu âm có đô nhạy cao (95-99%) trong phát hiện sỏi túi mật. Chẩn đoán dựa vào hình tăng âm trong dịch mật rỗng âm, nằm thấp và di đông theo tư thế. Thay đổi tư thế khi thăm khám, có thể bộc lô được sỏi nhỏ không thấy được ở vùng phễu túi mật. Chẩn đoán có thể khó khăn khi túi mật xẹp trên bênh nhân không nhịn đói, khi đó cần dựa vào hình ảnh tăng âm có bóng cản trong giường túi mật, ở mặt dưới gan giữa phân thuỳ IV và rốn gan. Khi túi mật không còn dịch mật, dấu hiêu hai vòng cung tạo bởi thành túi mật ở phía trước và sỏi ở phía sau giúp chẩn đoán phân biêt với hơi trong ống tiêu hoá (H.11).

Hình ảnh sỏi túi mật nói chung rất đặc trưng, ít đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biêt, tuy nhiên có thể nhầm với:

– Các hình bóng khí trong tá tràng hoặc đại tràng tiếp xúc với thành túi mật, với hình bóng cản âm tạo thành do chùm sóng âm tiếp tuyến với thành túi mật. Các hình giả này dễ dạng thấy khi thay đổi tư thế bênh nhân hoặc thay đổi hướng cắt.

– Các hình có âm của các polyp và các hạt cholesterol, thường dễ dàng phân biêt với sỏi do chúng không di động và không có bóng cản.

Bùn mật có thể làm phát hiên sỏi khó khăn nhất là có kèm vi sỏi không bóng cản âm. Bùn mật thường do ứ đọng dịch mật với nguyên nhân có thể là sỏi gây tắc ở phễu túi mật mà không phát hiên được do sỏi quá nhỏ hoặc bị che lấp bởi nếp gấp của cổ túi mật, trong trường hợp này dấu hiêu túi mật căng là một yếu tố quan trọng để chẩn đoán. Có thể thấy bùn mật có kèm những vi sỏi, đó là những hạt tinh thể cholesterol, nổi bên trong mà không có dấu hiêu bít tắc.

Chẩn đoán siêu âm sỏi túi mật không chỉ giới hạn đơn giản là có sỏi hay không, mà còn phải xác định được số lượng và kích thước sỏi. Sỏi lớn có thể đặt ra vấn đề gắp sỏi qua da bằng đường mổ nội soi, là phương pháp hiên nay đang được áp dụng phổ biến. Sỏi nhỏ có nguy cơ kẹt gây viêm túi mật cấp.

Hình 1: Hình sỏi có bóng cản (a,b) và không có bóng cản (c) trong lòng túi mật có thành và kích thước bình thường.

Sỏi đường mật chính

Sỏi đường mật chính thường là nguyên nhân gây ứ mật, có thể gây viêm đường mật hoặc viêm tụy.

Sỏi đường mật chính thường có nguồn gốc từ túi mật, đường mật trong gan, hoặc được tạo thành trên chỗ hẹp (sau mổ, viêm ống mật chủ, bất thường bẩm sinh) do vi khuẩn đường tiêu hoá. Sỏi có thể có môt hoặc nhiều, có thể gây tắc (có triệu chứng tắc mật) hoặc không tuỳ theo kích thước sỏi và vị trí sỏi nằm trong đường mật chính hoặc kẹt ở bóng Vater.

Siêu âm phát hiện sỏi đường mật chính (H.2) có đô nhạy thấp hơn so với sỏi túi mật (75%). Sỏi biểu hiện hình tăng âm kèm bóng cản phía sau, đôi khi khó phát hiện nhất là sỏi ở đoạn thấp trên bệnh nhân béo hoặc chướng hơi ruôt. Giãn đường mật thượng lưu là dấu hiệu quan trọng, nhưng thường không hằng định và không đặc hiệu. Khẩu kính đường mật bình thường dưới 7mm chỉ là giá trị tương đối, có thể lớn hơn ở người có tuổi hoặc tiền sử đường mật như mổ cũ, sỏi đường mật cũ… Giãn đường mật có thể có các nguyên nhân khác như u đường mật, u đầu tuỵ, viêm tuỵ mạnũ

Nếu sỏi túi mật kèm có sỏi đường mật chính, thì không có chỉ định cắt túi mật bằng phương pháp nôi soi. Vì vây, cần phải thăm khám hệ thống sỏi đường mật chính trước cắt bỏ túi mật, nếu siêu âm khó xác định thì cần phải áp dụng các phương pháp chẩn đoán khác (nhất là chụp đường mật cản quang ngược dòng qua nôi soi).

Hình 2 : cắt dọc, ống mật chủ giãn do có sỏi ở đoạn thấp, sỏi có bóng cản nhiều (a) và ít (b)

Sỏi đường mật trong gan

Sỏi đường mật trong gan thường biểu hiện lâm sàng ứ mật nhẹ và nhiễm trùng tái phát. Nguyên nhân thường gặp nhất là liên quan đến sỏi do ký sinh trùng, do vi khuẩn đường tiêu hoá, ngoài ra có thể liên quan đến bệnh lý đường mật (bất thường giãn đường mật dạng nang, viêm đường mật) và đến hậu quả của ứ mật mạn tính (xơ gan mật thứ phát). Có thể phối hợp với sỏi đường mật chính hoặc sỏi túi mật do di chuyển.

Sỏi đường mật trong gan (H.3) có hình tăng âm kèm bóng cản sau, nằm trong đường mật phân thuỳ giãn ít nhiều ở thượng lưu. Đôi khi sỏi là hình dải tăng âm, do chúng nằm dọc theo nhánh mạch cửa nên phân biệt dễ dàng với vôi hoá trong nhu mô gan. Đường mật trên sỏi giãn có thể chứa bùn mật trong trường hợp ứ mật bôi nhiễm.

Sỏi đường mật trong gan cần phân biệt với hơi đường mật trên bệnh nhân có mở cơ thắt Oddi, thường hơi có hình dải mảnh, nằm ở đường mật ngoại vi và di chuyển theo tư thế.

Siêu âm cần chỉ rõ vị trí sỏi nằm phân thuỳ nào trong gan và số lượng sỏi ít hay nhiều, nhằm định hướng cho điều trị: cắt thuỳ gan nếu sỏi chủ yếu ở môt thuỳ, tán sỏi ngoài cơ thể nếu sỏi nằm gần rốn gan, tán sỏi trong cơ thể qua da nếu sỏi nằm rải rác khắp các phân thuỳ.

Giun đường mật

Là bệnh lý thường gặp, nhất là ở trẻ em. Lâm sàng có biểu hiện đau bụng cấp hạ sườn phải, nôn.

Siêu âm, giun nằm dọc theo đường mật giãn, có hình ba lớp với hai lớp ngoài là lớp vỏ giun đâm âm song song không có bóng cản giống hình “đường ray” và lớp giữa giảm âm là ruột giun (H.4). Trên lớp cắt ngang, giun có hình vòng đâm âm, ở giữa giảm âm. Có thể có một hoặc nhiều giun kích thước khác nhau, có thể chỉ ở đường mật chính hoặc cả đường mật trong gan hoặc hiếm hơn ở trong túi mật. Đường mật giãn ít nhiều, thường kèm có hình khí trong đường mật.

Chẩn đoán phân biệt có thể đặt ra với động mạch gan đi cùng hoặc dải máu cục trong chảy máu đường mật.

Lâu ngày, giun chết tạo thành những đoạn lắng đọng vôi tạo thành bóng cản như sỏi (sỏi đường mật trên cơ sở của xác giun).

Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai