Chi tiết hình ảnh giải phẫu gan theo: phân thuỳ gan theo các mốc của các nhánh tĩnh mạch cửa và theo mốc của các tĩnh mạch trên gan.
Giải phẫu siêu âm gan
Liên quan với phúc mạc
Gan là một tạng trong ổ phúc mạc, nằm dưới hoành phải một cách chắc chắn do được cố định bởi những dây chằng phúc mạc nối giữa phúc mạc lá tạng với phúc mạc lá thành. Đó là những dây chằng nối gan với cơ hoành bởi dây chằng vành, hai dây chằng tam giác phải và trái và dây chằng liềm. Gan được nối với dạ dày bởi mạc nối nhỏ.
Những liên quan phúc mạc này chứng tỏ gan được cố định vững chắc vào cơ hoành và mặt sau của gan phải cũng được dính chặt vào nó. Điều này giải thích không thể thấy dịch ở mặt sau gan phải trong trường hợp có dịch trong ổ bụng.
Giải phẫu phân chia thuỳ gan
Sự phân chia này dựa theo công trình nghiên cứu giải phẫu của Couinaud. Theo sơ đồ, tĩnh mạch trên gan phân chia gan thành 4 phân khu (phần sau phải, phần trước phải, phần giữa trái và phần bên trái).
Các nhánh của tĩnh mạch cửa phân chia trong các phân khu gan thành những phân thuỳ. Gan có 5 phân thuỳ là trước, sau, giữa, bên và lưng.
Phân thuỳ lưng, đó chính là thuỳ đuôi, hay hạ phân thuỳ I (còn gọi là thuỳ Spiegel). Gan chỉ có 6 hạ phân thuỳ là II, III, V, VI, VII, VIII. Như vậy còn phân thuỳ giữa, hay còn gọi là thuỳ vuông, chính là hạ phân thuỳ IV.
Phân chia gan phải và gan trái dựa vào mặt phẳng đi qua trục của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới ở phía trên với trục của hố túi mật và tĩnh mạch chủ dưới ở phía dưới. Như vậy, gan phải gồm có phân thuỳ V, VI, VII và VIII. Gan trái gồm các phân thuỳ II, III, và IV.
Gan tiếp tục được chia thành thùy phải và thùy trái. Thuỳ phải gồm gan phải và phân thuỳ IV. Thuỳ trái là gan trái không có phân thuỳ IV, chỉ có phân thuỳ II và III.
Năm mốc giải phẫu chính giúp chia gan phải và gan trái và các phân thuỳ của chúng. Đó là: dây chằng liềm, dây chằng gan-dạ dày (dây chằng tĩnh mạch Arantius), túi mật, khe chính và rãnh
– Dây chằng liềm còn gọi là dây chằng treo gan nối mặt sau của gan đến cơ hoành và thành bụng trước. Hai lá của dây chằng liềm hợp với nhau tạo thành dây chằng tròn đi từ dưới gan tới tận rốn, nó có chứa thừng xơ di tích của tĩnh mạch rốn. Dây chằng này có dải nối với phần trước của nhánh trái tĩnh mạch cửa, là mốc ngăn cách giữa phân thuỳ III và IV.
– Dây chằng tĩnh mạch Arantius, còn được gọi là dây chằng gan-dạ dày, là di tích của ống tĩnh mạch, đi từ sau đến mạc nối nhỏ. Dây chằng tĩnh mạch ngăn cách phân thuỳ I và II. Nó thường không có mạch máu, trong khoảng 15% các trường hợp có động mạch gan trái lạc chỗ xuất phát từ động mạch vành vị, và 1% có tĩnh mạch vành vị. Dây chằng này (phần đặc) là một trong ba phần của mạc nối nhỏ, hai phần khác là phần cân đi từ bờ dưới của gan đến bờ cong nhỏ của dạ dày và đoạn đầu của tá tràng và phần mạch máu có chứa các thành phần của cuống gan.
– Túi mật, ngăn cách phân thuỳ IV và V, đồng thời tạo giới hạn giữa gan phải và gan trái.
– Khe lớn là một đường đi từ đáy túi mật đến tĩnh mạch cửa. Đường này dài ngắn tuỳ theo vị trí và kích thước của túi mật. Trong trường hợp cắt túi mật, dễ dàng thấy được đường này. Có thể dùng đường này cùng với tĩnh mạch trên gan giữa để phân giới hạn giữa gan phải và gan trái.
– Rãnh phải là đường có âm đi từ túi mật tới bao Glisson của tĩnh mạch cửa của phân thuỳ VI.
Tám phân thuỳ gan được đánh số từ mặt dưới của gan theo chiều ngược lại của kim đổng hồ
Giải phẫu phân thuỳ gan theo các mốc của các nhánh tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa được tạo bởi sự hợp lại của thận lách – mạc treo (tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới) với tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch cửa nằm trong mạc nối nhỏ, nó nhận các tĩnh mạch tá tuỵ và tĩnh mạch môn vị. Tĩnh mạch cửa phân chia ở rốn gan thành hai nhánh: một nhánh trái cho các nhánh phân thuỳ IV, phân thuỳ I và thuỳ trái; một nhánh phải phân chia thành hai nhánh chính, một nhánh trước và một nhánh sau (nhánh phải này cũng có thể cho các nhánh vào phân thuỳ IV và phân thuỳ I).
Phân chia của nhánh trái tĩnh mạch cửa có hình chữ “H” nằm nghiêng . Tĩnh mạch cửa trái lúc đầu đi ngang (đoạn rốn) tiếp vuông góc ra trước và cho các nhánh của phân thuỳ II, III và IV. Phân thuỳ I ngăn cách phân thuỳ II bởi dây chằng tĩnh mạch và phân thuỳ IV với phân thuỳ III bởi dây chằng liềm. Các nhánh cửa của phân thuỳ II và III thường chỉ có một, trong khi đó thường có nhiều nhánh cửa đi vào phân thuỳ IV. Phân thuỳ IV này được giới hạn phía ngoài bởi tĩnh mạch trên gan giữa và bởi túi mật. Phân thuỳ IV được chia thành hai hạ phân thuỳ “A” và “B”, ngăn cách bởi một đường ngang theo trục của đoạn rốn của tĩnh mạch cửa trái. Phân thuỳ IV-A ở phía trên và phân thuỳ IV-B ở phía dưới đường này.
– Phân thuỳ I là một thuỳ đặc biệt vì được tưới máu động mạch và tĩnh mạch có thể từ cả hai thuỳ (có thể từ các tĩnh mạch cửa trái và phải và từ các động mạch gan phải và trái). Nó có từ một đến sáu tĩnh mạch trên gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía trên chỗ đổ của các tĩnh mạch trên gan chính. Đặc điểm giải phẫu này có thể giải thích các tĩnh mạch cửa của phân thuỳ I giãn khi có huyết khối ba tĩnh mạch trên gan chính.
– Lớp cắt dọc qua liên sườn có thể cho thấy các nhánh cửa của gan phải cũng cho hình chữ “H” nằm nghiêng (H.8). Tĩnh mạch cửa phải hướng về đầu dò và cho nhiều nhánh trước và sau, gổm các nhánh của phân thuỳ V và VIII ở phía trước và phân thuỳ VI và VII ở phía sau. Phía dưới của tĩnh mạch cửa phải, có hai tĩnh mạch tạo thành phần trước cửa chữ “H”, đó là tĩnh mạch của phân thuỳ VI và VII.
Giải phẫu phân thuỳ gan theo mốc của các tĩnh mạch trên gan:
Tĩnh mạch trên gan nhân các tĩnh mạch từ các trung tâm thuỳ. Các tĩnh mạch trên gan thường có số lượng thay đổi, nhưng nói chung chúng có khoảng ba tĩnh mạch trên gan chính: tĩnh mạch trên gan phải, tĩnh mạch gan trên giữa và tĩnh mạch trên gan trái. Tĩnh mạch trên gan giữa và trái thường hợp thành thân chung (H.9). Có thể có một tĩnh mạch trên gan phụ (20%), thường xuất phát từ phân thuỳ VI và đổ về tĩnh mạch chủ dưới, ở ngay phía trên của ba tĩnh mạch trên gan chính (H.10). Cũng có thể có các tĩnh mạch gan phụ khác mà chúng lấy máu từ nhu mô gan gần kề với tĩnh mạch chủ dưới bao gồm phân thuỳ I và phân khu sau gan phải. Các tĩnh mạch nhỏ này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở dưới chỗ đổ vào của các tĩnh mạch trên gan chính và chúng thường không thấy được trên siêu âm và trên scanner.
Tĩnh mạch trên gan phải ngăn cách giữa phân thuỳ V – VIII ở bên trái và phân thuỳ VI – VII ở bên phải, như vây phân thuỳ V – VIII nằm giữa tĩnh mạch trên gan phải và giữa. Phân thuỳ IV nằm bên trái của tĩnh mạch trên gan giữa. Còn tĩnh mạch trên gan trái ngăn cách phân thuỳ II và III.
Trên các lớp chéo quặt ngược dưới sườn thường nhìn thấy đồng thời cả ba tĩnh mạch trên gan. Tĩnh mạch trên gan phải thường đổ ở bờ bên phải của tĩnh mạch chủ dưới, trong khi đó các tĩnh mạch trên gan giữa và trái đổ ở mặt trái của tĩnh mạch chủ dưới và trước khi tĩnh mạch này đổ vào nhĩ phải.
Biến đổi giải phẫu hình thái của gan
Chúng tôi chỉ đề cập ở đây những biến đổi bẩm sinh hay gặp nhất về hình thái của gan.
Thuỳ Spiegel:
Thuỳ Spiegel hay phân thuỳ I là một thuỳ hình tam giác mà đỉnh ở trên, đáy ở dưới. Cực dưới của thuỳ Spiegel có hai củ, một ở bên phải gọi là củ vuông, một bên trái là củ nhú. Củ nhú này có thể phì đại và phát triển về phía thấp và sang trái tới tận tuỵ, có thể nhầm với hạch to.
Thiểu sản
Thiểu sản bẩm sinh nhu mô gan là hiếm gặp. Thường gặp thuỳ trái và phân thuỳ IV. Trong trường hợp teo phân thuỳ IV, người ta thấy túi mật bị kéo lên cao và lẫn với đại tràng.
Phì đại nhu mô gan
Một số người gầy, nhất là ở phụ nữ, có thể gan trái phát triển hơn bao quanh cực trên của lách. Một số người khác, cũng thường ở phụ nữ, có thể có phì đại gan phải biểu hiên phân thuỳ V và VI có thể vượt dưới bờ dưới và tạo nên biến đổi bình thường gọi là “lưỡi Riedel”.
Trung tâm chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
