Nguyên nhân chẩn đoán và điều trị bệnh ngoại khoa thoát vị bẹn

Đại cương về thoát vị và thoát vị bẹn

1. Định nghĩa

Thoát vị (TV) là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của  thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm  sinh hay mắc phải.

Định nghĩa này cho phép loại đi bệnh cảnh thường được gọi trước đây là “thoát vị đường mổ” mà thực chất chỉ là tình trạng sổ thành bụng (eventration).

Thoát vị bẹn (TVB) là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau của ống  bẹn.

Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số  thế  giới. Trong đó TVB chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong TVB,  nam giới bị gấp 7-8 lần nữ  giới.

2. Phân loại

Có nhiều cách phân loại thoát vị và nhiều thuật ngữ khác nhau:

– Theo định khu: thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị qua tam giác thắt lưng.

– Theo nguyên nhân: TV bẩm sinh, TV mắc phải.

– Theo tính chất: TV ngẹt, TV đẩy lên được, TV cầm tù.

– TV nội: tạng TV chui qua điểm yếu bên trong ổ phúc mạc và không nhìn thấy  từ bên ngoài được, như TV qua khe Winslow, qua lỗ  bịt, qua lỗ cơ hoành, qua khe thực quản.

3. Giải phẫu bệnh

Có 3 yếu tố giải  phẫu tạo nên tất  cả các loại TV

3.1. Đường đi

Các tạng TV luôn luôn đi qua điểm yếu của  thành bụng, có thể chỉ là một lỗ đơn thuần ( TV rốn), hay một ống  thật sự  như trong TVB gián tiếp.

3.2. Túi thoát vị

Là một túi thừa phúc mạc, bên ngoài được bao phủ bởi các  tổ chức  như cân cơ, mỡ, mô dưới da. Túi bao gồm  một cuống hay còn gọi là cổ túi TV, một thân và một đáy. Tuy nhiên tùy loại TV mà các thành phần này có rõ ràng hay không.

3.3. Tạng thoát vị

Thường là các tạng  trong ổ  phúc mạc như ruột, mạc nối lớn, phần phụ. Hiếm khi có thể thấy các tạng ngoài phúc mạc như bàng  quang, mỡ.

2. Giải phẫu vùng bẹn

Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm  phần  thấp của  hố chậu và hạ vị mỗi bên, nằm trên nếp lằn bẹn.

Bệnh lý của vùng bẹn chủ yếu là thoát vị bẹn, không những thể hiện triệu chứng ở vùng bẹn mà còn ở bộ phận sinh dục ngoài (bìu hay môi lớn) và cả ở đùi. Vì vậy mà bìu, môi lớn được xem như một liên quan mở rộng của vùng bẹn.

Cấu trúc giải  phẫu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn. ống bẹn gồm  4 thành và 2 lỗ:

– Thành trước: là tận cùng của cân cơ chéo bụng ngoài với các cột trụ ngoài và trong.

– Thành sau: phức tạp, gồm có các phần ở sau cân cơ của thành bụng, trong đó đáng chú ý là mạc ngang.

– Thành trên: gồm các thớ cơ thấp nhất của cơ chéo bụng trong và cơ ngang, xuống thấp tạo thành liềm bẹn hay gân kết hợp.

– Thành dưới: là cung đùi gồm các thớ cân của cơ chéo bụng  ngoài cuốn chung quanh dây bẹn ngoài Hence từ trườc ra sau và từ ngoài vào trong làm thành một cấu trúc hình máng hướng lên trên.

Dây chằng bẹn phân chia ống  bẹn ở trên và vòng  đùi ở phía dưới.

– Lỗ bẹn nông: ở mức  gai  mu, nằm giữa cột trụ ngoài và cột trụ trong.

– Lỗ bẹn  sâu: nằm ở  phía trên trung điểm của  nếp bẹn khoảng 1,5-2cm.

ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ  phôi  thai vào tuần thứ 12 cuối  thai kỳ. Tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc. Sau khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa  thừng tinh, còn ống phúc tinh mạc sẽ bít  lại  tạo  thành dây chằng Cloquet. Còn ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn.

Mặt trong của  vùng bẹn có động mạch thượng vị dưới, thừng động mạch rốn và  dây treo bàng  quang đội vào  phúc mạc  tạo  nên  các  nếp nhô và  chia vùng bẹn ra thành 3 hố  bẹn:

– Hố  bẹn ngoài: nằm ngoài động mạch thượng vị dưới, là nơi  xảy ra TVB chéo ngoài gián tiếp.

– Hố  bẹn giữa: nằm giữa động  mạch thượng vị  dưới và thừng động  mạch rốn, là nơi xảy  ra TVB trực tiếp.

– Hố bẹn trong: nằm giữa thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang, là nơi xảy  ra TVB chéo trong, rất  hiếm gặp.

Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Cho đến nay, nguyên nhân tại sao chỉ có một số người bị TVB, đối với TVB  thể trực tiếp, vẫn chưa được biết rõ. Riêng đối với TVB thể gián tiếp, tồn tại ống phúc tinh mạc được xem là nguyên nhân chủ đạo. Mặc dù, trong một số  không ít trường hợp,  không có TVB dù tồn tại ống  phúc tinh mạc (PTM). Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm hiểu đáp ứng của vòng bẹn trong đối với sự gia tăng  áp lực trong ổ phúc mạc. Các  nghiên  cứu này đã  chỉ ra rằng, lỗ  bẹn sâu có tác dụng như một cấu trúc dạng van, có vai  trò ngăn cản  không cho các tạng chui qua lỗ bẹn sâu khi  có tăng áp lực  đột ngột như khi ho, rặn … Trong TVB gián tiếp, chức  năng này bị suy yếu hay hầu như mất  hẳn.

Đối với TVB trực tiếp, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các biến loạn về chuyển hóa và sinh hóa đóng vai trò quan trọng trong hình thành mà đặc biệt là khả năng tái phát. Trong đó nổi bật là vai trò của các sợi collagen. ở các bệnh  nhân bị TVB trực tiếp, người ta ghi nhận sự giảm tạo collagen, giảm hàm lượng collagen và giảm trọng lượng các  sợi  collagen. Tuy nhiên bản chất của quá trình này vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ.

Phân loại thoát vị bẹn

1. Theo vị trí giải phẫu

– TVB chéo ngoài: đa số là TV bẩm sinh, tạng chui ra ngoài qua hố bẹn ngoài, vào ống  PTM để xuống bìu. Túi TV nằm trong bao xơ thừng tinh.

– TVB trực tiếp: đa số là TV mắc phải, tạng chui ra ngoài đi qua hố bẹn giữa. Túi TV nằm ngoài bao xơ thừng tinh.

– TVB chéo trong: tạng chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếm gặp.

2. Theo nguyên nhân

– TV bẩm sinh: do tồn tại ống phúc tinh mạc, là TV chéo ngoài và thường gặp ở trẻ em.

– TV mắc phải: do yếu  cân cơ thành bụng, thường gặp ở người già, tạng chui ra ở hố bẹn giữa.

3. Theo tiến triển

– TV chỏm: tạng mới vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu.

– TV kẽ: tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn.

– TV bẹn-mu: tạng chui ra nằm ở gốc dương  vật.

– TV bẹn-bìu: tạng TV xuống đến bìu.

Triệu chứng lâm sàng

1. Cơ năng

– Hỏi  lý do vào viện: thường có 2 lý do chính  khiến bệnh nhân vào viện, đau tức ở vùng bẹn bìu hoặc khối phồng ở vùng bẹn bìu.

– Hỏi hoàn cảnh xuất  hiện của triệu chứng vừa hỏi  được: từ sau sinh, mới xuất  hiện  trong thời gian gần đây, sau khi khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều.

– Triệu chứng khác kèm theo như táo bón, tiểu khó, đại tiện ra máu (trĩ).

2. Thực thể

2.1. Nhìn

– Triệu chứng tìm thấy chủ  yếu là khối phồng với các  tính chất của nó như nằm trên nếp lằn bẹn, chạy dọc  theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm  pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn….

– Nếu là TV bẹn-bìu thì thấy bìu lớn bất thường.

2.2. Sờ

Là động tác quan trọng nhất trong khám TVB

– Khối phồng vùng bẹn: cổ nằm trên nếp lằn bẹn, không đau nếu chưa có biến chứng, tăng kích thước khi tăng áp lực ổ bụng. Nếu tạng TV là quai ruột thi sờ có cảm  giác lọc xọc, sờ cảm  giác chắc nếu tạng TV là mạc nối.

– Lỗ bẹn nông rộng

– Một số nghiệm pháp thường dùng trong chẩn đoán thoát vị bẹn:

+ “Chạm ngón”: dùng ngón tay đội da bìu  đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng khẩu kính của nó. Tiếp đó quay áp mặt múp của  ngón vào thành sau ống bẹn rối  bảo bệnh nhân ho mạnh. Đón nhận cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ở đầu ngón là TVB  thể gián tiếp, nếu ở mặt múp ngón là TVB trực tiếp.

+“Thủ  thuật Zieman”: dùng 3 ngón tay để xác định loại thoát vị. Khám bên nào  thì dùng bàn tay bên đó: ngón trỏ ở nếp bụng-mu thấp, ngón giữa theo nếp  bẹn còn ngón nhẫn ở  hõm bầu dục ở  đáy  tam giác Scarpa. Rồi  bảo bệnh nhân ho mạnh: nếu cảm  giác chạm ở ngón trỏ là TVB  trực tiếp, nếu ở ngón giữa là TVB  gián tiếp còn  nếu ở ngón nhẫn là TV đùi.

+ Ngoài  ra còn có một số nghiệm pháp khác như nghiệm pháp lăn thừng tinh của Ladd (rolling test), dấu hiệu cọ xát của  lụa…

2.3. Soi đèn

Soi bằng đèn bấm, trong phòng tối. Soi từng bên bìu và so sánh với bên đối diện. Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay nang nước thừng tinh, nang ống Nuck thì có hiện tượng thấu sáng. Trong trường hợp TVB thì giảm sáng so với bên đối diện.

3. Siêu âm

Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của siêu âm trong chẩn đoán TV. Siêu âm cho thấy  hình ảnh của các quai ruột hay mạc nối bên  trong khối phồng.

Đôi khi siêu âm còn cho phép đo được đường kính lỗ bẹn sâu.

4. Nội soi ổ bụng

Cho  phép thấy được lỗ bẹn sâu rộng, tạng TV chui qua lỗ bẹn sâu.

Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định: dựa vào

– Lâm sàng.

– Siêu âm.

– Nội soi ổ bụng.

2. Chẩn đoán phân biệt

2.1.Tràn dịch màng tinh hoàn

– Da  bìu căng.

– Lỗ bẹn nông không rộng.

– Không sờ được tạng trong túi TV.

– Soi đèn.

– Siêu âm.

2.2. Nang nước thừng tinh

– Lỗ bẹn nông.

– Siêu âm.

2.3. Dãn tĩnh mạch thừng tinh

– Lỗ bẹn nông.

– Sờ cảm giác như búi  giun.

– Siêu âm.

2.4. Phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp

– Tuổi

– Tiền sử, bệnh sử

– Nghiệm pháp “chạm ngón”

2.5. Phân biệt thoát vị bẹn nghẹt với xoắn tinh hoàn

Nếu là xoắn tinh hoàn thì:

– Tiền sử  không có TVB.

– Da  bìu có thể nề đỏ.

– Tinh hoàn bên bị xoắn lên cao hơn bình thường.

– Các nghiệm  pháp.

– Siêu âm, Doppler.

Tiến triển

Nếu  không được điều trị kịp thời thì TV ngày càng to và thành bụng ngày càng yếu, khả năng phục hồi thành bụng càng khó và dễ tái phát.

Một số biến chứng thường gặp:

– Nghẹt: triệu chứng sớm nhất là đau ở cổ túi TV. Nếu tạng TV là quai ruột thì  bệnh  nhân có các triệu chứng của tắc  ruột. Trường hợp chỉ  nghẹt  một thành của quai ruột, bệnh nhân không có các triệu chứng của tắc ruột nhưng rất dễ gây thủng ruột và viêm phúc mạc, được gọi là TV của  Rickter.

– Viêm dính tạng TV với bao TV.

– Chấn thương khối TV làm thương tổn tạng bên trong.

 Điều trị

Nguyên tắc là điều trị ngoại khoa. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi và tình trạng  toàn thân của bệnh nhân mà có chỉ định can thiệp ngoại khoa hay không và nếu có thì nên can thiệp ngoại khoa khi nào.

1. Trẻ em

1.1. Vấn đề băng treo bìu

Không có chỉ định trong điều trị TVB  ở trẻ em. Nếu như chưa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuổi, bệnh lý kèm theo.. ..) thì chỉ nên theo dõi. Việc băng treo bìu  hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưởng đến sự trưởng thành cũng như chức năng của  tinh hoàn sau này.

1.2. Phẫu thuật

– Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi: theo dõi cho đến 1 tuổi,  nếu không tự khỏi thì  mổ, ngoại trừ khi  có biến chứng.

– Trẻ trên 1 tuổi: mổ thắt cao túi TV (ống phúc tinh mạc), không cần tái tạo thành bụng.

2.  Người trưởng thành

Vấn đề băng treo bìu  có thể  áp dụng cho  những người quá già yếu, hay bệnh  lý  nội  khoa nặng nề, không có chỉ định phẫu thuật. Phương pháp này chống chỉ định khi  cổ túi TV nhỏ và đôi khi nó có thể làm cho một trường hợp TV không nghẹt nhưng “cầm tù” trở nên nghẹt.

– Phẫu thuật: nhằm 2 mục  đích

– Khâu cổ túi và cắt bỏ túi TV

– Tái tạo thành bụng.

+ Các phương pháp phục hồi thành bụng trước thừng tinh: ít dùng.

+ Các phương pháp phục hồi thành bụng sau thừng tinh: Bassini, Shouldice.

+ Đặt tấm nhân tạo (Prothèse).

+ Mổ  nội soi trước phúc mạc hay trong phúc mạc.